Журнал «Медицина неотложных состояний» 3(10) 2007
Вернуться к номеру
Современная неотложная фармакотерапия артериальной гипертензии (практические рекомендации)
Авторы: Л.М. ЦОГОЕВА, Г.И. КОЧУЕВ, М.Н. КОЧУЕВА,
Харьковская медицинская академия последипломного образования
Рубрики: Медицина неотложных состояний, Кардиология
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Несмотря на интенсивное изучение артериальной гипертензии (АГ) и наличие различных национальных и международных рекомендаций по ее лечению, практикующим врачам зачастую бывает сложно решить, когда и как надо приступать к терапии больных со значительным повышением АД, поскольку отсутствует согласованное мнение по вопросу о том, какое повышение АД является состоянием, требующим скорой медицинской помощи.
Гипертонические кризы (ГК) представляют собой острые и значительные подъемы артериального давления (АД), сопровождающиеся отчетливой клинической симптоматикой, появлением или усугублением поражения органов-мишеней. Гипертонические кризы осложняют течение как собственно гипертонической болезни, так и вторичных (симптоматических) АГ. В основе гипертонического криза лежит не только необычно высокий подъем АД, но и срыв местной саморегуляции мозгового, коронарного или почечного кровообращения с развитием гипоперфузии или гиперперфузии органов-мишеней, нарушением проницаемости сосудистой стенки, кровоизлияниями и отеком ткани органа и снижением его функции.
Повторяющиеся ГК нередко являются предвестником прогрессирующей или злокачественной гипертонии. В патогенезе ГК участвуют активация симпатической нервной системы с увеличением концентрации норадреналина; острая и нарастающая задержка ионов натрия и воды, способствующая сужению сосудов и росту общего периферического сопротивления; активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы с гипергидратацией.
Выделяют следующие пусковые факторы ГК:
— отрицательные эмоции, психические травмы (не обязательно острые);
— чрезмерное употребление соленой пищи;
— метеопатические (погодные) влияния (чаще регистрируются в весенне-осенний период);
— повторяющиеся ишемические мозговые реакции (преимущественно у пожилых, при вертебробазилярной недостаточности);
— воздействие инфекционных заболеваний (эпидемий гриппа и др.);
— медикаментозные влияния (резкое прекращение приема клофелина после его длительного использования; повышение чувствительности сосудов к катехоламинам при длительном лечении симпатолитиками — допегитом, изобарином и др.; синдром отмены при продолжительном лечении b-адреноблокаторами, антагонистами кальция и др.).
В международной клинической практике все ситуации, связанные с тяжелой АГ (АД от 180/110 мм рт.ст. и выше), делят на три группы:
— экстренные состояния (hypertensive emergencies);
— неотложные состояния (hypertensive urgencies);
— стабильная, асимптомная (малосимптомная) неконтролируемая тяжелая АГ.
Экстренные и неотложные состояния, как правило, являются следствием гипертонического криза.
К экстренным состояниям в большинстве случаев относятся:
1) быстро прогрессирующая или злокачественная АГ;
2) заболевания центральной нервной системы:
— гипертензивная энцефалопатия;
— геморрагический инсульт;
— субарахноидальное кровоизлияние;
— атеротромботический инфаркт мозга с очень высокой гипертензией;
3) заболевания сердечно-сосудистой системы:
— расслаивающая аневризма аорты;
— острая левожелудочковая недостаточность;
— острый инфаркт миокарда или нестабильная стенокардия;
4) заболевания почек:
— острый гломерулонефрит;
— почечные кризы при коллагенозах;
— тяжелая артериальная гипертензия после пересадки почки;
5) увеличение концентрации катехоламинов:
— гипертонические кризы при феохромоцитоме;
— гипертонические кризы («рикошетные») после внезапного прекращения приема антигипертензивных препаратов;
— использование симпатомиметических препаратов;
— взаимодействие пищи или лекарств с ингибиторами моноаминоксидазы;
— неврологические нарушения (автономная дисфункция) при синдроме Guillain — Barre или после повреждения спинного мозга;
— преэклампсия / эклампсия;
6) хирургические вмешательства:
— тяжелая артериальная гипертензия у больных, нуждающихся в срочной операции;
— послеоперационная артериальная гипертензия;
— послеоперационное кровотечение в области сосудистого шва;
— состояние после операции коронарного шунтирования;
— тяжелые ожоги тела;
— тяжелое носовое кровотечение.
Гипертонические кризы чаще регистрируются у пожилых больных. Осложненные гипертонические кризы развиваются менее чем у 1–2 % пациентов. В США ежегодно регистрируется около 500 тыс. таких случаев. В большинстве из них причиной гипертонических кризов является неэффективное лечение эссенциальной гипертензии (гипертонической болезни). Однако, по некоторым данным, более 20 % из этих больных имеют симптоматические (вторичные) артериальные гипертензии. Среди них преобладают паренхиматозные заболевания почек, реноваскулярная гипертензия (в основе ее чаще всего лежит атеросклероз почечных артерий) и феохромоцитома, а первичный альдостеронизм (синдром Конна) встречается редко. Причиной гипертонических кризов может быть быстрое прекращение приема антигипертензивных препаратов (особенно b-адреноблокаторов и агонистов центральных a-адренорецепторов, например клонидина), использование некоторых лекарств или употребление наркотиков.
Основные антигипертензивные препараты, используемые для лечения гипертонических кризов
В настоящее время имеется большое количество парентеральных и пероральных препаратов (табл. 1, 2), которые используются для купирования гипертонических кризов. Основные требования, предъявляемые к ним: быстрое начало действия и быстрое развитие максимального эффекта, возможность титрования дозы в широких пределах, низкая частота тяжелых побочных эффектов. Если причина гипертонического криза неизвестна, то проводится эмпирическая терапия, но в некоторых случаях применяется специфическое лечение (острый коронарный синдром, феохромоцитома, эклампсия и др.). При отсутствии антигипертензивных средств для лечения гипертонических кризов, перечисленных в табл. 1, могут использоваться в/в формы других препаратов: антагонисты кальция (верапамили др.), b-адреноблокаторы (например, пропранолол: в/в струйно 2,5–10 мг за 3–5 мин; в/в инфузия 3 мг/ч). В то же время назначение диуретиков при гипертонических кризах не должно быть рутинным, а проводиться только по специальным показаниям (например, отек легких).
Нитропруссид натрия, являющийся активным артериальным и венозным нитровазодилататором, остается одним из основных препаратов для купирования осложненных гипертонических кризов. При внутривенной инфузии он начинает действовать через несколько секунд, а его эффект исчезает в течение 3–5 минут после прекращения введения препарата, что позволяет хорошо контролировать снижение АД и минимизировать риск развития гипотензии.
Применение нитроглицерина предпочтительнее, чем применение нитропруссида натрия, у больных с артериальной гипертензией и ИБС (нестабильная стенокардия, операция коронарного шунтирования, инфаркт миокарда) в связи с тем, что он, как известно, наряду с антигипертензивным обладает еще и выраженным антиангинальным (антиишемическим) действием. У больных ИБС необходимо тщательно мониторировать артериальное давление, потому что значительное его снижение может увеличить ишемию миокарда. При продолжительной постоянной инфузии (более 24–48 часов) возможно развитие толерантности к нитроглицерину.
К препаратам, которые могут являться альтернативой нитропруссида натрия в лечении осложненных гипертонических кризов, можно отнести дигидропиридиновый антагонист кальция никардипин, применяемый в виде внутривенной инфузии, и лабеталол (блокатор b-адренергических и a-адренергических рецепторов), вводимый как в/в струйно, так и капельно (табл. 1).
Применение лабеталола приводит к сочетанной блокаде a- и b-адренергических рецепторов, уменьшению общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) и не оказывает отрицательного влияния на коронарный, церебральный и почечный кровоток. В связи с этим он эффективен и безопасен при осложненных гипертонических кризах, в том числе в случаях обострения ишемической болезни сердца (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда) и патологии центральной нервной системы (гипертензивная энцефалопатия, острое нарушение мозгового кровообращения и др.).
Подобно использованию каптоприла сублингвально в/в введение эналаприлата успешно применяется уже около 20 лет для лечения гипертонических кризов. В ряде исследований было отмечено, что его эффективность (выраженность снижения АД) коррелирует с концентрацией ангиотензина II и активностью ренина в плазме крови. Внутривенное введение эналаприлата не дает серьезных побочных реакций. Однако применение его, как и других ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, противопоказано у беременных. Он не должен использоваться и в остром периоде ИМ.
Фармакологические свойства эсмолола делают его идеальным b-адреноблокатором для использования в экстренных ситуациях, потому что он обладает быстрым (в течение 60–120 секунд) и непродолжительным (10–20 минут) действием. Эсмолол рекомендуется для снижения высокого артериального давления у больных с острой ишемией миокарда, расслаивающей аневризмой аорты и при артериальной гипертензии, возникшей во время операции, при выходе из наркоза и в послеоперационном периоде.
07/st112/Untitled-1.gif)
Гидралазин используется как антигипертензивный препарат более 40 лет. Довольно большая продолжительность (до 8 часов и более) и непредсказуемость его антигипертензивного действия создают, по мнению ряда авторов, существенные трудности в применении данного препарата у больных с осложненными гипертоническими кризами, в том числе при лечении эклампсии. Использование гидралазина противопоказано для снижения АД у больных ИБС и при расслоении аорты.
07/st112/Untitled-2.gif)
Довольно узкие показания в лечении тяжелой АГ определены для применения фентоламина и триметафана, адиазоксид постепенно выходит из употребления.
Для лечения неосложненных гипертонических кризов чаще используются пероральные антигипертензивные препараты (табл. 2).
07/st112/Untitled-3.gif)
Нифедипин обычной лекарственной формы (без замедленного высвобождения), особенно сублингвально, для купирования гипертонических кризов не рекомендуется большинством клиницистов. Имеется достаточно убедительных данных о возможности развития тяжелых осложнений при использовании нифедипина, которые связаны с быстрым и значительным снижением АД, приводящим к ухудшению коронарного и церебрального кровотока. Таким образом, он не должен назначаться для лечения гипертонических кризов или должен использоваться с большой осторожностью внутрь (5–10 мг). Нифедипин противопоказан больным с гипертоническим кризом и острым коронарным синдромом, инсультом, стенокардией напряжения III–IV функционального класса.
Особенности лечения отдельных видов экстренных состояний при артериальной гипертензии (осложненных гипертонических кризов)
Краткие рекомендации по фармакотерапии некоторых экстренных состояний при артериальной гипертензии представлены в табл. 3 и на рис. 1.
Гипертонические кризы и неотложные гипертензивные состояния — потенциально опасные для жизни синдромы, но не специфические болезни. Лечение их должно проводиться быстро, соответствующими методами. Универсальной терапии не существует, и обычно используются традиционные гипотензивные средства, но их назначение и контроль над их эффектами являются более тщательными.
Список литературы
1. Гогин Е.Е. Гипертоническая болезнь. — М., 1997. — 402 с.
2. Голиков А.П. Кризы при гипертонической болезни вчера и сегодня // Артериальная гипертензия. — 2004. — Т. 3, № 10. — С. 147-151.
3. Кушаковский М.С. Гипертоническая болезнь (эссенциальная гипертензия). — СПб., 1995. — 312 с.
4. Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В. Артериальная гипертензия: новое в диагностике и лечении. — М., 2006. — 368 с.