Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

Мобильная версия

Регистрация Забыли пароль?

Журнал «Медицина неотложных состояний» 3(10) 2007

Вернуться к номеру

Случай полиморфной экссудативной эритемы у пациентки с нижнедолевой пневмонией

Авторы: А.В. КАТИЛОВ, А.В. МАЗУЛОВ, Кафедра детских болезней Винницкого национального медицинского университета им. Н.И. Пирогова, Винницкая детская областная клиническая больница

Рубрики: Медицина неотложных состояний, Пульмонология, Дерматология

Разделы: Справочник специалиста

Версия для печати


Резюме

В статье описан клинический случай полиморфной экссудативной эритемы у пациентки с тяжелым течением негоспитальной нижнедолевой пневмонии.


Ключевые слова

полиморфная экссудативная эритема, пневмония, Тебрис.

Введение

Полиморфная экссудативная эритема (син. многоформная экссудативная эритема, erythema exsudativum multiforme) — это синдром, в основе которого лежит поражение сосудов дермы с характерными вторичными изменениями кожи и слизистых [2–7]. Высыпания представлены пятнами и папулами, напоминающими мишень или радужку, везикулами и пузырями. Обычная локализация — конечности, особен­но кисти и стопы, слизистые.

По данным литературы, в клинической практике отмечается довольно редкое сочетание тяжелой пневмонии и синдрома полиморфной экссудативной эритемы [1].

Эпидемиология и этиология

Возраст. Половина больных моложе 20 лет.

Пол. Мужчины болеют чаще.

Этиология. Лекарственные средства: препараты, содержащие сульфонамидную группу; фенитоин; барбитураты; фенилбутазон; пенициллины; аллопуринол. Инфекции: герпес, микоплазменные инфекции, другие.

Идиопатическая полиморфная экссудативная эритема более чем у половины больных.

Анамнез

Течение. Высыпания держатся несколько дней. У многих больных подобные высыпания уже были в прошлом.

Жалобы. При поражении кожи возможны зуд и боль; высыпания на слизистой рта всегда очень болезненны.

Физикальное обследование. Высыпания на коже проявляются на протяжении 10 суток и более. Элементы сыпи — пятна (первые 48 часов), папулы диаметром 1–2 см, везикулы и пузыри (образуются в центре папул) темно-розового цвета, мишеневидной формы, расположение двустороннее, симметричное, обычная локализация сыпи — тыльная поверхность кистей, ладони и подошвы, предплечья, лицо, локти и колени, при тяжелых формах — поражение слизистых оболочек.

Полиморфная экссудативная эритема является предстадией развития синдрома Лайела, поэтому развитие ее должно вызывать настороженность, особенно на фоне такой тяжелой сопутствующей патологии, как долевая пневмония.

Клиническое наблюдение

Пациентка Д., 18.12.1992 года рождения, госпитализирована 12.03.07 в 15.40.

 

Анамнез заболевания

Заболела 06.03.07 остро, заболевание началось с повышения температуры тела до 39 °C, синдрома интоксикации без других симптомов. На 2-й день заболевания обратилась к участковому педиатру. Диагностировано ОРВИ, назначен режим, обильное питье, жаропонижающие средства. 11.03.07 при повторном осмотре врачом заподозрена пневмония, ребенок был госпитализирован в ЦРБ. Проведена рентгенография, диагностирована правосторонняя нижнедолевая пневмония. Состояние при госпитализации средней степени тяжести, кашель отсутствовал. Назначен цефотаксим в/в, инфузионная терапия, преднизолон 30 мг в сутки. Состояние на фоне инфузионной терапии улучшилось, снизилась температура до 37,5 °C. К вечеру после 2-й инъекции цефотаксима отмечено резкое ухудшение состояния, повторый подъем температуры до 40 °С и появление единичной пятнистой симметричной сыпи в нижней трети предплечий. Введен преднизолон повторно. К утру количество элементов сыпи увеличилось, появились новые высыпания на голенях, передней брюшной стенке, сыпь приобрела мишеневидный характер, температура держалась на уровне 39 °С. Для дальнейшего лечения девочка переведена в ДОКБ.
 
Анамнез жизни

До настоящего времени болела только легкими формами ОРВИ, не более 4 раз. Антибактериальная терапия в течение жизни не проводилась. Аллергический дерматит при приеме в пищу значительного количества клубники, шоколада. Привита по возрасту, без осложнений. Реакция Манту отрицательная. Месячные отсутствуют.


 

У матери поливалентная медикаментозная аллергия, в том числе на пенициллин.

В контакте с инфекционными больными в течение трех недель не состояла, дисфункции кишечника не было.

Объективное исследование

При поступлении жалобы на редкий сухой кашель, слабость, отсутствие аппетита, сыпь на теле, повышение температуры тела до 40 °С.

При осмотре общее состояние тяжелое, температура тела 38,6 °С, сознание не нарушено, менингеальные симптомы отрицательные. В покое одышка смешанного типа, ЧД — 52 в мин, ЧСС — 118 в мин, вынужденное положение — горизонтальное с поднятым головным концом. Телосложение астеническое, рост 162 см, вес 38 кг, воронкообразная грудная клетка 1 ст. АД 65/40 мм рт.ст. Кожные покровы бледные. На тыльной стороне предплечий в нижней трети, на голенях и передней брюшной стенке монетовидная (мишеневидная) сыпь в диаметре до 2 см, с четкими краями, симметричная. Зуд отсутствует. Зев умеренно гиперемирован, язык обложен белым налетом, эрозивные элементы отсутствуют. Явлений конъюнктивита нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Активное участие вспомогательной дыхательной мускулатуры в акте дыхания. Пальпация грудной клетки безболезненна. При перкуссии справа ниже 4-го ребра определяется тупой легочной звук, слева легочной звук с тимпаническим оттенком. Аускультативно справа над легкими ниже 4-го ребра отсутствие дыхания, слева везикулярное, хрипы отсутствуют. Тоны сердца приглушенные, ритмичные, акцент 2-го тона над легочной артерией. Перкуторно границы относительной сердечной тупости не изменены. Пальпация живота безболезненна. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1,5 см. Селезенка не пальпируется. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не нарушено, стул отсутствует 2 суток.

Результаты лабораторных исследований при поступлении: гемоглобин — 97 г/л, эр. — 2,9 х 1012/л, ЦП — 1,0, лейк. — 4,6 х 109/л, СОЭ — 21 мм/час, п. — 3, с. — 79, м. — 1, л. — 17. Общий белок крови 59,0 г/л, билирубин, трансаминазы, тимоловая и сулемовая пробы, электролиты крови в норме. Мочевина и креатинин не изменены. Группа крови 0 (1), резус положительный. В общем анализе мочи: лейк. — 2–3 в п/з, эр. — 1–2 в п/з, удельный вес 1021.

ЭКГ: ритм синусовый, правильный, ЧСС — 120 в мин, PQ — 0,124, QT — 0,30, QRS — 0,06, умеренные обменные изменения в миокарде. Контроль ЭКГ 26.03.07: ритм синусовый, правильный, ЧСС — 84 в мин, PQ — 0,121, QT — 0,30, QRS — 0,06.

ЭхоКГ: кинетика клапанов обычная, КДР — 47 мм, КСР — 32 мм, ЗСЛЖ — 9 мм, МПШ — 12 мм, сократительная способность миокарда достаточная.

УЗИ легких от 14.03.2007: свободная жидкость в правой плевральной полости до 25 мм в сагиттальном разрезе, легочная ткань в нижних отделах справа уплотнена.


 

Консультирована аллергологом, оториноларингологом, кардиологом. Рентгенография ОГК 11.03.07: инфильтрация в проекции нижней доли правого легкого, синус не визуализируется.


 

На основании данных клинического и дополнительных методов исследования установлен клинический диагноз: правосторонняя нижнедолевая пневмония, острое течение, тяжелая форма, осложненная, ДН 3 ст. Правосторонний экссудативный плеврит. Воронкообразная грудная клетка. Правосторонний катаральный отит. Полиморфная экссудативная эритема.

Назначено лечение: кислородотерапия посредством кислородной маски, инфузионная терапия в первые сутки составила 1200 мл (физраствор : глюкоза = 2 : 1), скорость введения 25–28 кап. в минуту, преднизолон в/в струйно по 30 мг 2 раза в день, тавегил 2,0 мл в/в 2 раза в день, фуросемид 2,0 мл 2 раза в день. В связи с вероятной аллергической реакцией на цефотаксим, наличием в анамнезе аллергической реакции на пенициллин у матери, тяжелым состоянием пациентки, по жизненным показаниям консилиум принял решение назначить Тебрис (гатифло­ксацин) 400 мг 1 раз в сутки в/в капельно.

В течение первых двух суток пребывания в стационаре состояние девочки оставалось тяжелым, сохранялся выраженный синдром интоксикации, одышка смешанного типа с ЧД 32–40 в мин, ЧСС 100–­110 уд./мин, артериальное давление 75/50 мм рт.ст. От еды отказывалась, потребление жидкости per os — 700–850 мл в сутки. Высыпания в течение первых суток пребывания в стационаре увеличились, со вторых суток появление новых элементов сыпи прекратилось. Суточная дозировка преднизолона не увеличивалась. Проводилась назначенная терапия, объем инфузии был увеличен до 1400 мл в сутки. Диурез сохранялся до 1000 мл.

На третьи сутки общее состояние девочки улучшилось, температура тела не превышала 37,7 °С, уменьшилась одышка до 28–30 в минуту, уменьшилась интенсивность синдрома интоксикации, появился аппетит. Лечение продолжалось в неизменном объеме на протяжении еще 48 часов с равномерным распределением инфузионных растворов в течение суток. Редукция сыпи началась на 5-е сутки, к 7-му дню пребывания в ДОКБ сыпь полностью исчезла. На 7-е сутки лечения была отменена инфузионная терапия, парентеральное введение преднизолона заменено пероральным приемом препарата в первоначальной дозе 15 мг дважды в день с быстрой отменой препарата к 10-му дню пребывания в стационаре, тавегил заменен на эриус по 1 таблетке в сутки. Парен­теральное введение Тебриса было заменено на пер­оральный прием в дозе 400 мг однократно еще 6 дней.

К клинической картине добавился редкий влажный кашель с 8-го дня пребывания в стационаре, аускультативно над нижними отделами правого легкого на фоне ослабленного дыхания появилась крепитация, которая сохранялась в течение 4 дней.

Контрольная рентгенография органов грудной клетки (была выполнена на 14-й день пребывания в ДОКБ): легочные поля одинаковой интенсивности с обеих сторон, правый синус незначительно запаян.

При выписке: гемоглобин — 100 г/л, эр. — 3,3 х х 1012/л, ЦП — 0,9, лейк.— 4,2 х 109/л, СОЭ — 9 мм/час, п. — 1, с. — 60, м. — 4, л. — 35. Кал на я/г, соскоб на э/б отрицательные. Контроль УЗИ сердца, плевральной полости и ОБП — без патологии.

На 16-й день терапии пациентка в удовлетворительном состоянии была выписана из стационара. При выписке рекомендовано соблюдение охранительного режима, гипоаллергическая диета, прием эриуса по 1 таблетке 1 раз в день в течение 2 недель.

При клиническом и лабораторном обследовании девочки, проведенном через 1,5 месяца после выписки из стационара, не установлено отклонений в состоянии здоровья пациентки.

Выводы

1. Монотерапия фторхинолонами 4-го поколения (Тебрис) высокоэффективна в лечении тяжелых пневмоний, протекающих на фоне аллергических реакций на антибиотики пенициллинового и цефалоспоринового ряда.

2. Побочных действий при применении препарата Тебрис в ходе лечения пациентки и при последующем наблюдении после выписки из стационара не отмечено.

Список литературы

1. Бухтиярова Н.И., Смирнов И.В., Шухмин Е.С., Юдин А.Л. Синдром Стивенса — Джонсона, осложненный полисегментарной пневмонией // Радиология-практика. — 2005. — № 4. — С. 44-46.
2. Фицпатрик Т., Джонсон Р., Вульф К., Полано М., Сюрмонд Д. Дерматология. — М.: Практика, 1999. — С. 340-343.
3. Brackett C.C., Singh H., Block J.H. Likelihood and mechanisms of cross-allergenicity between sulfonamide antibiotics and other drugs containing a sulfonamide functional group // Pharmacotherapy. — 2004. — 24. — 856-870.
4. Svensson C.K., Cowen E.W., Gaspari A.A. Cutaneous drug reactions // Pharmacol. Rev. — 2000. — 53. — 357-379.
5. Greenberger P.A., Part B. Allergic reactions to individual drugs: low molecular weight // Patterson R., Greenberger P.A., eds. Patterson’s Allergic Diseases. — 6th ed. — Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins, 2002. — 335-359.
6. Roujeau J.C., Stern R.S. Severe adverse cutaneous reactions to drugs // N. Engl. J. Med. — 1994. — 331. — 1272-1285.

7. Tripathi A., Ditto A.M., Grammer L.C. et al. Corticosteroid therapy in an additional 13 cases of Stevens — Johnson syndrome: a total series of 67 cases // Allergy Asthma Proc. — 2000. — 21. — 101-105.   


Вернуться к номеру