Журнал «» 1(21) 2012

Лечение систолической гипертензии
хлорталидоном и долгосрочное выживание

Как показало исследование SHEP (Systolic Hypertension in Elderly Program — Систолическая гипертензия в программе пожилых людей), проведенное в 1985–1990 годах, лечение хлорталидоном (ХТ) ассоциировалось с более низким риском развития кардиоваскулярных событий, чем прием плацебо. Однако влияние ХТ на смертность было незначительным. Целью настоящего исследования было оценить продолжительность жизни пациентов в возрасте 60 лет и старше с изолированной систолической гипертензией, рандомизированных в группу активного лечения, на протяжении 22 лет после окончания проведения исследования SHEP. Этим пациентам после 4,9 года участия в исследовании SHEP было рекомендовано перейти на активное лечение, и они были включены в национальный реестр по верификации причин смерти. Средний срок наблюдения составил 21 год и 10 месяцев.

По результатам наблюдения оказалось, что продолжительность жизни в группе принимавших ранее ХТ (n = 2365) была на 105 дней больше (P = 0,07), если учитывали период до возникновения смерти от всех причин, и на 158 дней больше (Р = 0,009), если учитывали смертность от кардиоваскулярных причин, чем в группе ранее принимавших плацебо (n = 2371). Каждый месяц активного лечения ассоциировался с увеличением продолжительности жизни на 1 день. Группа активного лечения имела лучшую выживаемость без кардиоваскулярной смерти (HR = 0,97, P = 0,03), но достоверно не отличавшееся выживание без смерти от всех причин (HR = 0,97, P = 0,42) по сравнению с группой плацебо. Было зарегистрировано 1416 (59,9 %) смертей в группе активного лечения и 1435 смертей (60,5 %) в группе плацебо. Кардиоваскулярная смертность соответственно составила 28,3 и 31 % (Р = 0,03). Время до возникновения смерти от любых причин было на 0,56 года больше в группе активного лечения (Р = 0,03) и время до возникновения кардиоваскулярной смерти — на 1,41 года больше (Р = 0,01), чем в группе плацебо.

Таким образом, в исследовании SHEP лечение изолированной систолической гипертензии с помощью ХТ на протяжении 4,5 года ассоциировалось с увеличением продолжительности жизни на протяжении последующих 22 лет.

KostisJ., CabreraJ., ChengJ. etal. // JAMA. — 2011. — Vol.306. — P.2588-2593

Нужно ли комбинировать алискирен  с ингибиторами АПФ
или сартанами  у пациентов с сахарным
диабетом и сопутствующим поражением почек?

Компания «Новартис» объявила о прекращении исследования ALTITUDE, в котором алискирен комбинировался с ингибитором АПФ или сартаном у пациентов с сахарным диабетом и сопутствующим поражением почек, по причине увеличения количества побочных явлений, включая почечные события, гиперкалиемию, гипотензию и инсульт. Окончательный анализ результатов исследования еще не был проведен. Однако компания «Новартис» объявила о том, что она больше не будет промотировать алискирен в комбинации с ингибиторами АПФ или сартанами и не будет продвигать препарат валтурна (фиксированная комбинация валсартана и алискирена). Более того, все образцы препарата валтурна должны быть возвращены. В свете этих данных Американское общество гипертензии рекомендует врачам быть осторожными при комбинировании алискирена с ингибиторами АПФ или сартанами у пациентов с сахарным диабетом и хроническим поражением почек. Американское общество гипертензии планирует детализировать информацию, после того как FDA сделает свой обзор.

Barkis G., White W. FDA review

Прием статинов связан с увеличением  риска
возникновения сахарного диабета

Последнее исследование (WHI — Women’s Health Initiative), опубликованное 9 января 2012 г. в журнале Archives of Internal Medicine, показало, что прием статинов увеличивает риск возникновения новых случаев сахарного диабета на 48 % у постменопаузальных женщин. Особенно этот эффект выражен у пожилых женщин. В результате этого исследования были сделаны выводы, что необходимо осуществлять тщательный мониторинг пациентов, принимающих статины, и в дальнейшем следует провести исследования по дополнительной оценке данного риска.

Перед этим были опубликованы результаты метаанализа исследований PROVE-IT, A to Z, TNT, IDEAL, SEARCH, в которых тестировались высокие дозы статинов. Данный метаанализ показал увеличение риска возникновения сахарного диабета при использовании высоких доз статинов.

В настоящем исследовании проанализированы данные наблюдения за 153 840 постменопаузальными женщинами в возрасте от 50 до 79 лет. Срок наблюдения составил 3 года. Исходно 7 % женщин принимали статины, из них 30 % — симвастатин, 27 % — ловастатин, 22 % — правастатин, 12,5 % — флувастатин, 8 % — аторвастатин. За время наблюдения было зарегистрировано 10 242 случая сахарного диабета. Нестандартизированный риск возникновения сахарного диабета на статинах составил 71 %. После стандартизации оказалось, что статины ассоциировались с 48% риском развития новых случаев сахарного диабета. Такая взаимосвязь наблюдалась для всех типов статинов.

Достоверное увеличение риска наблюдалось у белых, латиноамериканцев и азиатов (на 49, 57 и 78 % соответственно). Среди афроамериканцев, которые составили 8,3 % изучаемой популяции, было недостоверное увеличение риска на 18 %. Увеличение риска сахарного диабета наблюдалось независимо от индекса массы тела. Но оказалось, что при меньшем индексе массы тела (менее 25 кг/м2) риск развития сахарного диабета на статинах был выше, чем у женщин, страдающих ожирением.

Комментируя данное исследование, Dr. Kirsten Johansen (университет штата Калифорния, Сан-Франциско) заметил, что увеличение риска диабета наблюдалось и у женщин без кардиоваскулярных заболеваний. Поэтому очень важно соотносить риск и пользу от назначения статинов при первичной профилактике, при которой, согласно данным метаанализов, не было показано значимого положительного влияния статинов (в частности, на общую смертность).

Только 7 % женщин в исследовании WHI принимали статины. Однако сегодня этот процент может быть большим, увеличивая потенциальный риск сахарного диабета на популяционном уровне. По­этому врачам необходимо оценивать риск возникновения сахарного диабета и потенциальную пользу от терапии статинами у пожилых женщин и начинать терапию статинами после внедрения изменений в образе жизни.

Culver A., Ockene I. et al. Statine use and risk of diabetes mellitus in postmenopausal women in the Women’s Health Initiative //
Arch. Intern. Med. — 2012. — DOI: 10.1001/archinternmed.2011.625

Acпирин для первичной профилактики:  риски перевешивают пользу

Согласно данным нового метаанализа, лечение аспирином для первичной профилактики осложнений имеет больший риск кровотечений, чем пользы. Автор Dr. R. Kausik (St. George’s University of London, UK) говорит о том, что аспирин не должен рутинно назначаться для первичной профилактики и тем более он не должен использоваться для массового назначения в составе политаблетки (полипилла).

Данный метаанализ не обнаружил достоверного снижения смертности от онкологических причин, хотя и в предыдущем метаанализе, в котором говорилось о положительном влиянии аспирина на смертность от онкологических причин, указывалось, что период наблюдения был слишком мал для того, чтобы утверждать о положительном влиянии аспирина.

В новый метаанализ было включено 9 рандомизированных исследований с общим количеством участников 100 000. Длительность наблюдения составляла 6 лет. Аспирин снижал общую смертность на 10 % и на 20 % — нефатальный инфаркт миокарда, но при этом на 30 % увеличивал риск значимых кровотечений. Оказалось, что для предупреждения одного кардиоваскулярного события нужно пролечить 120 пациентов, а для возникновения кровотечения достаточно 73.

Авторы метаанализа говорят о том, что значительное увеличение риска кровотечений не позволяет рутинно использовать аспирин для первичной профилактики у широкой популяции людей. Они указали, что необходимы дальнейшие исследования для определения соотношения «польза/риск». Они также отмечают увеличение риска возникновения кровотечений у лиц, принимающих аспирин еже­дневно (по сравнению со схемой альтернативные дни), и у лиц с исходным низким риском кардиоваскулярных осложнений. В комментариях к этому исследованию указывается, что аспирин может назначаться пациентам с вероятностью возникновения ИБС более чем 1 % в год.

Полученные данные говорят о необходимости персонификации назначения аспирина. При этом риск возникновения кровотечений всегда будет выше, чем риск снижения возникновения инфаркта миокарда. Другое дело — нужно ли считать, что развитие инфаркта миокарда хуже, чем возникновение кровотечения. Было бы хорошо знать, какой риск кровотечения и какой риск развития инфаркта миокарда присутствует у конкретного пациента. Видимо, необходимо использовать двойные шкалы риска, как это было сделано для варфарина.

Результаты данного метаанализа находятся в соответствии с результатами исследования АТТ (Antithrombotic Trialists Collaboration) в отношении заболеваний сердца, но в значительно меньшем соответствии с результатами исследований в отношении предупреждения рака. Ранее указывалось, что при наблюдении в течение трех-четырех лет аспирин снижал риск развития рака. Но для того, чтобы это подтвердить, необходимо наблюдение на протяжении как минимум 5 лет и прием аспирина каждый день. Доктор же Р. Rothwell (Оксфордский университет), автор мета­анализа, в котором было показано положительное влияние аспирина на развитие рака, в своих комментариях указывал, что «сегодня преждевременно говорить о том, что аспирин не предупреждает рак... Мы должны учитывать и сердечно-сосудистый риск, и онкологический риск. …Риск сердечно-сосудистый снижается, а риск возникновения рака увеличивается. Поэтому при долгосрочном лечении надо учитывать благоприятное воздействие препаратов на этот риск, и я бы подумал о назначении аспирина лицам, в семьях которых были раковые заболевания. Нам нужно больше исследований с индивидуализацией данных пациентов, которые смогут пролить свет на данную проблему… В настоящее время большинство рекомендаций фокусируется на первичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний. Они не учитывают данные по влиянию на онкопатологию».

Доктор Ray, автор последнего метаанализа, говорит о том, что его метаанализ гораздо более масштабный, — это сравнимо с тем, что «когда вы видите большую картинку, вы понимаете, что правда становится меньше». В его метаанализе наблюдалась тенденция к снижению смерти от онкологических причин, но при предупреждении одной смерти от рака возникает 3,5 случая значимых кровотечений. Возможно рассматривать данное соотношение и с другой стороны: «опухоли часто сопровождаются кровотечениями, поэтому, если вы принимаете аспирин, то вероятность кровотечения при опухолях становится выше, что улучшает диагностику и может влиять на выживание». Кроме того, в его исследовании учитывались данные по применению аспирина только у здоровых индивидуумов для первичной профилактики, в то время как в предыдущем метаанализе учитывали данные и по первичной, и по вторичной профилактике. Он добавляет, что «данные по влиянию на рак неясные. Основная причина, почему назначается аспирин, — это предупреждение коронарных событий и инсульта, при этом у здоровых людей риск развития кровотечений перевешивает благоприятное воздействие аспирина. Аспирин — это не то же самое, что статины, которые, как известно, снижают смертность при первичной профилактике. Аспирин не влияет на атеросклероз, он модифицирует разрыв бляшки, который случается уже на конечной стадии атеросклероза. Именно поэтому аспирин лучше «работает» у пациентов с установленным сердечно-сосудистым диагнозом. В первичной профилактике большее значение имеют соблюдение диеты, физическая активность, прекращение курения, снижение холестерина и артериального давления».

Seshasai S., Wijesuriya S., Sivakumaran R. et al. Effect of aspirin on vascular and nonvascular outcomes:
meta-analysis of randomized controlled trials //
Arch. Intern. Med. — 2012

Ингибитор альдостероновой синтетазы 
безопасно снижает артериальное давление

По результатам фазы II клинических исследований ингибитор синтетазы альдостерона LCІ699 достоверно снижает офисное и среднесуточное давление. Эти первичные результаты являются очень обнадеживающими, так как новый препарат может оказаться эффективным в снижении давления при лечении резистентной артериальной гипертензии, а возможно, будет оказывать и благоприятное воздействие на прогноз.

Восьминедельное двойное слепое исследование, результаты которого были опубликованы в журнале Circulation в ноябре 2011 года, включало 522 пациента. Пациенты были рандомизированы получать 4 дозы препарата LCІ699 (0,25 мг, 0,5 мг или 1,0 мг один раз в сутки, 0,5 мг два раза в сутки), или антагонист альдостерона эплеренон (50 мг дважды в сутки), или плацебо. Лечение LCІ699 в дозе 1,0 мг один раз в сутки значительно снижало диастолическое давление (по сравнению с плацебо), и все используемые дозы приводили к более эффективному, чем плацебо, снижению систолического артериального давления. Все дозы препарата LCІ699 снижали достоверно среднесуточное систолическое и диастолическое давление по сравнению с плацебо на восьмой неделе приема. Различия же по сравнению с эплереноном были минимальными. У около 1/5 пациентов, получавших высокие дозы LCІ699 (1,0 мг в сутки), отмечалось ослабление ответа выделения кортизола на стимуляцию АКТГ, что нормализовалось через одну-две недели после прекращения лечения. Ответ на стимуляцию АКТГ оставался нормальным при использовании плацебо, эплеренона или более низких дох LCІ699. Частота развития побочных явлений была сходной во всех группах лечения.

Таким образом, несмотря на влияние LCІ699 на синтез кортизола, данные о связи между альдостероном и развитием артериальной гипертензии и других кардиоваскулярных заболеваний свидетельствуют о необходимости проведения дополнительных исследований по изучению того, может ли ингибитор альдостероновой синтетазы обеспечить дополнительные преимущества этого класса антигипертензивных агентов в переносимости и положительном клиническом воздействии.

Однако будущее данного препарата остается неясным, так как, согласно последней информации, компания «Новартис», которая спонсировала данные исследования, прекратила участие в дальнейших разработках препарата LCІ699.

Circulation. — 2011

Разговоры в подушку: первые рекомендации Американского общества сердца
о сексуальной активности и кардиоваскулярной патологии

Cогласно новым рекомендациям, сексуальная активность является безопасной у большинства пациентов с заболеваниями сердца, и врачи так же, как и пациенты и их партнеры, должны обсуждать вопросы касательно сексуальной активности.

Ведущий автор д-р Glenn Levine (Baylor College of Medicine, Хьюстон, Техас) говорит о том, что данные рекомендации является наиболее всеобъемлющими, для их создания были привлечены эксперты в различных областях медицины (кардиологи, физиологи, сексопатологи, урологи). Врачи, пациенты и их партнеры должны обсуждать вопросы сексуальной активности, которая является важным условием качества жизни. Пациент «не должен чрезмерно избегать секса, беспокоясь о возможности возникновения сердечного приступа или внезапной смерти». Ограничение (или временное прекращение) сексуальной активности показано лишь пациентам с нестабильным состоянием или тяжелой симптоматикой. Такие пациенты должны быть стабилизированы соответствующим лечением перед сексуальной активностью. Препараты могут улучшить кардиоваскулярную симптоматику и выживание, и они не должны отменяться из-за беспокойства пациента о своей сексуальной активности. Также настоятельно рекомендуется использовать ингибиторы фосфодиэстеразы-5, например силденафил, у пациентов со стабильным состоянием. Данные препараты строго противопоказаны пациентам, которые получают нитраты (длительного действия и сублингвальные).

Страх, возбуждение и депрессия могут влиять на то, что пациент избегает сексуальных отношений. Настоящие рекомендации советуют проводить специальные занятия с пациентами, которые страдают ИБС, сердечной недостаточностью, клапанными заболеваниями, аритмиями, пациентами с имплантированным искусственным водителем ритма или кардиовертером-дефибриллятором, врожденными пороками и гипертрофической кардиомиопатией. Кроме того, рекомендуется назначать соответствующее фармакологическое лечение как основного заболевания, так и сексуальной дисфункции. С другой стороны, очень важно, чтобы пациенты и их партнеры осознали возможность свободного обсуждения с врачом вопросов сексуальной активности. Нужно подчеркнуть, что риск возникновения сердечного приступа очень умеренно увеличивается во время сексуальной активности и составляет минимальное количество от всего общего риска.

Вопросы возбуждения и депрессий должны также обсуждаться с пациентами с кардиоваскулярной патологией, и это может помочь в лечении сексуальной дисфункции. Кроме того, необходимо разрешить обсуждать с пациентом вопросы сексуальной активности врачам общей практики, семейным врачам, а не только узким специалистам.

Также важной в данных рекомендациях является необходимость осознать, что реабилитация и регулярная сексуальная активность могут снизить риск кардиоваскулярных осложнений у людей с кардиоваскулярной патологией. Нагрузочные тесты могут дать дополнительную информацию о безопасности сексуальной активности у пациентов с неопределенным риском.

В дальнейшем необходимы исследования по сексуальной активности для спецификации кардиоваскулярных состояний, особенно в отношении женщин и пожилых пациентов.

LevineG.N., SteinkeE., BakaeenF. etal. Sexual activity and cardiovascular disease.
A scientific statement from the American Heart Assoсiation //
Circulation. — 2012

У женщин потребление красного вина может иметь благоприятные последствия

В декабре 2011 года в J. of Women’s Health были опубликованы результаты небольшого исследования, которые объясняют, почему потребление красного вина может предупреждать развитие рака молочных желез.

В предыдущих исследованиях говорилось о том, что потребление любого типа алкоголя может повышать риск развития рака молочных желез у женщин. Но при этом отмечалось снижение риска развития кардиальных событий.

В настоящем исследовании было обнаружено, что у здоровых постменопаузальных женщин потребление красного вина ассоциировалось со значительно более высоким уровнем свободного тестостерона (среднее различие 0,64 пкг/мл, Р = 0,009) и меньшим содержанием глобулина, который связывается с половыми гормонами (среднее различие 5,0 нмоль/л, Р = 0,007), по сравнению с потреблением белого вина. В дополнение уровень лютеинизирующего гормона был значительно более высоким (средние различия 2,3 мМЕд/мл, Р = 0,027) у этой категории женщин, а уровень фолликулостимулирующего гормона был тоже выше, но разница не достигла статистической достоверности.

Таким образом, вероятно, красное вино действует как ингибитор пищевой ароматазы, и именно это объясняет то, что его потребление не повышает риск развития рака молочной железы. Однако для доказательств нужны дополнительные исследования.