Журнал «» 1(21) 2012

Повноцінне статеве життя забезпечує чоловіку впевненість у власних силах, підвищує настрій, загальний життєвий тонус, а також продовжує тривалість життя. Питання сексуальності цікавлять не лише молодих осіб. Понад 6 % чоловіків у похилому віці не полишають статевого життя, хоча часто мають різноманітні фактори ризику або маніфестовану серцево-судинну патологію. Тому природно, що багато з них мають пересторогу щодо безпечності сексуальних стосунків для здоров’я. До того ж на побутовому рівні часто поширені помилкові судження про те, що інтимні стосунки можуть бути причиною інсульту, інфаркту міо­карда (ІМ) і навіть смерті. Однак, на думку компетентних спеціалістів, ця настороженість значно перебільшена. Пропорція осіб, чия смерть була пов’язана зі статевою активністю, не перевищує 1 % [27]. Причому фатальні випадки серед чоловіків спостерігалися переважно при позашлюбних стосунках з молодими жінками після надмірного вживання алкоголю й переїдання. З іншого боку, часто чоловіки соромляться обговорювати питання сексуального статусу з лікуючими лікарями — терапевтом, кардіологом, сімейним лікарем, що відбивається на зниженні прихильності до лікування й погіршенні якості життя. Отже, дана проблема, особливо, в кардіологічних пацієнтів, є надзвичайно актуальною і потребує вдумливого лікарського підходу.

Еректильна дисфункція: поширеність, фактори ризику та вплив на тривалість життя

Чоловіча сексуальна дисфункція включає порушення, пов’язані з лібідо, еякуляцією і найчастіше з еректильною дисфункцією (ЕД). Остання визначається, як «нездатність досягати і (або) підтримувати ерекцію, достатню для забезпечення сексуальної активності, в тому випадку, якщо порушення спостерігаються протягом 3 місяців». ЕД вважається найпоширенішим сексуальним розладом у чоловіків. За даними Массачусетського дослідження (брали участь 513 осіб) із вивчення питання старіння в чоловічій популяції 52 % чоловіків віком від 40 до 70 років страждають від ЕД. При цьому повну відсутність ерекції виявлено у 10 % чоловіків, помірну — у 25 %, мінімальну — у 17 %. У віці від 40 до 50 років на будь-яке порушення ерекції вказували 40 % чоловіків, від 50 до 60 років розлади ерекції зустрічалися практично в половини обстежених (48–57 %), а в старшій віковій групі — у 70 % осіб. Тобто існує чіткий зв’язок ЕД з віком: у 70-річних чоловіків вона зустрічається у 3 рази частіше, ніж в осіб до 40 років [8, 18].

Розвитку ЕД сприяють ті самі фактори, що активують атеросклероз, а саме: артеріальна гіпертензія (АГ), дисліпідемія, цукровий діабет (ЦД), куріння [22]. Невипадково знайдено кореляцію між ЕД і кількістю уражених атеросклерозом вінцевих артерій [15]. В одному дослідженні пацієнтів з ЕД без вираженої супутньої патології в 60 % обстежених діагностували гіперхолестеринемію, причому у 90 % хворих цієї групи за результатами допплерівського обстеження судин виявлялись зміни в пенільних артеріях [1]. ЕД можна розглядати як клінічний прояв функціональних (дисфункція ендотелію) і структурних розладів кровопостачання статевого члена, як частину генералізованого судинного ураження [19]. Тобто на сьогодні ЕД вважається ранньою ознакою системного ураження судин, що може невдовзі призвести до клінічно маніфестованої ішемічної хвороби серця (ІХС). Особи з ЕД навіть при відсутності стенокардії й перенесеного ІМ у 20 % випадків мають ознаки ішемії міокарда, що виявляються при проведенні навантажувальних проб [20]. Особливо прогностично несприятливим є поєднання кардіоваскулярної патології, депресії й ЕД. Деякі закордонні автори пропонують позначити названі патологічні зміни як «взаємно посилюючу тріаду» (Mutually reinforcing triad).

ЕД може впливати не лише на якість життя чоловіків, але і на його тривалість. Зокрема, у британському дослідженні, що проводилось в Уельсі та включало 918 чоловіків віком 45–59 років, летальність за 10 років спостереження була статистично вищою серед чоловіків із низькою сексуальною активністю (менше 1 оргазму на місяць), ніж у чоловіків, які мали оргазм 2 рази на тиждень або частіше [4].

А у шведському п’ятирічному дослідженні вища летальність серед одружених чоловіків асоціювалась з раннім призупиненням сексуального життя [29].

Артеріальна гіпертензія та еректильна дисфункція

Серед усіх серцево-судинних захворювань провідну позицію у виникненні ЕД займає АГ. У Європейських настановах з АГ 2009 року вперше з’явився відповідний розділ, у якому наголошується, що ЕД часто виявляється у хворих з АГ і розглядається як передвісник майбутніх серцево-судинних ускладнень.

ЕД у пацієнтів з АГ може виникати як патологічний прояв високого артеріального тиску (АТ) або через побічну дію деяких антигіпертензивних препаратів. У першу чергу дослідники пов’язують виникнення ЕД з нелікованою АГ, як компонент гіпертонічного процесу. Підвищений АТ може збільшувати ризик ЕД навіть при відсутності атеросклерозу [26], оскільки при тривалій неконтрольованій гіпертензії стінки артерій втрачають еластичність. До того ж згідно з експериментальними даними АГ спричиняє проліферацію м’язової тканини в кавернозних тілах і кровоносних судинах, викликає фіброз кавернозної тканини і збільшує в ній кількість колагену ІІІ. При цьому вираженість цих змін прямо пропорційна ступеню підвищення систолічного АТ. Однак у клінічній практиці частіше про сексуальні проблеми повідомляють пацієнти, які вже отримують антигіпертензивне лікування, ніж із нелікованою гіпертензією або нормальним АТ [17].

Згідно з даними іспанського дослідження, проведеного у 2002 році, при анкетуванні 512 чоловіків віком від 30 до 86 років (середній вік 63,4 року) ЕД виявлялася у 46,5 % пацієнтів з АГ [3]. У дослідженні частоти супутньої патології при ЕД, що охоплювало 272 325 пацієнтів, поширеність АГ була 41,6 %, що значно перевищує ЦД (11,1 %) та депресії (23,9 %) [33]. Виявлення хоча б одиничного епізоду ЕД протягом місяця спостерігається у 30 % здорових чоловіків і 70 % — хворих на АГ.

У грецькому дослідженні поширеність ЕД у пацієнтів з АГ становила 35 %, а в осіб із нормальним АТ — 14 % [6]. Крім того, у цьому дослідженні було продемонстровано, що, згідно з настановою JNC VII (2003), ЕД виявлялась у 44,6 % пацієнтів із 2-ю стадією АГ і лише у 24 % — із 1-ю стадією (P < 0,001). Що до Європейських рекомендацій ESH-ESC (2007), то відсоток пацієнтів з ЕД з АГ 1, 2 та 3-го ступенів становив відповідно 24, 37,5 і 70 % (P < 0,001). Припускають, що в клінічній практиці поширеність ЕД буде ще вищою, ніж у клінічних дослідженнях, тому що делікатний та особливий характер цієї проблеми часто спонукає пацієнтів і/або лікарів до небажання відкритого її обговорення або замовчування.

Вплив різних класів антигіпертензивних препаратів на статеву функцію

Незважаючи на доведену користь довготривалої антигіпертензивної терапії у зниженні серцево-судинного ризику, майже 3/4 пацієнтів з АГ у країнах Європи та США не в змозі досягнути її ефективного контролю з різноманітних суб’єктивних і об’єктивних причин. Однією з них є відмова пацієнтів від терапії антигіпертензивними засобами через появу побічних ефектів та погіршення якості життя. Розлади статевої функції є одним із таких клінічних проявів, що перешкоджають продовженню довготривалого лікування. Зокрема, в одному з досліджень встановлено, що ЕД діагностувалась у 15 % чоловіків з АГ, які отримували медикаментозну терапію [8]. Інші дослідники також наголошують, що до 25 % пацієнтів з АГ нерідко пов’язують розвиток ЕД із вживанням лікарських засобів [28]. Навіть у практиці виокремлюють клінічні ознаки медикаментозної ЕД: швидкий її розвиток, негативний вплив на різні компоненти статевого акту (лібідо, ерекція, еякуляція та оргазм) і суттєве зменшення вираженості порушень або повне зникнення після відміни препарату. Окрім того, поява статевих проблем часто стає причиною недотримування режиму лікування, зменшення дози лікарських препаратів і нерідко самовільної їх відміни або повної відмови від уживання будь-яких гіпотензивних середників. Тобто сексуальні порушення суттєво зменшують прихильність до лікування АГ, що погіршує віддалений прогноз щодо тривалості життя.

Частіше виникнення ЕД пов’язують із використанням сечогінних препаратів тіазидного ряду та антагоністів альдостерону (АА) [10]. Припускають, що останні зменшують кровотік до пеніса, внаслідок чого порушується його ерекція. Також вони збільшують виведення цинку з організму, що необхідний для синтезу статевого гормону тестостерону. Погіршення сексуальної функції на фоні застосування тіазидних діуретиків (ТД) доведено у численних дослідженнях. Зокрема, у багатоцентровому рандомізованому плацебо-контрольованому дослідженні TAIM проблеми ерекції виявили у 28 % пацієнтів, які отримували протягом шести місяців хлорталідон [37]. В іншому дослідженні TOMHS пацієнти з АГ, які приймали хлорталідон, мали вірогідно вищу частоту ЕД через 24 місяці порівняно з групою плацебо (17,1 проти 8,1 %, р = 0,025) [16]. Таким чином, хоча на сьогодні не зовсім зрозумілі асоціації між ЕД і ТД, але, на думку більшості дослідників, їх високі дози не слід призначати сексуально активним чоловікам.

Існують також незаперечні докази негативного впливу b-адреноблокаторів (БАБ) на еректильну функцію [5, 11, 23, 34, 37]. Вони пригнічують симпатоадреналову систему, можуть викликати депресію, зменшують синтез тестостерону, тобто призводять до втрати лібідо. Крім того, БАБ зменшують адекватне розширення артерій, погіршують вазодилатацію кавернозних тіл, що знижує ерекцію статевого члена.

Метааналіз американських кардіологів, що оцінював безпеку використання БАБ у пацієнтів з АГ та ІХС, довів, що препарати цієї групи незначно, але вірогідно збільшують ризик виникнення ЕД [23], хоча даний феномен більше стосується БАБ першого покоління, ніж їх сучасних аналогів. До того ж їх здатність порушувати сексуальну функцію не залежить від ступеня ліпофільності. В одному дослідженні доведено, що пропранолол викликає ЕД у дозі понад 120 мг/добу. Інший b₁-селективний АБ атенолол має менш виражений порівняно з пропранолом, але також дозозалежний негативний ефект на статеву функцію. У дослідженні TAIM у хворих, які отримували протягом 6 місяців атенолол у дозі 100 мг/добу, ЕД зустрічалась частіше, ніж у групі плацебо (11 проти 3 %), проте ці відмінності не досягали статистичної вірогідності [37]. Наявні дані, що атенолол значно погіршує еректильну функцію порівняно з лізиноприлом та валсартаном [11, 13].

Однак слід зазначити, що не всі БАБ негативно впливають на сексуальну функцію у чоловіків. Так, згідно з даними одного дослідження, що вивчало безпеку низькодозових комбінацій антигіпертензивних засобів як першої лінії терапії, у 2002 році, поєднання бісопрололу в дозі 2,5–10 мг/добу і гідрохлортіазиду в дозі 6,25 мг/добу не провокує розвиток ЕД [30]. Високоселективний b₁-адреноблокатор із вазодилатуючими властивостями небіволол сприятливо впливає на еректильну функцію, можливо, за рахунок модуляції вивільнення оксиду азоту (NO) Припускають, що NO відіграє ключову роль в еректильній функції, оскільки він опосередковує релаксацію трабекулярного м’яза кавернозного тіла і таким чином сприяє ерекції статевого члена [32]. Хоча для верифікації даного позитивного ефекту небівололу необхідні великі плацебо-контрольовані дослідження.

На сьогодні також немає переконливих доказів щодо здатності антагоністів кальцію (АК) погіршувати чоловічу статеву функцію. Але в деяких роботах обговорювалась проблема гінекомастії та погіршення ерекції на тлі лікування АК та вказувалось на здатність верапамілу викликати ЕД [14]. Позитивний вплив АК на ЕД, а саме пролонгованої форми ніфедипіну в дозі 20 мг 2 рази на добу, продемонстровано в дослідженні J.E. Marley [25].

Згідно з результатами окремих спостережень інгібітори ангіотензинперетворючого ферменту (ІАПФ) не спричиняють сексуальних розладів у пацієнтів з АГ [9, 13]. Так, у статті R. Fogari та співавт. (1998) повідомлялося, що частота статевих актів через місяць на фоні терапії атенололом знизилась з 7,8 до 4,5 протягом місяця і до 4,2 через 4 місяці. На тлі терапії лізиноприлом відповідно показники становили 7,1, 4,0 і 7,7. Тобто в групі лізиноприлу статева активність повністю відновилась до кінця 4-го місяця спостереження. Частка хворих із порушенням сексуальної функції також була вірогідно вищою в групі атенололу порівняно з групою лізиноприлу (17 і 3 % відповідно) [13].

Важливо відмітити, що думка про менший вплив на статеву функцію ІАПФ залишається недоведеною, оскільки отримані позитивні дані не були підтверджені в інших дослідженнях [17, 35]. Зв’язок розвитку ЕД з використанням ІАПФ було виявлено при дослідженні 101 пацієнта з АГ. ЕД розвинулась у 26 пацієнтів, при цьому 70 % із них приймали ІАПФ [17].

Позитивний вплив сартанів на статеву функцію

Імовірно, серед антигіпертензивних середників основної групи блокатори рецепторів ангіотензину ІІ (БРА) найбільш позитивно впливають на сексуальну функцію [31]. Декілька експериментальних та клінічних досліджень, проведених перш за все із валсартаном та лозартаном, дозволяють передбачити, що БРА здатні покращити еректильну функцію [5, 7, 12, 36]. Виявилось, що сартани сприятливо впливають як на статеве задоволення, так і на статеву активність (частоту). Припускають, що ангіотензин ІІ моделює еректильну активність через регуляцію тонусу судин пеніса або модуляції нейрогенних сигналів від спинного або головного мозку [21]. Використання БРА вірогідно зменшує зміни в кавернозній тканині у пацієнтів з АГ. З іншого боку, покращення сексуальної функції частково може бути зумовлене доброю переносимістю БРА та сприятливим впливом на когнітивні функції.

Важливу інформацію з даної проблеми було отримано після проведеного дослідження в університеті Павія (Італія). Метою його було порівняння впливу валсартану або карведилолу на еректильну функцію. Для цього було обстежено 160 одружених чоловіків віком 40–49 років без ЕД із недавно діагностованою АГ (діастолічний АТ (ДАТ) в межах 95–110 мм рт.ст.). Після 4-тижневого періоду плацебо пацієнти були розподілені на дві групи: першу групу становили 120 осіб, які отримували карведилол у дозі 50 мг/добу або валсартан 80 мг/добу протягом 16 тижнів. У другій групі 40 пацієнтів отримували плацебо згідно зі сліпим дизайном протягом 16 тижнів. Через 4 тижні ДАТ істотно знизився із нормалізацією у 48 % пацієнтів на валсартані і у 45 % — на карведилолі. Сексуальна активність (оцінена як число статевих актів за місяць) знизилася при застосуванні обох лікарських засобів порівняно з її початковим рівнем до лікування. Поряд із цим зниження було статистично суттєвим на фоні прийому карведилолу (від 8,2 до 4,4 епізоду протягом місяця, P < 0,01) та невірогідним на валсартані (від 8,3 до 6,6 епізоду, Р > 0,05). Надалі сексуальна функція погіршилась на карведилолі (3,7 епізоду), а на валсартані не лише відновилась, але навіть покращилась (10,2 епізоду). Скарги на ЕД відмічено у 15 пацієнтів на карведилолі (13,5 %) і тільки в 1 пацієнта на валсартані (0,9 %), а також в 1 — у групі плацебо. Дані результати доводять переваги валсартану над карведилолом стосовно впливу на статеву функцію [12].

В іншому італійському дослідженні вивчали вплив антигіпертензивного лікування валсартаном 80 мг або атенололом 50 мг протягом 16 тижнів на сексуальну функцію та плазмовий рівень тестостерону в чоловіків з АГ [11]. Обстежено 110 пацієнтів з АГ віком 40–49 років, одружених, без порушення сексуальної функції. Після 8 тижнів доза препаратів подвоювалась, якщо ДАТ залишався вищим за 90 мм рт.ст. Результати показали, що спостерігалось майже подібне зниження АТ на обох лікарських препаратах. Поряд із цим атенолол істотно зменшував сексуальну функцію (від 6,0 до 4,2 епізоду на місяць, P < 0,01 порівняно з плацебо). Валсартан, хоча і невірогідно, помірно збільшував показники сексуальної функції (від 5,8 до 7,4 епізоду, P = 0,058 порівняно з плацебо), але значно — порівняно з групою атенололу (P < 0,05). Тестостерон знизився у групі атенололу (від 18,2 до 13,8 нмоль/л, P < 0,01), а в групі валсартану навіть дещо зріс (від 17,6 до 18,3 нмоль/л).

У дослідженні, проведеному у Швейцарії, оцінювали вплив валсартану або його комбінації з гідрохлортіазидом на сексуальну активність у пацієнтів з АГ [5]. Обстежені 2202 пацієнти (середній вік становив 54 ± 8 років). АТ вимірювали на початку лікування та після 8 і 16 тижнів відповідно. Сексуальна функція оцінювалася анкетним опитуванням щоразу при відвідуванні лікаря у трьох групах: група контролю (n = 27; звичайна терапія); група валсартану (n = 1899; 80 мг/добу зі збільшенням дози до 160 мг/добу після другого відвідування); група валсартану в комбінації з гідрохлортіазидом (n = 276; валсартан 80 мг зі збільшенням дози до 160 мг/добу та гідрохлортіазид 12,5 мг/добу). САТ (на 18,6 мм рт.ст.) та ДАТ (на 11,6 мм рт.ст.) значно знизились у всіх трьох групах (на 9 % протягом 8 тижнів і на 12 % у кінці лікування). Сексуальна функція знизилась незначно в контрольній групі від 1,3 до 0,9 оргазму на тиждень (на 35 %, невірогідно), тоді як у групі валсартану підвищилась від 1,0 до 1,6 оргазму протягом тижня (на 61 %, P < 0,0001). Також зросла сексуальна активність у групі комбінованої терапії від 0,9 до 1,3 оргазму на тиждень (на 40 %, P < 0,0001). Позитивний вплив ізольованого застосування валсартану спостерігався в різних вікових групах. Зокрема, у групі віком до 47 років сексуальна функція зросла на 45 %, у групі від 48 до 53 років — на 62 %, у групі 54–58 років — на 73 %, а в групі віком понад 59 років — на 80 %. При цьому статевий потяг не змінювався, у сексуально гіперактивних пацієнтів (п’ять оргазмів на тиждень), але значно підвищувався в пацієнтів без ЕД (2–4 оргазми на тиждень). Не змінювалася сексуальна активність у тих осіб, у яких оргазми спостерігались відносно рідко (не частіше 1 разу на тиждень) [5].

Додаткову інформацію про сприятливий вплив валсартану на сексуальну функцію у чоловіків з АГ отримано в дослідженні, проведеному в Німеччині [7]. Валсартан у дозі 80–160 мг/добу через 6 місяців лікування знизив АТ в середньому з 158/9 до 136/82 мм рт.ст. (p < 0,001). Сексуальна функція у цих пацієнтів була оцінена до лікування та після 6 місяців терапії за допомогою міжнародного індексу еректильної функції (МІЕФ), що визначається 15 анкетними запитаннями і вважається найбільш надійним та точним тестом для виявлення статевих порушень. Переважно тест характеризує чоловічу сексуальність за такими ознаками, як еректильна функція, лібідо, сексуальне бажання та задоволення від сексу тощо. Згідно з тестом МІЕФ, у 75,4 % пацієнтів із лікованою АГ (n = 3502) та у 65 % осіб без попереднього антигіпертензивного лікування (n = 952) діагностовано ЕД. Терапія валсартаном помітно зменшила ЕД в обох групах до 53 і 45 % (Р < 0,0001) відповідно. ЕД зменшилася за рахунок істотного підвищення показників лібідо, збільшення задоволення від статевого акту. Як позитивний факт автори дослідження відмічають, що сексуальне бажання становило в середньому 5,64 ± 1,99 одиниці МІЕФ у загальній групі і 5,99 ± 2,03 одиниці у групі без попереднього антигіпертензивного лікування; валсартан істотно збільшував ці показники до 6,82 ± 1,72 і 7,06 ± 1,68 (Р < 0,0001) відповідно.

Доведено також зменшення ЕД на фоні лікування АГ іншим представником із групи БРА — лозартаном. У дослідженні J. Caro та співавт. (2001) обстежено 197 чоловіків із неконтрольованою гіпертензією (АТ понад 140/90 мм рт.ст.). За анкетуванням у 82 із них (42,3 %) діагностовано порушення сексуальної функції різного ступеня, а інші 115 пацієнтів становили паралельну групу контролю. Під впливом терапії лозартаном (50–100 мг на добу впродовж 12 тижнів) частота статевого задоволення в пацієнтів із сексуальною дисфункцією підвищилась із 7,3 до 58,1 % (Р < 0,001). Частка пацієнтів із високою частотою статевої активності зросла з 40,5 до 62,3 %, тоді як кількість пацієнтів із низькою або дуже низькою статевою активністю вірогідно зменшилась (Р = 0,001). Частота ЕД знизилась з 75,3 до 11,8 %, покращення інших показників статевої функції (лібідо, еякуляція, оргазм) відбулось у 24,7 % випадків. У групі контролю (без ЕД) призначення лозартану не спричиняло змін еректильної функції, статевого задоволення, сексуальної активності та якості життя [2].

Аналогічні дані щодо лозартану отримані J.L. Llisterri та співавт. (2001), які оцінили його ефективність та безпечність у 82 чоловіків зі статевою дисфункцією. Терапія лозартаном у дозі 50 мг на добу протягом 12 тижнів суттєво та статистично вірогідно збільшувала статеве задоволення пацієнтів — з 7,3 до 58,5 % після лікування (р < 0,001). До того ж збільшилась частка пацієнтів із високою частотою статевих стосунків (з 40,5 до 62,3 %), поліпшилась якість життя у 73 % пацієнтів і знизилась частка осіб, які вказували на ЕД (з 75,3 до 11,8 %) [24].

В Україні фармацевтична фірма KRKA (Словенія) представляє валсартан під назвою Вальсакор, а лозартан — Лоріста. Названі БРА відповідають GMP стандартам і не поступаються за антигіпертензивною дією оригінальним препаратам. Однак більша економічна доступність сприяє покращенню прихильності до лікування.

Висновки

1. Глобальне зростання серцево-судинної патології призвело до істотного погіршення сексуального життя та збільшення випадків ЕД, що негативно впливає не лише на якість життя чоловіків, але й на його тривалість. Тому практичні лікарі повинні приділяти цій проблемі більшу увагу, бути добре ознайомленими з побічними ефектами лікарських препаратів на статеву функцію, відкрито обговорювати їх плюси та мінуси з конкретними пацієнтами.

2. ЕД часто виникає у пацієнтів з АГ (до 45 %) і на сьогодні розглядається як передвісник майбутніх серцево-судинних ускладнень. У числених дослідженнях доведено, що деякі антигіпертензивні препарати збільшують ризик розвитку ЕД, що погіршує ефективність контролю АТ та прихильність до лікування. Пацієнтам з АГ і підвищеним ризиком розвитку ЕД не слід призначати препарати, які явно її викликають (наприклад, ТД і АА, окремі БАБ), а перевагу надавати АК, ІАПФ, що не впливають на сексуальну функцію, або БРА, які підвищують сексуальну активність.

3. Найпереконливіші докази позитивного впливу на чоловічу сексуальну функцію порівняно з іншими антигіпертензивними середниками мають валсартан та лозартан. Застосування цих препаратів у хворих на АГ покращує показники статевої функції (лібідо, ерекція, еякуляція, оргазм), підвищує сексуальну активність та збільшує задоволення від статевого акту, що істотно поліпшує якість життя. Такі унікальні властивості валсартану та лозартану спонукають до частішого їх призначення у чоловічій популяції.