Журнал «Здоровье ребенка» 1(1) 2006

Запор — это задержка опорожнения кишечника, сопровождающаяся затруднением акта дефекации, чувством неполного опорожнения, отхождением малого количества (менее 35 г/сутки) кала повышенной плотности. В целом запоры обусловлены нарушением процессов формирования и продвижения кала по кишке. На сегодняшний день не существует четкой трактовки понятия «запор». Особенно это касается детей вследствие разных вариантов нормальной дефекации в различные периоды детского возраста, а также индивидуальных особенностей выделительной функции толстой кишки. Так, у детей дошкольного и школьного возраста запором считается такое состояние, когда испражнения отсутствуют в течение суток или же самостоятельное опорожнение кишечника сопровождается сильным натуживанием, беспокойством и плачем ребенка. При этом каловые массы имеют повышенную плотность и содержат иногда прожилки крови [4]. У детей до 6 мес. запором считается не только отсутствие самостоятельного опорожнения кишечника, но и появление оформленного кала. Согласно определению американских педиатров, у детей с 4-летнего возраста количество дефекаций варьирует от 3 раз в день до 3 раз в неделю. Поэтому о запоре говорят в том случае, когда опорожнение кишечника происходит менее 3 раз в неделю [3]. При отсутствии перечисленных критериев запора и нерегулярной дефекации говорят о функциональной задержке стула.

Запор является весьма распространенным патологическим состоянием в педиатрической практике. Он диагностируется у 10-25% детей и примерно у 70% больных гастроэнтерологического профиля [4]. Однако истинный удельный вес хронического запора у детей установить сложно по причине низкой обращаемости пациентов по этому поводу.

Острым запором считается отсутствие дефекации в течение нескольких суток. Он развивается при непроходимости толстой кишки (обтурационный или странгуляционный илеус). Кроме задержки кала в этом случае наблюдаются задержка газов, коликообразные боли в животе, рвота, возможны коллапс, симптомы общей интоксикации [6].

Хронический запор не является самостоятельной нозологической формой и рассматривается как симптомокомплекс, различный по этиологии, патогенезу и в связи с этим требующий дифференцированного подхода в лечебных мероприятиях. Данное обстоятельство определяет необходимость выяснения в каждом конкретном случае причины возникновения запора и выделения его основных характеристик [1].

В большинстве случаев у детей запор формируется постепенно. Хронический запор диагностируют тогда, когда его симптомы у пациента наблюдаются более 3 мес. У детей в первую очередь принято различать органические и функциональные запоры. В свою очередь, органические запоры могут быть обусловлены врожденными факторами (пороки развития толстой кишки: атрезии, стенозы, мегаколон, долихосигма, мегаректум, болезнь Гиршпрунга и др.) и приобретенными причинами (опухоли толстой кишки и брюшной полости, трещины прямой кишки, геморрой, спаечная болезнь). Функциональные запоры связаны с нарушением механизмов регуляции моторной деятельности желудочно-кишечного тракта. Они составляют подавляющее большинство (95%) всех хронических запоров. Существует большое разнообразие причин, способствующих их возникновению. Среди этих причин следует выделить те, которые в педиатрической практике заслуживают наибольшего внимания.

Запор может возникать как следствие перенесенной перинатальной травмы центральной нервной системы. В грудном возрасте он является одним из проявлений синдрома вегетовисцеральных расстройств. Кроме него у детей могут наблюдаться дисфагия, срыгивания, реже рвота. На последующих этапах развития при наличии в анамнезе поражения головного мозга чаще всего имеются признаки запора спастического характера. В случае же поражения дистальных отделов спинного мозга отмечаются клинические и инструментальные признаки мегаректума или мегадолихоколона. В обоих случаях у детей выявляются признаки нейрогенной дисфункции мочевого пузыря [7].

Алиментарные запоры развиваются в результате голодания или ограничения в пищевом рационе продуктов растительного происхождения, употребления в большом количестве высокорафинированных углеводов, что приводит к изменению объема кишечного содержимого и состава кишечной микрофлоры [8]. У детей первого года жизни, которые находятся на смешанном или искусственном вскармливании, запоры алиментарного генеза встречаются намного чаще, чем у детей, получающих только грудное молоко. Дело в том, что ранний перевод ребенка на питание молочными смесями приводит к преждевременному созреванию секреторного аппарата желудочно-кишечного тракта, а затем к истощению его резервных возможностей, что повышает риск развития запора [1].

Запор вследствие дегидратации возникает на фоне ограничения потребления жидкости, использования диуретиков, лихорадки, кровопотери, многократной рвоты, в условиях высокой температуры окружающей среды, при сердечной и почечной недостаточности [10].

Неврогенный запор возникает в связи с изменением нервной регуляции кишечной моторики и нарушением висцеро-висцеральных рефлексов. Проявлением таких нарушений можно объяснить запоры у детей при дискинезии желчевыводящих путей, язвенной болезни желудка, синдроме раздраженного кишечника, дисметаболической нефропатии и др. [6, 11] В эту группу можно отнести также запоры, развивающиеся на фоне заболеваний нервной системы — миастении, детского церебрального паралича и др. [1]

Возникновение психогенного запора обусловлено условно-рефлекторной реакцией пациента на необходимость совершать акт дефекации в некомфортной с санитарно-гигиенической точки зрения или непривычной обстановке [1, 8]. В его основе лежит волевое подавление актов дефекации, нарушение рефлекторной и сократительной активности мышц сфинктерного аппарата прямой кишки при отсутствии заболеваний аноректальной зоны. Такой вариант запора чаще развивается у детей-невропатов, при наличии астенического, депрессивного, истерического или фобического синдромов [1]. Причиной функциональных запоров может стать также угнетение дефекационного рефлекса, наблюдающееся у стеснительных детей (условно-рефлекторные запоры). Они возникают чаще всего с началом посещения ребенком детских дошкольных учреждений. При болезненном акте дефекации и возникновении анальных трещин у ребенка формируется состояние, именуемое «боязнью горшка».

Проктогенный запор — это следствие патологического процесса в анальной области и прямой кишке (геморрой, трещина заднего прохода, парапроктит, выпадение прямой кишки и др.). Следует отдельно выделить запор, обусловленный нарушением акта дефекации при наполненной ампуле прямой кишки, который называется дисхезией. Она развивается вследствие снижения чувствительности рецепторного аппарата сигмовидной и прямой кишки, усиленного тонуса анального сфинктера, ослабления мышц передней брюшной стенки и тазового дна, волевого подавления позывов к дефекации.

Запоры при воспалительных заболеваниях кишечника и васкулитах возникают по причине поражения подслизистых нервных сплетений и рецепторного аппарата кишечной стенки [6].

Метаболический запор в педиатрической практике чаще всего обусловлен гиперкальциемией, гипокалиемией, интоксикацией инфекционного или химического генеза [5].

Медикаментозный запор является следствием приема фармакологических препаратов, среди которых наибольшее значение имеют наркотические анальгетики, нестероидные противовоспалительные средства, холинолитики, симпатомиметики, нейролептики, сорбенты, препараты железа и висмута, трициклические антидепрессанты, антацидные препараты, в-блокаторы, мочегонные и др. [5, 8] Особого внимания заслуживают запоры, которые развиваются вследствие бесконтрольного и/или длительного применения антибактериальных средств, что характерно для детей, часто и длительно болеющих острыми респираторными заболеваниями. В данном случае задержка стула является следствием дисбиоза кишечника. Следует отметить, что длительное использование слабительных препаратов, в первую очередь содержащих антрагликозиды, также может привести к усугублению запора. Это происходит вследствие того, что данные препараты при частом применении могут вызвать дегенеративные изменения в миоэнтерических нейронах, что может приводить к атонии толстой кишки [8].

Запор эндокринного генеза имеет место при гипотиреозе, что связано с замедлением транзита содержимого по кишечнику. При дисфункции паращитовидных желез запор возникает вследствие нарушения кальциевого обмена. Запор при сахарном диабете может быть следствием повреждения нервных сплетений кишечника или дегидратации вследствие полиурии [5, 8].

Нередко запоры обусловлены наличием нескольких причинных факторов. В том случае когда причину задержки дефекации выяснить не удается, говорят об идиопатическом запоре [9, 10].

С точки зрения патогенеза запоры принято делить на кологенные и проктогенные. Такое разделение вполне оправдано, несмотря на то, что в ряде случаев запор может иметь колопроктогенный характер.
При кологенном запоре замедляется транзит содержимого по ободочной кишке в результате нарушения ее моторики. Проктогенный запор обусловлен нарушением эвакуаторной функции прямой кишки.

При запоре большое значение имеет оценка двигательных нарушений толстой кишки, которые определяют не только клиническую картину, но и принципы проводимой терапии. Нарушения пропульсивной способности кишечника могут быть гипокинетическими (гипомоторными) в результате ослабления тонуса кишечной стенки и гиперкинетическими (гипермоторными). В последнем случае имеются усиление тонуса кишечной стенки, спазм физиологических сфинктеров кишки, нарушение координации кишечных сокращений и усиление ретроградных движений кишки и ее содержимого. Различают также смешанный характер моторных нарушений [5]. Вместе с тем Ю.В. Белоусов и соавт. [1] считают целесообразным выделение двигательных нарушений при хроническом запоре, отражающих состояние как кинетики, так и тонуса толстой кишки (гипотонус, гипертонус).

Результаты проведенных исследований [2] показали, что изменения моторики и тонуса толстой кишки у детей, страдающих запорами, встречаются в самых различных сочетаниях. Однако у большинства из них преобладают гипокинетические дискинезии и гипотонические дистонии. Следует отметить, что такая картина преимущественно встречается при вторичных запорах, в то время как при первичных чаще отмечаются гиперкинетические и/или гипертонические изменения функции стенки толстой кишки. При гиперкинетической дискинезии кал нередко фрагментированный, типа овечьего, или лентовидный, а при гипокинезии — чаще плотный, толстый, шарообразный.

Клиническая картина запоров не ограничивается затруднением и нерегулярностью дефекаций. Она включает также такие абдоминальные симптомы, как чувство тяжести, «распирания» и боли в животе, метеоризм, неудовлетворенность после дефекации. Наряду с этим для хронического запора характерны и системные проявления (психоэмоциональные и нейровегетативные расстройства, гиповитаминоз, анемия, аллергические поражения кожи и слизистых оболочек, симптомы общей каловой интоксикации). У детей грудного возраста косвенным, но достаточно характерным признаком запора является повышенное беспокойство и плач при дефекации.

Для кологенных запоров свойственна выраженность интоксикационного синдрома — анорексия, неприятный привкус во рту, тошнота, слабость, утомляемость, иногда субфебрильная температура тела. Могут отмечаться рефлекторно возникающая головная боль, одышка, головокружение, даже тахикардия и боли в области сердца, исчезающие после опорожнения кишечника. Выражены вздутие живота и урчание. Боли в животе при кологенных запорах с гиперкинетическими нарушениями имеют схваткообразный характер, мигрируют по всему животу. В случае гипомоторных расстройств у пациентов превалирует чувство тяжести, распирания в животе, исчезающее после акта дефекации [1].

При проктогенных запорах ведущими симптомами являются дискомфорт, ощущение давления или распирания в прямой кишке, чувство неполного ее опорожнения. Акт дефекации обычно затруднен, характерно выделение твердого сухого кала, нередко фрагментированного или носящего характер плотной фекаломы, не соответствующей размерам анального отверстия. Пальцевое исследование выявляет наличие каловых масс в ампуле прямой кишки.

Таким образом, проблема запора в педиатрической практике является весьма актуальной и достаточно сложной. Успех ее решения в каждом конкретном случае определяется прежде всего проведением тщательного и последовательного диагностического поиска.