Журнал «Здоровье ребенка» 1(1) 2006

Дети с тяжелыми хроническими заболеваниями, в основе которых лежат наследственные дефекты, занимают около 30% коечного фонда детских стационаров в странах с развитым здравоохранением [1]. Психические расстройства, болезни ЦНС и органов чувств (патология зрения, слуха) в 56,2% случаев носят наследственный характер и в 70% случаев являются причиной детской инвалидности [1]. В 60% случаев у детей-инвалидов имеет место сочетанная патология, препятствующая обучению, самостоятельному передвижению, развитию речи, адекватному поведению [1, 5]. Одним из таких заболеваний является болезнь Реклингхаузена (БР). Несмотря на прогресс медицины, по-прежнему сохраняется существенный разрыв между научными достижениями и реальной медицинской практикой. Диагноз наследственной патологии ставится участковыми педиатрами или семейными врачами крайне редко.

Болезнь Реклингхаузена (нейрофиброматоз І типа) — тяжелое системное наследственное моногенное заболевание с преимущественным поражением кожи и нервной системы. Наследуется по аутосомно-доминантному типу с высокой пенетрантностью и вариабельной экспрессивностью. Заболевание обусловлено мутацией гена NF-1 в 17-й q-хромосоме. Примерно половина случаев — следствие новых мутаций. Популяционная частота 1 : 3000 — 1 : 4000. Лица обоих полов поражаются одинаково часто [3- 5, 8].

Обычно диагноз БР устанавливают с рождения или в первое десятилетие жизни. Кожный синдром проявляется наличием не менее 5 пятен кофейного цвета до 1,5 см в диаметре и больше, мелкими пигментными пятнами типа «веснушек» в подмышечных и паховых областях, нейрофибромами, располагающимися на туловище и конечностях по ходу нервных стволов. При пальпации обнаруживаются плексиформные невромы. Наиболее часто они локализуются по ходу тройничного нерва, верхних шейных нервов, лопаток и рук. Нейрофибромы могут приводить к нарушениям чувствительности, поражению зрительных и слуховых нервов, к возникновению опухолей в головном и спинном мозге. Нейрофибромы могут располагаться на веках, конъюнктиве, радужке, по ходу цилиарных нервов. Внутриорбитальные опухоли могут вызывать птоз и паралич глазных мышц, нистагм, косоглазие, снижение остроты зрения. Опухоли по ходу спинного мозга могут приводить к появлению различной неврологической симптоматики. Часто у детей с БР отмечаются судороги и умственная отсталость, задержка речевого развития, снижение памяти и внимания [6, 7, 9]. Возможны скелетные изменения в виде сколиоза, кифосколиоза, деформации грудной клетки, асимметрии трубчатых костей, псевдоартрозов [2, 5].
Выделяют следующие клинические варианты БР:
1) с преобладанием нейрофибром и немногочисленными пигментными пятнами;
2) с наличием больших пигментных пятен и немногочисленными, преимущественно подкожными нейрофибромами;
3) с пигментными элементами в виде рассеянных по всей коже мелких пятен в сочетании с крупными пятнами, с единичными нейрофибромами или без них;
4) смешанный вариант (наиболее распространенный) [3].

Полиморфизм клинических проявлений БР, относительная редкость заболевания, отсутствие настороженности в отношении нейрофиброматоза у врачей приводят к тому, что больные длительное время наблюдаются у разных специалистов, а основной клинический диагноз устанавливается с опозданием.

Под нашим наблюдением находилась девочка А., 16 лет, которая поступила в отделение детской кардиохирургии ИНВХ им. В.К. Гусака АМН Украины для обследования по поводу тахикардии и шума в сердце. Девочка предъявляла жалобы на боли в пояснице, области ягодиц и бедер, усиливающиеся в ночное время. Указанные жалобы отмечала в течение 6 месяцев. Год назад перенесла операцию по поводу опухолевидного образования в области больших половых губ, гистологическое исследование которого идентифицировало плексиформную нейрофиброму. В течение последних двух лет девочка имела проявления болезни Жильбера, хронического холецистита и хронического гастродуоденита. Отстает в умственном и половом развитии.

Больная из социально неблагополучной семьи: родители лишены родительских прав, в связи с чем с 7-летнего возраста девочка проживает в школе-интернате. Старший брат умер от туберкулеза легких 10 лет назад.

При поступлении состояние пациентки средней тяжести из-за выраженности болевого синдрома. Нормостенического телосложения, удовлетворительного питания, вторичные половые признаки не выражены. Кожные покровы и видимые слизистые субиктеричны. На коже имели место множество пятен кофейного цвета, из которых наиболее крупные располагались слева по задней поверхности шеи — 8,0 х 4,5; на передней поверхности грудной клетки слева — 5,0 х 3,0; на передней брюшной стенке справа — 6,0 х 3,0; на спине вдоль позвоночника с обеих сторон — 1,0 х 1,0 и 2,0 х 1,0. По всей поверхности кожи обилие мелких пятен 0,3-0,5 см в диаметре. На лице светлые веснушки, в подмышечных областях, больше слева, сгущение темных веснушек. Отмечалось нарушение осанки за счет кифосколиоза в грудном отделе позвоночника. Пальпация в точках выхода нервных корешков на уровне нижних поясничных позвонков была болезненной, больше при наклонах вниз и в стороны.

Слизистая оболочка полости рта чистая, розовая, язык у корня обложен белым налетом. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Перкуторно над легкими ясный легочный звук, аускультативно — везикулярное дыхание, 20 в минуту. Границы сердца в пределах нормы. Тоны ясные, ритмичные, учащены до 100 в минуту. На верхушке и в V точке выслушивался короткий систолический шум. Артериальное давление 115/70 мм рт.ст. При пальпации брюшной стенки определялись множественные подкожные узелки до 10 мм в диаметре. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень выступала из-под края реберной дуги на 1,5 см. Селезенка не пальпировалась. Отмечалась склонность к запорам, мочеиспускание не нарушено.

Результаты обследования девочки следующие.

Клинический анализ крови: эр. — 3,6 х 1012/л, Нb — 124 г/л, ЦП — 1,0, лейк. — 5,8 х 109/л, Э — 2, П — 5, С — 62, Л — 20, М — 11, СОЭ — 6 мм/час. Клинический анализ мочи: уд. вес 1020, реакция кислая, белок — нет, сахар — нет, лейкоциты 1-2 в п/зр., эпителий — небольш. к-во. Кал на яйца глистов и соскоб на энтеробиоз отрицательный. Биохимический анализ крови: СРБ — 0, сиаловая к-та — 0,15; ДФА — 0,18; серомукоид — 40,3; йодная — 0; общий белок — 88,0 г/л; холестерин — 4,7 мкмоль/л; β-липопротеиды — 32 ф.ед; Na — 144,0 ммоль/л, К — 3,8 ммоль/л, Са — 2,55 ммоль/л; сахар крови 5,3 ммоль/л; билирубин общий — 39,24 мкмоль/л; прямой билирубин — 26,15 мкмоль; непрямой билирубин — 13,09 мкмоль/л; АЛТ — 0,21 мкмоль/л; АСТ — 0,35 мкмоль/л. Гормоны щитовидной железы в пределах нормы. Осмотическая резистентность эритроцитов: min — 0,46%, max — 0,3%. Антитела IgM и IgG к токсоплазме не обнаружены.

На ЭКГ ритм синусовый, регулярный. Положение ЭОС вертикальное, синусовая тахикардия, частота сердечных сокращений 102 в мин., неполная блокада правой ножки пучка Гиса, синдром ранней реполяризации желудочков. На ЭхоКГ: камеры сердца имеют нормальные размеры и сократимость. Клапаны сердца не изменены. Фракция выброса 65%. При рентгенографии органов грудной клетки легочные поля обычной прозрачности, легочный рисунок без особенностей. Корни структурны, синусы свободны, органы средостения и сердце в норме. При рентгенографии черепа изменений в костных сводах черепа не выявлено. Турецкое седло в норме. При рентгенографии пояснично-крестцового отдела позвоночника изменений не выявлено. Спиральная компьютерная томография поясничного отдела позвоночника: костно-деструктивных изменений не обнаружено. На электроэнцефалограмме выявлены умеренные диффузные изменения биоэлектрических потенциалов, повышенная судорожная готовность мозга.

УЗИ органов малого таза: генитальный инфантилизм. УЗИ органов брюшной полости: печень увеличена, однородная, без особенностей. Желчный пузырь увеличен, 70 х 22 мм, толщина стенки 2,6 мм, по задней стенке множество конкрементов до 3 мм в диаметре, холедох расширен до 6 мм в диаметре. Поджелудочная железа не утолщена, плотная, селезенка однородная, без особенностей.

Ребенок осмотрен специалистами: неврологом — резидуальная энцефалопатия с задержкой психофизического развития, кифосколиоз позвоночника с люмборадикулоалгией справа; гинекологом — генитальный инфантилизм; фтизиатром — данных за туберкулезный спондиллит нет; окулистом — миопия высокой степени, амбилиопия OS, глазное дно в норме.

На основании вышеизложенного был выставлен диагноз: «Нейрофиброматоз (болезнь Реклингхаузена). Болезнь Жильбера, хронический калькулезный холецистит. Хронический гастродуоденит, ремиссия. Резидуальная энцефалопатия с задержкой психофизического развития. Кифосколиоз позвоночника с люмборадикулоалгией справа. Генитальный инфантилизм. Миопия высокой степени, амблиопия слева».

Девочке назначено лечение: диета №5, найз, затем диклофенак натрия, карсил, эссенциале, витамины В1, В6, электрофорез с новокаином на поясничную область, индометациновая мазь на область крестца и ягодиц, массаж, дуфалак, гастритол.

Длительный прием нестероидных противовоспалительных средств привел к появлению иктеричности кожных покровов и слизистых, что подтверждено повышением уровня билирубина до 56,6 мкмоль/л за счет непрямой его фракции (43,6 мкмоль/л), в связи с чем в терапию был добавлен фенобарбитал.

Учитывая сохраняющийся болевой синдром, торпидный к терапии нестероидными противовоспалительными средствами, было решено выполнить магнитно-резонансную томографию поясничного отдела позвоночника. При исследовании выявлено в позвоночном канале на уровне 5-го поясничного позвонка образование размером 2,6 х 1,4 см с изоинтенсивным МR-сигналом, что свидетельствовало об экстрамедуллярном новообразовании на уровне L5 позвонка с вторичными изменениями по ходу оболочек и корешков конского хвоста. Выраженность болевого синдрома явилась показанием для оперативного вмешательства. Ребенок был переведен в отделение нейрохирургии, где было удалено новообразование размером 4,6 х 2,5 х 1,2 см на уровне L5 позвонка. Гистологическое заключение: «плексиформная нейрофиброма». Послеоперационный период протекал гладко. В удовлетворительном состоянии ребенок был переведен в неврологическое отделение для проведения курса реабилитационных мероприятий. В последующие 6 месяцев болевой синдром не рецидивировал.

Под нашим наблюдением находилась также девочка М., 9 месяцев, болезнь Реклингхаузена у которой была диагностирована с первых дней жизни.

Ребенок от I беременности, протекавшей с анемией легкой степени во второй половине, I срочных нормальных родов. Масса при рождении 3300,0 г. Оценка по шкале Апгар 8 — 8 баллов. С рождения на коже туловища и нижних конечностей определялось множество пятен кофейного и темно-коричневого цвета от 0,5 до 1,5 см в диаметре. С ростом ребенка некоторые пятна увеличились в размере. Нейрофибромы визуально и при пальпации не определялись. Девочка находилась на естественном вскармливании, простудными заболеваниями не болела, в статомоторном развитии не отстает от сверстников. Семейный анамнез отягощен: отец и брат отца страдают болезнью Реклингхаузена. Отец дважды оперирован по поводу нейрофибром в области нижней губы и верхней части передней поверхности грудной клетки. Брат отца имеет ребенка с проявлениями нейрофиброматоза.

Таким образом, несмотря на редкость болезни Реклингхаузена, детям с пигментными пятнами на коже, опухолевидными образованиями по ходу нервных стволов, задержкой речевого и интеллектуального развития необходимо исключать данную патологию с использованием всего спектра современных диагностических методов. Дети с установленным диагнозом БР нуждаются в комплексном обследовании педиатра или семейного врача, при необходимости — невропатолога, эндокринолога, ортопеда каждые 6 месяцев с назначением необходимых лечебно-реабилитационных мероприятий для улучшения качества жизни данного контингента больных.