Журнал «Здоровье ребенка» 1(1) 2006

Разработка принципов доказательности в медицине сделала возможным применение методов математического анализа для прогнозирования, создания численной оценки факторов риска, выявления наиболее значимых из них, анализа совместного влияния их на результат лечения, что приблизило медицину к точным наукам. Прогноз результата лечения, как и любой медицинский прогноз, однозначно не определен и должен быть выражен через вероятность [1, 2].

Цель: на основании клинических, инструментальных показателей, включающих данные церебральной допплерографии, биоэлектрической активности и ликвородинамики головного мозга, биоэлектрической активности миокарда, функции желудочно-кишечного тракта у детей первого года жизни с полиорганными поражениями гипоксически-ишемического генеза (ПОП ГИГ), оценить вероятность сохранения признаков перенесенной гипоксии к году жизни ребенка.

В результате проведенного лечения в течение года у 39 (32,5%) детей оставались проявления перенесенной гипоксии (результат не достигнут), а 81 (67,5%) ребенок был здоров (желаемый результат лечения достигнут).

С использованием коэффициента сопряженности проанализирована связь бинарных признаков с результатами лечения. Для признаков, имеющих наибольшую сопряженность с результатом лечения, был рассчитан показатель, количественно оценивающий шанс (вероятность) отрицательного результата лечения при наличии фактора риска (Odds Ratio) [3].

Отношение шансов (OR) больше единицы имели 12 показателей, формализованных в виде бинарных признаков, характеризующих наличие или отсутствие определенного состояния (клинические симптомы, степень изменения ЭЭГ, ЭКГ, показатели допплерографии церебральных сосудов). При этом 95-процентные доверительные интервалы оценки риска не пересекали значение меньше единицы, поэтому все они могут рассматриваться как факторы риска сохранения проявлений гипоксии. Наибольшее влияние на сохранение последствий ПОП ГИГ по данным однофакторного влияния имеет наличие у ребенка пареза церебральных сосудов (по данным церебральной допплерографии), отношение шансов при этом составляет OR = 11,6 (95% ДИ 4,1 ÷ 32,7), наличие метаболических нарушений миокарда OR = 12,7 (95% ДИ 1,1 ÷ 31,9).

С целью изучения влияния группы факторов на результат лечения детей с перенесенной гипоксией был использован метод математического моделирования с применением логистической регрессии, который позволяет оценить совместное влияние нескольких факторов риска на зависимую переменную, принимающую два значения. При этом оценкой относительного риска, связанного с действием фактора, является значение экспоненциального коэффициента уравнения логистической регрессии.

В общем виде уравнение логистической регрессии записывается следующим образом: odds (yј ≠ 0) = exp (xjb + b0), где odds — шанс, связанный с вероятностью формулой:

Рслучая=odds/odds+1; xj — значения независимых переменных (факторов), bj — коэффициенты, которые необходимо определить.
Расчеты проводились в программе SPSS 11.0 [1].

В таблице 1 показаны значения коэффициентов регрессии для наиболее значимых предикторов, позволяющих оценить вероятность сохранения последствий гипоксии к 12 месяцам жизни. Экспоненциальное значение коэффициентов b рассматривается как величина относительного риска при независимом влиянии каждого фактора риска.

Полученная модель имеет высокую статистическую оценку x2 = 55,9, р = 0,000005, и поэтому может использоваться в качестве прогностического теста, позволяющего оценить вероятность сохранения последствий гипоксии к 12 месяцам жизни.

Для всех 120 детей была рассчитана вероятность сохранения проявлений ПОП ГИГ с использованием разработанной математической зависимости. При этом, если расчетная вероятность была р > 0,50, то такой исход относили к группе с отрицательным клиническим результатом. Если р < 0,50 — к группе с положительным клиническим результатом. Полученный результат классификации (82,5% верных прогнозов) позволяет предложить данный метод оценки последствий гипоксии, учитывающий влияние 5 факторов риска в качестве прогностического теста.
Чувствительность (sensitivity) прогностического теста составляет 79,5%, специфичность (specificity) — 84,0%. Отношение правдоподобия (likelihood ratio (LR)) рассчитывается как отношение вероятности получить положительный тест у больных с плохим исходом (сохранение признаков ПОП ГИГ) к вероятности получить положительный результат теста у больных с удовлетворительным исходом (последствия гипоксии отсутствуют) [4]. LR = 0,795/1 – 0,84 = 5,68. Значение LR означает вероятность положительного результата теста в группе пациентов с удовлетворительным исходом при использовании предлагаемого прогностического теста.

Пример расчета вероятности сохранения последствий ПОП ГИГ. Пациенты П. (номер в базе данных 201) и Р. (номер в базе данных 445) имеют следующий набор клинических признаков:



С учетом соответствующих коэффициентов получаем следующие уравнения для пациентов П. и Р.



Таким образом, у ребенка П. (201), имеющего один фактор риска — парез церебральных сосудов по данным допплерографии, сохранение последствий ПОП ГИГ к 12 месяцам имеет низкую вероятность (р = 0,12), а вероятность отсутствия проявлений гипоксии у него соответственно равна 1 - 0,12 = 0,88. Для ребенка Р. (445) имеющего сочетание трех факторов риска — парез церебральных сосудов, нарушение сердечного ритма и нарушение иннервации черепно-мозговых нервов (ЧМН), вероятность сохранения последствий ПОП ГИГ высока и составляет 0,68 (68%).

Таблица 2. Характеристика групп риска сохранения ПОП ГИГ («0» — отсутствие фактора риска, «1» — фактор риска присутствует) по имеющимся сочетаниям факторов риска в обследованной группе детей (n = 120)


Для изучаемой группы детей расчетное значение вероятности плохого исхода в зависимости от сочетания факторов риска принимало значение от 0,01 до 0,88. В зависимости от этого значения дети были разделены на три группы по степени риска сохранения последствий перенесенной гипоксии (табл. 2). В первую группу были отнесены дети, у которых присутствовал один фактор риска и вероятность сохранения проявлений ПОП ГИГ составляла до 0,20. Во вторую группу вошли дети, имеющие сочетание двух факторов риска и вероятность сохранения последствий перенесенной гипоксии до 0,36. При сочетании трех факторов риска вероятность сохранения признаков ПОП ГИГ — от 0,50 до 0,88, и такие дети составили группу высокого риска.

Выводы: по данным первичного обследования детей с полиорганными поражениями гипоксически-ишемического генеза определены наиболее значимые факторы риска сохранения проявлений ПОП ГИГ к году жизни, это парез церебральных сосудов по данным допплерографии, (OR = 14,20), нарушение сердечного ритма (OR = 7,20), нарушение иннервации черепно-мозговых нервов (OR = 4,18), метаболические нарушения миокарда (OR = 3,77) и нарушения функции ЖКТ (OR = 3,51). Разработан прогностический тест, позволяющий оценить вероятность сохранения проявлений ПОП ГИГ к году жизни у каждого конкретного ребенка.