Журнал «Здоровье ребенка» 1(1) 2006

Бронхиальная астма (БА) является одной из важных проблем современной медицины, что обусловлено неуклонным ростом данной патологии в структуре хронических заболеваний органов дыхания [2, 4, 8, 10, 18]. Эпидемиологические исследования, проведенные по программе ISAAC, показали высокую распространенность данной патологии у детей как во всем мире, так и в Украине [13, 22, 28].

Несмотря на успехи современной медицины в расшифровке иммунного механизма хронического воспалительного процесса при БА [1, 19-21], недостаточно изученным остается вопрос комплексного влияния состояния основных регулирующих систем организма (нервной и эндокринной) на показатели функции внешнего дыхания. Поэтому дальнейшее изучение данной проблемы может оказаться полезным для понимания патогенеза данного заболевания и повышения эффективности проводимой терапии.

С точки зрения хронобиологии, БА — это синдром обратимой бронхиальной обструкции, возникающей у большинства больных в ночные и утренние часы, что является отражением суточных ритмов с ночным максимумом (концентрация мелатонина и гистамина в сыворотке, чувствительность бронхов к гистамину и ацетилхолину, повышение тонуса парасимпатической нервной системы) или минимумом (концентрация кортизола и катехоламинов в сыворотке крови, температура тела, показатели вентиляции легких) [7, 14-17, 23-27]. Неоспоримым является факт участия центральной нервной системы в возникновении приступов БА, что дает возможность рассматривать данную патологию как психосоматоз [3].

Таким образом, целью нашего исследования явилось изучение комплексного влияния основных регулирующих систем на показатели функции внешнего дыхания у детей, страдающих БА.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Объектом нашего исследования были дети, страдающие БА, — 119 человек в возрасте 7-14 лет. 70 человек — находились в фазе обострения (постприступный период, средняя продолжительность которого составила 5,1 ± 0,4 дня) и 49 детей в ремиссии заболевания, продолжительность которой составляла 3,24 ± 0,21 месяца. Обследование проводилось на этапе санаторно-курортной реабилитации. Особенностью данной категории явилось то, что большая часть детей — 87,8% (43 чел.) — прибыла на санаторно-курортный этап реабилитации из городов и областей (Житомирская, Черкасская, Винницкая области, гг. Киев, Гомель), входящих в регионы радионуклидного загрязнения.

Контрольную группу в нашем исследовании составили здоровые дети Крымского региона — 21 человек.

Обследование пациентов проводилось на базе пульмонологических отделений
I детской городской клинической больницы г. Симферополя, Республиканской детской клинической больницы, а также МДСОЦ «Дружба» г. Евпатории.

Комплексность изучаемой проблемы определила необходимость использования соответствующей системы методов: клинических, функциональных, гормональных, статистических.

Исследование функции внешнего дыхания (ФВД)

ФВД оценивали исходя из результатов, полученных при проведении спирографии с учетом наиболее информативных скоростных и объемных показателей, выраженных в процентах к должным величинам [12].

О содержании в организме мелатонина судили по концентрации его основного метаболита — 6-сульфатоксимелатонина (6-СОМТ) в моче, отражающего уровень мелатонина в сыворотке крови. Собиралась дневная (с 8.00 до 20.00 ч.) и ночная (с 20.00 до 8.00 ч.) порции мочи, которые затем помещались в пластиковые контейнеры (10 мл) и хранились в холодильнике при t = — 20°С. В последующем методом иммуноферментного анализа (тест-системы «IBL» Hamburg, Germany) определялось количество 6-СОМТ в каждой пробе. Полученные результаты выражались в нг/мл. Обследование во всех группах детей проводилось в осенне-летний период (с апреля по июль) с целью исключения сезонных колебаний уровня данного гормона.

Психологическое исследование

Психологическое исследование проводилось с использованием методики диагностики самооценки Ч.Д. Спилбергера, Ю.Н. Ханина [11], применяемой для количественной оценки показателей реактивной (РТ) и личностной тревожности (ЛТ).

Статистическая обработка полученных данных

Полученные в процессе исследования данные обрабатывались методом математической статистики с использованием сертифицированного компьютерного пакета обработки данных Statistica v 6. для работы в среде Windows. Определялись основные статистические характеристики: среднее (M), ошибка среднего (m) и стандартное отклонение. Проверка гипотез о равенстве двух средних производилась с использованием непараметрических (с вычислением парного критерия Вилкоксона и U-теста Манна-Уитни) методов статистики. Для оценки степени взаимосвязей проводился корреляционный анализ с вычислением парных коэффициентов корреляции (r) Спирмена [5, 6, 9].

Полученные данные, характеризующие состояние основных регулирующих систем организма (табл. 1), свидетельствуют о том, что у здоровых детей секреция мелатонина подчиняется циркадианному ритму (с максимальными значениями в ночное время суток и минимальными — в дневное).

Таблица 1. Основные показатели состояния эндокринной и нервной систем у детей с БА


Для выяснения взаимосвязей между гормональными компонентами системы эпифиз-гипофиз-надпочечники (у здоровых детей) нами был проведен корреляционный анализ. Выявлены статистически значимые обратные корреляции средней силы между содержанием АКТГ, с одной стороны, и суточной (r = –0,473; р < 0,05), дневной (r = –0,467; р < 0,05) и ночной (r = -0,477; р < 0,05) концентрацией мелатонина, с другой. Уровень кортизола прямо коррелировал с суточной концентрацией мелатонина (r = 0,698; р < 0,05). Между содержанием АКТГ и кортизолом была выявлена обратная корреляционная связь (r = –0,385; р < 0,05). Суммируя данные корреляционного анализа, мы можем предположить существование двух механизмов регулирования активности системы эпифиз-гипофиз-надпочечники. Первый механизм (внутренней регуляции) состоит в том, что ограничение активности гипофизарно-надпочечниковой оси подчиняется принципу обратной связи. Второй механизм (внешней регуляции) контролируется основным эпифизарным гормоном — мелатонином, и состоит в том, что модулирующее влияние данного гормона проявляется в антагонизме действия в отношении гипофизарной продукции АКТГ, и синергизме — в отношении продукции кортизола надпочечниками.

Из представленных выше данных следует, что в фазе обострения заболевания отмечалось достоверное повышение концентрации АКТГ как по сравнению со здоровыми (р < 0,05), так и с детьми, находящимися в фазе ремиссии БА (р < 0,01). При этом уровень кортизола был ниже, чем у здоровых детей (р < 0,05).

В фазе ремиссии было выявлено статистически значимое увеличение уровня кортизола, который составил 580,38 ± 61,14 нмоль/л, что практически в 2 раза выше, чем у здоровых (289,59 ± 12,89 нмоль/л; р < 0,001) и пациентов с БА, находившихся в периоде обострения (235,81 ± 15,84 нмоль/л; р < 0,001). При этом содержание АКТГ (23,61 ± 2,31 нмоль/л) у данной группы детей было достоверно ниже, чем у здоровых (41,10 ± 18,93 нмоль/л; р < 0,05) и детей с обострением БА (57,48 ± 18,56 нмоль/л; р < 0,01).

В обеих группах детей, страдающих БА, корреляционный анализ не выявил достоверных связей между уровнем АКТГ и кортизолом. Данный факт дает нам право сделать заключение о том, что при БА имеет место нарушение внутреннего механизма регуляции в системе гипофиз-надпочечники, свойственного здоровым детям.

У детей с БА, находящихся в фазе обострения заболевания,
суточное содержание мелатонина было несколько выше, чем у здоровых, однако данные изменения не носили достоверного характера. При этом было выявлено нарушение ритма его секреции: высокие показатели дневной концентрации — 198,38 ± 54,72 нг/мл (у здоровых — 31,59 ± 3,39 нг/мл; р < 0,01) и сниженные показатели ночной концентрации — 299,71 ± 50,09 нг/мл (у здоровых — 416,57 ± 5,58 нг/мл; р < 0,05).

Таким образом, в периоде обострения заболевания, в условиях острого стресса (приступ БА), отмечалось изменение циркадианного ритма секреции мелатонина, приводящее к десинхронозу.

Изменение ночной концентрации мелатонина было связано обратной корреляционной зависимостью с уровнем кортизола (r = — 0,654; р < 0,01) и АКТГ (r = — 0,359; р < 0,05). Дневная концентрация мелатонина обратно коррелировала с уровнем АКТГ (r = — 0,694; р < 0,01) и прямо — с содержанием кортизола (r = 0,637; р < 0,01).

В группе детей, находящихся в фазе ремиссии БА, отмечались достоверные отличия всех изучаемых параметров от показателей контрольной группы здоровых детей, а именно: снижение суточной концентрации мелатонина до 270,08 ± 39,28 нг/мл (у здоровых — 448,16 ± 4,52 нг/мл; р < 0,01) в сочетании с нарушением ритма его секреции — повышенной дневной (228,58 ± 87,16 нг/мл; р < 0,05) и сниженной ночной (41,5 ± 3,10 нг/мл; р < 0,001) концентрацией данного гормона. При сравнении аналогичных показателей в обеих группах детей с БА выявлены достоверные отличия между исследуемыми параметрами. В ремиссии отмечались более низкие уровни суточной концентрации мелатонина (р < 0,05) за счет уменьшения показателя ночной концентрации (р < 0,01) по сравнению с периодом обострения БА.

Дневная и ночная концентрация данного гормона были связаны прямой корреляционной связью средней силы (r = 0,794; р < 0,01). Дневной уровень мелатонина обратно коррелировал с концентрацией кортизола (r = — 0,695; р < 0,001), а ночной — прямо с уровнем АКТГ (r = 0,544; р < 0,01) и обратно — с концентрацией кортизола (r = –0,753; р < 0,01). Отсутствие корреляционной связи между кортизолом и АКТГ свидетельствовало о сохраняющемся и в фазе ремиссии нарушении взаимодействия между гипофизом и корой надпочечников и несостоятельности внутреннего механизма регуляции.

Исследование показателей ФВД является основополагающим как в диагностике БА, так и в оценке степени тяжести заболевания и эффективности проводимой терапии.

Показатели ФВД (табл. 2), характеризующие объемные и скоростные параметры в фазе обострения БА, были достоверно ниже, чем у здоровых детей, за исключением показателя МОС25, отражающего бронхиальную проходимость на уровне бронхов крупного калибра. В фазе ремиссии показатели ФВД не отличались от соответствующих здоровым детям, а ЖЕЛ была достоверно (р < 0,01) выше.

Таблица 2. Показатели функции внешнего дыхания у детей с БА


Нами были проанализированы корреляционные взаимодействия между показателями нервной и эндокринной систем, с одной стороны, и ФВД — с другой.

У здоровых детей показатели ФВД зависели от циркадианной ритмики секреции мелатонина, а именно: дневная концентрация мелатонина прямо коррелировала с ЖЕЛ (r = 0,934; р < 0,001), а более высокие показатели ночной концентрации данного гормона были сопряжены с более высокими значениями ПСВ (r = 0,824; р < 0,05). Полученные нами результаты подтверждают факт суточного изменения бронхиальной проходимости, зависящей от индивидуальных биоритмов.

В фазе обострения отмечалось влияние показателей, характеризующих психологический статус, на ФВД. Уровень ЛТ был связан обратной корреляционной связью с параметрами ФВД, такими как ОФВ1 (r = –0,332; р < 0,05) и ЖЕЛ (r = –0,332; р < 0,05), а показатель РТ — с ЖЕЛ (r = –0,488; р < 0,001). Данный факт свидетельствует о том, что при усилении проявлений тревожности более выраженной была и бронхиальная обструкция.

В ремиссии заболевания отмечалась зависимость показателей ФВД от уровня кортизола, а именно: ФЖЕЛ-кортизол (r = –0,650; р < 0,001) и ОФВ1-кортизол (r = –0,604; р < 0,001). Следовательно, в фазе ремиссии БА поддержанию бронхиальной обструкции способствует гиперкортизолемия.


Таким образом, в фазе обострения БА нарушения ФВД в большей степени были связаны с психологическими особенностями личности, что подтверждает психосоматический механизм развития бронхиальной обструкции и может быть выделено в синдром нейрореспираторной дезадаптации.

В периоде ремиссии нарушение ФВД связано с повышением активности гормонального компонента стресс-реализующей системы (кортизола), что является результатом нарушений как внутреннего, так и внешнего механизмов регулирования активности в системе эпифиз-гипофиз-надпочечники и может быть охарактеризовано как десинхроноз.

Полученные нами данные позволяют рекомендовать для повышения эффективности проводимого лечения включение в базисную терапию постприступного периода БА методов психологической коррекции, а также методов, направленных на нормализацию нарушенных биоритмов организма — в фазу ремиссии.