Журнал «Здоровье ребенка» 1(1) 2006
Вернуться к номеру
Анализ младенческой смертности от внутриутробных инфекций в Донецкой области и пути ее снижения
Авторы: В.К. Чайка, О.Н. Роговая, Н.И. Шпатусько, Г.В. Мещеринова, Т.Ю. Бабич
Донецкий государственный медицинский университет им. М. Горького
Рубрики: Инфекционные заболевания, Педиатрия/Неонатология
Разделы: Клинические исследования
Версия для печати
В статье приведен анализ младенческой смертности от внутриутробных инфекций в Донецкой области за период 2000-2004 гг. и подробный анализ течения беременности и родов у матерей умерших детей. Обращается внимание на высокий процент хронических воспалительных заболеваний, особенно мочевыводящих путей, у этих женщин. На основании анализа протоколов патогистологического исследования доказана важная роль TORCH-инфекций, и в первую очередь ЦМВИ, в развитии дистрофии и атрофии тимуса. Проанализированы основные недостатки и врачебные ошибки ведения беременных с различной инфекционной патологией и на основании этого предложены основные пути снижения младенческой смертности от внутриутробных инфекций.
младенческая смертность, внутриутробные инфекции, инфекции у беременных.
Рисунок 1. Показатели младенческой смертности в Украине и некоторых странах Европы (Европейское региональное бюро ВОЗ, 2003)
Доля ВУИ в структуре перинатальной смертности в нашей стране составляет почти 25%, вместе с тем трансплацентарное инфицирование плода считается одной из наиболее вероятных причин 80% врожденных пороков развития, которые, в свою очередь, составляют около 30% всех смертей детей до 1 года [5-6].
Негативное влияние инфекций, перенесенных женщиной во время беременности, на состояние плода и новорожденного доказано во многих работах. Наличие хронической инфекции в организме беременной, отсутствие адекватного лечения или санации очагов этой инфекции часто становятся причиной развития фетоплацентарной недостаточности (ФПН), что приводит к задержке внутриутробного развития (ЗВУР) плода, поражению его важнейших органов жизнедеятельности и даже к внутриутробной гибели плода или смерти ребенка в раннем неонатальном периоде [7-8].
Поэтому своевременное и адекватное лечение любых проявлений инфекции у беременной, профилактика и коррекция ФПН становятся патогенетически оправданными мероприятиями профилактики перинатальных и младенческих потерь.
Целью данного исследования было проанализировать младенческую смертность от внутриутробных инфекций за 2000-2004 годы в Донецкой области с учетом течения беременности и наличия инфекций во время беременности у матерей.
Материалы и методы исследования
областной госадминистрации. Более подробно были проанализированы медицинские документы 48 новорожденных детей, которые умерли в разных медицинских учреждениях Донецкой области в 2004 году, а именно: истории родов матерей, амбулаторные карты беременных, истории новорожденных, истории болезни детей (в случаях их лечения в детских больницах) и протоколы вскрытия умерших детей.
Рисунок 2. Смертность новорожденных от внутриутробных инфекций за 2000-2004 гг. по Донецкой области
Рисунок 3. Структура смертности новорожденных от внутриутробных инфекций за 2000-2004 гг. по Донецкой области
Результаты и их обсуждение
факт, что среди умерших детей 75 (68,81%) были доношенными, а 34 (31,19%) — недоношенными. В структуре этой смертности преобладала врожденная пневмония — 49,79%, инфекционные заболевания составили 11,01%, сепсис новорожденных — 8,26%, другие ВУИ — 33,94% (рис. 3), что свидетельствует о необходимости разработки мероприятий по предупреждению младенческой смертности от этих причин.
При анализе медицинских документов 48 новорожденных детей, которые умерли в разных лечебных учреждениях Донецкой области в 2004 году, амбулаторных карт беременных и историй родов матерей было выявлено, что из 48
родильниц состояли на учете в женских консультациях только 32 женщины (66,7%), не состояли на учете 16 женщин (33,3%) и у них беременность была нежеланной, т.е. каждый третий из погибших детей был нежеланным.
Роды были первыми у 32 женщин (66,7%), из них у 20 была первая беременность и у 12 женщин — повторная беременность; повторными роды были у 16 женщин (33,3%).
Из 48 новорожденных в срок родились 24 ребенка, преждевременно — 24 ребенка; все дети родились живыми. Во всех 16 случаях нежеланных беременностей роды были преждевременными, все новорожденные имели признаки
тяжелой ВУИ, которая привела к полиорганной недостаточности и как результат — к смерти детей.
При анализе 32 случаев желанных беременностей, при которых женщины состояли на учете в женских консультациях и находились под регулярным наблюдением акушеров-гинекологов, выявлено следующее. У всех 32 пациенток
беременность протекала с осложнениями (рис. 4): по поводу угрозы прерывания в разные сроки беременности проходили лечение в стационаре 28 женщин (87,5%); анемия легкой и средней степени наблюдалась у 24 (75,0%); кольпит — у 16 (50,0%); ОРВИ во время беременности перенесли 8 пациенток (25,0%); преэклампсия легкой степени наблюдалась у 8 (25,0%), тяжелой степени — у 4 (12,5%). Особое внимание обращает на себя высокий процент заболеваний мочеполового тракта у этих женщин — 24 из 32 беременных (75,0%) перенесли пиелонефрит, или пиелоцистит, или пиелит во время данной беременности.
Рисунок 4. Осложнения во время беременности
При анализе историй новорожденных, историй болезни и протоколов вскрытия умерших детей (рис. 5) отмечено, что из 32 новорожденных 20 детей (62,5%) родились доношенными, причем 16 (50,0%) — с массой тела больше 3000,0 г. 16 детей (50,0%) родились в состоянии асфиксии средней или тяжелой степени. При патологоанатомическом исследовании у 20 из 32 погибших детей (62,5%) была выявлена внутриутробная пневмония, причем у 12 — гнойно-некротическая; отек головного мозга — у 24 детей (75,0%); у 16 (50,0%) — острый менингоэнцефалит; у 24 (75,0%) — некротический гепатит, нефрит; у 8 (25,0%) — гнойно-некротический трахеит; врожденная генерализованная ЦМВИ с тотальным повреждением всех органов выявлена у 8 детей (25,0%). У всех 32 детей была выявлена инволюция тимуса разных, преимущественно тяжелых степеней, причем у 8 (с врожденной генерализованной ЦМВИ) — тотальная атрофия тимуса.
При анализе недостатков, которые имели место в лечении и ведении беременных на разных уровнях оказания помощи, выявлены следующие, встречающиеся наиболее часто.
1) Неадекватная терапия гнойно-воспалительных заболеваний во время беременности. Прежде всего это касается лечения пиелонефритов, пиелитов, циститов, бессимптомной бактериурии и т.п.
2) Недооценка значения хронических очагов экстрагенитальной инфекции и как следствие — неадекватное лечение этих заболеваний.
3) Недооценка роли TORCH-инфекции (прежде всего ЦMВИ) в развитии генерализованных форм ВУИ. Несмотря на данные иностранных авторов о нецелесообразности лечения хронической ЦМВИ у беременных, мы считаем необходимым проводить лечение этой инфекции
во время беременности, поскольку результаты патологоанатомических исследований убеждают нас в том, что данная инфекция приводит к тяжелому повреждению тимуса плода вплоть до полной его атрофии.
В качестве клинического примера приводим случай младенческой смерти, который произошел в г. Мариуполе в 2005 году. Как следует из медицинских документов, у пациентки К., 23 лет, жительницы г. Мариуполя, 1-я беременность в 2003 году закончилась гибелью плода в сроке 11 недель,после чего женщина была обследована на TORCH-инфекции: обнаружены Ig G к CMV — 482 у.е. и к ВПГ — 470 у.е. , в условиях стационара было проведено лечение (какое именно, в документах не указано). Настоящая беременность 2-я, протекала с угрозой прерывания в 6-7 и 16-17 недель, по поводу чего беременная находилась на стационарном лечении в гинекологическом отделении. Получала токолитическую, антианемическую и симптоматическую терапию. Несколько раз во время беременности проводилась санация влагалища в связи с кольпитом. Роды произошли в срок живой доношенной девочкой массой 3400,0 г с оценкой по шкале Апгар 8/8 баллов. Течение послеродового периода удовлетворительное. Выписаны домой на 4-е сутки. Дома в течение 1 месяца девочка находилась исключительно на грудном вскармливании, однако за 1-й месяц жизни прибавки массы тела не было. При первичном патронаже участковым педиатром ребенок полностью осмотрен, выставлен диагноз: «Здоров. Группа здоровья І». При повторных патронажах педиатром и детской участковой медсестрой никаких отклонений в здоровье и развитии ребенка не отмечено.
На 29-е сутки жизни мать обратилась к участковому педиатру с жалобами на вялость ребенка, отказ от груди, появление срыгивания после докорма сцеженным молоком, икоту. Со слов женщины, накануне, несколько дней назад, все взрослые члены семьи перенесли «какую-то ОРВИ». У ребенка не было ни кашля, ни насморка, ни повышения температуры тела. Ребенок был госпитализирован с диагнозом «Сепсис? Менингоэнцефалит?» в отделение реанимации, где был обследован, учитывая анамнез матери и данные эпиданамнеза: в спинномозговой жидкости при бакпосеве высеян St.еpidermidis с гемолитическими свойствами, в испражнениях — Proteus vulgaris. В крови у ребенка методом ИФА обнаружен Ig G к CMV 1 : 3200 и высокий титр Ig М, что свидетельствует об остром периоде цитомегаловирусной инфекции.
Ребенку был выставлен диагноз: «Острый менингоэнцефалит с гипертензионно-гидроцефальным синдромом, левосторонним гемипарезом, тяжелое течение, на фоне гипоксического поражения ЦНС. Врожденная цитомегаловирусная инфекция?», по поводу чего было назначено интенсивное лечение в полном объеме. Однако, несмотря на проводимую терапию, состояние ребенка продолжало ухудшаться, и 11.03.05 г. девочка умерла (на 39-й день жизни).
Рисунок 5. Анализ историй новорожденных
При патогистологическом исследовании в качестве основного был выставлен диагноз: «Врожденная генерализованная цитомегаловирусная инфекция. Паравентрикулярный энцефалит с гидроцефалией. Интерстициальная пневмония. Менингоэнцефалит. Дистрофические изменения внутренних органов. Атрофия вилочковой железы».
При разборе данного случая следует отметить, что смерть ребенка произошла в результате генерализации полученной от матери ЦМВИ. Эта инфекция, видимо, была недооценена врачами, наблюдавшими беременную как в женской консультации, так и в стационаре. Во время данной беременности женщина дважды находилась на стационарном лечении в связи с угрозой самоаборта, однако ни разу врачами не было заподозрено обострение ЦМВИ, ведущее к угрозе самоаборта, и не было назначено специфическое лечение.
Роды и послеродовой период для матери и ребенка протекали нормально, ребенок внешне развивался тоже нормально, однако ни мать, ни участковый педиатр не обратили внимания на то, что ребенок за первый месяц жизни не набрал вес, что тоже свидетельствовало о наличии хронической вялотекущей инфекции.
Перенесенная всеми взрослыми членами семьи «какая-то ОРВИ», возможно, стала тем провоцирующим фактором, который вызвал резкое обострение течения ЦМВИ у ребенка.
Описание макро- и микроскопических гистологических изменений внутренних органов, дистрофическое поражение практически всех органов и желез, атрофия вилочковой железы свидетельствуют о длительно текущем хроническом
инфицировании ребенка внутриутробного генеза.Таким образом, смерть ребенка К. наступила в результате внутриутробного инфицирования ЦМВ с возникшими осложнениями в виде гнойного менингоэнцефалита с окклюзионной
гидроцефалией.
Исходя из вышеизложенного, основными путями снижения младенческой смертности от внутриутробных инфекций мы считаем следующие.
1. Своевременное выявление и адекватное лечение любых гнойно-воспалительных заболеваний во время беременности, особенно инфекций мочевыводящих и половых путей.
2. Санация очагов хронической инфекции и своевременное противорецидивное лечение хронических рецидивирующих генитальных и экстрагенитальных заболеваний.
3. Правильная диагностика, своевременное лечение и динамическое наблюдение за течением TORCH-инфекций, и прежде всего ЦМВИ, у беременных с обязательным противорецидивным лечением во время беременности.
Выводы
Таким образом, проведенный нами анализ младенческой смертности от внутриутробных инфекций позволил выявить решающее влияние инфекций во время беременности матери и сделать вывод о необходимости своевременного и адекватного лечения любой инфекции, в том числе и TORCH, на уровне как женской консультации, так и акушерского стационара. Только при таких условиях мы можем надеяться на снижение младенческой смертности от внутриутробных инфекций.
1. Шунько Є.Є. Фактори перинатального ризику і актуальні проблеми сучасної неонатології // Медичний Всесвіт. — 2002. — №1-2. — С. 3-7.
2. Ковинько Л.В., Катонина С.Л., Петравчук Л.В. и др. Актуальные проблемы перинатологии по материалам анализа младенческой смертности в г. Киеве за 2002-2003 гг. // Современная педиатрия. — 2004. — №3. — С. 11-15.
3. Цинзерлинг В.А., Мельникова В.Ф. Перинатальные инфекции (Вопросы патогенеза, морфологической диагностики и клинико-морфологических сопоставлений. Практич. руководство). — СПб.: Элби СПб, 2002. — 352 с.
4. Сидорова И.С., Макаров И.О., Воеводин С.М. Диагностика и лечение внутриутробной инфекции в различные периоды беременности // Акуш. и гинекол. — 2004. — №2. — С. 40-45.
5. Охотникова И.М, Агейкин В.А., Лозовская Л.С. Значение внутриутробной вирусной инфекции в органной патологии детей грудного возраста // Мед. научный и учебно-методич. журнал. — 2001. — №5. — С. 81-87.
6. Врожденные пороки развития. Пренатальная диагностика и тактика / Под ред. Б.М. Петриковского, М.В. Медведева, Е.В. Юдиной. — М.: РАВУЗДПГ: Реальное время, 1999. — 325 с.
7. Шарапова О.В. Проблемы инфекционной заболеваемости в России в новом тысячелетии // Педиатрия. — 2004. — №4. — С. 4-6.
8. Юлиш Е.И., Волосовец А.П. Врожденные и приобретенные TORCH-инфекции у детей. — Донецк: Регина, 2005. — 216 с.