Журнал «Медицина неотложных состояний» 3(10) 2007

Повышенное АД традиционно считается неблаго­приятным фактором для прогноза заболеваний головно­го мозга, что объясняется несколькими причинами. С одной стороны, многочисленными эпидемиологическими исследованиями доказана опасность артериальной гипертензии как фактора риска геморрагического и ишемического инсульта [4]. Этими же работами подтверждена эффективность регулярного применения гипотензивных средств для улучшения качества жизни больных. С другой стороны, применительно к лечению не­отложных состояний известно, что артериальная гипертензия может являться провоцирующим фактором для разрыва церебральной артериальной аневризмы [3], развития геморрагического инсульта [1], острого инфаркта миокарда [13] и т.д. Кроме того, ряд авторов рассматривают артериальную гипертензию как пусковой фактор вазогенного отека мозга из-за развития феномена «роскошной перфузии». Эти исследователи предполагают, что избыточный кровоток в церебральных сосудах может приводить к транскапиллярному переходу жидкой части крови в интерстициальное пространство, развитию отека и дислокации мозга [21, 22]. Поэтому снижение артериального давления рассматривается как один из важнейших и обязательных компонентов интенсивной терапии черепно-мозговой травмы (ЧМТ) и сосудистых заболеваний головного мозга [12].

Однако имеются факты, свидетельствующие, что коррекция артериальной гипертензии может иметь не только положительное влияние на прогноз болезни, но и отрицательное. В настоящее время большое значение для исхода заболевания придается вторичным ишемическим эпизодам, возникающим при ЧМТ и сосудистой патологии головного мозга. Эти эпизоды возникают из-за несоответствия между доставкой к мозгу необходимых метаболитов и потребностями нейронов. В связи с этим важнейшей целью лечебных мероприятий считается поддержание оптимального кровотока в мозге [6]. Ввиду технических сложностей изучения мозгового кровотока в клинических условиях [18, 24] этот показатель заменяют измерением церебрального перфузионного давления (СРР — cerebral perfusion pressure), под которым понимают разницу между средним артериальным и средним внутричерепным давлением. Считается, что СРР ниже 60 мм рт.ст. является фактором, провоцирующим ишемию нейронов и вторичную церебральную гипоксию [10, 15]. Повышается вероятность плохого прогноза у пациентов с ЧМТ, если СРР падает ниже этого порога [14, 26]. Chan et al. [8] считают критическим снижение СРР до 70 мм рт.ст., Chambers, Mendelow [7] — до 80 мм рт.ст. Очевидно, что важнейшая роль артериального давления в поддержании СРР дает основание Chesnut [9] рекомендовать всегда воздерживаться от снижения АД при лечении ЧМТ и быть максимально осторожным при применении препаратов, обладающих потенциальными гипотензивными эффектами (седативные препараты, анальгетики и т.д.).

Оценка оптимального уровня АД затрудняется тем, что при острой патологии головного мозга наблюдается негомогенное изменение ауторегуляции мозговых сосудов в ответ на колебания артериального давления. В тех зонах мозга, где она сохранена, снижение АД приведет к церебральной вазодилатации [5].

Повышение АД до определенного порога в указанных участках мозга приводит к вазоконстрикции [23]. При превышении этого порога в участках с сохраненной ауторегуляцией, а также в зонах с исходно нарушенными ауторегуляционными процессами повышение АД вызывает вазодилатацию — «pressure-passive dilatation» в терминологии англоязычных авторов [17]. Вазоконстрикция приводит к уменьшению внутри­черепного объема крови, что, согласно доктрине ­­Монро — Келли, снижает ВЧД. Вазодилатация вызывает повышение объема крови и, следовательно, рост ВЧД. Перфузионное давление как конечный результат этих изменений может не изменяться или даже снижаться,­ усугубляя ишемию мозга. Кроме того, необходимо учитывать, что артериальная гипертензия сдвигает кривую ауторегуляции вправо [11]. Поддержание постоянного мозгового кровотока осуществляется не в обычных пределах перфузионного давления 50–150 мм рт.ст., а на более высоких уровнях как верхнего, так и нижнего порогов ауторегуляции. Поэтому снижение АД скорее приведет к ишемии нейронов, чем повышение давления — к избыточному кровенаполнению мозга.

Для поддержания оптимального АД и СРР [19] высоко информативным является сопоставление этих показателей с данными артериовенозной разницы по кислороду (AVDO2 — arterio-venous difference). Увеличение AVDO2 может как отражать потенциальную опасность ишемических изменений из-за снижения кровотока, так и быть проявлением реальной ишемии нейронов с ростом потребления кислорода [25]. Расчет AVDО2 может производиться как путем инвазивного ­определения насыщения гемоглобина кислородом в ­крови сонной артерии и яремной вены, так и при использовании неинвазивных показателей. Для неинвазивной оценки насыщения гемоглобина кислородом в артериальной крови используется пульсоксиметрия, в венозной крови мозга — параинфракрасная спектроскопия (церебральная оксиметрия — rSO2). Возможность данного подхода объясняется следующим образом. С ­достаточной точностью можно считать насыщение гемоглобина в разных артериях одинаковым. Поэтому и неинвазивное определение этого показателя при помощи пульсоксиметрии близко к величине насыщения ге­моглобина в артериях, снабжающих головной мозг. ­Церебральная оксиметрия отражает насыщение гемо­глобина кислородом в ткани мозга [16]. Так как по морфологическим данным 80–85 % крови в полости черепа является венозной [20], то полагают, что оксиметрия определяет насыщение гемоглобина именно венозной крови.

Таким образом, медикаментозную коррекцию артериальной гипертензии необходимо проводить не на основе тех или иных представлений о патогенезе заболевания, а под контролем определенных физиологических показателей. Снижение АД возможно и необходимо только в тех случаях, если при этом увеличивается СРР за счет уменьшения ВЧД и не происходит увеличения AVDО2.

Целью работы явилось уточнение роли повышенного АД в прогнозе тяжелой ЧМТ и сосудистых заболеваний головного мозга, необходимости и безопасности проведения гипотензивной терапии с точки зрения адекватности перфузии головного мозга, исследование эффектов различных групп гипотензивных препаратов.

Материал и методы

Обследовано две группы больных. В первую вошли 32 больных, из них 13 пациентов с геморрагическим инсультом, 5 — с черепно-мозговой травмой и 14 — с субарахноидальными кровоизлияниями вследствие разрыва артериальной аневризмы головного мозга. 20 больных оперированы. У всех больных проводили ежеминутный мониторинг АД (у 17 пациентов — инвазивно), ЭКГ, пульсоксиметрии и капнографии (прикроватный монитор «PC-Express», «Space-Labs», США). С такой же частотой мониторировали показатели церебральной оксиметрии (система «INVOS-3100», «Somanetics», США). У всех пациентов с ЧМТ и 11 с геморраги­ческим инсультом проводили мониторинг ВЧД с помощью датчика, установленного субдурально, интрапаренхиматозно или интравентрикулярно (система «Codman», США). Для сбора данных и проведения расчетов AVDО2 и СРР использовали оригинальную программу, написанную на «С++». Программа была адаптирована для приема стандартного цифрового сигнала через коммуникационный порт «RS-232» и работы на IBM-совместимом компьютере *86 под управлением операционной среды «MS DOS 5.0» и выше. Последующая обработка данных проводилась средствами Microsoft Office. AVDO2 определяли как разницу между показаниями пульсоксиметра и церебрального оксиметра. Исследовано влияние артериальной гипертензии и ее динамики (под влиянием гипотензивных препаратов и без них) на клиническое состояние больных, показатели перфузии и оксигенации головного мозга. Гипотензивными средствами, применявшимися для снижения повышенного АД в наших исследованиях, были нитраты (нитроглицерин и изокет), нимодипин (нимотоп), препараты магния (сульфат магнезии) и нейролептики — фенотиазины (аминазин) и бутирофеноны (дроперидол), являющиеся составной частью нейровегетативной блокады по Лабори. Во вторую группу вошли 54 больных после операции клипирования артериальной аневризмы головного мозга. У них изучено влияние артериального давления в ближайший послеоперационный период на прогноз болезни в зависимости от технических трудностей оперативного вмешательства и наличия интраоперационных осложнений.

Результаты и их обсуждение

Как показало обследование первой группы больных, системное АД являлось важнейшим фактором компенсации церебральной ишемии. Значение этого фактора было наиболее выраженным в ближайший послеоперационный период. При неосложненном течении только в первые 2–3 часа после операции отмечена обратная зависимость между уровнем АД и величиной AVDО2. В дальнейшем эта зависимость исчезала. При осложненном течении послеоперационного периода уровень АД и показания церебрального оксиметра (rSO2) оставались параллельными до 12 суток наблюдения, иначе говоря, при снижении АД отмечалось снижение rSО2 и повышение AVDО2.

Следует предполагать, что артериальная гипертензия является не причиной повышения ВЧД, а его следствием. Подтверждением этому служит изучение динамики ВЧД у больных с окклюзией путей ликворооттока. В наших наблюдениях у 4 больных при ухудшении оттока ликвора нарастание внутричерепной гипертензии сопровождалось повышением АД. Этот феномен следовало расценивать как компенсаторную реакцию, так как с течением времени (10–12 ч) он исчезал, если отток не восстанавливается, и клиническое состояние больного продолжало ухудшаться. Применение гипотензивных препаратов (в двух случаях нимодипин, в двух — нитроглицерин) не предупреждало развития внутричерепной и связанной с ней артериальной гипертензии. Устранение нарушений оттока ликвора в течение нескольких минут нормализовало ВЧД и АД. Аналогичное повышение АД и ВЧД наблюдалось у больных с ЧМТ без расстройств ликвородинамики при быстрой коррекции повышенного объема минутной вентиляции легких и возникающем при этом резком повышении уровня углекислоты в крови. Проведение гипотензивной терапии к снижению ВЧД не приводило, тогда как увеличение минутного объема дыхания восстанавливало исходный уровень ВЧД и снижало АД.

Применение гипотензивных препаратов также подтверждает компенсаторный характер повышения АД по отношению к внутричерепной гипертензии. Нитраты (нитроглицерин и изокет) использованы для снижения АД, повышенного более 180/110 (в отдельных случаях — до 250/140 мм рт.ст.) у 17 больных. В небольших дозах (от 2,5 до 10 мкг/кг/мин) введение этих препаратов не изменяло ВЧД, а при увеличении дозировок — даже повышало на 5–8 мм рт.ст. Отсутствие положительного влияния на ВЧД и снижение системного АД приводило к уменьшению СРР. AVDO2 при примене­нии нитратов вначале не изменялась, затем постепенно начинала нарастать. Нами этот эффект расценивался как достижение порога развития ишемических осложнений. Ни у одного больного не отмечалось улучшения клинического состояния на фоне терапии нитратами, причем у 10 человек обращало внимание ухудшение неврологической симптоматики, что потребовало экстренной отмены этих лекарств. Кроме того, при применении нитратов выявлено, что эффект снижения системного АД сопровождался развитием тахифилаксии, то есть дальнейшее применение препарата вызывало «ускользание» АД и требовало повышения доз лекарства. Влияние нитратов на ВЧД сохранялось неизменным в течение всего периода использования препаратов. Мы предполагаем, что этот феномен может объясняться тем, что нитраты являются первично венозными вазодилататорами и только при увеличении дозировок приобретают артериолодилатирующий эффект. Вероятно, поэтому тахифилаксии подвержен только эффект артериолодилатации, в результате чего и требуется со временем увеличение дозировок нитратов для снижения системного АД. Необходимо отметить, что указанные эффекты нитратов на AVDО2 отмечались при неосложненном течении послеоперационного периода лишь в ближайшие часы после вмешательства. При стабилизации состояния больного AVDО2 не менялась при снижении АД под воздействием нитроглицерина и изокета. Если отмечалось осложненное течение послеоперационного периода, сопровождавшееся выраженным угнетением сознания, нарастающей очаговой неврологической симптоматикой, то неблагоприятные эффекты нитратов сохранялись в течение нескольких суток. Есть еще один интересный механизм отрицательного влияния нитратов на доставку кислорода к мозгу. В наших исследованиях подтвержден известный феномен снижения насыщения артериальной крови кислородом при применении нитратов на 5–8 % от исходного уровня. Этот феномен объясняется тем [2], что нитраты нарушают вентиляционно-перфузионные взаимоотношения в легких, снимая компенсаторную вазоконстрикцию в зонах с недостаточной вентиляцией. Снижение содержания кислорода в артериальной крови является неблагоприятным фактором и повышает вероятность вторичной ишемии мозга. Нейровегетативная блокада (НВБ) применялась у 12 больных. Всем больным вводили наркотический (промедол) и ненаркотический (аспизол) анальгетики, антигистаминный препарат (димедрол) и нейролептик. В качестве нейролептика в 7 случаях использован аминазин в дозе 0,3–0,5 мг/кг, в 5 — дроперидол в дозе ­0,03–0,05 мг/кг. Применение блокады ни в одном случае не продемонстрировало ожидаемого эффекта снижения потребностей мозга в кислороде, что должно было сопровождаться уменьшением AVDO2. Напротив, использование данной методики лечения приводило к увеличению AVDО2, что однозначно должно расцениваться как результат снижения перфузии мозга из-за использования фенотиазинов и бутирофенонов. Это подтверждается динамикой ВЧД и СРР при использовании НВБ — внутричерепное давление не менялось, снижение АД приводило к уменьшению СРР. С нашей точки зрения, применение НВБ нецелесообразно и с клинических позиций. Использование в ее составе нейролептика и наркотического анальгетика «маскирует» клиническую картину и не позволяет вовремя заметить нарастание неврологических расстройств. Применение НВБ на более поздних сроках заболевания, после стабилизации состояния больного, не вызывает уменьшения AVDO2, так же как и применение нитратов.

Сульфат магния применялся у 11 больных. В дозе 30–60 мг/кг препарат не снижал ВЧД, но, снижая АД, уменьшал СРР. Увеличение AVDO2 отмечено только у 3 больных. Следует отметить, что, эффекты данного средства на СРР и AVDO2 — самые незначительные среди всех использованных гипотензивных средств.

Самый неоднозначный эффект оказывал нимодипин. Применение препарата начинали с минимальных доз — 2–5 мг/ч, затем, при отсутствии резкой артериальной гипотензии, скорость введения увеличивали до рекомендуемых производителями 10–15 мг/ч и более. Ни у одного из обследованных больных, у которых проводился мониторинг ВЧД (4 пациента с ЧМТ и 8 — с геморрагическим инсультом), уменьшения внутричерепной гипертензии не отмечено. Снижение АД приводило к уменьшению СРР, снижению rSO2 и увеличению AVDO2. При достижении «ишемического» порога СРР (как правило, 60–70 мм рт.ст.) отмечено ухудшение неврологической симптоматики, проходившее после отмены препарата. Положительного клинического эффекта от применения нимодипина у этих больных не наблюдалось. Введение препарата больным с артериальной аневризмой (АА) сопровождалось положительным клиническим эффектом у 4 пациентов. Снижение АД было незначительным (на 10–15 мм рт.ст.) и транзиторным, причем дальнейшее увеличение скорости инфузии уже не приводило к гипотензии. Отмечалась нормализация сниженного rSO2 и повышенной AVDO2. Особенно демонстративен этот эффект при исследовании rSO2 над ишемизированным полушарием мозга. Причиной ишемии у данной группы больных являлось развитие ангиоспазма после разрыва артериальной церебральной аневризмы. Разрешение сосудистого спазма под воздействием интенсивной терапии, включавшей нимодипин, приводило к повышению уровня сознания, уменьшению или полному разрешению очаговых неврологических расстройств. У 5 пациентов с ангиоспазмом после разрыва АА клиническая картина не менялась. Препарат оказывал такой же эффект на системное АД, как и в предыдущей группе больных, но rSО2 и AVDO2 не изменялись. И наконец у 4 больных применение нимодипина вызывало ухудшение неврологической симптоматики. Наблюдалось снижение гSO2 и увеличение AVDO2, по времени совпадавшие со снижением АД.

Компенсаторный характер артериальной гипертензии при заболеваниях головного мозга удалось продемонстрировать при анализе динамики АД после оперативного выключения артериальной аневризмы из кровотока. Повышенное АД является частым явлением после операции. Наши данные свидетельствуют, что после клипирования артериальной аневризмы осложненное течение послеоперационного периода (грубый неврологический дефицит, вплоть до летального исхода) отмечалось в 1,5 раза реже при систолическом АД 160 мм рт.ст. и более по сравнению с больными с «нормальным» АД. Особенно этот эффект был выражен при интраоперационных сложностях доступа к аневризме, кровотечении из нее, необходимости наложения временной клипсы на приводящий сосуд и пр. При улучшении состояния больного АД постепенно снижалось без всяких гипотензивных средств.

Заключение