Международный неврологический журнал 1(11) 2007

Актуальность проблемы астеноневротических расстройств для научно-практической медицины определяется неуклонным ростом частоты их встречаемости на приеме у врачей всех специальностей. Около 60 % пациентов, обращающихся за врачебной помощью, предъявляют жалобы астенического характера. Распространенность феномена хронической усталости в общей популяции колеблется от 7 до 45 % в зависимости от методов ее оценки.

Неврастения — это состояние, ядром которого является аномальная, спонтанная слабость, повышенная физическая и психическая утомляемость, возникающие после минимальных физических или умственных нагрузок, длительно продолжающиеся и не проходящие после отдыха. В структуру этого состояния могут входить также эмоциональная лабильность, повышенная тревожность, депрессия, снижение мотиваций, расстройства сна, нарушение памяти, концентрации внимания. Астеноневротические расстройства приводят к снижению физических и когнитивных способностей человека, отражаются на его личной жизни и социальной активности. Астения входит в клиническую картину идиопатического диффузного полиалгического синдрома (фибромиалгии) и синдрома хронической усталости (chronic fatigue syndrome) — сложного заболевания, этиология которого до настоящего времени окончательно не выяснена. Астеноневротический синдром в большинстве случаев имеет облигатное сочетание с психовегетативным синдромом (синдромом вегетативной дистонии) и является почвой для формирования целого ряда соматических и неврологических заболеваний [1].

Одним из характерных признаков невротических расстройств является изменение когнитивных функций, прежде всего кратковременной памяти и внимания. Формирование состояния перенапряженности нервных процессов при неврозах приводит к изменению свойств сенсорного внимания. Под влиянием эмоционального напряжения уменьшается способность к распределению и переключению внимания, сокращается объем и снижается концентрация внимания [10]. Имеются данные литературы о нарушении внимания при утомлении, которое часто предшествует возникновению невротических расстройств и является обобщенной реакцией организма на стресс. При переутомлении резко возрастает число ошибок, что свидетельствует о нарушении концентрации внимания. Помимо снижения концентрации внимания при переутомлении нарушаются и другие его свойства: устойчивость, объем, переключаемость [4].

C середины 60-х годов прошлого столетия для объективного изучения когнитивных функций у человека широко применяется метод эндогенных связанных с событиями потенциалов Р300. Р300 регистрируется только после значимых, требующих внимания стимулов и трактуется как коррелят процессов, связанных с опознанием, принятием решения, уровнем направленного внимания и оперативной памяти [7, 8, 12, 13, 17]. В последнее время методика когнитивных потенциалов Р300 нашла широкое применение в неврологической практике. Изменения амплитудно-временных параметров Р300 были обнаружены у больных с обсессивно-компульсивными и посттравматическими стрессовыми расстройствами [14], у пациентов с паническими атаками [2].

Целью настоящей работы явилось психонейрофизиологическое исследование особенностей внимания у больных вегетативной дистонией с астеноневротическим синдромом.

Материалы и методы

Обследовано 32 больных вегетативной дистонией с астеноневротическим синдромом (20 женщин и 12 мужчин, средний возраст 34,14 ± 3,08 года) и 24 здоровых испытуемых (15 женщин и 9 мужчин, средний возраст 32,43 ± 2,18 года).

В работе использовались следующие методы исследования:

1. Клинико-неврологическое обследование с оценкой неврологического статуса, данных компьютерной и магнитно-резонансной томографии головного мозга, ЭКГ, клинической ЭЭГ. Использовались анкета астении и баллированный опросник (вегетативная анкета) для выявления признаков вегетативной дисфункции, разработанный во Всероссийском центре вегетативной патологии [1].

2. Психометрическое тестирование включало тест Спилберга в модификации Ю.Л. Ханина для определения уровня реактивной и личностной тревожности, шкалу Бека для оценки степени выраженности депрессии и Торонтскую алекситимическую шкалу (TAS) для выявления нарушений способности выражать собственные чувства и телесные ощущения, для обнаружения когнитивно-эмоциональных расстройств.

3. Нейропсихологическое исследование с использованием теста Мюнстерберга для определения избирательности и переключения внимания; таблиц Шульте для определения устойчивости внимания и работоспособности; теста Бурдона для определения концентрации, переключаемости, истощаемости внимания и работоспособности [6].

4. Для объективной оценки состояния внимания использовался нейрофизиологический метод когнитивных потенциалов Р300 в ситуации случайно возникающего события («oddball» paradigm). Применялась слуховая стимуляция с наличием отдельных триггеров для запуска и усреднения редких (значимых) стимулов — тоновых щелчков с частотой наполнения 2000 Гц и частых (незначимых) слуховых стимулов — щелчков с частотой наполнения 1000 Гц. Стимулы длительностью 50 мс и интенсивностью 80 дБ подавались бинаурально и появлялись с частотой 2,1 Гц в псевдослучайной последовательности с вероятностью появления 30 % для значимых и 70 % для незначимых стимулов. Испытуемому предлагалась считать только редкие, значимые стимулы. Для регистрации использовались монополярные отведения C3-M1 и C4-M2 (от центральных областей левого и правого полушарий относительно ипсилатерального сосцевидного отростка височной кости) по международной системе «10–20» с расположением заземляющего электрода в точке Fpz. Для усиления и усреднения ВП Р300 использовался аппаратный комплекс «Нейро-МВП» (Россия). Чувствительность усилителя составляла 20 мкВ/дел при записи, 5 мкВ/дел — при усреднении. Полоса частот — 0,5–30,0 Гц, эпоха анализа — 750 мс. Переходное сопротивление электродов не превышало 5 кОм. Количество усреднений для значимых стимулов составляло от 26 до 29. Для оценки воспроизводимости вызванных потенциалов у каждого больного исследование Р300 проводилось дважды в независимых временных сериях, которые потом суперпозировались. Габитуация ответов оценивалась путем сравнения амплитуд, следующих друг за другом временных серий ответов, состоящих из 2–3 циклов усреднения.

5. Статистические методы анализа. Для обработки данных использовался статистический пакет программ «Statistica 6.0 for Windows». Применялся параметрический метод оценки достоверности результатов — t-критерий Стьюдента.

Результаты исследования

В клинической картине у обследованных нами больных преобладали жалобы на общую слабость и повышенную утомляемость (100 % больных), снижение работоспособности и чувство постоянной усталости (100 %), снижение концентрации внимания (85 %), ухудшение памяти (45 %). Кроме того, пациенты предъявляли жалобы на повышенную тревожность (80 %), чувство постоянного внутреннего напряжения (70 %), снижение фона настроения (68 %), снижение аппетита (60 %), нарушения сна (60 %), головные боли (58 %), головокружение (50 %), учащенное сердцебиение и боли в левой половине грудной клетки, не связанные с физической нагрузкой (40 %), чувство нехватки воздуха (30 %), липотимические состояния (28 %).

Длительность заболевания составляла 14,54 ± 3,67 месяца.

Среди факторов, вызвавших развитие астеноневротического синдрома, главную роль играли: длительные психотравмирующие ситуации (80 % пациентов), длительное физическое или психологическое перенапряжение (65 %), острые психотравмирующие ситуации (30 %). Сочетание нескольких провоцирующих факторов отмечалось у 55 % больных.

При проведении анкетирования и психометрического тестирования у больных были выявлены выраженные астенические (анкета астении) и вегетативные (вегетативная анкета) расстройства, значительные алекситимические нарушения (TAS), а также высокий уровень тревоги и умеренно выраженные депрессивные расстройства. По всем этим показателям пациенты достоверно (p < 0,001) отличались от здоровых испытуемых (табл.1).

В результате нейропсихологического исследования у пациентов по сравнению с группой контроля было обнаружено достоверное (p < 0,001) нарушение избирательности и переключение внимания (меньшее количество выделенных слов в тесте Мюнстерберга), снижение работоспособности и устойчивости внимания (увеличение среднего времени, затраченного на выполнение 5 таблиц Шульте), повышение истощаемости и уменьшение концентрации внимания и работоспособности (уменьшение количества просмотренных строк и увеличение количества ошибок в тесте Бурдона) (табл. 2).

При проведении нейрофизиологического исследования у больных с астеноневротическим синдромом по сравнению со здоровыми испытуемыми была зарегистрирована достоверно (p < 0,001) более низкая амплитуда волны Р300 и искажение габитуации (дисгабитуация) амплитуды пика Р300 в обоих полушариях: если у здоровых испытуемых происходило снижение амплитуды между первым и вторым циклами усреднения, то у пациентов — напротив, ее возрастание по мере предъявления последующих блоков стимулов (табл. 3).

Таким образом, у больных с астеноневротическими расстройствами были обнаружены выраженные нарушения вегетативной регуляции, сопровождающиеся нарушениями когнитивных функций и изменениями биоэлектрической активности мозга.

Обсуждение результатов

В результате проведенного исследования было показано, что пациенты с астеноневротическим синдромом отличаются от здоровых испытуемых выраженными вегетативными и астеническими расстройствами, повышенным уровнем реактивной, личностной тревоги и депрессии, а также нарушениями в когнитивной сфере, выражающимися в нарушении устойчивости, избирательности, переключаемости, концентрации внимания и повышении его истощаемости.

В клинико-психологическом плане факт снижения сенсорного внимания обычно расценивается как один из признаков астенизации психической деятельности. Снижение способности сосредоточения, т.е. ослабление внимания, является одним из главных признаков астенического синдрома, самым распространенным в клинике невротических состояний [9]. Быстрая истощаемость и непроходящее чувство усталости астенических больных проявляются и в различных формах нарушения внимания, причем в первую очередь страдает произвольное внимание, требующее от больных длительной волевой регуляции деятельности.

В ряде исследований показано, что астенические состояния сопровождаются резким ослаблением устойчивости и концентрации внимания, что проявляется в неравномерном темпе выполнения деятельности, пропуске чисел в таблицах Шульте, увеличении числа ошибок при работе с корректурными таблицами Бурдона и таблицами Крепелина. При выполнении задания число ошибок либо нарастает к концу исследования, либо распределяется неравномерно в ходе опыта. Причем как качество деятельности, так и темп выполнении задания у больных остаются более низкими, чем в контрольной группе здоровых испытуемых. Было показано, что выраженность расстройств внимания находится в прямой зависимости от выраженности астении. Частые жалобы больных с астеническим синдромом на нарушение памяти и внимания подтверждаются объективными данными, полученными с использованием блока компьютеризированных тестов. [5, 10]. Нарушение внимания по общему признанию является одним из постоянно встречающихся симптомов любого вида невроза.

В результате нейрофизиологического исследования нами было зарегистрировано значительное уменьшение амплитуды волны Р300 и нарушение ее габитуации у пациентов с астеноневротическим синдромом по сравнению со здоровыми людьми.

Потенциал Р300 представляет несомненный интерес в плане исследования механизмов нарушений высшей нервной деятельности, поскольку отражает нейрональные процессы, связанные с неспецифическими активирующими ретикулоталамическими системами, лимбическими и неокортикальными механизмами направленного внимания и кратковременной памяти. Согласно многочисленным данным литературы, пик Р300 рассматривается как сложная гетерогенная волна, являющаяся электрофизиологическим коррелятом эмоций и когнитивных процессов и отражающая неспецифическую активацию мозга [8, 12]. Большинство исследователей связывают изменение амплитуды волны Р300 с изменением уровня внимания и рассматривают пик Р300 как показатель уровня индивидуального внимания. Было показано, что величина амплитуды прямо пропорциональна уровню внимания к выполняемому заданию [17]. По данным нейропсихологического обследования, более короткий ЛП и большая амплитуда пика Р300 характерны для лиц с лучшими когнитивными способностями. Корреляции параметров Р300 с результатами нейропсихологического изучения зрительного восприятия, кратковременной памяти и функции абстрагирования описаны во многих исследованиях, в которых было обнаружено увеличение амплитуды пика Р300, сочетавшееся с улучшением функции внимания, счета, логической памяти [13].

С другой стороны, в ряде работ была обнаружена тесная корреляционная зависимость между изменениями амплитудно-временных параметров Р300 и выраженностью когнитивных нарушений: наиболее значительные изменения параметров Р300 (увеличение ЛП и снижение амплитуды ответа) наблюдались у больных с выраженными когнитивными расстройствами. Увеличение ЛП и снижение амплитуды компонента Р300, коррелирующее с нарастанием тяжести когнитивных нарушений, было зарегистрировано при болезни Альцгеймера, сосудистой деменции, черепно-мозговой травме [11, 17]. Снижение амплитуды, увеличение ЛП пика Р300, «размытость» его формы и нарушение нормальной топографии характерно как для эндогенной, так и для невротической депрессии. В недавних исследованиях было показано статистически значимое снижение амплитуды и увеличение ЛП пика Р300 уже на начальных стадиях болезни Альцгеймера, сосудистой патологии мозга без выраженных клинических проявлений заболевания [15]. Авторы отмечают, что снижение амплитуды компонента Р300 имеет дополнительное диагностическое значение для выявления начальных стадий когнитивных нарушений. Отметим, что аномалии амплитуды когнитивных ВП наиболее часто рассматриваются авторами в качестве нарушений направленного внимания [8, 17].

На основании изложенного выше уменьшение амплитуды волны Р300 у обследованных нами больных свидетельствует о нарушении у них активного, направленного внимания, что коррелирует с результатами нейропсихологического исследования, обнаружившего снижение избирательности, устойчивости, переключаемости, концентрации внимания и повышении его истощаемости. Нарушение внимания, по всей видимости, обусловлено трудностями сосредоточения на задании и повышенной отвлекаемостью больных вследствие повышенного уровня тревоги и депрессии. Нарушение габитуации амплитуды Р300 у больных с астеноневротическим синдромом может являться следствием повышения ориентировочной реакции. В норме при последовательных повторных исследованиях отмечается укорочение латентного периода и уменьшение амплитуды компонента Р300. При патологии наблюдаются обратные соотношения: амплитуда пика Р300 может быть выше, чем при первом исследовании (процесс «входа» в задачу, характерный для депрессивных и тревожных состояний) [3]. Таким образом, дисгабитуация амплитуды Р300 также может быть обусловлена наличием высокого уровня тревоги и выраженной депрессии у больных с астеноневротическими расстройствами.

Результаты многочисленных исследований демонстрируют зависимость возникновения невротических и вегетативных расстройств от функциональной активности структур, входящих в лимбико-ретикулярную систему [1, 2]. Основными структурами, принимающими участие в генерации эндогенного потенциала Р300, считаются гиппокамп, медиальная височная доля, лобная и теменная области [16], а также подкорковые структуры, прежде всего неспецифические ядра таламуса и ретикулярной формации ствола мозга [18], т.е. структуры, лежащие в основе формирования эмоционально-мотивированного поведения, когнитивных функций и принимающие участие в патогенезе невротических расстройств. Таким образом, обнаруженное в нашем исследовании изменение амплитудных параметров пика Р300 может служить объективным нейрофизиологическим показателем нарушения когнитивной и эмоциональной сфер вследствие функциональной дезинтеграции лимбико-ретикулярных структур у пациентов с астеноневротическим синдромом. Снижение амплитуды и нарушение габитуации волны Р300 происходит, скорее всего, вследствие недостаточности регулирующего влияния лимбико-ретикулярных структур. В этом случае не обеспечивается достаточный уровень активации коры, необходимый для оптимального процесса переработки информации и обеспечения адекватного уровня направленного внимания. На дисфункцию этих структур указывают и результаты нейропсихологического тестирования, свидетельствующие о нарушении процессов избирательности, устойчивости, переключаемости, концентрации внимания у данной группы больных.

Выводы

1. В результате психофизиологического исследования у больных с астеноневротическими расстройствами были обнаружены достоверное снижение избирательности, устойчивости, переключаемости, избирательности внимания, уменьшение амплитуды пика Р300 и нарушение ее габитуации.

2. Изменение амплитудных параметров Р300 может служить объективным нейрофизиологическим показателем функциональной дезинтеграции лимбико-ретикулярных структур мозга, лежащей в основе патогенеза астеноневротических и вегетативных расстройств и нарушений когнитивных функций.

3. Снижение амплитуды и нарушение габитуации волны Р300 отражает недостаточность регулирующего влияния лимбико-ретикулярных структур, когда не обеспечивается достаточный уровень активации коры, необходимый для обеспечения адекватного уровня направленного внимания.