Международный неврологический журнал 1(11) 2007

Введение

Для пациентов с частыми судорожными приступами, пролонгированными приступами и эпилептическим статусом наиболее часто характерны множественные нарушения функций, и судорожные приступы нередко бывают рефрактерными к лечению. У многих пациентов судорожные приступы могут способствовать развитию нарушений умственной деятельности. С появлением новых противоэпилептических препаратов лечение эпилепсии у таких пациентов стало более эффективным. Эти препараты позволяют лучше контролировать приступы, следить за переносимостью этих средств либо и то и другое. Хотя конечной целью лечения является прекращение приступов, к выбору назначаемого препарата следует подходить очень осторожно и обдуманно. Новые методы лечения, например стимуляция блуждающего нерва (СБН), могут помочь уменьшить частоту приступов без развития побочных эффектов со стороны когнитивной сферы и поведения. Хирургический метод лечения эпилепсии может обеспечить частичное или полное излечение от приступов при том, что для этих целей будет проводиться тщательный отбор детей со специфическими эпилептическими синдромами (Shields, 2004).

Andriola and Vitale (2001) провели ретроспективный анализ состояния пациентов с диагностированной умственной отсталостью легкой или тяжелой степени, которых лечили с применением метода СБН. Был проведен анализ историй болезни 21 пациента в возрасте от 3 до 56 лет на предмет эффективности лечения, побочных эффектов, поведенческих расстройств и изменений при назначениях противоэпилептических препаратов. У этих пациентов были парциальные или генерализованные приступы. У 16 пациентов приступы отмечались как до, так и после вмешательства, но у 68 % (11 человек) через 6 месяцев после лечения количество приступов сократилось более чем на 50 %. Каких-либо нарушений, которые могли бы помешать лечению пациентов методом СБН, выявлено не было. Персонал больницы и члены семьи больных были обучены основам ухода за пациентами до и после лечения методом СБН. Согласно заключению авторов, лечение методом СБН было эффективным и хорошо переносилось пациентами с прогрессирующей утратой различных способностей и рефрактерной эпилепсией.

По мнению Huf et al. (2005), судорожные приступы у пациентов с умственной отсталостью / прогрессирующей утратой различных способностей трудно поддаются лечению при наличии сопутствующей патологии и требуют назначения политерапии. Авторы провели анализ состояния 40 пациентов с низким индексом интеллекта (IQ) (< 70) на протяжении длительного периода времени, которым в качестве вспомогательной терапии проводилась СБН. Эти пациенты участвовали в проспективном открытом исследовании, средний возраст их на момент проведения исследования составлял 36,6 года (19–59). Всем пациентам был обеспечен должный уход, и у всех отмечались лекарственно-устойчивые судорожные приступы. Каждые 1–3 месяца пациенты осматривались неврологом. Информация о частоте судорожных приступов, принимаемых противоэпилептических препаратах и качестве жизни (КЖ) регистрировалась до проведения вмешательства и еще четырежды на протяжении двух лет после проведения вмешательства. Лечение пациенты переносили удовлетворительно. У 11 пациентов частота приступов сократилась по крайней мере на 50 %. Через 2 года после проведения лечения количество принимаемых каждым пациентом противоэпилептических препаратов уменьшилось в среднем с 3,3 до 2,3. КЖ улучшилось у большинства пациентов. Согласно Докладу по оценке развития пациента (Client Development Evaluation Report, CDER), статистически значимое улучшение состояния отмечалось через 1 и 2 года по следующим характеристикам: концентрация внимания, применение слов, ясность речи, поддержание равновесия, способность мыть посуду, способность вести домашнее хозяйство. Авторы сделали вывод, что метод СБН может применяться для лечения пациентов с низким IQ и фармакорезистентной эпилепсией, нуждающихся в постороннем уходе.

Мы представляем результаты применения метода СБН в качестве дополнительного метода лечения у 396 пациентов с рефрактерной эпилепсией и нарушениями умственной деятельности. Ретроспективно оценивались данные, полученные в Регистре результатов лечения пациентов методом СБН (Cyberonics, Inc., Houston, Texas).

Пациенты и методы

Была проведена ретроспективная оценка данных, полученных в Регистре результатов лечения 396 пациентов с рефрактерной эпилепсией и нарушениями умственной деятельности, которым применяли метод СБН в качестве вспомогательного в сочетании с приемом противоэпилептических препаратов. 153 пациента (38,6 %) были младше 18 лет, 80 пациентов (20,2 %) — младше 12 лет. Средний возраст пациентов составлял 24,5 года (±13,74; в среднем 23; 2–36); 30,6 % пациентов были госпитализированы. Частота приступов и качество жизни оценивались на 3, 12 и 24-м месяцах после проведения вмешательства. Оценка КЖ проводилась по следующим критериям: тревожность, постиктальный период, частота приступов, вербальные функции, настроение, школьные / профессиональные навыки, память. Изменение состояния пациента по каждому из этих критериев характеризовалось как «гораздо лучше», «лучше», «без изменений», «хуже» или «гораздо хуже».

Результаты

Уменьшение частоты приступов

После проведения вмешательства частота приступов в среднем уменьшилась на 41 % через 3 месяца, на 54 % через 12 месяцев и на 54 % через 24 месяца. Через 3, 12 и 24 месяца частота приступов на 50 % и более уменьшилась у 47, 55 и 55 % соответственно. Уменьшение частоты приступов на 75 % отмечалось у 26, 33 и 37 % пациентов через 3, 12 и 24 месяца соответственно. На 90 % и более частота приступов уменьшилась у 13, 17 и 23 % пациентов соответственно через 3, 12 и 24 месяца.

У 4, 4 и 5 % пациентов соответственно через 3, 12 и 24 месяца после применения у них метода СБН как дополнительного к основному лечению приступы полностью прекратились.

На рис. 1 показано процентное соотношение уменьшения количества приступов (среднее; ≥ 50 %; ≥ 75 %; ≥  90 % и 100 %) через 3, 12 и 24 месяца после применения СБН в качестве дополнительного метода лечения в этой популяции пациентов (N = 396).

Качество жизни

Ретроспективно через 3, 12 и 24 месяца проводилась оценка по шкале «лучше» или «гораздо лучше» следующих критериев:

— тревожность — 62, 68 и 66 %;

— постиктальный период — 53, 60 и 58 %;

— частота приступов — 38, 43 и 48 %;

— вербальные функции — 39, 44 и 41 %;

— настроение — 41, 48 и 45 %;

— навыки — 24, 34 и 29 %;

— память — 22, 31 и 30 %.

У 7 % пациентов отмечалось ухудшение по какому-либо одному из вышеперечисленных критериев. На рис. 2 приведены данные, характеризующие качество жизни пациентов через 3, 12 и 24 месяца после применения СБН как вспомогательного метода лечения в популяции пациентов (N = 396).

Заключение

1. Через 12 и 24 месяца после проведения вмешательства количество приступов уменьшилось в среднем на 54 %.

2. Качество жизни улучшилось на 50 % и более через 3, 12 и 24 месяца по таким критериям, как тревожность и постиктальный период.

3. По всем остальным критериям качество жизни улучшилось на 20–50 %.

4. У 5 % пациентов в течение 24 месяцев после проведения вмешательства приступов не отмечалось.