Международный неврологический журнал 1(11) 2007

Актуальність теми

Розсіяний склероз (РС) — одна з найтяжчих форм органічної патології нервової системи та найбільш часта (після травми) причина стійкої втрати працездатності в осіб молодого віку, що обумовлює соціальну значимість проблеми [1–3, 5, 8]. На працездатність, якість життя, адаптацію до хронічного захворювання, процес реабілітації хворих на РС, крім рухових, чутливих, мозочкових та інших вогнищевих неврологічних порушень, істотно впливають зміни вищих коркових функцій, що в деяких випадках можуть бути першим та/або домінуючим симптомом захворювання [1, 10]. Вираженість порушень когнітивних функцій (КФ) не завжди прямо корелює із зростанням неврологічного дефіциту [9], хоча при тяжкому стані хворих ці зміни, як правило, більш виражені [10]. Навіть при дебюті РС із клінічно ізольованим синдромом, а також на ранніх стадіях вірогідного РС вже виявляються когнітивні порушення (КП) [11, 12]. Крім того, когнітивний дефіцит може змінюватися в часі, як і інші симптоми РС [3]. При природному перебігу РС КП поступово прогресують і стають більш різноманітними. Однак робити прогнози на підставі клінічних даних, чи виникнуть і в якій стадії захворювання у конкретного хворого такі порушення, поки не є можливим [8].

Оскільки когнітивна дисфункція індивідуальна та мінлива, клініцисти повинні прагнути застосовувати комплексний підхід [3]. Сучасна нейропсихологічна оцінка часто є точкою відліку в успішному керуванні багатьма аспектами хвороби [7]. Емоційний стан пацієнтів підсилює вираженість неврологічних та нейропсихологічних проявів хвороби [3].

Перевіряти стан КФ особливо важливо, якщо самі пацієнти або їхні родичі відмічають порушення в цій сфері, а також у випадку виявлення на МР-томограмі вогнищ демієлінізації великої площі та/або атрофії мозолистого тіла, дифузної атрофії, за наявності лобової симптоматики, резистентної до терапії депресії, вираженої стомлюваності та при прогресуванні захворювання [8]. Але нейропсихологічна діагностика необхідна й за наявності негрубих КП, тому що вони можуть впливати на повсякденне життя хворого, а також на вибір певного режиму лікування, особливо при призначенні імуномодулюючої терапії [11], та проведення реабілітаційних заходів [8].

Однак механізм розвитку КП у хворих на РС вивчений недостатньо. На сьогодні в практичній неврології, у тому числі й в оцінних шкалах, КП враховуються також незначною мірою. Проте використання набору нейропсихологічних тестів дозволяє вчасно виявляти й оцінювати пізнавальні здібності у хворих на РС.

Метою дослідження стало вивчення КП (зокрема, пам'яті, активної уваги) у хворих на РС.

Матеріал і методи дослідження

Комплексне неврологічне та нейропсихологічне обстеження було проведене 57 хворим із вірогідним діагнозом РС за критеріями C. Poser (1983). Група включала 27 чоловіків і 30 жінок віком від 18 до 53 років (середній вік склав 35,5 ± 5,6 року). Превалювали особи віком від 21 до 40 років (64,9 %). Середня тривалість захворювання становила 7,4 ± 4,2 року. Більшість хворих (54,4 %) мали вищу освіту, 19,3 % пацієнтів — незакінчену вищу, 15,8 % — середню спеціальну, 7,0 % — середню, 3,5 % — незакінчену середню.

Ремітуючий перебіг захворювання відзначений у 28 (49,1 %) хворих, серед яких у 17 (29,8 %) осіб захворювання було в стадії загострення, в 11 (19,3 %) — у стадії ремісії. У 7 (12,3 %) пацієнтів був дебют захворювання. У 22 (38,6 %) хворих мав місце прогресуючий перебіг РС, причому первинно-прогресуючий РС (ППРС) виявлений у 5 (8,8 %) пацієнтів, вторинно-прогресуючий (ВПРС) — у 17 (29,8 %) хворих.

Група пацієнтів із дебютом РС була об'єднана з хворими на РС у стадії загострення. Усі ці пацієнти — 24 (42,1 %) — були виділені у групу з активною стадією демієлінізуючого процесу.

Контрольну групу склали 15 здорових осіб (8 чоловіків і 7 жінок) віком від 20 до 43 років (середній вік — 31,2 ± 3,4 року). Вищу освіту мали 8 (53,3 %) осіб, середню — 4 (26,7 %), середню спеціальну — 3 (20 %).

Сумарна оцінка неврологічного дефіциту проводилася за розширеною шкалою інвалідизації (Expanded Disability Status Scale — EDSS). Середній бал склав 3,38 ± 0,16.

Усім хворим на РС проводилося стандартне нейропсихологічне обстеження за методом А.Р. Лурія, спрямоване на оцінку стану КФ [4]. Досліджувалися слухомовленнєва короткочасна та довгочасна пам'ять. Обсяг і здатність до переключення уваги оцінювалися за швидкістю сенсомоторних реакцій за таблицями Шульте [6]. Виразність кожної КФ оцінювалася за 4-бальною системою: 0 балів — немає порушень, 1 бал — легкі, 2 бали — середні, 3 бали — тяжкі порушення.

Статистична обробка отриманих результатів виконувалася з використанням пакета прикладних програм для статистичної обробки даних «Microsoft Excel-2000» на персональному комп'ютері. Вірогідність розходжень між порівнюваними групами оцінювалася за критеріями Ст'юдента. Розходження порівнюваних величин визнавали статистично вірогідними при рівні значимості p < 0,05.

Результати та їх обговорення

На момент огляду 71,9 % хворих скаржилися на зниження пам'яті, уваги, швидку стомлюваність. Проведено аналіз показників пам'яті у хворих на РС і здорових осіб за тестом Лурія на запам'ятовування 10 слів (табл. 1). Вірогідні розходження виявлені між показниками короткочасної пам'яті у групі хворих на РС і в контрольній групі при 3-й і 4-й спробах відтворення слів (р < 0,05), а також між показниками довгочасної пам'яті (р < 0,01).

При дослідженні тестом 10 слів за А.Р. Лурія виявлені порушення короткочасної та довгочасної пам'яті, звуження обсягу активної уваги легкого, середнього та тяжкого ступенів. Порушення короткочасної пам'яті серед хворих з активною стадією РС виявлені в 25 % (6,7 % легкого ступеня та 8,3 % середнього) пацієнтів, у 12,5 % осіб спостерігалися конфабуляції. У 27,3 % хворих зі стадією клінічної ремісії спостерігалися порушення короткочасної пам'яті легкого ступеня і були відсутні конфабуляції. Порушення безпосереднього відтворення легкого (20 %) і середнього (40 %) ступенів відмічені при ППРС, а частка конфабуляцій склала 20 %. При ВПРС крім порушень легкого (23,5 %) та середнього (17,6 %) ступенів відзначені порушення короткочасної пам'яті тяжкого ступеня в 11,8 % хворих, а також зростання частки хворих із конфабуляціями до 23,5 %.

При дослідженні довгочасної пам'яті відзначається збільшення відсотка хворих із середнім і тяжким ступенями зниження мнестичних процесів. В активній стадії РС виявлені порушення відстроченого відтворення легкого (12,5 %), середнього (20,8 %) і тяжкого (8,3 %) ступенів; у стадії клінічної ремісії — 18,2 %, 36,4 % і 9,1 % відповідно; при ППРС — 20 %, 40 % і 20 % і при ВПРС — 11,8 %, 17,6 % і 29,4 % відповідно.

Отже, зіставлення результатів тесту за Лурія на запам'ятовування 10 слів показало, що при ВПРС хворі мали більш низьку продуктивність як безпосереднього, так і відстроченого відтворення (ступінь зниження відповідав середньому та тяжкому), вище був відсоток хворих із конфабуляціями.

Результати дослідження швидкості сенсомоторних реакцій та обсягу уваги у хворих на РС і здорових осіб подані в табл. 2. Вивчення стану активної уваги та її переключення дають підставу судити про рухливість нервових процесів.

Як видно з табл. 2, показники активної уваги вірогідно гірше були у хворих на РС порівняно з контрольною групою здорових осіб.

При вимірюванні швидкості відшукування чисел за таблицями Шульте серед хворих на РС 9 пацієнтів (15,8 %) витрачали на пошук чисел в окремих таблицях на 1-му етапі більше 1 хвилини. На всіх етапах дослідження виявлені вірогідні розходження в показниках швидкості відшукування чисел. Відшукування чисел із переключенням уваги (3-й етап) викликало в 12 (21,1 %) хворих на РС значні утруднення, що проявлялося як у подовженні тимчасових параметрів, так і в різних порядках чергування чисел: часта зміна та встановлення свого порядку чергування, ігнорування диференціювання колірних подразників. Так, вірогідно (p < 0,001) більше помилок при виконанні завдання робили хворі на РС (4,78 ± 0,41) порівняно зі здоровими особами (1,67 ± 0,33).

Отже, серед хворих на РС, за даними дослідження швидкості сенсомоторних реакцій, у 52,6 % пацієнтів відзначалося подовження часу, необхідного для переключення уваги (за таблицями Шульте). Зниження всіх тимчасових параметрів активної уваги свідчить про уповільнення рухливості та нестійкість нервових процесів.

Проведено аналіз швидкості сенсомоторних реакцій за таблицями Шульте залежно від перебігу РС. Зменшення швидкості сенсомоторних реакцій у хворих з активною стадією РС виявлене в 45,8 % осіб (16,7 % — легкого ступеня, 20,8 % — середнього та 8,3 % — тяжкого). У стадії клінічної ремісії порушення активної уваги легкого ступеня спостерігалося в 27,3 % хворих і середнього — у 18,2 %. Збільшення часу, витраченого на пошук чисел за таблицями Шульте, легкого (20 %) і середнього (40 %) ступенів відзначено при ППРС. При ВПРС у 64,7 % хворих спостерігалося збільшення часу для переключення уваги, що відповідало легкому (11,8 %), середньому (29,4 %) і тяжкому (23,5 %) ступеням зниження уваги за різними таблицями Шульте. Необхідно відзначити, що хворі із ВПРС мали більш низькі показники на всіх етапах дослідження, що свідчить про більш виражене демієлінізуюче ураження при даному типі перебігу РС.

Висновки

1. Когнітивні порушення у хворих на РС характеризуються зниженням як короткочасної, так і довгочасної пам'яті, а також активної уваги, швидкості сенсомоторних реакцій; при цьому більш виражені зміни відмічаються при вторинно-прогресуючому типі перебігу РС.

2. Проведений комплекс нейропсихологічного дослідження може бути використаний не тільки для оцінки когнітивних функцій у хворих на РС, але й для підбору адекватної метаболічної терапії.