Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



Жінка та війна: формули виживання

Жінка та війна: формули виживання

Газета «Новости медицины и фармации» 7(211) 2007

Вернуться к номеру

Новое решение для профилактики рака шейки матки

Восемьдесят лет назад молодой греческий патолог Георг Папаниколау заметил, что образцы тканей, взятых у женщин с раком матки, часто содержат «аномальные клетки с увеличенным, деформированным или гиперхроматированным ядром». Его последующим открытием было то, что предраковые поражения могут определяться задолго до их клинического проявления и преинвазивная стадия является ключевым моментом в развитии и курабельности рака шейки матки. В последующем доктор Папаниколау получил большое количество наград и знаменитый ПАП-мазок носит его имя [1].

Рак шейки матки и ПАП-скрининг

Сегодня скрининговые программы с использованием ПАП-мазков являются основой ранней диагностики предраковых поражений во многих странах. Организация скрининговых программ, таких как, например, в Швеции или Финляндии, привела к значительному уменьшению частоты инвазивного рака шейки матки благодаря ранней диагностике предраковых поражений [2]. Известно, что в большинстве стран риск развития РШМ примерно в 5 раз выше у женщин, которые не проходят регулярного обследования для выявления предраковых поражений [3].

Страны с организованным скринингом смогли уменьшить заболеваемость РШМ почти на 75 % за последние 50 лет [4]. Однако 20 % случаев РШМ даже в этих странах остаются недиагностированными из-за ограниченной чувствительности метода ПАП-скрининга [5, 6].

В тех странах, где отсутствует налаженная система скрининга, женщины еще в большей степени рискуют заболеть инвазивным раком ШМ. Высокая стоимость и необходимость развитой инфраструктуры для эффективной имплементации скрининга приводят к тому, что в некоторых странах с невысоким уровнем дохода (Украина в их числе) частота и смертность от РШМ за последние годы постепенно возросла [7].

Тем не менее в Европе ситуация меняется. Европейская Комиссия сделала внедрение ПАП-скрининга приоритетной программой [8, 9]. В Рекомендациях Комиссии 2003 года указано, что значительное число жизней женщин может быть сохранено, если лучшие разработанные программы скрининга будут внедрены в Европейском Союзе [8, 9]. Особое внимание уделено возможности уменьшения заболеваемости РШМ благодаря лучшей организации скрининга. Несмотря на то что затраты на здравоохранения являются внутренней политикой каждого государства, Евросоюз рекомендует своим странам-участницам соотнести опыт своих соседей и сравнить стратегии здравоохранения. В конце 2006 года было опубликовано руководство по борьбе с РШМ, и для правительства многих европейских стран это стало призывом к увеличению инвестиций в профилактику РШМ, улучшению тактики лечения больных и внедрению образовательных программ по профилактике заболевания. Соседняя с Украиной Польша в марте 2007 уже внедрила подобное руководство, адаптировав его для местных условий [8, 9].

Однако в тех странах, где скрининговые программы отсутствуют или недостаточно хорошо организованы, правительство и врачи вынуждены будут искать новые пути для уменьшения распространенности заболевания. В этих странах использование инновационных технологий для профилактики РШМ принесет еще большую выгоду.

Связь РШМ и вируса папилломы человека (ВПЧ) — важность открытия

В середине 19-го столетия ученые и врачи предположили, что между развитием РШМ и сексуальной активностью существует тесная взаимосвязь. Около 100 лет назад впервые было высказано предположение о связи ВПЧ и РШМ. И в начале 80-х годов прошлого века с появлением тестов, способных определить специфические включения в клетках человека, было получено доказательство этой связи. В последующем ДНК онкогенных штаммов ВПЧ была определена в 99,7 % всех случаев РШМ в мире [10]. В настоящее время определено более 100 штаммов ВПЧ, 15 из них являются онкогенными и могут вызывать развитие РШМ [11, 12].

В настоящее время проведены исследования, показывающие, что предраковые поражения, вызванные штаммами ВПЧ 16 и 18, прогрессируют намного чаще, чем поражения, вызванные онкогенными штаммами с другими генотипами. В Европе эти 2 штамма (16 и 18) считаются ответственными за 71,5 % всех случаев РШМ [13].

Первичная профилактика ВПЧ-инфекции

Доказано, что 50–80 % женщин будут инфицированы ВПЧ в течение своей жизни и что 50 % этих инфицирований будут связаны с онкогенными штаммами ВПЧ [14, 15].

Причинная связь между персистирующей инфекцией онкогенных ВПЧ и развитием РШМ в настоящее время, бесспорно, доказана [16]. Поэтому ожидается, что это знание внесет значительную лепту в медицину и подходы системы здравоохранения к профилактике РШМ. В идеале связь между онкогенной ВПЧ-инфекцией и развитием РШМ должна стать для врачей и пациентов такой же ясной, как связь между курением и риском развития рака легких.

С учетом социально-экономических аспектов заболевания, связанных с необходимостью контроля и лечения РШМ, стратегия профилактики является критическим вопросом.

Будучи эффективными в плане уменьшения заболеваемости РШМ, существующие скрининговые программы имеют объективные ограничения. По существу, скрининг не предотвращает причину развития РШМ — персистирующую инфекцию онкогенных штаммов ВПЧ. Недавний прорыв в разработке вакцин против онкогенных штаммов ВПЧ был сделан с надеждой на улучшение ситуации и уменьшение бремени заболевания.

Вакцинация для предотвращения онкогенной ВПЧ-инфекции

Вакцинация против ВПЧ наравне с ПАП-скринингом стала новой парадигмой в профилактике РШМ. Однако роль, которую предстоит сыграть вакцинации в существующей системе здравоохранения, будет во многом зависеть от страны, где она будет применена. В странах с хорошо налаженной системой скрининга для профилактики РШМ профилактические стратегии, основанные на комбинации скрининга и вакцинации, могут стать более эффективным решением, чем стратегии, основанные только на использовании цитологического исследования [6]. Комбинирование вакцинации с регулярно проводимым скринингом может уменьшить заболеваемость РШМ почти на 94 % и может значительно снизит количество аномальных результатов скрининга, требующих дальнейшего обследования [6].

Однако в тех странах, где не существует налаженных программ скрининга, надежды на решение проблемы РШМ возлагаются только на вакцинацию. Оценка фармакоэкономической эффективности позволяет предположить, что программы вакцинации будут более применимы для стран с ограниченными ресурсами. Даже при весьма небольшом охвате населения вакцинация существенно уменьшит заболеваемость РШМ [17].

Объективные ограничения скрининга

— Не предотвращает возникновения ВПЧ-инфекции или последующего развития предраковых поражений.

— Имеет слишком высокие требования / дорогостоящий для многих регионов.

— Ограниченная чувствительность и специфичность по отношению к РШМ — до 30 % ложноотрицательных результатов (Renshaw A.A. et al. // Arch. Pathol. Lab. Med. — 2004. — 128. — 153-7.).

— Женщины испытывают дискомфорт, осложнения и беспокойства из-за:

– проведения процедуры скрининга;

– положительных результатов теста;

– необходимости последующего обследования и лечения.

— Аденокарциномы развиваются в более глубоких слоях эпителия, чем те, которые берутся для исследования при ПАП-мазке.

— Аденокарциномы шейки матки могут не выявляться на ранней стадии, что приводит к диагностике заболевания на поздних стадиях.

— Высокая стоимость.

— Требует налаженной системы транспортировки образцов и согласованных действий всех служб.

Несмотря на проведение скрининга и лечения, РШМ все еще остается серьезной проблемой здравоохранения в США и других популяциях, охваченных скринингом (табл. 1).

Не менее 50 % новых случаев заболевания зафиксировано у женщин, которые либо вообще не проходили скрининг, либо проходили его нерегулярно (Schiller J.T. et al. // Nat. Rev. Microbiol. — 2004. — 2. — 343-7.).

Образовательные программы — ключ к решению

Специалисты по образовательным программам в здравоохранении считают, что освещение проблемы связи онкогенной ВПЧ-инфекции и РШМ даст женщинам возможность понимание важность ПАП-мазков в определении предраковых поражений и вакцинации, которая сможет защитить их от онкогенных штаммов ВПЧ [18, 19].

Информация о путях передачи ВПЧ и роли персистирующей инфекции в развитии РШМ очень важна. Исследования показали, что многих женщин просто шокирует информация о том, что ВПЧ — это распространенная инфекция, у которой практически нет симптомов, которая может оставаться без внимания многие годы [19, 20].

Заключение

В заключение хочется еще раз подчеркнуть, что проблема РШМ требует новых подходов к профилактике. Возможность вакцинации приобретает максимальное значение в странах, где ПАП-скрининг малодоступен или не существует вообще.

Каким бы ни был подход к профилактике и диагностике РШМ, врачи и пациентки должны знать о том, что РШМ тесно связан с онкогенными штаммами ВПЧ и применение вакцины существенно снизит риск развития заболевания.

Организаторы здравоохранения и врачи оценят вклад вакцин, но доступность скрининговых программ остается важным фактором.

При выборе любого подхода к профилактике РШМ в свете общеевропейских тенденций важным остается образование женщин и врачей о РШМ, его связи с онкогенными штаммами ВПЧ и возможности уменьшить риск заболевания путем вакцинации.

Материал предоставлен компанией «ГлаксоСмитКляйн Экспорт Лимитед»


Список литературы

1. http://www.ascp.org/general/about/pioneers/papanicolaou.asp or http://www.antibaro.gr/culture/mg/papanicolaou.html

2. Anttila and al. С ervical cancer screening programs and policies in 18 European Countries // Br. J. Cancer. — 2004. — Aug 31. — 91 (5). — 935-41.

3. National Cancer Institute. Screening for cervical cancer. 2005

4. Franco E.L., Harper D.M. Vaccination against human papillomavirus infection: a new paradigm in cervical cancer control // Vaccine. — 2005. — 23. — 2388-2394.

5. Van der Graaf Y., Vooijs G.P., Gaillard H.L., Go D.M. Screening errors in cervical cytologic screening // Acta Cytol. — 1987. — 31. — 434-438.

6. Goldie S.J. Projected Clinical Benefits and Cost-effectiveness of a Human Papillomavirus 16/18 Vaccine // Journal of the National Cancer Institute. — 2004. — Vol. 96, № 8. — 604-615.

7. Todorova I., Baban A., Balabanova B. et al. Providers' constructions of the role of women in cervical cancer screening in Bulgaria and Romania // Social Science & Medicine. — 2006. — 63. — 776-787.

8. Interview with Markos Kyprianou, EU Commissioner for Health, dated May/June 2005.

http://www.cancerworld.org/CancerWorld/getStaticModFile.aspx?id=625 (accessed 25 July 2006).

9. http://europa.eu/rapid/pressReleasesAction. do?reference=MEMO/06/161&format=HTML&aged= 0&language=EN&guiLanguage=fr (accessed 25 July 2006).

10. Walboomers J.M., Jacobs M.V., Manos M.M., Bosch F.X., Kummer J.A., Shah K.V., Snijders P.J., Peto J., Meijer C.J., Munoz N. Human papillomavirus is a necessary cause of invasive cervical cancer worldwide // J. Pathol. — 1999. — 189. — 12-19.

11. Munoz N., Bosch F.X., de Sanjose S., Herrero R., Castellsague X., Shah K.V., Snijders P.J., Meijer C.J. Epidemiologic classification of human papillomavirus types associated with cervical cancer // N. Engl. J. Med. — 2003. — 348. — 518-527.

12. d e Villiers E.M. Heterogeneity of the human papillomavirus group // J. Virol. — 1989. — 63. — 4898-4903.

13. Munoz N., Bosch F.X., Castellsagu е X., Diaz M., de Sanjose S., Hammouda D., Shah K.V., Meijer C.J.L.M. Against which human papillomavirus types shall we vaccinate and screen? The international perspective // Int. J. Cancer. — 2004. — 111. — 278-285.

14. Brown D., Shew M., Qadadri B. et al. A longitudinal study of genital human papillomavirus infection in a cohort of closely followed adolescent women // J. Infect Dis. — 2005. — 191. — 182-192.

15. Peto J., Gilham C., Deacon J. et al. Cervical HPV infection and neoplasia in a large population-based prospective study: the Manchester cohort // Br. J. Can­cer. — 2004. — 91. — 942-953.

16. Bosch F.X., Lorincz A., Munoz N. et al. The causal relation between human papillomavirus and cervical cancer // J. Clin. Pathol. — 2002. — 55. — 244-265.

17. Taira Al.V. et al Evaluating human papillomavirus vaccination programs // Emerging Infectious Diseases. — 2004. — 11 (10). — 1915-1923.

18. Harper D.M., Franco E.L., Wheeler C., Fer­ris D.G., Jenkins D., Schuind A., Zahaf T., Innis B., Naud P., De Carvalho N.S., Roteli-Martins C.M., Teixeira J., Blatter M.M., Korn A.P., Quint W., Dubin G. Efficacy of a bivalent L1 virus-like particle vaccine in prevention of infection with human papillomavirus types 16 and 18 in young women: a randomised controlled trial // Lancet. — 2004. — 364. — 1757-1765.

19. Waller J. et al. Beliefs about the risk factors for cervical cancer in a British population sample // Preventive Medicine. — 2004. — 38. — 745-753.

20. Ho G.Y., Bierman R., Beardsley L., Chang C.J., Burk R.D. Natural history of cervicovaginal papillomavirus infection in young women // N. Engl. J. Med. — 1998. — 338. — 423-428.


Вернуться к номеру