Газета «Новости медицины и фармации» 9(213) 2007

Воспалительные и дистрофические заболевания органов желудочно-кишечного тракта сохраняют свою актуальность в современной гастроэнтерологии и по сей день. В связи с расширением научных знаний о наиболее значимых этиологических факторах и механизмах развития многих патологических состояний со стороны желудка и кишечника изменились взгляды на их значимость в развитии тяжелых состояний, таких как тяжелые желудочно-кишечные кровотечения, а также онкопатология, что выдвигает особые требования к их выявлению и эффективному лечению с тем, чтобы предотвратить развитие осложнений.

Учитывая тот факт, что около 20 % населения планеты регулярно принимает нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), значимость проблемы НПВП-ассоциированных гастропатий в клинической практике сложно переоценить. О НПВП как о возможном этиологическом факторе гастропатии необходимо помнить при проведении лечебных мероприятий и устранении влияния факторов риска.

Обсуждению этих вопросов было посвящено заседание «Актуальные вопросы гастроэнтерологии» в рамках состоявшегося в феврале 2007 года IV Медико-фармацевтического конгресса «Ліки та життя».

Доклад «Лечение атрофического гастрита как профилактика рака желудка» представила Е.В. Родонежская, к.м.н., доцент кафедры гастроэнтерологии, диетологии и эндоскопии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика.

— Атрофический гастрит — понятие клинико-морфологическое. Согласно классификации хронического гастрита, разработанной на основании Сиднейской, выделяют неатрофический, атрофический гастрит и особые формы (химический, радиационный, лимфоцитарный и др.). Неатрофический гастрит чаще всего обусловлен наличием Helicobacter pylori. Причинами атрофического гастрита могут быть аутоиммунные процессы, особенности питания, факторы окружающей среды, а также Helicobacter pylori.

В 1994 году Международное агентство по изучению рака признало Helicobacter pylori канцерогеном І порядка. Доказано, что этот микроорганизм способствует развитию предракового заболевания — Helicobacter pylori-ассоциированного атрофического гастрита.

Для атрофического гастрита характерны дистрофические и дисрегенераторные изменения клеток поверхностного эпителия, воспалительная инфильтрация слизистой оболочки желудка, уменьшение числа (атрофия) нормальных желез: умеренная — менее 50 % поля зрения, выраженная — более 50 % поля зрения.

Прогрессирование H.pylori-ассоциированного гастрита может происходить двумя путями. В первом случае поражение антрального отдела желудка может переходить на двенадцатиперстную кишку с развитием дуоденальной язвы. У таких пациентов риск развития рака желудка ниже, чем в общей популяции. Во втором случае воспаление с антрального отдела переходит на тело желудка и приводит к развитию атрофического пангастрита, метаплазии и дисплазии слизистой оболочки. У этих больных риск развития рака желудка чрезвычайно высокий, он достигает 20–70 %.

Каким же образом происходит морфологическая прогрессия атрофического гастрита? При персистенции H.pylori происходит развитие хронического поверхностного гастрита. При присоединении других эндо- и экзогенных факторов, негативно влияющих на слизистую оболочку желудка, а также срыве адаптационных механизмов воспалительный процесс трансформируется в атрофический. В 50 % случаев атрофический гастрит сочетается с кишечной, ворсинчатой, панкреатической метаплазией, пилорической метаплазией фундальных желез, дисплазией или неоплазией эпителия. В 50–96 % случаев дисплазии эпителия желудка через 3–24 месяца обнаруживается карцинома.

По форме выделяют полную и неполную кишечную метаплазию, по типу — тонко- и толстокишечную. Наиболее частой причиной карциномы желудка является неполная толстокишечная метаплазия.

Что касается этиологических факторов развития аденокарциномы желудка, то в 80 % случаев ее причиной является Helicobacter pylori-ассоциированный гастрит, в 10 % — аутоиммунный атрофический гастрит, в 10 % — наследственные аденоматозные полипы.

Рак желудка развивается в течение нескольких лет у 1–2 % пациентов с H.pylori-ассоциированным атрофическим гастритом. На сегодня известны факторы, повышающие риск развития аденокарциномы. Во-первых, важную роль в ее развитии играют особенности самих микроорганизмов. Установлено, что определенные штаммы H.pylori способны вызывать более злокачественные формы заболевания. Немаловажное значение также имеют наследственная предрасположенность человека и коканцерогенный эффект факторов окружающей среды (курение, злоупотребление алкоголем и др.).

Тактика ведения больных с дисплазией слизистой оболочки желудка зависит от степени ее выраженности. При легкой степени дисплазии пациенту один-два раза в год проводят эндоскопическое исследование с биопсией. При тяжелой степени показано проведение ФЭГДС с множественными биопсиями, затем повторная ФЭГДС через 10 дней также с множественными биопсиями. Затем после курса антихеликобактерной терапии эндоскопическое исследование повторяют каждые три месяца.

О наличии минимальных изменений структуры и функциональной активности слизистой оболочки желудка можно судить по следующим показателям плазмы крови: снижение уровней пепсиногена-1 (если атрофия локализуется в теле желудка), пепсиногена-2, гастрина-17 (атрофия в антральном отделе желудка).

Всем больным с атрофическим гастритом следует проводить тестирование на H.pylori. При положительном результате в обязательном порядке назначается антихеликобактерная терапия с применением схем, рекомендованных Маастрихтским консенсусом-III (2005 г.).

Атрофический гастрит сопровождается снижением желудочной секреции, нарушением процессов пищеварения, что, в свою очередь, приводит к снижению экзокринной функции поджелудочной железы. Поэтому в схему ведения пациентов с атрофическим гастритом, помимо средств, стимулирующих желудочную секрецию, должны быть включены препараты симптоматической терапии, в том числе и ферменты.

Внимания заслуживает препарат Фестал^®, который благодаря своим свойствам может быть препаратом выбора при проведении заместительной ферментной терапии. Драже Фестала^® содержит 1 часть липазы (6000 Ед), 0,75 части амилазы (4500 Ед) и 0,05 части протеаз (300 Ед), что максимально соответствует составу натурального панкреатического сока. Кроме того, в состав этого препарата входят гемицеллюлаза и экстракт желчи.

Желчные кислоты в комплексе с липазой усиливают расщепление и всасывание липидов.

Ведущую роль в переваривании липидов играет панкреатическая липаза, а также кишечная липаза. Липазы совершают гидролиз в полости кишки, но для эффективного гидролиза поверхность жира должна быть максимальной.

Это достигается эмульгированием жира с помощью желчных кислот и их солей. Активность липаз возрастает под влиянием так называемой колипазы — фактора, который связывается с липазой и повышает ее способность расщеплять жиры.

Желчные кислоты, которые попадают в 12-перстную кишку с желчью в виде натриевых солей, усиливают действие липаз в 1,5 раза.

В результате происходит образование смеси жирных кислот, глицерина, 2-моноглицерида, диглицеридов и триглицеридов. В дальнейшем из этой смеси с участием солей желчных кислот, фосфолипидов и холестерина образуются мельчайшие капельки, называемые мицеллами (диаметр их примерно 100 нм), которые идут к апикальной мембране энтероцита и в силу своей жирорастворимости перемещаются в энтероцит путем пассивного транспорта, по градиенту концентрации.

Гемицеллюлаза способствует расщеплению клетчатки. В результате чего устраняются факторы, способствующие процессам гниения и брожения в кишечнике.

Таким образом, резюмируя вышеприведенную информацию, можно заключить, что абсолютный состав и соотношение компонентов (панкреатина, желчи, гемицеллюлазы) в Фестале^® моделирует физиологический процесс расщепления и всасывания нутриентов.

О патогенезе, клинике и основных принципах лечения гастропатии, обусловленной приемом НПВП, рассказала в своем докладе В.В. Черненко, к.м.н., доцент кафедры гастроэнтерологии, диетологии и эндоскопии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика.

— По данным ВОЗ, около 20 % населения планеты регулярно принимают НПВП. Основными показаниями к их назначению являются воспалительные процессы различной природы и локализации, болевой синдром и лихорадка различной этиологии, а также профилактика артериальных тромбозов (аспирин).

Механизм действия НПВП заключается в ингибировании циклооксигеназы (ЦОГ-1 и ЦОГ-2). Противовоспалительные, анальгетические и жаропонижающие эффекты обусловлены прежде всего ингибированием ЦОГ-2. В то же время нарушение защитных механизмов слизистой желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и процессов агрегации тромбоцитов является результатом ЦОГ-1. Угнетение ЦОГ-1 приводит к подавлению синтеза простагландинов и развитию целого ряда побочных эффектов.

В зависимости от селективности воздействия на ЦОГ все НПВП разделяются на три группы:

— неселективные (диклофенак, ибупрофен, индометацин, пироксикам);

— относительно селективные (мелоксикам, нимесулид);

— высокоселективные (целекоксиб, вальдекоксиб).

НПВП вызывают целый ряд побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта: диспепсию (в 20–40 % случаев), эрозивно-язвенные поражения ЖКТ (10–20 %), желудочно-кишечные кровотечения (до 5 %), энтеропатии, а также оказывают гепатотоксическое влияние.

В норме слизистая оболочка желудка защищена от факторов агрессии (соляная кислота, пепсин, H.pylori) целым рядом протективных факторов (слизистый слой, бикарбонаты и др.). При поступлении НПВП в полость желудка угнетается синтез простагландинов, в результате чего снижается продукция слизи и бикарбонатов, ухудшается регенерация слизистой оболочки и под действием факторов агрессии происходит повреждение слизистой желудка.

Первым шагом в лечении НПВП-зависимой гастропатии является определение факторов риска. К основным факторам риска развития НПВП-гастропатии следует отнести возраст старше 65 лет, наличие патологии желудочно-кишечного тракта в анамнезе, инфицирование Helicobacter pylori, наличие сопутствующих заболеваний, одновременный прием нескольких НПВП, глюкокортикоидов, антикоагулянтов.

При наличии двух и более факторов риска следует использовать ЦОГ-2 селективные НПВП, а также с целью протекции слизистой назначать антациды или при необходимости ингибиторы протонной помпы (ИПП). При диспептических проявлениях показаны антисекреторные препараты (антациды, ингибиторы протонной помпы). При выявлении НПВП-гастродуоденальных язв необходимы отмена НПВП и назначение ИПП. Применение ИПП нередко позволяет продолжить противовоспалительную терапию.

У H.pylori-положительных пациентов обязательным является проведение эрадикационной терапии. В Маастрихтском консенсусе III (2005 г.) указывается, что риск развития эрозий и язв гастродуоденальной зоны при приеме НПВП значительно выше у H.pylori-положительных лиц. Перед началом применения НПВП необходимо исследование на H.pylori и проведение эрадикационной терапии при положительном результате.

При наиболее частом проявлении НПВП-зависимой гастропатии (диспепсии) препаратами выбора являются невсасывающиеся алюминиево-магниевые антациды. Антациды связывают соляную кислоту, адсорбируют пепсин и желчные кислоты. Важным преимуществом антацидных препаратов является их цитопротективное действие, т.е. способность повышать резистентность слизистой оболочки желудка к действию факторов повреждения. Одним из наиболее часто назначаемых антацидов является маалокс. Он представляет собой сбалансированную комбинацию гидроксидов алюминия и магния, коэффициент соотношения которых равен 1, что обеспечивает отсутствие нежелательного влияния на моторику кишечника. Маалокс выпускается в таблетированной форме и в виде суспензии (флаконы, пакетики).

Цитопротективный эффект маалокса обусловлен целым рядом механизмов. Гидроксид алюминия активирует гены факторов роста, которые отвечают за регенерацию эпителиальных клеток. Маалокс повышает синтез простагландинов, которые обеспечивают устойчивость к ульцерогенным факторам. Препарат увеличивает секрецию бикарбонатов, стимулирует слизеобразование, улучшает микроциркуляцию в слизистой оболочке желудка. Маалокс не имеет серьезных побочных эффектов.

Таким образом, эффективность и безопасность — это две стороны одной медали, которые определяют преимущества и недостатки того или иного лекарственного средства. НПВП — незаменимые эффективные препараты, которые, однако, имеют целый спектр побочных эффектов. Знание факторов риска развития этих эффектов и способов их профилактики позволяет сделать терапию НПВП более безопасной.

Материал предоставлен компанией
«Санофи-Авентис Групп»