Газета «Новости медицины и фармации» 9(213) 2007

26–27 апреля 2007 года в г. Святогорске Донецкой области состоялись научно-практическая конференция и пленум Ассоциации инфекционистов Украины «Болезни печени в практике инфекциониста», на которых присутствовало 125 делегатов со всех областей Украины, из них 16 докторов медицинских наук, профессоров, и 25 кандидатов медицинских наук, доцентов.

С приветственным словом в адрес участников конференции выступила заместитель начальника Управления здравоохранения Донецкой областной госадминистрации Л.Г. Брижатенко. Она рассказала гостям о социально-экономических особенностях Донецкого края, а также о структуре заболеваемости в области. В Донецкой области проживает 10 % населения Украины, большинство из них — в промышленных городах. При этом на их долю приходится 25 % всех промышленных выбросов. Этим обусловлено то, что приоритетные позиции в Донецком регионе занимают болезни органов дыхания и инфекционные заболевания. Л.Г. Брижатенко выразила благодарность Ассоциации инфекционистов Украины за решение проводить конференцию и пленум в Донецкой области, пожелала присутствующим профессиональных успехов.

От имени ректората Донецкого государственного медицинского университета участников конференции поприветствовал заместитель проректора по лечебной работе проф. С.В. Грищенко.

Научную часть конференции открыла заслуженный деятель науки и техники, академик АМН Украины, профессор Ж.И. Возианова (г. Киев) с докладом «Место вирусных гепатитов в структуре инфекционной заболеваемости». Она отметила, что в структуре инфекционной заболеваемости вирусные гепатиты занимают особое место. В настоящее время каждый 4–5-й житель земного шара болел ранее или болен в настоящее время вирусным гепатитом. Среди хронической патологии печени на долю вирусного гепатита В приходится 20–30 %, а на долю вирусного гепатита С — 45–60 %. Ж.И. Возианова продемонстрировала присутствующим слайды, на которых отражены данные по заболеваемости инфекционными болезнями в г. Киеве, обратив внимание, что этот показатель выше для вирусных гепатитов, чем для СПИДа и туберкулеза. Затем профессор привела данные статистики по структуре хронических заболеваний печени в мире. Первое место занимает вирусный гепатит С, затем — гепатит В.

Во второй части доклада Ж.И. Возианова остановилась на характеристике вирусного гепатита С. Следует помнить о том, что острый вирусный гепатит С протекает незаметно, затем он переходит в хронический вирусный гепатит С, а затем в цирроз. Докладчик отметила, что нередко пациенты с этим заболеванием поступают в стационар уже на стадии формирования цирроза. Что касается прогноза заболевания, то при хроническом вирусном гепатите С есть период длительной ремиссии, однако случаев полного выздоровления нет. Эффективность лечения больного зависит от генотипа вируса гепатита С. Вирус обладает выраженной способностью к мутациям, у одного больного может обнаруживаться несколько генотипов вируса, поэтому вопрос о вакцинации на сегодняшний день является проблематичным. Наиболее тяжело поддается лечению и наиболее неблагоприятен в отношении прогнозов исхода заболевания 1-й генотип вируса гепатита С. При постановке диагноза вирусного гепатита С следует определить этиологию заболевания, генотип вируса, степень активности процесса, характер морфологических изменений. Минимальный объем исследований, проводимых больному для верификации вирусного гепатита С и определения терапии, должен быть следующим: определение анти-HCV методом ИФА, генотипирование и определение РНК HCV методом ПЦР, причем последний метод среди всех перечисленных является наиболее точным.

На проблеме хронического гепатита В остановилась д.м.н., профессор Л.В. Мороз (г. Винница). Каждый третий человек в мире инфицирован гепатитом В, 130 млн людей болеет хроническим вирусным гепатитом. Особенностью вирусного гепатита В является его разделение на HBe-негативный и HBe-позитивный. В Европе, в том числе и в Украине, преобладает HBe-негативный гепатит. При этом виде вирусного гепатита В цирроз печени развивается в 2 раза чаще.

Существует четкая прямая взаимосвязь между повышением уровня АЛТ и уровня смертности от любой патологии печени, связанной с HBV-инфекцией.

Цели терапии хронического гепатита В зависят от того, является гепатит HBe-позитивным или HВe-негативным. При HBe-позитивном вирусном гепатите В это возможность полного исчезновения или уменьшения вирусной ДНК, снижение АЛТ в сыворотке крови, исчезновение HВeAg и, по возможности, исчезновение HBsAg. При HВe-негативном вирусном гепатите В — снижение содержания вирусной ДНК, снижение АЛТ, по возможности исчезновение HBsAg на фоне улучшения гистологической картины. С 90-х годов XX века произошли существенные изменения лечебной тактики хронического вирусного гепатита В. Так, в начале 90-х гг. применялись простые интерфероны, в 1998 году начали применять ламивудин, в 2002 — абакавир, с 2004 года — пегилированный интерферон α-2а, а с 2006 года новой вехой в лечении хронического гепатита В стал энтекавир. В Украине в настоящее время применяются ламивудин и пегилированный интерферон α-2а. Далее профессор продемонстрировала слайды, отражающие эффективность отдельных препаратов, отметив, что при их применении у пациентов постепенно формируется резистентность, а также подробно остановилась на перспективах в терапии хронического гепатита В. Речь шла о комбинации двух пероральных нуклеозидов либо комбинированном назначении пегилированного интерферона α-2а и перорального нуклеозида или комбинации двух вышеперечисленных вариантов. Для предупреждения резистентности или в случае, если резистентность уже развилась, в комплекс лечения следует добавить следующие препараты: пегилированный интерферон α-2а в сочетании с нуклеозидным аналогом или же различные нуклеозидные аналоги. В заключение Л.В. Мороз подчеркнула, что лечение хронического вирусного гепатита В является достаточно сложным, и в настоящее время нет четко разработанной терапии этого заболевания, которая дала бы высокие положительные результаты.

Профессор И.А. Зайцев (г. Донецк) представил вниманию участников конференции доклад на тему «Новое в лечении больных гепатитом С». Прежде всего он отметил, что за 17 лет с момента открытия генома вируса гепатита С терапия этого заболевания претерпела существенные положительные изменения. Первоначальный опыт лечения интерфероном был неудачным — только у 20 % больных достигался устойчивый вирусологический ответ. Революцию в лечении сделало открытие эффективности рибавирина при этом заболевании, что позволило увеличить частоту устойчивого вирусологического ответа до 40 %. В настоящее время золотым стандартом лечения вирусного гепатита С (ВГС) является комбинация пегилированного интерферона и рибавирина, при применении которой стойкого вирусологического ответа удается достичь у 60 % больных.

Очевидно, что путями оптимизации терапии в настоящее время может быть отбор пациентов, хорошо отвечающих на терапию, и раннее исключение пациентов, у которых лечение обречено на неудачу. Вторым направлением является понимание значимости рибавирина в лечении больных ВГС и оптимизация его дозы. Еще одно направление — появление на фармацевтическом рынке и внедрение в клиническую практику новых препаратов. Профессор подчеркнул, что, несмотря на то что существуют новые пути оптимизации лечения, базисная терапия остается прежней — это высокоэффективная терапия комбинацией интерферона и рибавирина.

Далее И.А. Зайцев остановился на руководстве по лечению больных, отметив, что оно претерпело существенные изменения. В настоящее время подход определения показаний к лечению и модификации терапии строится на новом предсказательном правиле. Исследования показали, что существует ряд пациентов, у которых РНК ВГС не определяется уже через 1 месяц лечения, в связи с этим в практику введен новый термин — «быстрый вирусологический ответ» (на 4-й неделе лечения). Если на 4-й неделе вирус в крови определяется, а на 12-й его уже нет, то говорят о завершенном раннем вирусологическом ответе. Если концентрация вируса в крови на 4-й неделе ниже в 100 раз по сравнению с исходной, то говорят о частичном завершенном раннем вирусологическом ответе. У лиц с быстрым вирусологическим ответом вероятность достижения устойчивого ответа равна 88–91 % и продолжительность лечения может быть сокращена с 48 до 24 недель. У пациентов с частичным ранним вирусологическим ответом продолжительность лечения следует увеличивать до 72 недель. Благодаря наличию этого нового правила в настоящее время известно, как обеспечить положительный эффект от лечения у 77–88 % пациентов, инфицированных ВГС 1-го генотипа.

Что касается больных, инфицированных ВГС 2-го и 3-го генотипа, профессор отметил, что результаты применения у них комбинированной терапии также достаточно хороши. При наличии быстрого вирусологического ответа вероятность получения стойкой ремиссии в случае продолжительности лечения 16 и 24 недели отличается незначительно. Это является основанием рекомендовать «суперответчикам» лечение в течение 16 недель, а не в течение 24 недель, как это делалось ранее. У тех пациентов, у которых не наблюдается «суперответ» на лечение через 4 недели терапии, вероятность развития устойчивого ответа при стандартном курсе лечения 24 недели составляет всего 50 %. В настоящее время у пациентов, инфицированных вирусом гепатита С 2-го и 3-го генотипа, применяется следующая тактика. До начала лечения следует провести количественную, а через 4 недели после начала применения препаратов — качественную оценку на наличие вируса в крови. Если на 4-й неделе вирус не обнаруживается («суперответ»), то лечение следует продолжать до 16 недель. Если же на 4-й неделе вирус в крови определяется, то следует модифицировать терапию — увеличить дозу рибавирина до стандартной, дозированной по массе тела пациента, и продолжительность лечения должна составлять 1 год. В этом случае вероятность получения устойчивого вирусологического ответа увеличивается до 76 %.

Далее И.А. Зайцев остановился на вопросе оптимизации дозы и понимания роли рибавирина в лечении больных ВГС. Он отметил, что применение комбинированной терапии рибавирином и пегилированным интерфероном обеспечивает уменьшение частоты рецидивов в 2,5 раза. Эффективность лечения рибавирином прямо пропорциональна применяемой дозировке препарата, однако при значительном увеличении дозы развиваются побочные эффекты. С другой стороны, рибавирин в дозе менее 10 мг/кг не оказывает должного эффекта. Назначение стимуляторов эритропоэза при развитии побочных эффектов оказывает положительное влияние, но это увеличивает стоимость лечения в 1,5 раза, что пациенты, к сожалению, не всегда могут себе позволить. В таких случаях выходом из ситуации является снижение применяемой дозы рибавирина. Стандартное правило рекомендует снижать ее вдвое. Однако, по данным недавно проведенных исследований, при снижении дозы рибавирина более чем на 60 % эффективность терапии резко снижается. Поэтому в настоящее время существует следующее правило модификации дозы рибавирина. Для пациентов, не страдающих избыточным весом, стартовая доза рибавирина составляет 1000–1200 мг. В случае возникновения побочных эффектов дозу препарата следует снижать ступенчато по 200 мг до получения желаемого эффекта.

Следующую часть доклада И.А. Зайцев посвятил новым препаратам для лечения ВГС, которые будут доступны к применению в ближайшие годы, — новым интерферонам. По предварительно опубликованным данным их эффективность, к сожалению, будет ненамного выше, чем применяемых в настоящее время. Отличие новых интерферонов от имеющихся в настоящее время будет заключаться в кратности введения — 1 раз в 2 недели или 1 раз в 3–4 недели, что окажет положительное влияние на качество жизни больных. В настоящее время завершена II фаза исследований аналогов рибавирина. По предварительным результатам, большие дозы этих препаратов оказывают меньшее количество побочных эффектов, чем рибавирин.

Что касается новых противовирусных препаратов и иммуномодуляторов, действие большинства из них направлено на сывороточные пептидазы/хеликазы и на РНК-зависимую РНК-полимеразу. Эти препараты условно можно разделить на 3 группы: нуклеозидные и ненуклеозидные ингибиторы вирусной полимеразы и ингибиторы протеаз. Они будут позиционироваться прежде всего для лечения «неответчиков» на стандартную терапию. Таким пациентам планируется назначать так называемую «тройную» терапию — интерферон, рибавирин и новый препарат. Следует признать, что эти препараты улучшат результаты лечения, однако эффективность их комбинированного применения с интерфероном будет зависеть от эффективности интерферона. В заключение доклада профессор выразил надежду, что в последующие 5–10 лет в лечении ВГС произойдут существенные положительные изменения, благодаря которым это заболевание не будет считаться трудноизлечимым.

Патогенетическим средствам в комплексной терапии хронических вирусных гепатитов был посвящен доклад заслуженного деятеля науки и техники Украины профессора М.А. Андрейчина (г. Тернополь). Докладчик рассказал о новом направлении в гепатологии, которое формируется в настоящее время. Исследования последних лет показывают, что при многих заболеваниях имеет место эндотелиальная дисфункция. Она характеризует состояние активации и повреждения эндотелиальных клеток. Молекулы, которые экспрессируются эндотелием, являются маркерами его активации и повреждения и присутствуют в кровеносном русле. Их можно выделить при качественных и количественных лабораторных исследованиях. Одним из этих маркеров являются кусочки эндотелия, которые циркулируют в крови и визуализируются при микроскопии. Более объективным маркером являются тромбомодулины — поверхностные гликопротеиды эндотелиоцитов, которые принимают участие в процессах гемокоагуляции и фибринолиза. При повреждении эндотелия они выделяются в кровь. Е-селектин — специфическая адгезивная молекула, которая экспрессируется на активированных цитокинами клетках эндотелия, является маркером хронического воспалительного процесса. У больных хроническим гепатитом уровень Е-селектина может отображать выраженность воспалительного процесса и морфологических изменений в печени. Далее профессор рассказал о том, какие исследования маркеров эндотелиальной дисфункции следует проводить у пациентов с хроническим ВГС, продемонстрировал слайды, на которых отображены изменения концентраций этих веществ у пациентов с хроническим ВГС в латентной фазе и фазе реактивации. Так, резко повышается концентрация тромбомодулина и Е-селектина, особенно в фазе реактивации, что в определенной степени может служить критерием течения хронического гепатита С.

М.А. Андрейчин рассказал о клиническом значении эндотелиальной дисфункции у больных вирусным гепатитом С. Прежде всего повышение уровня маркеров повреждения эндотелия указывает на HCV-ассоциированную персистирующую активацию эндотелия, что способствует поддержанию очага воспаления в печени и способствует развитию фиброза. Во-вторых, повреждение эндотелиальных клеток синусоидных капилляров, вероятно, приводит к активации печеночных мононуклеаров, увеличению продукции цитокинов, свободных радикалов и коллагена. В-третьих, увеличение продукции провоспалительных и профибротических факторов способствует увеличению печеночно-сосудистого сопротивления, кровенаполнения печени, развитию ишемии и некроза печеночных клеток. Среди больных хроническим ВГС можно выделить 2 группы — к первой группе относятся больные, у которых заболевание сопровождается повышением активности АлТ, а ко второй — пациенты с ВГС и нормальным уровнем АлТ. В первой группе концентрация маркеров эндотелиальной дисфункции в крови повышена у значительной части больных, а во второй группе — у меньшего числа пациентов. То есть можно сделать вывод, что у отдельных больных ВГС, у которых АлТ в пределах нормы, определяя наличие маркеров эндотелиальной дисфункции, можно судить об активности патологического процесса в печени. О высоком уровне корреляции между концентрацией маркеров дисфункции эндотелия и активностью патологического процесса в печени говорят данные исследований. Таким образом, для получения лучших результатов лечения больных ВГС, терапевтические мероприятия должны быть направлены в том числе и на устранение эндотелиальной дисфункции.

Далее профессор рассказал о результатах исследований применения препаратов урсодезоксихолевой кислоты в сочетании с циклофероном у больных хроническим ВГС. Выявлено, что использование препаратов урсодезоксихолевой кислоты и дезинтоксикационной терапии в комплексном лечении таких пациентов способствует уменьшению проявлений эндотелиальной дисфункции. Современная этиотропная терапия ВГС a -интерфероном обеспечивает лучшие результаты при сочетании ее с коррекцией дисфункции эндотелия.

С современными подходами к своевременной диагностике и лечению вирусных гепатитов и гриппа участников конференции познакомил профессор С.А. Крамарев (г. Киев). Прежде всего он рассказал о распространенности вирусных гепатитов, обратил внимание, что у взрослых преобладают вирусные гепатиты С и В, а у детей — вирусный гепатит А, напомнил, что базисным методом диагностики вирусных гепатитов является ИФА. Далее профессор сообщил, что недавно появились иммунохроматографические экспресс-методы, для проведения которых не требуется специального оборудования и отличительными особенностями которых являются высокая чувствительность и быстрота получения результата (10–15 минут), поделился опытом применения этого метода для диагностики вирусных гепатитов и гриппа в клинике.

Вторая часть доклада была посвящена новым подходам к лечению вирусных гепатитов у детей. До недавнего времени комбинированная терапия ВГС не была разрешена, так как рибавирин рекомендуется назначать только пациентам старше 18 лет, а в настоящее время в американских протоколах лечения хронического вирусного гепатита С комбинированная терапия (α-интерферон и рибавирин) рекомендована детям старше 3 лет. Докладчик рассказал о собственном опыте применения комбинированной терапии у детей — стабильной ремиссии удалось достичь в 75 % случаев, а у детей с сопутствующей онкогематологической патологией — в 14,3 %. Затем профессор представил слайды, демонстрирующие результаты пилотных исследований у 15 детей, где применялся пегилированный интерферон: вирусологический ответ получен на 48-й неделе в 50 % случаев, а снижение вирусной нагрузки в 2 раза — у 70 % пациентов. То есть, по предварительным данным, эффективность такого лечения выше, чем у взрослых.

Доцент А.А. Заплотная (г. Донецк) представила доклад на тему «Патогенетическая терапия печеночной энцефалопатии». Она напомнила о том, какие формы печеночной энцефалопатии принято выделять в клинической практике — острая, латентная, клинически выраженная (хроническая, рецидивирующая) и особые формы (спастический парапарез и гепатоцеребральная дегенерация), перечислила стадии ее течения. Докладчик остановилась на различных теориях патогенеза печеночной энцефалопатии, в частности на теориях интоксикации аммиаком и ложных нейротрансмиттеров, подробно охарактеризовав каждую из них, а затем изложила принципы лечения, основанные на патогенезе. Это устранение факторов, которые могут провоцировать развитие печеночной энцефалопатии (запор, желудочно-кишечные кровотечения, прием алкоголя и некоторых лекарственных препаратов, таких как седативные средства, транквилизаторы, диуретики), уменьшение образования токсинов в кишечнике, устранение воздействия на ЦНС уже образовавшихся токсинов, ограничение потребления белка, назначение щелочных клизм, антибиотиков, подавляющих рост микрофлоры кишечника. Также пациентам с печеночной энцефалопатией следует назначать препараты, действие которых направлено на увеличение метаболизма аммиака, аминокислоты, препараты, действующие на дофаминергические рецепторы, антагонисты бензодиазепиновых рецепторов.

В рамках конференции прозвучало много других интересных докладов. Участники отметили высокий уровень данного мероприятия, поблагодарили его организаторов и выразили надежду на возможность участвовать в подобных встречах в будущем.

Подготовила Наталия Куприненко
«Новости медицины и фармации»