Международный неврологический журнал 3(13) 2007

Невроотология начиналась как наука о нервных структурах, связанных с ухом, т.е. слуховым и вестибулярным анализатором. Благодаря тому, что вестибулярный анализатор имеет связь практически со всеми структурами мозга, дальнейшее ее развитие привело к тому, что в рамки ее компетенции вошел большой процент всех нервных заболеваний. Мировые войны придали ей статус стратегической военной специальности, в рамках которой проводился профессиональный отбор особых военных контингентов: летчиков-истребителей, снайперов и т.д. Исключительное финансирование и привлечение лучших ученых создали условия для развития как самой специальности, так и ее значительного влияния на другие отрасли медицины. Процесс разрядки, прекращение гонки вооружений сделали возможным применение достижений невроотологии в мировой практике для всех граждан.
По данным профессора Клауса Френца Клауссена (Бавария, Германия), который исследовал 50 тыс. пациентов всех профилей, страдающих головокружением, в клиниках и поликлиниках Берлина, Вюрцбурга и Бад-Киссингена, от 11 до 14 % всех больных были первично невроотологическими, а более 30 % пациентов всех профилей, включая хирургических и онкологических, требуют вмешательства невроотолога.
Необходимость развития невроотологии в Украине более острая, чем в других европейских странах. Это связано с тем, что половина всех ликвидаторов и потерпевших вследствие аварии на Чернобыльской АЭС предъявляли жалобы на головокружение. Причем эти жалобы объективно задокументированы как проявления вестибулярных нарушений Н 81 по МКБ 10 («чернобыльское головокружение»). Исходя из этого в Украине, первой стране среди государств постсоветского пространства, разработана Государственная программа внедрения невроотологии, включающая подготовку специалистов: цикл лекций и практических занятий для врачей всех специальностей, приборостроение, коммерческие и государственные проекты медицинского оборудования. По мнению президента Международного невроотологического и эквилибриометрического общества профессора Клауссена, эта программа — одна из лучших в Европе.
Международное невроотологическое и эквилибриометрическое общество было создано в 1973 году, а в 1974 году был проведен первый конгресс невроотологов. С тех пор традиционно сложилось так, что по четным годам он проходит в Бад-Киссингене (Бавария, Германия), а по нечетным — в других странах мира. Из стран Восточной Европы Украина стала первой, где было решено провести конгресс.

34-й Международный конгресс невроотологов «Системное и несистемное головокружение» («Vertigo and Dizziness») с участием ученых из 27 стран (Германии, Франции, Нидерландов, Японии, Португалии, США и др.) состоялся 22–24 мая 2007 г. в Киеве. Генеральным спонсором конгресса выступила известная во всем мире фармацевтическая компания «Солвей Фармацеутикалз ГмбХ» — один из мировых лидеров в производстве лекарственных средств для лечения головокружения.

Прозвучал ряд ярких докладов о современных достижениях в решении проблемы головокружений. Профессор Мишель Лакур (Марсель, Франция) охарактеризовал теории, объясняющие особенности восстановительного периода при нарушениях функции вестибулярного аппарата. Компенсация статических вестибулярных нарушений происходит в результате восстановления баланса электрической активности между вестибулярными ядрами с обеих сторон благодаря перестройке нервных связей и изменению баланса нейромедиаторов. Процессы сенсорного и поведенческого замещения утраченных функций играют одинаковую роль в компенсации динамических расстройств. Так, вестибулярные стимулы могут замещаться визуальными сигналами.

Компенсация вестибулярного дефицита может наступать в разные сроки. Для статической функции это несколько недель, для динамической — более длительное время, причем достижение полной компенсации проблематично. На этот процесс оказывает значимое влияние множество факторов, ускоряя или подавляя его. Ограничение движений после одностороннего поражения центрального отдела вестибулярного аппарата затормаживает восстановление вестибулярных функций. Сенсомоторный опыт, приобретенный в первые дни после повреждения, определяет успех компенсации (C. Xerri, M. Lecour, 1980). Поэтому реабилитацию больных с нарушением функции вестибулярного аппарата необходимо начинать при первых симптомах заболевания. Подход к ней должен быть активным со стороны пациента и индивидуальным со стороны врача (одни пациенты больше полагаются на зрительную систему, другие — на проприоцептивную) (Lecour et al., 1997).

Симптоматическую фармакотерапию головокружения, тошноты и рвоты, возникающих после внезапной односторонней утраты вестибулярной функции, необходимо подбирать с учетом побочных действий той или иной группы лекарственных средств. Дело в том, что препараты, обладающие седативным эффектом, замедляют процесс восстановления функций вестибулярного аппарата, а препараты, оказывающие стимулирующее действие на центральную нервную систему, неспецифичны, хотя и ускоряют восстановление вестибулярных функций. В этом случае препаратом выбора является бетагистин (Бетасерк^®, Солвей Фармацеутикалз ГмбХ). Он не обладает седативным эффектом и избирательно воздействует на периферические и центральные структуры вестибулярного аппарата. Процесс восстановления вестибулярных функций у испытуемых, получавших Бетасерк^®, проходил в два раза быстрее, чем у получавших плацебо (B. Tighilet et al., 1995). Блокируя периферические и центральные Н₃-гистаминовые рецепторы, Бетасерк^® улучшает микроциркуляцию во внутреннем ухе и облегчает нервную передачу в вестибулярных ядрах (H. Timmerman, 1991; E. Laurikainen et al., 1998). Применение препарата Бетасерк^® в дозе 24 мг 2 раза в сутки на протяжении 3 мес. позволяет облегчить и ускорить компенсацию статических и динамических вестибулярных нарушений.

Профессор физиологии и патофизиологии вестибулярной системы Маастрихтского научно-исследовательского института мозга и поведения Герман Кингма (Маастрихт, Нидерланды) рассказал о новых разработках по протезированию вестибулярного аппарата у пациентов с двусторонней вестибулярной арефлексией, проводящихся им и его коллегами.

Двусторонняя вестибулярная арефлексия по влиянию на качество жизни больного сравнима с потерей зрения или слуха. Эта патология выявляется редко в связи с трудностью диагностики. Жалобы таких больных можно разделить на 2 группы:

1) постоянные:

— плохое самочувствие, легкая тошнота;

— потеря равновесия при медленных движениях;

— потеря способности фиксации взгляда;

— снижение способности различать перемещения собственного тела и окружающей среды;

— вторичные: фобии, усталость, утомляемость;

2) эпизодические:

— головокружение;

— тошнота;

— нарушение равновесия;

— падения.

Нечеткость в описании жалоб больного и низкая чувствительность диагностических тестов придают особую важность тщательно собранному анамнезу. Несмотря на трудность диагностики, в Маастрихтский научно-исследовательский институт мозга и поведения ежегодно поступают десятки таких пациентов.

Недостаточность компенсации вестибулярной функции у таких больных с помощью слуха и зрения побудила ученых института, в том числе и профессора Кингму, к разработке новых методов замещения функции вестибулярного аппарата — поддержания центра тяжести, отвечающего за сохранение равновесия, особенно при медленных движениях. Одна из разработок успешно прошла клиническую апробацию и применяется в амбулаторных условиях. Принцип ее действия следующий. Миниатюрный датчик крепится к верхней части туловища и регистрирует ее отклонение относительно центра тяжести. Собранная таким образом информация передается в небольшой процессор, посылающий сигналы к миниатюрным вибраторам, размещенным на вибротактильном поясе вокруг туловища. Таким образом формируются дополнительные соматосенсорные входные сигналы, позволяющие больному более точно контролировать центр тяжести. С помощью данного устройства значительно улучшаются контроль равновесия и осанка, что повышает качество жизни пациента.

В настоящее время профессором и его коллегами проводятся испытания искусственного лабиринта. Он представляет собой имплантируемый датчик размером 2 ´ 2 ´ 2 мм, который анализирует положение центра тяжести и активирует электроды, имплантируемые в области локализации сенсорных нейронов лабиринта. Так достигается частичное восстановление рефлекторных реакций на изменение положения тела в пространстве. Искусственный лабиринт имеет преимущества по сравнению с предыдущей моделью. С его помощью возможно восстановление вестибулоокулярных рефлексов, что может значительно улучшить качество жизни пациентов с тяжелой двусторонней вестибулярной гипорефлексией или полной арефлексией.

При реабилитации больных с двусторонней вестибулярной гипорефлексией вследствие гентамициновой интоксикации отмечается различная их способность к восстановлению нарушенных функций. В настоящий момент проводится исследование эффективности у таких пациентов препарата Бетасерк^® в дозах, в несколько раз превышающих рекомендованную суточную дозу 48 мг, так как известно, что бетагистин (Бетасерк^®) в высоких дозах безопасен и стимулирует нейропластичность.

Профессор С.К. Евтушенко (Донецк, Украина) в своем докладе осветил особенности диагностики и лечения головокружения при патологии прецеребральных сосудов у детей, которая недостаточно изучена вследствие трудности диагностики. Это связано с тем, что дети часто не могут самостоятельно описать ощущение движения, а предъявляемые жалобы в большинстве случаев приписываются сопутствующему общему заболеванию или функциональному состоянию организма ребенка.

Особое место занимает головокружение, обусловленное нарушением функции позвоночных артерий (первичные или вторичные заболевания). Оно встречается более чем у 35 % детей. Генез патологической извитости, гипо- и аплазии сосудов у детей чаще связывают с врожденной аномалией развития (В.Г. Куликов, 2000). Учитывая, что основную каркасную функцию в стенке сосуда выполняют коллагеновые и элластиновые волокна, доказано возникновение патологической извитости при заболеваниях, которые сопровождаются нарушением обмена коллагена, в частности при врожденной слабости соединительной ткани (С.К. Евтушенко, Е.В. Лисовский, 2000).

Соединительнотканная дисплазия определяется как нозологически самостоятельный синдром полигенно-мультифакториальной природы, проявляющийся внешними фенотипическими признаками в сочетании с диспластическими изменениями и клинически значимой дисфункцией одного или нескольких внутренних органов.

Тактика лечения детей при врожденной слабости соединительной ткани в остром периоде должна включать:

1) при тяжелом приступе головокружения — поэтапное введение препаратов: ноотропил в/в 5–10 мл 20% раствора + L-лизин 5 мл на 100 мл физраствора в/в + дексаметазон 4–8 мг в/в + цераксон 250 мг в/в со скоростью 25 капель в минуту;

2) для купирования острой вестибулярной дисфункции средней тяжести:

— ноотропил внутривенно по 5–10 мл 20% раствора + церукал 0,5–1,0 мл;

— если состояние больного позволяет (рвота купирована) — ноотропил внутрь в суточной дозе от 30 до 50 мг/кг массы тела, параллельно добавляя Бетасерк^® 12–24 мг/сут.;

— в последующем — оксигенацию кислородом при помощи Valkion-терапии.

Препаратом, целенаправленно влияющим на купирование вестибулярного головокружения при подобных состояниях, является бетагистина дигидрохлорид (Бетасерк^®).

У Бетасерка^® отсутствуют противопоказания к применению в педиатрической практике. Однако в связи с тем, что широкомасштабных исследований по использованию этого препарата у детей не проводилось, отсутствуют данные о его безопасности и дозировках в детской практике. В связи с этим кафедрой профессора С.К. Евтушенко была проведена клиническая апробация Бетасерка^® у детей в возрасте от 12 до 18 лет (2005–2006 гг.).

Головокружение отмечалось у 34 детей (50,0 %) в возрасте от 5 до 18 лет (20 девочек и 14 мальчиков). Средний возраст детей составил 11,4 года. У 24 детей диагностированы аномалии прецеребральных артерий (51,1 %). Явления вестибулопатии при поражении сонных артерий отмечались у 47,8 % детей, при поражении позвоночных артерий — у 54,6 % детей, при сочетанном поражении артерий двух бассейнов — у 53,9 % детей.

Во всех случаях аномалий сонных артерий головокружение носило несистемный характер и описывалось как чувство неустойчивости, нереальности окружающей обстановки, ощущение дурноты. Длительность приступа составляла от 30 с до 2–5 мин.

У 8 детей с аномалиями позвоночных артерий (или с сочетанным поражением ПА и ВСА) наблюдались приступы системного головокружения, которое возникало при определенном положении головы. Головокружение начиналось внезапно, продолжалось от нескольких секунд до 1 минуты, сопровождалось ощущением нарушения равновесия, чувством вращения или проваливания, тошнотой, чувством страха.

Бетасерк^® был рекомендован к применению 20 детям с врожденной слабостью соединительной ткани в возрасте от 12 до 18 лет, страдающим головокружением, в суточной дозировке 12–24 мг/сут.

Детям младше 12 лет (14 человек) назначали комбинированный препарат, содержащий 250 мг циннаризина и 200 мг пирацетама, из расчета 1 таблетка 2 раза в сутки — у детей в возрасте до 10 лет, 1 таблетка 3 раза в сутки — у детей старше 10 лет, курс лечения — 30 дней.

Результат лечения оценивали по динамике клинических проявлений головокружения и наличию побочных и нежелательных эффектов от лечения.

В группе детей, получавших Бетасерк^®, у 18 человек (90 %) головокружение было купировано в течение 15–20 дней. Выраженность головокружения уменьшилась у 2 детей. В группе детей, получавших референтный препарат, у 11 человек (72,6 %) симптомы головокружения исчезли только к концу первого месяца лечения.

Тактика дальнейшего лечения неврологических проявлений врожденной слабости соединительной ткани у детей должна включать:

1) диетотерапию (твердые сыры, рыба, заливные блюда, продукты, обогащенные витаминами С и Е, и др.);

2) режим ограничения интенсивных физических нагрузок;

3) проведение специальной стренч-гимнастики (но не мануальной терапии), что особенно важно для предотвращения вестибулопатии;

4) непосредственно для стимуляции коллагенообразования — L-карнитин 1 капсула (100 мг) 1–2 раза в день, курс лечения — 2 мес.

Таким образом, медикаментозная и немедикаментозная терапия не изменяет конфигурацию извитости, но существенно улучшает интракраниальное кровоснабжение.

В перерыве между заседаниями конгресса у стенда компании «Солвей Фармацеутикалз ГмбХ» профессор Клауссен (Бавария, Германия)рассказал историю фармакотерапии вестибулярных расстройств и поделился опытом применения Бетасерка^® для лечения головокружений различного генеза:

— Я хочу кое-что рассказать о Второй мировой войне. После проведения бомбардировок у американских пилотов отмечалось нарушение движений, которые необходимо было стабилизировать. В 1972 году профессор Фрейд, который возглавлял медицинскую программу НАСА, рассказал мне о том, что для лечения патологии движений в то время применялись препараты белладонны. Однако белладонна действовала на ацетилхолиновые рецепторы неспецифично, вызывая ряд побочных эффектов, в частности расширение зрачков.

До того как американцы одержали победу около Блама в Тихом океане, им надо было длительное время не спать. С этой целью они получали амфетамин в комбинации со скополамином. Амфетамин повышал продукцию дофамина и блокировал его разрушение в организме, а скополамин блокировал холинорецепторы. Дофамин организовывал работу серых ядер и красного ядра мозга, стабилизируя дофаминовые рецепторы. Таким образом можно было стабилизировать концепцию пространства для мозга и улучшить работу тела.

В 1972–1976 гг. я жил в Буэнос-Айресе в Бразилии и какое-то время — во Флориде. В это время в Буэнос-Айресе работало много немецких и австрийских врачей, которые во время Второй мировой войны сбежали от Гитлера. Они рассказали, что с 1930-х гг. для лечения головокружений использовался гистамин в виде инфузий, но у него было много побочных эффектов, таких как пептические язвы, бронхиальная астма и др.

Примерно в те же годы в Израиле был изобретен бетагистин, являющийся производным гистамина. Его действие через гистаминорецепторы представлено не на периферии, а селективно в самом центре мозга через систему вестибулярных ядер. Этим и объясняется эффект бетагистина (Бетасерка^®).