Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



СІМЕЙНІ ЛІКАРІ ТА ТЕРАПЕВТИ

НЕВРОЛОГИ, НЕЙРОХІРУРГИ, ЛІКАРІ ЗАГАЛЬНОЇ ПРАКТИКИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

КАРДІОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, РЕВМАТОЛОГИ, НЕВРОЛОГИ, ЕНДОКРИНОЛОГИ

СТОМАТОЛОГИ

ІНФЕКЦІОНІСТИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИ, ГЕПАТОЛОГИ

ТРАВМАТОЛОГИ

ОНКОЛОГИ, (ОНКО-ГЕМАТОЛОГИ, ХІМІОТЕРАПЕВТИ, МАМОЛОГИ, ОНКО-ХІРУРГИ)

ЕНДОКРИНОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, КАРДІОЛОГИ ТА ІНШІ СПЕЦІАЛІСТИ

ПЕДІАТРИ ТА СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

АНЕСТЕЗІОЛОГИ, ХІРУРГИ

"News of medicine and pharmacy" Антимикробная терапия (343) 2010 (тематический номер)

Back to issue

Выбор антибактериальной терапии хирургического сепсиса с учетом региональных особенностей роста резистентности его основных возбудителей

Authors: А.Н. Нестеренко, Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького

print version

Антибактериальная терапия (АБТ) — основополагающий этиотропный компонент интенсивной терапии (ИТ) тяжелой хирургической инфекции (ХИ) с высоким уровнем летальности (42–60 %) при развитии хирургического сепсиса (ХС), демонстрирующего в современных условиях клинический патоморфоз [1–3, 7–9]. И хотя вклад антибактериальных препаратов (АБП) в снижение летальности больных тяжелой ХИ не превышает 20 %, назначение неадекватной стартовой АБТ приводит к достоверному повышению смертности в 1,5–3 раза [3–5, 12, 13]. Резистентность возбудителя повышает вероятность назначения неадекватной эмпирической АБТ, приводит к увеличению осложнений, сроков, стоимости лечения, риска летального исхода [2, 4, 15].

Эволюционно закономерный рост вирулентности микроорганизмов с селекцией устойчивых к АБП штаммов на фоне ослабления иммунной защиты пациентов объясняет неудовлетворительные результаты лечения тяжелых инфекций, ХС и возводит актуальную проблему в ранг вопросов, представляющих угрозу национальной безопасности.

Цель работы — обоснование выбора рациональной антибактериальной терапии хирургического сепсиса.

Материал и методы

Выполнен эпидемиологический анализ данных микробиологического мониторинга аэробов — возбудителей нозокомиальных инфекций (НИ) с выявлением доминирующих возбудителей тяжелой ХИ и региональных особенностей формирования антибиотикорезистентности возбудителей ХС в многопрофильном 1100-коечном Донецком областном территориальном клиническом медицинском объединении (ДОКТМО) за период 2003–2007 гг. с компьютерной обработкой результатов 5773 микробиологических исследований крови, мочи, отделяемого ран, дренажей по программе EASMM (Expert analytical system of microbiological monitoring) фирмы RANBAXY [3, 8, 9]. Проведен анализ лечения 87 больных (17–73 лет, мужчин — 47, женщин — 40) хирургическим сепсисом вследствие перитонита (28), гнойников брюшной полости (21), забрюшинной флегмоны (8), гнилостного парапроктита (13), флегмоны мягких тканей (17). Диагностика, интенсивная терапия ХС — по рекомендациям SSC [13, 14]. Протокол лечения: хирургическая санация; антибиотики; антисептики; противогрибковые; волемическая, инотропная, респираторная, метаболическая, нутритивная, иммунотропная под­держка; детоксикация. Экстракорпоральную антибактериальную терапию (ЭКАБТ) выполняли 52 пациентам (в т.ч. 29 — по авторской методике), инфузии озонированного 0,9% NaCl (NaClO3) — 49 пациентам [3, 8–11].

Результаты и обсуждение

Спектры возбудителей ХИ значительно отличались как по годам, так и по профилю отделений (табл. 1). Так, во II хирургическом отделении (II ХО), где преобладали пациенты с мезенхимальной ХИ (флегмоны мягких тканей, диабетические флегмоны, гангрены) за исключением 2003 г. грамположительная флора либо равнялась (2004–2005 гг.) доле грамотрицательной, либо превалировала (2006–2007 гг.). В проктологическом — III хирургическом отделении (III ХО) преобладали пациенты с абдоминальной и мезенхимальной гнилостной ХИ со значительным превалированием (за исключением 2004 г.) грамотрицательной флоры.

В 2003–2007 гг. отмечена тенденция к превалированию грамотрицательной флоры по отделениям хирургического профиля (ОХП) при равных/почти равных долях грамотрицательной и грамположительной флоры в целом по всем подразделениям (ВП) ДОКТМО (табл. 1).

В 2003–2007 гг. в ОХП, во ВП среди наиболее актуальных возбудителей НИ, в том числе тяжелой ХИ и ХС, стабильно лидировало грамотрицательное семейство Enterobacteriaceae с безусловным доминированием в III ХО. На 2-е место по высеваемости в ДОКТ­МО вышел грамположительный род Enterococcus; 3–4-е места делят грамположительный род Staphylococcus, высевавшийся чаще во II ХО, и грам­отрицательный P.aeruginosa, сопоставимо часто встречающиеся в ОХП наряду со Staphylococcus (табл. 1).

Уменьшение выделения с 2005 года грибов Candida по сравнению с 2003–2004 гг. можно связать со сформировавшейся в ДОКТМО высокой микологической настороженностью — своевременной профилактикой и лечением кандидоза.

За период 2003–2007 гг. исследовано 1733 гемокультуры, в том числе 395 — у пациентов с клинически манифестным хирургическим сепсисом. Количество положительных гемокультур колебалось в пределах от 4,16 до 12,5 % (табл. 2).

За 2003–2007 гг. в целом по ДОКТМО, и особенно по II–III ХО, всем ОХП отмечен существенный рост резистентности патогенов к АБП, что свидетельствует о селекции полирезистентных штаммов возбудителей НИ, ХИ, ХС (табл. 1).

Стабильно высокая микробицидная активность карбапенема меронема — убедительный довод в пользу его эмпирического использования с целью адекватной стартовой АБТ. Неожиданное возрастание в 2003 г. чувствительности патогенов ВП к гентамицину можно объяснить отказом от его применения в ДОКТМО в предыдущие годы, а последовавшие в 2004–2007 годах стремительное падение его эффективности — аргумент в пользу разработки рациональных схем плановой ротации антибиотиков в отделениях хирургического профиля как перспективного механизма контроля антибиотикорезистентности.

Наиболее часто выделяемый в 2003–2007 гг. из клинических материалов II ХО, отделения проктологии, всех ОХП, всего ДОКТМО грамотрицательный патоген E.coli (семейство Enterobacteriaceae) демонстрировал стабильно высокую чувствительность к меронему при четкой тенденции к снижению эффективности цефалоспоринов II–III, фторхинолонов II–IV, аминогликозидов II–III (табл. 3).

В последние годы во II–III ХО, ОХП и всех подразделениях ДОКТМО отмечена тенденция к увеличению частоты выделения, в том числе из раневого отделяемого, энтерококков, в частности E.faecalis, который демонстрирует значительную резистентность к АБП (табл. 4).

Наиболее эффективными в 2006–2007 гг. были фурамаг, тейкопланин. Чувствительность в 2003–2007 гг. к ванкомицину не превышала 52 % при стабильном падении чувствительности ко всем фторхинолонам. Чаще всего в проктологии, ОХП E.faecalis выделялся из раневого отделяемого в ассоциации с Enterobacteriaceae, Pseudomonas, Candida.

Следующий по частоте выделения в ДОКТМО патоген — грамположительный Staphylococcus aureus — остается одним из наиболее актуальных возбудителей мезенхимальной ХИ. В 2003–2007 гг. Staphylococcus aureus демонстрировал высокую чувствительность к большинству АБП. Количество его оксациллин-резистентных штаммов колебалась в пределах 18–26 % (табл. 5).

Наиболее эффективными в отношении следующего по частоте выделения в 2003–2007 годах по II–III ХО, ОХП и в целом по ДОКТМО патогена P.aeruginosa были амикацин, цефтазидим, нетромицин. Меронем по отношению к P.aeruginosa демонстрирует стабильный уровень активности на протяжении последних лет, что подтверждает факт низкого потенциала для развития резистентности к данному препарату у P.aeruginosa. Отмечена четкая тенденция к уменьшению эффективности амикацина, гентамицина, фторхинолонов, цефоперазона, низкая активность цефепима (табл. 6).

В условиях участившихся случаев полирезистентности доминирующих патогенов — возбудителей ХС — E.coli, E.faecalis, S.aureus, P.aeruginosa — при неэффективности традиционной АБТ предпочтение отдавали экономически выгодной методике направленного транспорта и создания высокой концентрации АБП в очаге ХИ — ЭКАБТ с использованием меронема, коломицина, цефоперазона/сульбактама, тейкопланина (таргоцида), в том числе по авторской методике при тяжелой септической анемии с использованием в качестве «клеток-контейнеров» АБП отмытых эритроцитов и эритроцитарной массы. При подозрении на анаэробный компонент применяли инфузии NaClO3 и «большую» аутогемоозонотерапию, рассчитывая в том числе на бактерицидный, фунгицидный, вирицидный, детоксицирующий эффекты озона; проводили заместительную иммунотерапию человеческим иммуноглобулином для в/м (в/в) введения, рекомбинантным интерфероном-α2b — лаферобионом [3, 7–11]. Показанием к эмпирической противогрибковой терапии считали кандидурию, дисбактериоз. Использовали флуконазол по ступенчатой схеме.

Таким образом, выявленные путем микробиологического мониторинга региональные особенности динамики этиологической структуры и формирования антибактериальной резистентности возбудителей ХИ во II–III ХО, всех ОХП, в целом в ДОКТМО, приобретенный опыт ИТ хирургического сепсиса позволили обосновать выбор антибактериальной терапии хирургического сепсиса.

Заключение

Эпидемиологический анализ данных мониторинга госпитальной флоры в конкретном хирургическом отделении, регионе позволяет: выделить наиболее вероятных этиологических агентов тяжелой ХИ, ХС; определить уровень приобретенной антибиотикорезистентности; выбрать оптимальный препарат для адекватной стартовой эмпирической и целенаправленной этиотропной терапии тяжелой ХИ, ХС; проводить согласно микробиологической ситуации плановую ротацию антибиотиков в хирургических стационарах.

Для стартовой антибактериальной терапии тяжелой хирургической инфекции и хирургического сепсиса оптимальной следует считать эмпирическую антибактериальную терапию карбапенемами.

Повышение эффективности антибактериальной терапии больных тяжелой ХИ, хирургического сепсиса может быть достигнуто путем включения в комплекс ИТ экстракорпоральной антибактериальной терапии в сочетании с заместительной иммунотерапией препаратами внутривенных и внутримышечных иммуноглобулинов, рекомбинантных интерферонов; инфузий озонированного физиологического раствора, ранней противогрибковой терапией.


Bibliography

1. Абаев Ю.К. Современные особенности хирургической инфекции // Вестн. хир. — 2005. — Т. 164, № 3. — С. 107-111.
2. Гончаров В.Б., Руднов В.А., Черкасов Г.В. и др. Результаты внедрения концепции инфекционной безопасности в ОРИТ нейрохирургического профиля // Журн. интенс. тер. — 2007. — № 4 // Available from: http://www.icj.ru/2007-04-02.html.
3. Гюльмамедов Ф.І., Нестеренко О.М., Гюльмамедов П.Ф. та ін. Сучасні можливості підвищення ефективності лікування хірургічного сепсису // Шпитальна хірургія. — 2005. — № 4. — С. 28-31.
4. Козлов Р.С., Стецюк О.У., Андреева И.В. Современные тенденции антибиотикорезистентности возбудителей нозокомиальных инфекций в ОРИТ России: что нас ждет дальше? // Журн. интенс. тер. — 2007. — № 4 // Available from: http://www.icj.ru/2007-04-01.html
5. Кондратенко П.Г., Соболев В.В. Хирургическая инфекция. Практическое руководство. — Донецк, 2007. — 512 с.
6. Наказ МОЗ України від 5 квітня 2007 р. № 167 «Про затвердження методичних вказівок «Визначення чутливості мікроорганізмів до антибактеріальних препаратів». — 4 с.
7. Нестеренко А.Н. Клинико-морфологический анализ танатогенеза хирургического сепсиса // Патологія. — 2005. — Т. 2, № 2. — С. 53-55.
8. Нестеренко А.Н. Принципы противомикробной защиты в интенсивной терапии тяжелой хирургической инфекции // Біль, знебол. і інтенс. тер. — 2006. — № 1(д). — С. 56-60.
9. Нестеренко А.Н. Обоснование тактики антибактериальной терапии хирургического сепсиса в колопроктологии с учетом этиологической специфики и роста антибиотикорезистентности патогенов // Материали II з’їзду колопроктологів України з міжнародною участю (1–2 листопада 2006 року). — К.: Медицина, 2006. — С. 484-491.
10. Пат. UA 15121 A 61 K 31/00. Спосіб лікування тяжкого сепсису, ­ускладненого анемією: Деклараційний патент на корисну модель UA 15121 A 61 K 31/00. Нестеренко О.М. (Україна). — № заявки; Заявл. 98.12.2005; Опубл. 15.06.2006. Бюл. № 6.
11. Целенаправленная иммунокоррекция в интенсивной терапии критических состояний в хирургии: Метод. рек. МЗ Украины / Черний В.И., Нестеренко А.Н., Гюльмамедов Ф.И., Гюльмамедов П.Ф. — 2-е изд., перераб. и дополн. — Донецк, 2004. — 42 с.
12. Яковлев С.В. Современные проблемы антибактериальной терапии госпитальных инфекций: «горячие точки» резистентности // Укр. журн. екстрем. мед. ім. Г.О. Можаєва. — 2005. — Т. 6, № 1. — С. 30-37.
13. Dellinger R.Rh., Carlet J.M., Mazur H. et al. Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock // Crit. Care Med. — 2004. — Vol. 32, № 3. — P. 858- 873.
14. Levy M.M., Marshall J.C., Fink M.P. et al. 2001 SCCM/ESICM/ ACCP/ ATC/ SIS International Sepsis Definitions Conference // Crit. Care Med. — 2003. — Vol. 31, № 4. — P. 1250-1256.
15. WHO Global Strategy for Containment of Antimicrobial Resistance / World Health Organization, 2001 // Available from: http://www.who.int/emc/amrpdfs/WHO-Global-Strategy-English.pdf.


Back to issue