Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



СІМЕЙНІ ЛІКАРІ ТА ТЕРАПЕВТИ

НЕВРОЛОГИ, НЕЙРОХІРУРГИ, ЛІКАРІ ЗАГАЛЬНОЇ ПРАКТИКИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

КАРДІОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, РЕВМАТОЛОГИ, НЕВРОЛОГИ, ЕНДОКРИНОЛОГИ

СТОМАТОЛОГИ

ІНФЕКЦІОНІСТИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИ, ГЕПАТОЛОГИ

ТРАВМАТОЛОГИ

ОНКОЛОГИ, (ОНКО-ГЕМАТОЛОГИ, ХІМІОТЕРАПЕВТИ, МАМОЛОГИ, ОНКО-ХІРУРГИ)

ЕНДОКРИНОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, КАРДІОЛОГИ ТА ІНШІ СПЕЦІАЛІСТИ

ПЕДІАТРИ ТА СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

АНЕСТЕЗІОЛОГИ, ХІРУРГИ

"News of medicine and pharmacy" Антимикробная терапия (343) 2010 (тематический номер)

Back to issue

Проблемные вопросы рациональной антибиотикотерапии у детей


Summary

16–17 сентября 2010 года в г. Донецке состоялась XІІ Всеукраинская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы педиатрии», традиционно по­священная памяти выдающегося украинского врача-педиатра, члена-корреспондента АМН, НАН Украины, члена-корреспондента РАМН, доктора медицинских наук, профессора, заслуженного деятеля науки Украины, заведующего кафедрой педиатрии № 2 НМУ им. акад. А.А. Богомольца (1970–1997 г.) Виктора Михайловича Сидельникова.

В рамках научно-практической конференции состоялся мастер-класс для врачей «Антимикробная терапия в детском возрасте: проблемные вопросы», который провел доктор медицинских наук, профессор кафедры педиатрии № 2 с курсом медицинской генетики и неонатологии НМУ им. акад. А.А. Богомольца Сергей Петрович Кривопустов. Хорошо известно, что минувшее столетие ­ознаменовалось самым выдающимся, по мнению ЮНЕСКО, событием — открытием антимикробных препаратов. Однако после первого широкого клинического применения антимикробных средств возникла глобальная угроза антибиотикорезистентности. И в текущем столетии основной проблемой применения антибиотиков остается именно рост антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов. На сегодняшний день, начиная с 1998 года, существует огромное множество международных документов по борьбе с антибиотикорезистентностью. Такая стратегия была заложена в приказе МЗ Украины еще в 2002 году, однако актуальность этой проблемы не снижается до сих пор.

На сегодняшний день до 70 % внутрибольничных инфекций устойчивы по крайней мере к одному антибиотику, до 40 % инфекций устойчивы к трем антимикробным средствам.

Резистентность ведущих патогенов вызывает все больше опасений, и международные эксперты в докладе ВОЗ в 2008 году высказали мнение, что «наши прадеды жили без антибиотиков, и может случиться так, что и наши правнуки будут жить без них». Однако не все возможности по сохранению эффективности антимикробных средств на сегодня исчерпаны. Именно этим попыткам был посвящен круглый стол, состоявшийся 24 февраля 2010 года в г. Киеве, в ходе которого принята декларация, целью которой было предложение стандартов антимикробной терапии распространенных заболеваний в детском возрасте и попыткам сдержать рост антибиотикорезистентности. К сожалению, по данным информационного бюллетеня ВОЗ от мая 2010 года, более 50 % всех лекарственных средств в мире назначают и/или продают не надлежащим образом. Каждый второй больной принимает лекарственные средства вразрез с существующими стандартами, только 30–40 % пациентов получает терапию в соответствии с данными доказательной медицины, менее 50 стран на государственном уровне стимулируют и регулируют рациональное использование лекарственных средств.

Проблеме лечения резистентных грамположительных инфекций в последние годы уделялось меньше внимания, что связано с ростом удельного веса внутригоспитальной грамотрицательной инфекции. Однако сегодня грамположительная инфекция приобретает все большее значение. Например, в США от стафилококковой инфекции, вызванной метициллин-резистентными штаммами Staph.aureus, умирает большее число пациентов, чем от ВИЧ/СПИДа­ и туберкулеза вместе взятых. Несмотря на значительное внимание, уделяемое данным социально зависимым аспектам стафилококковой инфекции, все же недооценивается значение метициллин-резистентных штаммов Staph.aureus.

За последние два года только два антибиотика были внедрены в клиническую практику для лечения грамположительной инфекции, более того, все новые разработанные антибиотики, в том числе и цефалоспорины V поколения, к сожалению, не одобрены к применению в педиатрии. Таким образом, сегодня существует необходимость в создании принципиально новых молекул, которые бы решали вопросы борьбы с полирезистентной грамположительной инфекцией.

Грамотрицательные микроорганизмы также составляют огромную проблему в современной педиатрии. Наряду с β-лактамными антибиотиками, в том числе содержащими ингибиторы β-лактамаз, возможны новые стратегии в рамках создания новейших гликопептидов, не-β-лактамных ингибиторов пенициллин-связывающего белка, а также создание новых монобактамных антибиотиков и аминогликозидов. Сегодня выделяют группу ESC-патогенов — микроорганизмов, играющих ведущую роль в создании проблемы внутригоспитальной резистентности: Enterococcus faecalis, метициллин-резистентные штаммы Staph.aureus, Klebsiella, антибиотикорезистентные штаммы Esherichia coli за счет продукции β-лактамаз, Pseudomonas aeroginosa, Enterobacter и другие. После обращения известных экспертов Американского общества инфекционных болезней в 2009 году в официальном письме к президенту США и премьер-министру с просьбой о разработке и финансировании новых 10 антибиотиков к 2020 году появилось Всемирное обязательство «10 × 20». Антибиотикорезистентность рассматривается правительством США как проблема национальной без­опасности.

Проблема оптимизации эмпирического стартового лечения для Украины как никогда актуальна. Хорошее знание этиологии — это единственное, что может спасти клинициста-эмпирика от назначения стартового препарата, который должен обладать в идеале не просто широким, а оптимальным спектром антимикробного действия в современных реалиях работы врача, когда нет данных фундаментальных исследований по распространенности ответственных патогенов наиболее частых заболеваний в детском возрасте, изучению вопросов резистентности и чувствительности. В такой ситуации врач опирается на знание этиологии заболевания, доказательства популярной медицины, исходя из позиций клинической педиатрической фармакологии. Для стартовой антимикробной терапии весьма актуальна японская мудрость: если неправильно застегнуть первую пуговицу, то и остальные будут застегнуты неправильно. Клиницист обязан вдумчиво подходить к назначению первого курса антимикробной терапии. И здесь большое значение приобретают современные возможности пе­рорального пути введения антимикробного препарата, что требует создания таких лекарственных средств, которые по своей биодоступности достигают показателей парентерального использования антимикробных препаратов. Это в корне изменило наши представления о терапии различных инфекций в детском возрасте. Впечатляют возможности пероральных цефалоспоринов II поколения: они обладают и прямым, и непрямым фармакоэкономическим эффектом за счет нивелирования тех средств, которые будут использованы для лечения ятрогенных осложнений в виде постинфекционных абсцессов и др., однако никакими деньгами нельзя оценить связанную с инъекциями необоснованную психологическую травму, нанесенную самому ребенку. Поэтому внутримышечный путь введения антибиотика должен стать анахронизмом, и на сегодняшний день необходимо рассматривать только внутривенный путь введения антибиотика при тяжелых заболеваниях или пероральный путь для лечения нетяжелых заболеваний. В связи с этим перспективным является широкое внедрение в педиатрию схем ступенчатой антибиотикотерапии не только респираторных инфекций (что на сегодняшний день стало стандартом во многих стационарах), но и при инфекциях мочевых путей, в схемах лечения кишечных инфекций, в детской оториноларингологии. Антибиотики цефалоспоринового ряда на сегодняшний день доминируют на рынке антимикробных средств, при этом пероральные антибиотики составляют 73 % от объема потребления цефалоспоринов.

Рассматривая частные вопросы антимикробной терапии в педиатрии, несколько слов необходимо сказать об остром тонзиллофарингите. На первом этапе врачу важно дифференцировать вирусный тонзиллофарингит от стрептококкового, поскольку в первом случае антибиотикотерапия не показана, а во втором случае она является обязательной, в том числе для профилактики острой ревматической лихорадки. Были предприняты попытки создания дифференциальных шкал: к примеру, дифференциальной шкалы Мак-Айзека, в которой учитываются такие параметры, как, например, возраст пациента. Если дети первого года жизни, как правило, болеют острым тонзиллофарингитом вирусной этиологии, то у каждого второго школьника диагностируется тонзиллофарингит стрептококкововой этиологии. Протокол антибиотикотерапии у детей с острым тонзиллофарингитом стрептококковой и вероятной стрептококковой этиологии предусматривает обязательный курс антимикробного лечения прежде всего пенициллинами и цефалоспоринами I поколения в течение 10 суток. При этом следует помнить, что феноксиметилпенициллин не получил широкого применения в педиатрической практике в Украине. При непереносимости β-лактамов препаратами выбора являются макролиды. Что касается предпочтительного назначения при остром стрептококковом тонзиллофарингите цефалоспоринов I поколения, это объясняется их преимущественным влиянием на грамположительные микроорганизмы. Из пероральных цефалоспоринов I поколения хотелось бы выделить препарат Лексин. Лексин представлен в Украине в виде порошка для приготовления суспензии 125 мг и 250 мг цефалексина в 5 мл готовой суспензии и в виде капсул по 500 мг № 20. Применение Лексина не имеет возрастных ограничений, препарат назначается из расчета 25– 50 мг/кг/сут в 3 приема, детям старше 14 лет и взрослым Лексин назначается по 1 капсуле (500 мг) 3 раза в сутки.

Курс антимикробного лечения должен составлять 10 суток. Однако при такой длительности терапии в клинической практике не всегда удается достичь полного соблюдения сроков терапии при улучшении состояния пациента на 2–3-й день терапии. Именно поэтому в 2009 году в The Cochrane Library появился метаанализ, базирующийся на более чем 12 тыс. клинических случаев, проведенный с целью установления безопасности применения более коротких курсов β-лактамных антибиотиков при остром стрептококковом тонзиллофарингите. Показано, что в группе больных, у которых было исключено использование макролидов, назначение более коротких курсов β-лактамов не привело к развитию осложнений и для стран с низким распространением острой ревматической лихорадки допустимо использование более коротких курсов β-лактамных антибиотиков. Учитывая то, что Украина относится к странам с низкой заболеваемостью острой ревматической лихорадкой, для нашей страны также приемлемо назначение коротких курсов β-лактамных антибиотиков при остром стрептококковом тонзиллофарингите.
Причинами острого среднего отита являются два ведущих патогена: пневмококк, который занимает 40 % в этиологическом спектре острых средних отитов, и Haemophilus influenzae, занимающая 30 % в этиологической структуре. Оба возбудителя на сегодняшний день сохраняют высокую чувствительность к аминопенициллинам и цефалоспоринам II поколения. Однако уже сегодня отмечается рост резистентности основных возбудителей острого среднего отита к указанным антибиотикам, что требует проведения коррекции их доз. Поэтому в странах с высоким риском распространения резистентных штаммов к аминопенициллинам цефуроксима аксетил рассматривается не только как препарат второй линии лечения, но и как препарат первой линии антимикробной терапии острого среднего отита. Более того, хорошо известно значение проведения вакцинации против Haemophilus influenzae типа b, что приводит к снижению смертности от инвазивных форм гемофильной инфекции, в частности от пневмоний и менингитов. Однако в такой ситуации проблема острого среднего отита становится еще сложнее, потому что в этиологической структуре данной патологии играют роль нетипируемые штаммы Haemophilus influenzae. На сегодняшний день известны 258 штаммов Haemophilus influenzae и все они являются этиологическим фактором острого среднего отита. В мире растет устойчивость Haemophilus influenzae к пенициллинам и макролидам. Цефуроксим как представитель цефалоспоринов II поколения, в отличие от препаратов I поколения, обладает большей активностью по отношению к Haemophilus influenzae.

В нашей клинике используется препарат Цефутил, представляемый в Украине компанией «Мегаком». Важен тот факт, что действующее вещество Цефутила цефуроксима аксетил — это неактивное соединение, пролекарство, которое только в стенке тонкой кишки деэтерифицируется с образованием активного метаболита, цефуроксима, обладающего антибактериальными свойствами. Детям в возрасте от 3 до 12 лет Цефутил назначается в дозе 125–250 мг 2 раза в сутки, детям старшего возраста — по 250–500 мг 2 раза в сутки. Цефутил принимается во время или после еды.

В 20 % случаев этиологическим фактором развития острого бактериального синусита является Moraхella catarrhalis. Примечательно, что в 100 % случаев данный патоген вырабатывает β-лактамазу. Таким образом, в стартовой эмпирической терапии острого бактериального синусита необходимо применять антибиотик, защищенный от воздействия β-лактамаз, в том числе расширенного спектра действия. Именно с этих позиций в качестве стартовой антибиотикотерапии рассматривается препарат цеф­подоксима проксетил (Цефодокс) для лечения острого бактериального синусита. С клинической точки зрения важной является высокая устойчивость цефподоксима к действию β-лактамаз, что позволяет рассматривать Цефодокс как ингибиторзащищенный β-лактамный антибиотик, который высокоэффективен против патогенов, вырабатывающих β-лактамазу, в частности против Moraхella catarrhalis, при остром бактериальном синусите у детей. Цефподоксима проксетил — неактивное соединение (пролекарство), которое всасывается из желудочно-кишечного тракта и превращается в свой активный метаболит — цефподоксим. Формы выпуска Цефодокса удобны для педиатрической практики: таблетки, поктрытые пленочной оболочкой, содержащие цефподоксима проксетила 100 мг (200 мг) (в одной упаковке 10 таблеток), суспензия 50 мг со вкусом лимона, содержащая в 5 мл 50 мг (100 мг) цефподоксима проксетила. Применяется Цефодокс с 5-месячного возраста из расчета 10 мг/кг/сутки в 2 приема (максимальная рекомендованная суточная доза — 400 мг/сутки), детям старше 12 лет Цефодокс назначается по 200 мг 2 раза в сутки.

Острый бронхит является наиболее типичной нозологической формой, когда антимикробные препараты назначаются не по показаниям. В 90 % случаев острого бронхита возбудителями являются респираторные вирусы. Говоря о динамике ведущих патогенов в этиологическом спектре острого бронхита за по­следние годы, следует подчеркнуть большое значение возбудителя коклюша и растущую роль Haemophilus influenzae. Определенные трудности возникают при проведении дифференциальной диагностики вирусного и бактериального острого бронхита, поэтому, по мнению профессора В.К. Та­точенко, об остром бронхите бактериальной этиологии может свидетельствовать сочетание следующих показателей: наличие лейкоцитоза, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, определение С-реактивного протеина и прокальцитонина количественно. Именно сочетание сдвига лейкоцитарной формулы влево, С-реактивного протеина и прокальцитонина позволяет с очень высокой вероятностью дифференцировать вирусную этиологию острого бронхита от бактериальной, а также назначать антибиотики по показаниям.

Что касается лечения тяжелых или осложненных форм острого бронхита в условиях стационара, то в данном случае большое значение имеет проведение ступенчатой антимикробной терапии.

Пневмококк сохраняет свое ведущее этиологическое значение в развитии пневмонии у детей. Распространенность пневмококковой инфекции в этиологической структуре пневмоний составляет от 30 до 80 % в различных странах, что во многом обусловлено различными протоколами стартового антимикробного лечения. В качестве стартовой терапии внебольничных пневомний в Украине рекомендованы β-лактамные антибиотики. Одним из рекомендуемых стартовых антибиотиков является цефуроксима аксетил или цефподоксима проксетил. Для лечения пневмоний в условиях стационара на дому возможно назначение препарата Цефутил перорально. Для более тяжелого течения амбулаторных пневмоний рекомендованной схемой является стратовый прием цефподоксима проксетила (Цефодокса) или госпитализация и начало терапии в рамках ступенчатой терапии с цефалоспоринов III поколения парентерально с переходом по мере улучшения состояния пациента на цефподоксима проксетил. Именно такие положения были включены в резолюцию круглого стола по рациональной антимикробной терапии пневмонии у детей, который состоялся 24 февраля 2010 года в Киеве.

Все вышесказанное обосновывает включение препаратов Лексин, Цефутил и Цефодокс в ежедневную клиническую практику врача-педиатра, в том числе на амбулаторном этапе, в лечении инфекций дыхательных путей.

Подготовила Галина Бут



Back to issue