Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



СІМЕЙНІ ЛІКАРІ ТА ТЕРАПЕВТИ
день перший
день другий

АКУШЕРИ ГІНЕКОЛОГИ

КАРДІОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, РЕВМАТОЛОГИ, НЕВРОЛОГИ, ЕНДОКРИНОЛОГИ

СТОМАТОЛОГИ

ІНФЕКЦІОНІСТИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИ, ГЕПАТОЛОГИ
день перший
день другий

ТРАВМАТОЛОГИ

ОНКОЛОГИ, (ОНКО-ГЕМАТОЛОГИ, ХІМІОТЕРАПЕВТИ, МАМОЛОГИ, ОНКО-ХІРУРГИ)

ЕНДОКРИНОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, КАРДІОЛОГИ ТА ІНШІ СПЕЦІАЛІСТИ

ПЕДІАТРИ ТА СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

АНЕСТЕЗІОЛОГИ, ХІРУРГИ

ГІНЕКОЛОГИ

"News of medicine and pharmacy" Антимикробная терапия (343) 2010 (тематический номер)

Back to issue

Внебольничная пневмония у взрослых

Authors: А.И. Синопальников, Кафедра пульмонологии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ, г. Москва

print version

Последнее десятилетие ознаменовалось гигантскими усилиями по разработке и активному внедрению в клиническую практику практических рекомендаций по ведению пациентов с различными заболеваниями и патологическими состояниями. В частности, касаясь внебольничной пневмонии (ВП) у взрослых, следует упомянуть рекомендации, подготовленные экспертами таких авторитетных научных обществ, как Британское торакальное общество (BTS, 2001, 2004) [1, 2], Европейское респираторное общество (ERS, 1998, 2005) [3, 4], Американское общество инфекционных болезней (IDSA, 2000, 2003) [5, 6], Американское торакальное общество (ATS, 2001) [7], Канад­ское общество инфекционных болезней/Канадское торакальное общество (CIDS/CTS, 2000) [8], Центры по контролю и профилактике заболеваний США (CDC, 2000) [9]. Основными целями данных документов являются: на уровне пациента — достижение оптимального клинического исхода и сокращение ущерба от неразборчивого применения антибиотиков; на уровне общества — уменьшение распространенности лекарственно-устойчивых возбудителей заболевания и минимизация стоимости лечения.

В 2003 г. вышло в свет первое издание согласительных национальных рекомендаций по ведению взрослых пациентов с ВП, подготовленное экспертами Российского респираторного общества (РРО), Межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ) и Альянса клинических химиотерапевтов и микробиологов [10]. Но уже тогда авторы рекомендаций отчетливо сознавали, что в силу стремительно меняющихся представлений о ВП (углубление и расширение современных данных об эпидемиологии респираторных инфекций, появление новых методов диагностики и др.) необходимо регулярно пересматривать и обновлять этот документ. Поэтому в начале 2006 г. было опубликовано второе издание рекомендаций РРО и МАКМАХ, в котором содержались данные о распространенности заболевания в нашей стране, новые сведения о резистентности ключевых респираторных возбудителей в России (Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae), были дополнены разделы по этиологии и диагностике ВП, а также появились новые главы, посвященные характеристике основных классов антимикробных препаратов, анализу реальной практики лечения ВП и индикаторам качества ведения пациентов.

Эпидемиология

Согласно официальной статистике2, в 1999 г. в России среди лиц в возрасте > 18 лет было зарегистрировано 440 049 случаев заболевания (3,9 %), а в 2003 г. во всех возрастных группах показатель заболеваемости составил 4,1 %. Сходными с федеральными данными оказываются и показатели заболеваемости в отдельных регионах нашей страны: Республика Татарстан (2004 г.) — 2,8 %, Свердловская область (2004 г.) — 3,5 %, Санкт-Петербург (2003 г.) — 2,96 %. Очевидно, однако, что эти цифры не отражают истинной заболеваемости ВП в России. Так, для сравнения, в США, население которых лишь немногим более чем вдвое превышает население нашей страны3, ежегодно диагностируется до 5–6 млн случаев заболевания.

Согласно данным Минздравсоцразвития РФ, в 2003 г. в нашей стране от пневмонии умерли 44 438 человек, что составляет 31 случай на 100 тыс. населения. Смертность от ВП в Республике Татарстан в 2002 г. составила 23,0, в Санкт-Петербурге в 2003 г. — 34,4, в Екатеринбурге с 2000 по 2004 гг. — 35,8–39,9 на 100 000 населения.

Летальность при ВП оказывается наименьшей у лиц молодого и среднего возраста без сопутствующих заболеваний. Напротив, у пациентов старше 60 лет при наличии серьезной сопутствующей патологии (хроническая обструктивная болезнь легких, злокачественные новообразования, алкоголизм, сахарный диабет, заболевания почек и печени, сердечно-сосудистой системы и др.), а также в случаях тяжелого течения ВП (мультилобарная инфильтрация, вторичная бактериемия, частота дыхания > 30/мин, гипотензия, острая почечная недостаточность) этот показатель достигает 15–30 %.

Анализ российских данных в отдельных регионах свидетельствует, что наиболее высокая смертность от ВП регистрируется у мужчин трудоспособного возраста.

Определение

Ключевым с практической точки зрения является подразделение пневмоний на внебольничные и нозокомиальные1.
Следует подчеркнуть, что такое подразделение никак не связано с тяжестью течения заболевания, а основным и единственным критерием разграничения является то окружение, в котором развилась пневмония.

Согласно современным представлениям, под ВП следует понимать острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях — то есть вне стационара, или диагностированное в первые 48 ч от момента госпитализации, или развившееся у пациента, не находившегося в домах сестринского ухода/отделениях длительного медицинского наблюдения ≥ 14 сут., сопровождающееся симптомами инфекции нижних отделов дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты, возможно гнойной, боль в грудной клетке, одышка) и рентгенологическими признаками «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы.

Этиология

Этиология ВП непосредственно связана с нормальной микрофлорой, колонизующей верхние отделы дыхательных путей. Из многочисленных микроорганизмов лишь некоторые, обладающие повышенной вирулентностью, способны при попадании в нижние отделы дыхательных путей вызывать воспалительную реакцию. Таким типичным возбудителем ВП является S.pneumoniae (30–50 % случаев заболевания).

Существенное значение в этиологии ВП имеют так называемые атипичные микроорганизмы, на долю которых в сумме приходится от 8 до 30 % случаев заболевания:

— Chlamydophila pneumoniae;

— Mycoplasma pneumoniae;

— Legionella pneumophila.

К редким (3–5 %) возбудителям ВП относятся:

— Haemophilus influenzae;

— Staphylococcus aureus;

— Klebsiella pneumoniae, еще реже — другие энтеробактерии.

В очень редких случаях ВП может вызывать Pseudomonas aeruginosa (у боль­ных муковисцидозом, при наличии бронхоэктазов).

Важно подчеркнуть, что нередко у взрослых пациентов, переносящих ВП, выявляется смешанная или коинфекция. Так, например, едва ли не у каждого второго больного с пневмококковой этиологией заболевания одновременно удается обнаружить серологические признаки активной микоплазменной или хламидийной инфекций.

Среди других возбудителей ВП нередко упоминаются респираторные вирусы (вирусы гриппа типа А и B, парагриппа, аденовирус и респираторный синцитиальный вирус), но в действительности они нечасто вызывают непосредственное поражение респираторных отделов легких. Вирусные респираторные инфекции, и прежде всего эпидемический грипп, безусловно, рассматриваются как ведущий фактор риска воспаления легких, являясь своеобразным «проводником» бактериальной инфекции. Однако вызываемые вирусами патологические изменения в легочной ткани называть пневмонией не следует и, более того, необходимо четко от нее отграничивать, поскольку подход к лечению этих двух состояний принципиально различен. С этой точки зрения представляется не вполне удачным распространенный термин «вирусно-бактериальная пневмония», поскольку собственно бактериальная пневмония качественно отличается от чаще всего интерстициального вирусного поражения легких.

Следует помнить о том, что ВП может быть связана с новыми, ранее неизвестными возбудителями, вызывающими вспышки заболевания. К выявленным в последние годы возбудителям ВП можно отнести ТОРС-ассоциированный коронавирус, вирус птичьего гриппа, метапневмовирус [12–14].

Для некоторых микроорганизмов нехарактерно развитие бронхолегочного воспаления. Их выделение из мокроты, скорее всего, свидетельствует о контаминации материала флорой верхних отделов дыхательных путей, а не об этиологической значимости этих микробов. К таким микроорганизмам относятся:

— Streptococcus viridans;

— Staphylococcus epidermidis и другие коагулазонегативные стафилококки;

— Enterococcus spp.;

— Neisseria spp.;

— Candida spp.

С практических позиций целесообразно выделять группы пациентов с ВП с учетом возраста, сопутствующей патологии и тяжести заболевания. Между этими группами могут наблюдаться различия не только в этиологической структуре, но и в прогнозе (табл. 1).

Резистентность

Данные мониторинга в РФ резистентности клинических штаммов S.pneumoniae — основного возбудителя ВП — в рамках многоцентрового исследования ПеГАС с 1999 по 2005 гг. представлены в табл. 2. Как показывает исследование, уровень устойчивости пневмококков к пенициллину в нашей стране остается стабильным и не превышает 10 %, при этом в большинстве случаев выявляются умеренно резистентные штаммы. Все пенициллинорезистентные пневмококки сохраняют чувствительность к амоксициллину/клавуланату, а резистентность к цеф­триаксону варьирует от 0 до 2 %.

Резистентность S.pneumoniae к макролидам также остается невысокой — частота выявления штаммов, нечувствительных к 14- и 15-членным макролидам (эритромицин, кларитромицин, азитромицин), составляет 6–9 %. Уровень устойчивости к 16-членным макролидам (спирамицин, мидекамицин) и линкозамидам еще ниже (≤ 4,5 %).

Высокую активность в отношении S.pneumoniae сохраняют респираторные фторхинолоны (резистентность пневмококков к левофлоксацину в 2003–2005 гг. составила 0,1 %) и ванкомицин.

Следует отметить тенденцию к росту устойчивости пневмококков к тетрациклину и ко-тримоксазолу, несмотря на отмечающееся в последние годы существенное сокращение их использования при респираторных инфекциях в амбулаторной практике.

Критерии диагноза

Диагноз ВП является определенным при наличии у больного рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и по крайней мере двух клинических признаков из числа следующих: острая лихорадка в начале заболевания (t > 38,0 °С); кашель с мокротой; физические признаки очагового легочного процесса (фокус крепитации и/или мелкопузырчатых хрипов, жесткое бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука и пр.); лейкоцитоз (> 10 × 109/л) и/или палочкоядерный сдвиг (> 10 %) (табл. 3). В связи с этим следует по возможности стремиться к клинико-рентгенологическому подтверждению диагноза пневмонии.

Отсутствие или недоступность рентгенологического подтверждения очаговой инфильтрации в легких делает диагноз ВП, основывающийся на учете данных эпидемиологического анамнеза, жалоб и соответствующих локальных симптомов, неточным/неопределенным.

Если же в процессе обследования больного с лихорадкой, жалобами на кашель, одышку, отделение мокроты и/­или боли в груди рентгенологическое исследование органов грудной клетки оказывается недоступным и при этом отсутствует соответствующая локальная симптоматика, то предположение о внебольничной пневмонии становится маловероятным.

Диагностика ВП, основывающаяся на результатах физического и рентгенологического обследования, может быть приравнена лишь к синдромному диагнозу; нозологическим же он становится после определения возбудителя заболевания.

Определенную помощь в прогнозировании этиологии ВП может оказать тщательное изучение эпидемиологического анамнеза (табл. 4).

Необходимо также учитывать особенности клинического течения ВП в зависимости от ее этиологии. Так, для пневмококковой ВП характерны острое начало, высокая лихорадка, боли в грудной клетке; для легионеллезной — диарея, неврологическая симптоматика, тяжелое течение заболевания, нарушения функции печени; для микоплазменной — мышечные и головные боли, симптомы инфекции верхних дыхательных путей.

Несмотря на то что в отдельных случаях прослеживается связь между возбудителем ВП и ее клиническими и рентгенологическими проявлениями, особенности клинико-рентгенологического течения ВП не могут считаться адекватными предикторами этиологии заболевания. При этом конкретные клинические проявления чаще связываются не с биологией возбудителя, а с такими факторами макроорганизма, как возраст, наличие или отсутствие сопутствующих заболеваний. В связи с этим разделение ВП на «типичную» (вызываемую прежде всего S.pneumoniae) и «атипичную» (обусловленную M.pneumoniae, C.pneumoniae, L.pneumophila) лишено клинического смысла.

Для установления этиологии ВП проводятся бактериоскопия окрашенного по Граму мазка мокроты и культуральное исследование мокроты. Такое исследование является обязательным в стационаре и необязательным в амбулаторных условиях. Однако ввиду ограниченной чувствительности методов бактериологического исследования этиологию ВП не удается установить в 25–60 % случаев.

При этом следует особо подчеркнуть, что никакие диагностические исследования не должны быть причиной задержки с началом антибактериальной терапии.

Антибактериальная терапия

Для выбора адекватной антимикробной химиотерапии ВП необходимо учитывать следующие ключевые положения:

— ВП характеризуется значительной распространенностью и высокими показателями смертности;

— диагностические тесты, направленные на этиологическую верификацию пневмонии, имеют весьма ограниченную ценность — по меньшей мере в 30–50 % случаев этиологию ВП установить не удается;

— антибактериальная терапия ВП носит эмпирический характер;

— чрезвычайно важным (нередко определяющим) для прогноза ВП является выбор инициальной антимикробной терапии;

— относительно небольшое число видов микроорганизмов вызывает абсолютное большинство случаев заболевания — основными возбудителями ВП являются S.pneumoniae, а также «атипичные» возбудители (M.pneumoniae, C.pneumoniae);

— в развитии ВП доказан реальный вклад копатогенной или смешанной инфекции (например, S.pneumoniae и M.pneumoniae или C.pneumoniae);

— все более острой становится проблема распространения резистентных штаммов актуальных респираторных патогенов.

Выбор эмпирической антибактериальной терапии (когда результаты бактериоскопии и посева недоступны или отсутствуют) основывается на учете таких факторов, как степень тяжести заболевания, возраст пациента, непереносимость или нежелательные эффекты антибиотиков, особенности клинического течения, сопутствующие заболевания и сопутствующая медикаментозная терапия, а также эпидемиологический анамнез и стоимость препарата.

Определение места лечения пневмонии (на дому, в отделении общего профиля или ОРИТ) — один из ключевых вопросов, обсуждаемых на страницах настоящих рекомендаций. Объясняется это прежде всего стремлением осуществлять помощь (без ущерба конечной эффективности лечения) наиболее экономичным путем.

В соответствии с современными подходами к ведению взрослых пациентов с ВП, значительное их число может лечиться на дому. В связи с этим особое значение приобретает определение критериев или показаний к госпитализации. Принятие решения о целесообразности госпитализации предполагает учет стабильности клинического состояния пациента, его психосоциального статуса, риска смерти и развития осложнений заболевания, наличия или отсутствия иных медицинских проблем.

Определенную помощь при решении вопроса о выборе места лечения могут оказать прогностические шкалы — PSI (Pneumonia Severity Index) [15] и CURB-­65 (Сonfusion — нарушения сознания, Urea — азот мочевины крови > 7,0 ммоль/л, Rate — частота дыхания ≥ 30/мин, Вlood — снижение диастолического ≤ 60 мм рт.ст. или систолического артериального давления < 90 мм рт.ст., 65 — возраст ≥ 65 лет) [16].

Однако следует помнить, что любая из прогностических шкал является только ориентиром в выборе места лечения, в каждом конкретном случае этот вопрос должен решаться лечащим врачом пациента индивидуально. Иными словами, определение места лечения пациента с ВП остается «искусством медицины», которое неспособен подменить ни один из имеющихся алгоритмов оценки прогноза заболевания.

Переходя непосредственно к обсуждению вопросов антимикробной химио­терапии ВП, необходимо упомянуть следующие основополагающие принципы: предпочтение следует отдавать антибиотикам направленного спектра действия, избегая по возможности использования препаратов широкого спектра; следует иметь в виду значение «атипичных» возбудителей в каждой выделенной группе пациентов с ВП, в том числе и в форме смешанной или коинфекции; первая доза антибиотика должна быть введена как можно раньше, не позже 4 ч с момента поступления пациента в стационар, поскольку задержка с началом антибиотикотерапии коррелирует с более высокой летальностью.

Рекомендации по эмпирической терапии ВП у амбулаторных больных представлены в табл. 5. Среди пациентов, которые могут получать лечение в амбулаторных условиях, выделяют 2 группы, различающиеся между собой по этиологической структуре и тактике антибактериальной терапии.

В первую группу включены пациенты в возрасте до 60 лет без сопутствующей патологии. У этих пациентов адекватный клинический эффект может быть получен при применении пероральных препаратов. В качестве препаратов выбора рекомендуются амоксициллин или макролидные антибиотики. Несмотря на то что in vitro аминопенициллины не перекрывают весь спектр потенциальных возбудителей, в ходе клинических исследований не выявлено различий в эффективности этих антибиотиков, а также отдельных представителей класса макролидов или респираторных фторхинолонов.

Макролидам следует отдавать предпочтение в первую очередь при непереносимости β-лактамов или подозрении на «атипичную» этиологию заболевания (микоплазма, хламидии). В качестве альтернативных препаратов у этой группы пациентов рекомендуются респираторные фторхинолоны.

Во вторую группу включены лица пожилого возраста (60 лет и старше) и/­или пациенты с сопутствующими заболеваниями, которые оказывают влияние на этиологию и являются факторами риска неблагоприятного прогноза при ВП: ХОБЛ, сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, хроническая почечная недостаточность, цирроз печени, алкоголизм, наркомания, дефицит массы тела.

У пациентов этой группы адекватный клинический эффект также может быть получен при назначении пероральных антибиотиков. Поскольку вероятность этиологической роли грамотрицательных микроорганизмов (в том числе обладающих некоторыми механизмами резистентности) у этих больных возрастает, в качестве препарата выбора рекомендуется амоксициллин/клавуланат или амоксициллин/сульбактам. У пациентов данной категории возможно проведение комбинированной терапии β-лактамами и макролидами в связи с возможной хламидийной этиологией ВП. Альтернативой комбинированной терапии β-лактамами и макролидами может быть применение респираторных фторхинолонов (левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин).

Парентеральные антибиотики при лечении ВП в амбулаторных условиях не имеют доказанных преимуществ перед пероральными. Они могут применяться лишь в единичных случаях (например, предполагаемой низкой комплайентности при приеме пероральных препаратов, отказе или невозможности своевременной госпитализации). В подобных клинических ситуациях предпочтение следует отдавать цефтриаксону; возможно его сочетание с макролидами или доксициклином.

У госпитализированных пациентов подразумевается более тяжелое течение ВП, поэтому целесообразно начинать терапию с парентеральных антибиотиков. Через 3–4 дня лечения при нормализации температуры, уменьшении интоксикации и других симптомов заболевания возможен переход с парентерального на пероральное применение антибиотика до завершения полного курса терапии. При легком течении ВП у госпитализированных больных допускается сразу назначение антибиотиков внутрь.

Рекомендации по эмпирической терапии ВП у госпитализированных пациентов представлены в табл. 6.

У госпитализированных пациентов с нетяжелой ВП рекомендуется парентеральное применение бензилпенициллина, ампициллина, ингибиторозащищенных аминопенициллинов (амоксициллин/клавуланат) или цефалоспоринов II–III поколения. По данным ряда исследований, наличие в стартовом режиме терапии препарата, активного в отношении «атипичных» микроорганизмов, улучшает прогноз и сокращает продолжительность пребывания пациентов в стационаре, что делает оправданным применение комбинированной терапии — β-лактам + макролид. Альтернативой им могут являться респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин).

Согласно результатам ряда клинических исследований, ступенчатая монотерапия азитромицином по клинической и микробиологической эффективности сопоставима с комбинированной терапией — цефуроксим ± эритромицин, что дает основание использовать этот лечебный подход у госпитализированных пациентов с нетяжелой ВП и отсутствием факторов риска антибиотикорезистентных S.pneumoniae, грамотрицательных энтеробактерий или синегнойной инфекции1.

При тяжелой ВП назначение антибиотиков должно быть неотложным (категория доказательств В); отсрочка в их назначении на 4 ч и более существенно ухудшает прогноз. Препаратами выбора являются внутривенные цефалоспорины III поколения или ингибиторозащищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат) в комбинации с макролидами для внутривенного введения (эритромицин, кларитромицин, спирамицин, азитромицин). Указанные комбинации перекрывают практически весь спектр потенциальных возбудителей (как типичных, так и «атипичных») тяжелой ВП.

Ранние фторхинолоны (ципрофлоксацин и др.) характеризуются слабой антипневмококковой активностью, описаны случаи неэффективности терапии пневмококковой ВП.

Из препаратов группы фторхинолонов предпочтение следует отдавать респираторным фторхинолонам (левофлоксацин, моксифлоксацин), которые вводятся внутривенно. Они обладают повышенной антипневмококковой активностью и перекрывают практически весь спектр возможных возбудителей. Имеются данные контролируемых исследований о сравнимой со стандартным режимом терапии (комбинация β-лактамного антибиотика и макролида) эффективности монотерапии респираторными фторхинолонами при тяжелой ВП. Однако подобные исследования немногочисленны, поэтому более надежной является их комбинация с цефалоспоринами III поколения (цефотаксим, цефтриаксон).

Ошибки антибактериальной терапии

Наиболее распространенные ошибки антибактериальной терапии ВП у взрослых представлены в табл. 7.

Индикаторы качества ведения пациентов

Для оценки качества оказания медицинской помощи пациентам с ВП в РФ рекомендуется использовать следующие критерии:

— рентгенография органов грудной клетки всем пациентам с клиническими признаками ВП;

— бактериологическое исследование мокроты (у всех госпитализированных пациентов), крови (при тяжелом течении ВП) до назначения антибиотиков;

— начало антибактериальной терапии у всех госпитализированных пациентов с ВП в первые 4 ч с момента ­поступления;

— соответствие стартового режима антибактериальной терапии национальным рекомендациям или составленным на их основе локальным рекомендациям/стандартам терапии;

— использование ступенчатой терапии у госпитализированных пациентов, нуждающихся в парентеральном введении антибиотиков;

— ежегодная вакцинация против гриппа пациентов из группы риска;

— рекомендации по вакцинации пневмококковой вакциной пациентов из группы риска.

Традиционно применяющиеся параметры оценки качества лечения некоторых заболеваний (летальность, частота госпитализаций в ОРИТ, длительность пребывания в стационаре, частота осложнений и др.) характеризуются низкой чувствительностью при ВП, их использование в качестве индикаторов не рекомендуется.

Заключение

На своем пути — от создания до внедрения — практические рекомендации преодолевают несколько ступеней: разработка авторитетной группой экспертов современных рекомендаций в форме, удобной для потенциального пользователя (практикующего врача, организатора здравоохранения); распространение рекомендаций в профессиональной среде (публикация в медицинских журналах, размещение в компьютерных информационных системах, проведение научных конференций и пр.); внедрение рекомендаций, нередко требующее существенных изменений в уже сложившейся медицинской практике. При этом критерием эффективности рекомендаций является достижение прогнозируемого улучшения результатов лечения и снижение затрат на его проведение.

Впервые опубликовано: Клиницист, 2006, № 2, с. 3-12
Печатается при поддержке ГлаксоСмитКляйн


Bibliography

1. British Thoracic Society Guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults // Thorax. — 2001. — 56 (Suppl. 4). — 1-64.
2. British Thoracic Society Guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults — 2004 update. Available from: http://www.brit-thoracic.org.uk/c2/uploads/MACAPrevisedApr0 4.pdf
3. Huchon G., Woodhead M. and the ERS Task Force. Guidelines for management of adult community-acquired lower respiratory tract infections // Eur. Respir. J. — 1998. — 11. — 986-91.
4. Woodhead M., Blasi F., Ewig S. et al. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections // Eur. Respir. J. — 2005. — 26. — 1138-80.
5. Bartlett J.G., Dowell S.F., Mandell L.A. et al. Practice guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults // Clin. Infect. Dis. — 2000. — 31. — 347-82.
6. Mandell L., Bartlett J., Dowell S. et al. Update of practice guidelines for the management of community-acquired pneumonia in immunocompetent adults // Clin. Infect. Dis. — 2003. — 37. — 1405-33.
7. Niederman M.S., Mandell L.A., Anzueto A. et al. Guidelines for the management of adults with community-acquired pneumonia. Diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy, and prevention // Am. J. Respir. Crit. Care Med. — 2001. — 163. — 1730-54.
8. Mandell L.A., Marrie T.J., Grossman R.F. et al., the Canadian Community-Acquired Pneumonia Working Group. Canadian guidelines for the initial management of community-acquired pneumonia: an evidence-based update by Canadian Infectious Diseases Society and the Canadian Thoracic Society // Clin. Infect. Dis. — 2000. — 31. — 383-421.
9. Heffelfinger J.D., Dowell S.F., Jorgensen J.H. et al. Management of community-acquired pneumonia in the era of pneumococcal resistance: a report from the Drug-Resistant Streptococcus pneumoniae Therapeutic Working Group // Arch. Intern. Med. — 2000. — 160. — 1399-408.
10. Чучалин А.Г., Синопальников ­А.И., Яковлев С.В. и др. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике // Клин. микробиол. антимикроб. химиотер. — 2003. — (5). — 198-224.
11. Craven D.E., Palladino R., McQuillen D.P. Healthcareassociated pneumonia in adults: management principles to improve outcomes // Infect. Dis. Clin. North Am. — 2004. — 18. — 929-62.
12. Синопальников А.И., Воробьев А.В., Белоцерковская Ю.Г. и др. Тяжелый острый респираторный синдром (ТОРС, SARS) // Клин. микробиол. антимикроб. химиотер. — 2003. — (5). — 225-42.
13. Синопальников А.И., Воробьев А.В. Тяжелый острый респираторный синдром: новые фрагменты головоломки // Клин. микробиол. антимикроб. химиотер. — 2004. — (6). — 108-23.
14. Синопальников А.И., Белоцерковская Ю.Г. Диагностика, профилактика и лечение гриппа // Клиницист. — 2006. — 1. — 23-33.
15. Fine M.J., Smith M.A., Carson C.A. et al. Prognosis and outcomes of patients with community-acquired pneumonia. A meta-analysis // JAMA. — 1996. — 275. — 134-41.
16. Lim W.S., van der Eerden M.M., Laing R. et al. Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation and validation study // Thorax. — 2003. — 58. — 377-82.


Back to issue