Международный неврологический журнал 3(13) 2007
Вернуться к номеру
Современные средства диагностики боли при невропатии: от лаборатории к постели больного
Авторы: Ralf BARON. Department of Neurological Pain Research and Therapy Department of Neurology Christian-Albrechts-Universitat, Kiel, Germany
Рубрики: Неврология
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
1. Что такое болевой синдром при невропатии?
Болевой синдром при невропатии — это хроническое болевое расстройство, вызываемое повреждением или заболеванием нервной системы, которая в норме отвечает за передачу болевых импульсов [1]. Он обусловлен гетерогенными причинами, которые нельзя свести только к этиологии или специфике повреждения. Хроническая боль при невропатии часто встречается в клинической практике и значительно ухудшает качество жизни больных. Преимущественно пациентов с данным синдромом делят на четыре крупных класса: с периферическим фокальным или мультифокальным повреждением нервов (например, травматическим, ишемическим, воспалительным); с периферическими генерализованными полиневропатиями (например, токсическими, метаболическими, наследственными, воспалительными); с повреждением центральной нервной системы (например, инсультом, рассеянным склерозом, поражением спинного мозга) и с комплексными невропатиями (комплексным региональным болевым синдром, КРБС).
Классификация периферических болевых невропатий на основе этиологии
1. Фокальные или мультифокальные повреждения периферической нервной системы:
— синдром ущемления нерва;
— фантомные боли;
— посттравматическая невралгия;
— постгерпетическая невралгия;
— диабетическая мононевропатия;
— ишемическая невропатия;
— узелковый полиартрит.
2. Генерализованные повреждения периферической нервной системы (полиневропатии):
— при сахарном диабете;
— алкогольная;
— амилоидная;
— миеломная болезнь;
— ВИЧ-невропатия;
— гипотиреоидная;
— наследственная сенсорная невропатия;
— болезнь Фабри;
— синдром Баннварта (нейроборелиоз);
— при дефиците витамина В;
— токсические невропатии: при отравлениии мышьяком, таллием, хлорамфениколом, метранидозолом, нитрофурантоином, изониазидом, алкалоидами барвинка, таксоидами, золотом.
3. Повреждение ЦНС:
— повреждение спинного мозга;
— инфаркты головного мозга (особенно в области таламуса, ствола мозга);
— инфаркты спинного мозга;
— сирингомиелия;
— рассеянный склероз.
4. Комплексные невропатии:
— комплексный региональный болевой синдром типа I и II (рефлекторная симпатодистрофия, каузалгия).
2. Оценка болевого синдрома при невропатии у постели больного.
У пациентов с невропатической болью наблюдаются различные сенсорные нарушения, которые могут сочетаться друг с другом. Исследование чувствительности у больного должно включать тактильные раздражения (прикосновения), уколы булавкой, давление на кожу, исследование тепловой и холодовой чувствительности, реакции на вибрации и временную суммацию (табл. 1) [2, 3]. Ответ на раздражители расценивается как нормальный, сниженный или повышенный; по нему судят, развился положительный или отрицательный сенсорный феномен. Раздражающие (положительные) болевые типы классифицируются как дизестезия, гипералгезия или аллодиния и в соответствии с динамическим или статистическим характером раздражителя [4].
Тактильная чувствительность проверяется путем прикосновений ваткой к коже больного, болевая чувствительность — путем нанесения покалывающих раздражений острой булавкой или иглой, глубокая чувствительность проверяется оказанием давления на мышцы и суставы, температурная чувствительность — оценкой степени выраженности ответа на температурные раздражители, например термические валики, цилиндры температурой 20–45 ºС. Холодовую чувствительность можно также оценить по ответу на распыление на кожу спрея ацетона. Вибрационная чувствительность оценивается с помощью определения ощущений колебаний камертона, поставленного на определенные точки (межфаланговые суставы и т.д.). Патологическая временная суммация — это клинический эквивалент повышенной нейрональной активности, следующей за повторными раздражениями С-волокна > 0,3 Гц. Эта боль возбуждающего характера вызывается механическими и температурными раздражителями.
Оценку нужно проводить от места, где боль максимально выражена, используя симметричные участки тела в качестве контрольных. Однако нельзя исключать, что симметричные участки также могут быть повреждены из-за патологии унилатерального нерва или корешка, т.е. обследование симметричных участков тела не всегда должно восприниматься как контрольное.
В табл. 1 представлены различные сенсорные симптомы и синдромы, которые выявляются при болевой невропатии, а также суммарные тесты, по которым клинически можно распознать эти симптомы.
3. Оценка чувствительных нарушений с помощью аппаратных методов.
Более сложная нейрофизиологическая аппаратура (количественное обследование чувствительности QST) используется в качестве стандартизированных механических и температурных раздражителей. Аллодиния или гипералгезия могут быть оценены с помощью измерения их интенсивности, определения порога развития, площади распространения.
2007/Practic/st108/tablex.gif)
Стандартный протокол QST, недавно предложенный Национальной немецкой сетью по невропатической боли, включает 13 параметров оценки чувствительности для анализа соматосенсорного фенотипа. Были установлены определенные положения с учетом наличия или отсутствия симптомов у пациентов на основании возраста, пола, для абсолютных и относительных данных QST у здоровых людей. это национальное многоцентровое исследование включает полный сенсорный профиль у 180 здоровых людей и 1000 пациентов, страдающих невропатическим болевым синдромом разного типа. Установление порога болевой и температурной чувствительности включает тест на определение парадоксальной тепловой чувствительности, порога механических раздражителей по филаментам вон Фрей и с применением камертона на 64 Гц, определение порога чувствительности в ответ на покалывание острой иглой и иглой, функции раздражитель / ответ на покалывание, динамической механической аллодинии (возникновение боли в ответ на легкое прикосновение) и определение болевой суммации при нанесении повторных раздражений иглой. Данные, полученные у здоровых людей, были проанализировали по полу, возрасту, а также по участку и стороне тела, куда воздействовали раздражителем. Для большинства различных положительных и отрицательных признаков установили основные абсолютные показатели. Показатели QST применяли для определения Z-чувствительных профилей и установления у пациентов соматосенсорных расстройств.
4. Биопсия кожи.
Биопсия нервов, например, в икроножной области, применяется в клинических исследованиях ингибиторов альдозоредуктазы при диабете, но эта методика имеет определенные ограничения: она инвазивная, образец берется только с одного участка, ее нельзя проводить в динамике, она количественно громоздкая и дорогостоящая, особенно при проведении на безмиелиновых нервных волокнах. По этим причинам она является «последним средством», которое применяют только для подтверждения специфических молекулярных эффектов.
Появление биопсии кожи как диагностического средства и предмета исследований изменило картину; биопсию кожи можно брать в нескольких участках для того, чтобы оценить функции нерва. Данный метод можно повторять спустя некоторое время. Это исследование хорошо воспринимается пациентами, страдающими невропатией и аллодинией. Биопсию кожи можно применять для оценки состояния эпидермальных нервных волокон, предоминантных С-волокон ноцицепторов, симптоматических нервов, иннервирующих кожные потовые железы, миелиновые волокна дермы Аβ и Аδ. В некоторых группах проводится идентификация и количественная оценка нервных волокон кожи и совершенствуются технологии по изучению кожной иннервации с применением пункционной биопсии кожи [5–10]. Иммунный статус при игольчатой биопсии кожи определяется пан-аксональным маркером белокпродуцирующего гена 9,5 (БПГ 9,5), предполагается, что по нейрональной убиквитин гидролазе идентифицируют все виды аксонов нервных волокон. Первоначально исследования были сконцентрированы на изменениях в морфологии или плотности эпидермальных нервных волокон и на иннервации потовых желез [11]. При различных невропатиях с поражением нервных волокон малого калибра денервацию определяют по признаку длины. Эти состояния включают сахарный диабет, ВИЧ-ассоциированную сенсорную невропатию [12], болезнь Фабри [13], синдром беспокойных ног, идиопатическую невропатию малых чувствительных волокон [7] и другие патологии.
Игольчатая биопсия кожи совсем недавно применялась как серийное обследование с целью выявить изменения эпидермальной иннервации в течение или после лечения различных невропатий. Например, Нодера и соавт. описывали эпидермальную реиннервацию в сочетании с улучшением симптоматики при сенсорной невропатии [14], выраженное улучшение эпидермальной, дермальной иннервации и иннервации потовых желез в сочетании с улучшением неврологического статуса спонтанно или после лечения [15].
Кожная иннервация всегда нарушена при ПГН по сравнению с иннервацией гладкой кожи при БПГ [6, 9, 10]. Однако у значительной части пациентов с ПГН обнаруживается такая же плотность волокон, как и при ПГН с гладкой кожей. Это подтверждает тот факт, что болевой симптом и сенсорная дисфункция развиваются не из-за снижения плотности иннервации [9, 10]. Используя простой подсчет волокон анти-БПГ, Оуклендер продемонстрировал, что средняя плотность кожных волокон ниже у людей с ПГН, чем у тех пациентов, у которых наступило выздоровление после опоясывающего лишая. Далее в гладкой коже плотность волокон ниже, чем на участке кожи, используемом в качестве контрольного у пациентов с установленной ПГН [6]. Наличие такой информации с данными теста на чувствительность могут помочь охарактеризовать фенотипические подтипы ПГН.
5. Микронейрография.
Микронейрография применяется для выявления функциональных нарушений в отдельных маленьких волокнах. Это обследование дает возможность разделить С-ноцицепторы на подгруппы у лиц контроля согласно различным физиологическим классам. Техника проведения обследования требует огромного технологических навыков от исследователя и много времени.
Что касается патологических изменений, возможно определить спонтанную активность С-волокон у пациентов, например, с эритромелалгией [16]. Однако полученные результаты относительно патологических изменений у пациентов с диабетической невропатией не являются решающим фактором (Хендверкер). Проблемой является то, что в норме с возрастом развиваются значительные изменения функций С-афферентных волокон.
Так как популяция в общем становится старше, необходимо определять нормативные данные в когорте здоровых людей. Поскольку данные стали получать с отдельных афферентных С-волокон, а нервов в целом, не представляется возможным установить сходные количественные данные о числе волокон. Недостаточное знание об истинном количестве волокон ограничивает применение данного обследования в широкомасштабных клинических исследованиях.
6. Визуализационные методы обследования.
С помощью новой технологии МРТ, МР-нейрографии можно определить небольшие участки воспаления в периферических нервах. Такие данные ценны при воспалительных невропатиях, остром опоясывающем лишае, шванноме и невроме [17]. МРТ проводили у 16 пациентов с опоясывающим лишаем в области шейных и тригеминальных зон [18]. Из них у 9 обнаружили повреждения ствола мозга и шейного отдела, которые отнесли к герпетическому. У большинства пациентов с повреждениями, ассоциированными с Herpes Zoster, постгерпетический болевой синдром сохранялся в течение 3 месяцев. Нет данных об изменениях, происходящих при хронической ПГН. С помощью методов визуализации теноров определяют уровень дегенерации волокон в области грудного отдела при различных тяжелых периферических невропатиях.
Список литературы
1. Baron R. Peripheral neuropathic pain: from mechanisms to symptoms (in Process Citation) // Clin. J. Pain. — 2000. — 16 (Suppl. 2). — S12-20.
2. Bouhassira D., Attal N., Fermanian J., Alchaar H., Gautron M., Masquelier E. et al. Development and validation of the Neuropathic Pain Symptom Inventory // Pain. — 2004. — 108 (3). — 248-57.
3. Cruccu G., Anand P., Attal N., Garcia-Larrea L., Haanpaa M., Jorum E. et al. EFNS guidelines on neuropathic pain assessment // Eur. J. Neurol. — 2004. — 11 (3). — 153-62.
4. Rasmussen P.V., Sindrup S.H., Jensen T.S., Bach F.W. Symptoms and signs in patients with suspected neuropathic pain // Pain. — 2004. — 110 (1–2). — 461-9.
5. Kennedy W.R. Opportunities afforded by the study of unmyelinated nerves in skin and other organs // Muscle Nerve. — 2004. — 29 (6). — 756-67.
6. Oaklander A.L., Romans K., Horasek S., Stocks A., Hauer P., Meyer R.A. Unilateral postherpetic neuralgia is associated with bilateral sensory neuron damage // Ann. Neurol. — 1998. — 44 (5). — 789-95.
7. Holland N.R., Stocks A., Hauer P., Cornblath D.R., Griffin J.W., McArthur J.C. Intraepidermal nerve fiber density in patients with painful sensory neuropathy // Neurology. — 1997. — 48 (3). — 708-11.
8. Polydefkis M., Hauer P., Sheth S., Sirdofsky M., Griffin J.W., McArthur J.C. The time course of epidermal nerve fibre regeneration: studies in normal controls and in people with diabetes, with and without neuropathy // Brain. — 2004. — 127 (Pt7). — 1606-15.
9. Rowbotham M.C., Yosipovitch G,. Connolly M.K., Finlay D., Forde G., Fields H.L. Cutaneous innervation density in the allodynic form of postherpetic neuralgia // Neurobiol. Dis. — 1996. — 3 (3). — 205-14.
10. Petersen K.L., Fields H.L., Brennum J., Sandroni P., Rowbotham M.C. Capsaicin evoked pain and allodynia in post-herpetic neuralgia // Pain. — 2000. — 88 (2). — 125-33.
11. Kennedy W.R., Navarro X. Sympathetic sudomotor function in diabetic neuropathy // Arch. Neurol. — 1989. — 46 (11). — 1182-6.
12. Polydefkis M., Yiannoutsos C.T., Cohen B.A., Hollander H., Schifitto G., Clifford D.B. et al. Reduced intraepidermal nerve fiber density in HIV-associated sensory neuropathy // Neurology. — 2002. — 58 (1). — 115-9.
13. Scott L.J., Griffin J.W., Luciano C., Barton N.W., Banerjee T., Crawford T. et al. Quantitative analysis of epidermal innervation in Fabry disease // Neurology. — 1999. — 52 (6). — 1249-54.
14. Nodera H., Barbano R.L., Henderson D., Herrmann D.N. Epidermal reinnervation concomitant with symptomatic improvement in a sensory neuropathy // Muscle Nerve. — 2003. — 27 (4). — 507-9.
15. Hart A.M., Wiberg M., Youle M., Terenghi G. Systemic acetyl-L-carnitine eliminates sensory neuronal loss after peripheral axotomy: a new clinical approach in the management of peripheral nerve trauma // Exp. Brain Res. — 2002. — 145 (2). — 182-9.
16. Orstavik K., Weidner C., Schmidt R., Schmelz M., Hilliges M., Jorum E. et al. Pathological C-fibres in patients with a chronic painful condition // Brain. — 2003. — 126 (Pt3). — 567-78.
17. Bendszus M., Wessig C., Solymosi L., Reiners K., Koltzenburg M. MRI of peripheral nerve degeneration and regeneration: correlation with electrophysiology and histology // Exp. Neurol. — 2004. — 188 (1). — 171-7.
18. Haanpaa M., Dastidar P., Weinberg A., Levin M., Miettinen A., Lapinlampi A. et al. CSF and MRI findings in patients with acute herpes zoster // Neurology. — 1998. — 51 (5). — 1405-11