Газета «Новости медицины и фармации» Кардиология (338) 2010 (тематический номер)

Вступ

ХСН є абсолютно фатальною кінцевою стадією переважної більшості кардіологічних захворювань, поширеність якої продовжує зростати. Перспективним напрямком удосконалення лікувально-профілактичних заходів при ХСН є ідентифікація осіб високого ризику та несприятливого перебігу захворювання з метою більш активного застосування фармакологічних та немедикаментозних втручань із доведеною здатністю поліпшення прогнозу.

Мета дослідження — встановити прогностичне значення клінічних та функціональних чинників при ішемічній ХСН в рамках проспективного дослідження.

Матеріали та методи досліджень

85 пацієнтів із систолічною ХСН ішемічного походження II–IV функціонального класу (NYHA), середній вік — 61,4 ± 11,3 року, 75 (88 %) чоловіків, середня фракція викиду (ФВ) лівого шлуночка (ЛШ) 43,4 ± 11,4 %, спостерігались протягом 12 місяців. Хворі після Q ІМ становили переважну більшість обстеженої вибірки — 56 пацієнтів (65,9 %). Супутні серцево-судинні захворювання були представлені артеріальною гіпертензією (АГ) у 56 хворих (65,9 %), захворюваннями периферичних артерій у 16 пацієнтів (18,8 %), цереброваскулярною хворобою — у 15 осіб (17,6 %). 21 пацієнт (24,7 %) страждав від цукрового діабету II типу. Постійна або персистуюча/пароксизмальна форми фібриляції передсердь були представлені відповідно у 18 (21,2 %) та 10 (11,8 %) випадках.

Беручи до уваги об’єм вибірки хворих на ХСН та обмежений термін спостереження, у дослідженні була використана комбінована кінцева точка, що складалась із випадків смерті, ІМ та госпіталізацій унаслідок декомпенсації ХСН. На момент завершення дослідження доступною була інформація щодо 79 пацієнтів.

Як предиктори ризику несприятливих подій були досліджені такі клініко-функціональні показники:

— вік хворих, наявність Q ІМ та АГ в анамнезі;

— тривалість комплексу QRS стандартної ЕКГ спокою;

— параметри холтерівського моніторування ЕКГ: циркадний індекс частоти серцевих скорочень (ЧСС) як співвідношення денної та нічної ЧСС, варіабельність серцевого ритму (SDNN та коефіцієнт варіації (СV) ЧСС), турбулентність серцевого ритму (TO, TS) — у хворих із шлуночковою аритмією;

— дилатація лівих відділів серця при рентгенологічному дослідженні грудної клітки (збільшення кардіоторакального індексу (КТІ) понад 50 %);

— показники ехокардіографічного (ЕхоКГ) дослідження (індекс кінцево-діастолічного об’єму (КДО), ФВ ЛШ, відношення КДО до маси міокарда ЛШ (ММЛШ)) та тканинної доплерографії (усереднена швидкість систолічного руху Sm 4 сегментів ЛШ — передньої, латеральної, нижньої стінок та міжшлуночкової перегородки).

Для встановлення предиктивних властивостей досліджуваних клініко-функціональних показників був застосований метод пропорційних ризиків Кокса, за результатами якого визначали відносний ризик (ВР) комбінованої кінцевої точки та декомпенсації ХСН для кожного чинника окремо. Результати вважали статистично значущими при рівні р < 0,05.

Результати та їх обговорення

Протягом терміну спостереження документовано 25 подій (31,7 %), що становили комбіновану кінцеву точку. 4 хворих (5,1 %) померли, один із них — раптово, решта — внаслідок прогресуючої ХСН; 2 пацієнти (2,5 %) перенесли повторний Q ІМ; у 19 хворих (24,1 %) спостерігалась декомпенсація ХСН, що стала приводом до їхньої госпіталізації.

Результати однофакторних регресійних моделей Кокса наведені на рис. 1 та 2 (курсивом виділені статистично не значущі дані).

Як показано, найбільша предиктивна здатність щодо комбінованої кінцевої точки встановлена для значення TS менше ніж 10 мс/RR. Інший показник ТСР (ТО) при значеннях понад 0 % також досить вагомо та вірогідно прогнозував небажані події. Крім того, TS є незалежним від факторів ризику, таких як вік та наявність ІМ і АГ, корегований ВР 5,9 (р = 0,01). За даними регресивного аналізу Кокса щодо ризику декомпенсації ХСН, обидва показники ТСР виявились досить потужними та незалежними предикторами, кореговані ризики 3,9; р = 0,01 для ТО > 0 % та 5,7, р = 0,016 для TS < 10 мс/RR.

Основні показники добової ВСР також мають достатньо високий прогнозуючий потенціал, найбільшою мірою це стосується CV < 11 % та SDNN < 100 мс, що були асоційовані з підвищенням ризику кінцевої точки відповідно у 4,2 та 3,9 раза, у той час як зниження ЦІ ЧСС менше ніж 1,1 підвищувало ВР у 2,5 раза. Лише перші два маркери зберігали своє значення з урахуванням віку та наявності Q ІМ та АГ (кореговані ризики 3,9; р = 0,01 для CV та 4,3; р = 0,007 для SDNN). Подібний патерн виявлений у регресійній моделі щодо ризику госпіталізацій унаслідок ХСН — зниження загальної ВСР (CV, SDNN) менш зазначених рівней було більш жорстким та незалежним предиктором декомпенсації захворювання, ніж порушення циркадної динаміки ЧСС, яка втрачала свою прогностичну здатність у багатофакторній моделі за участю віку та коморбідних факторів (ВР 2,4; р = 0,093).

Важливо, що клінічні дані щодо перенесеного ІМ чи існуючої АГ не були здатні статистично значущо прогнозувати кінцеву точку. Втім, похилий вік хворих (понад 60 років) досить ефективно прогнозував ризик як декомпенсації ХСН (ВР 3,1), так і всіх негативних подій (ВР 2,4).
Досить несподіваними здаються результати аналізу показників, що характеризують структурно-функціональний стан міокарда ЛШ при ХСН. Отримані дані свідчать, що жоден із показників ЕхоКГ, характеризуючих ступінь дилатації чи систолічну функцію ЛШ, у регресійній моделі не був вагомим маркером негативного прогнозу. Натомість збільшення КТІ понад 50 %, за даними рентгенологічного дослідження, статистично значущо прогнозував як комбіновану кінцеву точку (ВР 2,9), так і ризик госпіталізацій (ВР 3,6). Суперечливі результати отримані щодо регіональної систолічної функції ЛШ. Зокрема, усереднена за 4 досліджуваними сегментами швидкість систолічного руху міокарда за даними ТД при значеннях менше 6 см/с була асоційована з підвищенням ризику сукупної кінцевої точки (ВР 2,8; р = 0,017), але не декомпенсації ХСН (ВР 2,3; р = 0,07).

Порівнюючи прогностичну роль незалежних чинників, що характеризують різні патогенетичні аспекти ХСН, зокрема вегетативну регуляцію серцевого ритму (ЦІ ЧСС, добові ВСР та ТСР), дилатацію ЛШ (КТІ), його систолічну функцію (показники швидкості руху міокарда ЛШ за даними тканинної доплерографії), слід зазначити наступне. Безперечно, найбільш потужним предиктором небажаних подій у дослідженої вибірки хворих є редукована ТСР, що може бути діагностована при значеннях ТО понад 0 % та зниженні TS менше ніж 10 мс/RR. З іншого боку, рутинне застосування ТСР як критерію тяжкості захворювання чи стратифікуючого фактора обмежено певними умовами, як клінічними (наявність у хворого синусового ритму та достатньої для аналізу кількості шлуночкових аритмій), так і організаційними (практична відсутність систем ХМ з функцією аналізу ТСР, недостатня для проведення методики та інтерпретації результатів кваліфікація лікарів функціональної діагностики мережі лікувально-профілактичних установ).

Діагностичне значення показників добової ВСР щодо автономної кардіопатії та їхня предикторна роль щодо прогнозу ХСН є досить вагомими, хоча й поступаються ТСР. Безперечною перевагою ВСР можна вважати доступність методу та простоту розрахунку основних параметрів, для яких доведене діагностичне та прогностичне значення. Такими є, як показано, зниження ЦІ ЧСС, SDNN та CV з пороговими величинами відповідно 1,1; 100 мс та 11 %. Для обчислення цих показників необхідними є доступні в будь-якій із сучасних холтерівських систем значення ЧСС, усереднених за добу, денний та нічний періоди та, власне, величина SDNN. Враховуючи викладене, можна вважати показники ВСР, перш за все SDNN та CV, найбільш прийнятними для повсякденної клінічної практики як критеріями тяжкості ХСН, так і предикторами несприятливого прогнозу при вказаному захворюванні.

Більшість ультразвукових параметрів у цьому дослідженні не довели своєї вагомої прогностичної ролі щодо «жорстких» кінцевих точок, за винятком усередненого показника сегментарної систолічної функції ЛШ, який, як показано, при значеннях менше ніж 6 см/с був здатний вірогідно прогнозувати підвищений сукупний ризик усіх ускладнень. Таким чином, не поменшуючи доведене значення дилатації ЛШ чи його глобальної систолічної дисфункції як кардинального критерію діагностики ХСН та тяжкості її перебігу при формуванні індивідуального про­гнозу пацієнта доцільним здається лише проведення тканинної доплерографії з розрахунком середньої швидкості систолічного руху доступних для візуалізації міокардіальних сегментів. Виражена дилатація ЛШ, що призводить до збільшення КТІ понад 50 % за даними рутинного рентгенологічного дослідження серця, також може використовуватись для індивідуальної оцінки кардіоваскулярного ризику хворого на ХСН, особливо в умовах амбулаторної практики чи неспеціалізованих відділень.

Висновок

Найбільш інформативними кліні­ко­-функ­ціональними предикторами несприятливого прогнозу при ішемічній ХСН є вік понад 60 років, автономна дисфункція, що маніфестує порушеннями ВСР та ТСР при холтерівському моніторуванні ЕКГ, дилатація лівих відділів серця при рентгенологічному дослідженні та дефіцит локальної скоротливості ЛШ за даними тканинної доплерографії.