Мобильная версия

Международный неврологический журнал 3(13) 2007

Диагностика и лечение некоторых нарушений сна

Авторы: В.Д. Мишиев. Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика, кафедра детской, социальной и судебной психиатрии

Рубрики: Неврология

Разделы: Справочник специалиста

Факт широкой распространенности нарушений сна (по разным данным, от 30 до 55 % населения планеты в отдельные периоды жизни имеют проблемы со сном), их полиэтиологичность (различные психологические факторы, а также более 120 заболеваний указываются как наиболее вероятные причины данной патологии) являются общепризнанными [1, 8]. Жалобы на нарушения сна редко являются непосредственной причиной обращения пациентов за медицинской помощью и встречаются преимущественно в перечне иных жалоб соматического либо психоневрологического характера. Несмотря на то что по статистике в 2 случаях из 3 нарушения сна обусловлены психическими проблемами, на практике большая часть пациентов указанной группы обращается к врачам общесоматической сети, незначительное их количество — к неврологам и совсем единицы — к врачам-психиатрам [2, 19]. Расширенное толкование в целом справедливого тезиса о том, что своевременное выявление и лечение основного заболевания нормализует и сон, в ряде случаев становится препятствием для своевременной квалификации и адекватной коррекции собственно нарушений сна. В то же время следует помнить, что не только основное заболевание влияет на состояние сна, но и состояние сна оказывает влияние на динамику основного заболевания. Все это делает проблему своевременного распознавания и адекватной помощи при нарушениях сна крайне важной.

Недостаточное знание практическими врачами клиники и общих вопросов расстройств сна предполагает некоторое анонсирование терминов и определений данной темы.

Некоторые термины и определения

Сон (лат.somnus) — функциональное состояние центральной нервной системы (ЦНС) и соматической сферы, характеризующееся отсутствием активного взаимодействия организма с окружающей средой и неполным прекращением (у человека) узнаваемой психической деятельности. Сон как физиологическое состояние отличается от ряда патологических состояний (сопор, кома), при которых также отсутствует или снижается активное взаимодействие организма с окружающей средой, своей обратимостью и возможностью быстрого перехода в состояние бодрствования под влиянием внешних факторов.

Физиологический сон не однороден, включает различные функциональные состояния мозга. Выделяют фазу медленного и фазу быстрого сна. Названия эти определяются характерными для каждой фазы особенностями ритмики электроэнцефалограммы.

Сон оказывает влияние на состояние здоровья человека в не меньшей степени, чем период дневного бодрствования, а качество сна является одной из составляющих понятия качества жизни. Во время сна не только сохраняется, но и интенсифицируется психическая и биологическая активность.

Расстройства сна — нечто всеобъемлющее, включающее как нарушения состояния сна, так и нарушения бодрствования.

Термины «нарушения сна», «бессонница», «агрипния», «асомния», «диссомния», «инсомния» рядом источников представляются как синонимичные [12]. В то же время другие авторы указывают на определенное различие между ними [9, 17]. Так, часто используемый даже врачами термин «бессонница» в научно-медицинской практике используется ограниченно[1]. По мнению большинства исследователей, данный термин носит преимущественно обывательский характер, не соответствует декларируемому объему нарушений (полное отсутствие сна фактически не встречается) и является неоправданно устрашающим.

Диссомния (аналог понятия «расстройства сна») — наиболее общий термин; подразумевает нарушение цикла сон — бодрствование и включает нарушение количества, качества или времени сна (МКБ-10), что в свою очередь может приводить к сонливости в дневное время, трудностям в концентрации внимания, нарушениям памяти и состоянию тревожности (ухудшению дневного психофизиологического функционирования). Диссомния включает такие понятия как инсомния, гиперсомния и парасомния.

Инсомния — собственно нарушения сна. Определяется как состояние затрудненного начала сна и его поддержания, нередко в сочетании с дневной слабостью, разбитостью, сниженной работоспособностью и сонливостью. Исходя из этого, специалисты делят инсомнию на раннюю (пресомнические нарушения), среднюю (интрасомнии) и позднюю (постсомнии).

В DSM-IV инсомнияопределяется как дефицит качества и количества сна, необходимых для нормальной дневной деятельности, а в МКБ-10 под инсомнией, гиперсомнией и нарушениями ритма сна совокупно подразумеваются «первично психогенные состояния с эмоционально обусловленным нарушением качества, длительности или ритма сна».

Физиологический сон

Центр сна — бодрствования находится в гипоталамусе головного мозга, где и вырабатываются гормоны сна (мелатонин) и бодрствования (кортизол) [4, 13]. Методами ЭЭГ и полисомнографии доказано существование двух стадий сна, осуществляемых двумя альтернативными физиологическими механизмами:

— сон с быстрым движением глаз (БДГ);

— сон с медленным движением глаз (МДГ).

Сон с МДГ делят на четыре стадии [3, 20].

При бодрствовании (в состоянии покоя и расслабленности) на ЭЭГ регистрируется альфа-ритм (9–11 Гц) и низковольтная активность. Могут наблюдаться артефакты вследствие мигания глаз. При засыпании веки закрываются, мышцы расслабляются и наступает первая стадия, которую называют также фазой засыпания. ЭЭГ регистрирует понижение амплитуды, альфа-ритм исчезает, наблюдают так называемую плоскую ЭЭГ, которая связана с медленными вращательными движениями глаз. Во время второй стадии, или фазы поверхностного сна, ЭЭГ фиксирует всплески волн с частотой 13–16 Гц — так называемое «сонное веретено» — и отдельные комплексы высокой амплитуды. Третья и четвертая стадии соответствуют фазам глубокого сна. Во время третьей стадии регистрируют медленные волны (тета-активность) с отдельными «сонными веретенами», а в четвертой преобладает медленная активность тета-волн. Эти четыре стадии называют также стадиями синхронного или спокойного сна — МДГ-сон. Пятая стадия соответствует быстрой стадии сна, которую называют также фазой десинхронизированного сна, или БДГ-сном. В этой фазе сна скелетные мышцы расслаблены, а мышцы, обеспечивающие движение глазного яблока, активируются и происходят быстрые движения глаз за сомкнутыми веками. Одновременно волны ЭЭГ десинхронизируются — наблюдаются низковольтные высокочастотные волны с редкими всплесками альфа-волн. На этой стадии обычно появляются сновидения.

Стадии сна также являются циклическими. В норме молодые и среднего возраста люди последовательно проходят через первые 4 стадии сна (МДГ-сон), через 70–100 минут следует пятая стадия (БДГ-сон), перед которой обычно наблюдаются какие-то телодвижения: человек переворачивается во сне, шевелится. Эти последовательные стадии МДГ- и БДГ-сна повторяются в течение ночи 4–7 раз в зависимости от продолжительности сна. Примерно 20–25 % от общей продолжительности сна занимают стадии быстрого сна (БДГ-сон), 3–5 % — первая стадия, 50–60 % — вторая стадия, 10–20 % — третья и четвертая. С возрастом третья и четвертая стадии укорачиваются, после 70 лет четвертая стадия практически отсутствует, а третья — минимальна.

Во время стадии БДГ-сна человека разбудить легко, в то же время из третьей и четвертой — трудно: пробуждение полностью наступает в течение 5 минут и дольше.

Ритм сна и его стадии регулируют нервные механизмы, реализующиеся через системы нейромедиаторов мозга: ацетилхолин и два биогенных амина — серотонин и норадреналин. Во время бодрствования активность аминергических (ингибирующих) нейронов высока, а холинергических — низка. В период МДГ-сна (синхронного) аминергическая активность постепенно понижается и холинергическая активность понемногу повышается, а во время БДГ-сна эти изменения полностью завершаются.

Формы и виды расстройств сна

По причинам возникновения и обусловленности другим болезненным процессомвыделяют первичные и вторичные нарушения сна.

К первичным нарушениям сна относятся ночной миоклонус, ночное беспокойство ног и ночное апноэ (с задержкой дыхания во сне и последующим пробуждением). Следует отметить, что ночное апноэ более характерно для позднего возраста или учащается с возрастом. Обычно этому предшествует длительный период храпа во сне, а затем присоединяется апноэ. Общеизвестно, что этот синдром наблюдается преимущественно у тучных мужчин во второй половине жизни, однако нередко встречается и у женщин в старости.

Вторичные нарушения сна обусловлены соматическими заболеваниями, неврологическими поражениями, психическими расстройствами, когда диссомнические расстройства являются симптомом этих заболеваний.

По длительности течения выделяют эпизодические, кратковременные и хронические диссомнии.

Эпизодическая диссомния (длительность до 1 недели) является чаще всего следствием эмоционального стресса (конфликты в семье, состояние влюбленности, повышение по службе), чрезвычайных ситуаций, десинхроноза, реакций личности на соматические заболевания. Иногда эпизодические нарушения сна возникают из-за внешних раздражителей при наличии повышенной чувствительности к ним, например, при шуме, свете, повышении или снижении комнатной температуры. Диссомния может быть связана с отсутствием нормального режима дня, с неправильным применением медикаментозных препаратов в вечернее и ночное время, с лечением энуреза.

Кратковременная диссомния (длительность от 1 до 3 недель) наиболее часто возникает при расстройствах адаптации. Кратковременная диссомния является следствием более тяжелых продолжительных стрессовых ситуаций: потеря близкого человека (реакция горя), безработица, перемена места жительства, связанная с проблемой беженцев и переселенцев. В соматической практике кратковременная диссомния чаще связана с хроническими соматическими заболеваниями: стенокардия, артериальная гипертензия, заболевания периферических сосудов, язвенная болезнь, болезнь Паркинсона, гипертрофия предстательной железы, артроз, хронический болевой синдром (артриты, непроходимость кишечника, фантомные боли, головная боль), кожные заболевания, сопровождающиеся зудом. Другими распространенными причинами являются апноэ, синдром «беспокойных ног», ночной миоклонус [11, 20].

Хроническая диссомния (длительность более 3 недель) часто не является самостоятельным расстройством, а включается в структуру других психических и соматических заболеваний. Вероятность наличия скрытого заболевания, например, депрессии, тревожных расстройств, алкоголизма, в случаях хронической диссомнии резко повышается. Примерно у 51 % больных с хроническими расстройствами сна имеется коморбидное психическое заболевание. Достаточно часто хроническая диссомния является следствием злоупотребления психоактивными средствами — ЛСД, гашишем, амфетамином, кофеином, сиднокарбом, ноотропными средствами, антидепрессантами со стимулирующим компонентом, некоторыми нейролептиками с психоактивирующим эффектом (трифлуперазин, сульпирид, флуанксол). Среди непсихотропных препаратов, способных вызвать хроническую диссомнию, выделяют гормональные средства, антибиотики, антималярийные препараты, антиаритмические препараты [10, 16].

Диагностика нарушений сна строится на констатации наличия постоянно (более 1 месяца) или периодически (более 3 месяцев) трех или более из представленных признаков:

1. Требуется более 30 минут, чтобы заснуть.

2. Всю ночь в голову «лезут мысли».

3. Отмечается страх перед невозможностью заснуть.

4. Отмечаются частые пробуждения в течение ночи.

5. Отмечаются ранние пробуждения и невозможность повторного засыпания.

6. Отмечается сниженный фон настроения и депрессия.

7. Отмечается немотивированная тревога, страх.

Нарушения сна в клинике психических расстройств

Наиболее частые жалобы на нарушения сна: трудности засыпания, прерывистость сна, поверхностный характер сна, раннее пробуждение с невозможностью вновь уснуть, неудовлетворительное качество сна, отсутствие чувства отдыха после сна. Анализ характера нарушений сна имеет значение как для распознавания причин этих нарушений, так и для выбора методов лечения. Так, например, трудности засыпания, раннее пробуждение и отсутствие чувства отдыха от сна чаще являются симптомом различных психических нарушений. Поверхностный сон и участившиеся пробуждения связаны в основном с соматическими заболеваниями [1, 5, 15].

Существенной причиной возникновения бессонницы является применение одурманивающих веществ и фармакологических средств. Хроническая алкогольная интоксикациясокращает БДГ-сон, а также третью и четвертую стадии МДГ-сна, таким образом уменьшается продолжительность сна. После прекращения приема алкоголя сон восстанавливается, но сохраняются трудности с засыпанием, частые ночные пробуждения. Сходные изменения может вызвать применение барбитуратов, бензодиазепинов. Нарушениям сна способствуют также кофеин и содержащие его напитки, стероиды, тироксин, бронходилататоры и антиастматические средства, антигипертензивные адренергические блокаторы центрального действия, антиаритмические средства, амфетамин и другие психостимуляторы, стимулирующие антидепрессанты (имипрамин, некоторые ингибиторы обратного захвата серотонина), L-допа, нейролептики, табак. Применение этих веществ может вызвать постоянные или периодические преходящие нарушения сна [3, 14].

В клинике психических расстройств достаточно распространены ситуации, когда больные не предъявляют жалобы, однако имеют место выраженные нарушения сна (состояния возбуждения при психозах, маниакальные или гипоманиакальные состояния, делириозные расстройства токсического и сосудистого генеза, а также деменции позднего возраста). В последнем случае нередко наблюдается инверсия сна с ночным суетливым бодрствованием и дневной сонливостью. Подобная клиническая ситуация особенно трудна и в условиях стационара, и при домашнем уходе за психотическим больными. Особого внимания заслуживают нарушения сна при депрессивных состояниях. Нарушения сна являются одним из патогномоничных симптомов при данном расстройстве. В то же время депрессии — одни из немногих расстройств, при которых своевременная и адекватная терапия инсомнии оказывает существенное влияние на терапию основного заболевания2. Для депрессий характерны как трудности засыпания, так и ранние пробуждения с невозможностью вновь уснуть, тревожное беспокойство при ночном пробуждении, тягостное душевное состояние в ранние утренние часы. Именно депрессивным больным свойственно отсутствие чувства сна. В этих случаях нередко формируется навязчивый страх перед наступлением ночи и бессонницей [6, 10].

Существенные особенности сна отмечаются у больных с паническими атаками. Паническая атакаАдреналин — это биологически активное вещество, он выделяется надпочечниками и является биохимическим катализатором реакции стресса. Поскольку паническая атака — своего рода состояние «передозировки» адреналина, характерные симптомы панической атаки определяются его действием: — состояние, связанное с внезапным выделением в кровь огромного количества адреналина.

— учащение сердцебиения;

— чувство страха;

— ком в груди, возможно затрудненное дыхание;

— нарушение терморегуляции (чувство жара или холода);

— спазм сосудов (бледность или мраморность кожи, пульсация в голове и т.п.);

— дрожь;

— возможно выделение большого количества мочи.

Панические атаки на фоне невроза — самая распространенная форма симпатоадреналовых кризов. Психологическая подоплека панических атак — недопережитые и вытесненные в бессознательное психологические травмы и переживания.

У 25 % больных отмечаются панические атаки бодрствования, в 21 % случаев — панические атаки сна, у оставшихся 54 % больных панические атаки отмечаются в период как бодрствования, так и сна. Панические атаки сна отличаются от панических атак бодрствования особенностями пароксизма (меньшая продолжительность, больший удельный вес фобических и психосенсорных проявлений и меньший — вегетативных симптомов), течением заболевания (преимущественно редкие пароксизмы) с преобладанием у больных тенденций к тревожности и более выраженным нарушениям адаптации. У больных с паническими атаками сна и бодрствования наиболее выражены психовегетативные и инсомнические проявления. Для больных паническими атаками бодрствования характерны негрубые нарушения в структуре сна преимущественно в быстром сне, а также усиление неспецифической активации ЭЭГ в «бодрствовании внутри сна». При панических атаках сна также наблюдаются признаки повышенной вегетативной и ЭЭГ-активации в расслабленном бодрствовании, перед засыпанием и при спонтанных ночных пробуждениях. Таким образом, предпосылкой для возникновения панических атак сна являются описанные выше особенности бодрствования перед засыпанием и в первые два цикла сна при спонтанных пробуждениях, что подтверждено специальным анализом циклической организации ночного сна. Для панических атак сна характерны нарушения в структуре сна, затрагивающие быстрый сон и дельта-сон. Для панических атак и сна, и бодрствования типичны максимальные нарушения в структуре сна, затрагивающие все стадии сна (быстрый сон, поверхностный и глубокий медленный сон). Нарушения текущего функционального состояния мозга в цикле «сон — бодрствование» могут играть ключевую роль в инициации панических атак. При этом основным патогенетическим фактором является дисбаланс ингибирующих и активирующих неспецифических систем мозга (избыточная активность системы пробуждения, недостаточность синхронизирующих механизмов), что сочетается с тревожно-фобическими расстройствами и надсегментарной вегетативной активацией при гипофункции преимущественно парасимпатической иннервации в кардиоваскулярной системе. Избыточная активность системы пробуждения может проявляться либо в период бодрствования, либо в переходный период от дневного бодрствования ко сну, и в течение первого и второго циклов сна, что и создает предпосылки для возникновения либо панических атак бодрствования, либо панических атак сна или их комбинации [7, 18].

Приведенные клинические данные свидетельствуют о том, что традиционная терапия панических атак должна строиться с учетом их суточного распределения и характера сопутствующих психофизиологических расстройств. При этом электрофизиологическое исследование может служить инструментом суточного распределения лекарственных средств, а также оценки тяжести психофизиологических расстройств и контроля эффективности терапии при панических атаках сна и бодрствования.

Специальных терапевтических подходов требуют нарушения сна у больных деменцией позднего возраста (альцгеймеровского типа, сосудистой, сочетанной сосудистоатрофической), а также нарушения сна в клинике делириозных расстройств, чаще всего сосудистого генеза. В этих случаях дементные больные почти никогда сами не жалуются на бессоницу. Пациенты с церебрально-сосудистой патологией нередко сообщают о необыкновенно ярких снах мучительного или фантастического содержания. Следует иметь в виду, что эти проявления могут быть продромом сосудистого делирия, а своевременная коррекция лекарственной терапии может предотвратить развитие спутанности сознания.

У дементных больных расстройства сна обусловлены нарушением суточного ритма в виде инверсии сна с бодрствованием в ночное время и сонливостью днем. Как правило, эти состояния сопровождаются дезориентированностью, беспокойным поведением, суетливостью, «сборами в дорогу», вязанием узлов из постельного белья, извлечением вещей из шкафов и т.п., то есть проявлениями поведенческих расстройств, характерных для деменций позднего возраста. При делириозных состояниях сосудистого генеза психические нарушения нарастают в вечернее время, ночью возникает или усиливается спутанность сознания, больные не спят, у них отмечается двигательное возбуждение, нередко обманы восприятия (иллюзии, галлюцинации).

Собственный опыт применения Сонната и доксиламина для коррекции нарушений сна при некоторых психических расстройствах

С целью сравнения эффективности Сонната и доксиламина при вторичных нарушениях сна у пациентов с различными психическими расстройствами нами были выделены две группы по 30 человек. Обе группы были смешанными по полу: 17 женщин и 13 мужчин в группе лиц, принимавших Соннат, и соответственно 16 и 14 в группе пациентов, принимавших доксиламин. Возраст пациентов был в пределах от 20 до 68 лет. Соотношение пациентов амбулаторного и стационарного режима в І группе составило 16 против 14, во II группе — 18 против 12.

Жалобы на нарушения сна проявлялись в рамках следующих психопатологических симптомокомплексов: агорафобический, тревожно-фобический, тревожно-депрессивный, анестетический, сенесто-ипохондрический, астенический, астено-апатический, синдром влечения к алкоголю и опиоидам, редуцированная галлюцинаторная и параноидная симптоматика. Указанные симптомы наблюдались преимущественно в рамках периодических депрессий, амбулаторных вариантов зависимых состояний, в структуре заболеваний пограничного уровня и невыраженных процессуальных расстройствах. Около трети всех испытуемых имели сопутствующие соматические заболевания в стадии компенсации. Пациенты с грубыми формами психических расстройств, а также с соматическими и неврологическими заболеваниями периода обострения в исследование не включались. В связи с основным заболеванием все пациенты получали антидепрессанты, анксиолитики, антипсихотики, ноотропы. Дозы назначаемых препаратов в большинстве случаев можно расценивать как средние. В связи с диагностикой нарушений сна, не купирующихся применением основной терапии, назначались снотворные препараты. Длительность нарушений сна составляла от 2 недель до 3 лет (в обеих группах). Длительность приема гипнотиков составляла 10 дней. Прием Сонната и доксиламина соответствовал инструктивным рекомендациям и осуществлялся за 15–30 минут до сна. Доза в подавляющем большинстве случаев равнялась одной таблетке (7,5 мг Сонната и 15 мг доксиламина).

Во всех случаях оценка эффективности терапии и динамики болезненного процесса осуществлялась на основании клинического, анкетного, нейрофизиологического и статистического методов. Клиническая оценка статуса и заполнение анкет осуществлялось на момент включения пациента в исследование, а также на 3, 7 и 10-й день лечения. Анкетные данные отражали субъективную оценку пациента в отношении скорости наступления сна после приема препарата, частоты ночных пробуждений, глубины сна, качества утреннего пробуждения и дневной активности и т.д. Для оценки биоэлектрической активности головного мозга дважды — перед назначением и по завершению терапии гипнотиком — проводилось ЭЭГ-обследование. Статистический метод включал параметрические и непараметрические методы статистики. Оценивалась достоверность различия показателей (p < 0,05) до начала приема препаратов и на фоне приема.

Однозначно положительным эффект (восстановление сна к концу лечения) признан в 24 случаях І группы (принимавших Соннат) и в 21 случае II группы (принимавших доксиламин) (p > 0,05). По 4 случая в каждой из групп оценены как «способствовавшие общему улучшению». Неэффективными признаны 2 случая І группы и 5 — II группы.

В обеих группах наиболее эффективная коррекция сна наблюдалась у пациентов с депрессивными фазами в рамках первичного либо повторного депрессивного эпизода легкой и средней степени выраженности (22 наблюдения). Достаточно чувствительными к терапии нарушений сна были также личностные и невротические расстройства (15 наблюдений). Синдромами с «хорошей откликаемостью» на действие гипнотиков явились: собственно депрессивный (тоскливо-депрессивный), агорафобический, астенический в рамках расстройств пограничного круга, а также истерический. В группе респондеров отмечалось ускорение засыпания, углубление сна, значительное уменьшение либо отсутствие ночных пробуждений, нивелирование тревожных и устрашающих сновидений.

Высокая эффективность Сонната у всех пациентов с зависимостями (от алкоголя и наркотических средств) объясняется тем, что сон, вызываемый Соннатом, характеризуется максимальным сходством с физиологическим сном. Наркотическое опьянение в аспекте нарушения сна характеризуется нарушением третьей и четвертой стадии медленного сна (стадии глубокого сна), а также нарушением стадии быстрого сна3. Именно эти фазы ответственны за восстановление психических функций, памяти, способности к обучению (восстановительная функция) и, что особенно важно, за чувство отдохновения и физическое восстановление. Одним из свойств Сонната и является нормализация указанных стадий сна.

С учетом отсутствия у Сонната холинолитического эффекта при депрессивных состояниях Соннат может достаточно широко и эффективно использоваться без опасения усиления данного действия антидепрессантами, многим из которых данный эффект присущ.

Несомненным преимуществом Сонната в сравнении с доксиламином в терапии процессуальных расстройств явилось полное отсутствие у него потенцирующего седативного эффекта нейролептиков и транквилизаторов (основных препаратов при данном типе расстройств), что позволяло использовать каждый из препаратов по клиническим показаниям, а не в зависимости от дозы и ритма приема другого препарата.

Электрофизиологическое обследование показало в целом сходные изменения электрической ритмики головного мозга в процессе лечения в обеих группах. Так, в большинстве случаев до начала приема гипнотиков отмечались изменения биоэлектрической активности (БЭА) головного мозга с явлениями раздражения в коре (за счет повышения активности на уровне лимбико-ретикулярного комплекса). К концу приема Сонната и доксиламина БЭА из стадии раздражения переходила в синхронизированную альфа-активность, т.е. в состояние комфорта (амплитуда 30–60 мкВ; частота 8–10 Гц в 1 с). У небольшой части пациентов (около 12 %) имело место появление альфа-ритма амплитудой до 30 мкв, что соответствовало первой стадии ортодоксальной фазы ночного естественного сна. В этих случаях наблюдались также низкоамплитудные медленные тета- и дельта-волны и «сонные веретена» (сигма-ритм), представляющие собой учащенный альфа-ритм (12–14–20 Гц). Указанные изменения свидетельствовали о состоянии глубокой расслабленности, погружении в покой и умиротворенность и по нейрофизиологическим признакам соответствовали первой–началу второй стадии сна. Наше исследование не носило полисомнографический характер, т.е. все пациенты обследовались в дневное время, в состоянии глубокого покоя, но не сна. ЭЭГ-исследование позволяло делать вывод, что мозг реагирует на воздействие Соннатом и доксиламином позитивными изменениями биоритмики головного мозга (достигающими показателей нормы).

Следует отметить, что Соннат относится к третьему поколению гипнотиков (небензодиазепиновые снотворные). Преимуществом данного гипнотика перед снотворными средствами второго поколения4 (производные бензодиазепинов) является меньшая токсичность, отсутствие эффекта зависимости, еще более высокая селективность фармакологических субстанций к рецепторам, отсутствие миорелаксирующего и угнетающего действия на дыхательный центр (особенно при хронических болезнях легких).

Препарат с действующим веществом доксиламина сукцинатомявляется синтетическим снотворным препаратом класса этаноламинов (первое поколение атигистаминных средств с седативным эффектом). Действующее вещество доксиламина, сукцинат, известно с 1948 г. [1], относится к группе блокаторов гистаминовых H₁-рецепторов. Оказывает седативное и атропиноподобное действие. При пероральном приеме максимальная концентрация в плазме крови достигается через 2 ч, период полувыведения равен 10 ч (что приравнивает доксиламин к препаратам средней длительности действия). Особенность механизма снотворного действия препаратов на основе доксиламина сукцината — влияет одновременно и на М-холинергические рецепторы в центральной нервной системе.

Помимо прямого эффекта влияние на Н₁-гистаминовые и М-холинергические рецепторы определяет и характер побочного действия. Слабыми сторонами доксиламина являются следующие.

1. Одномоментное использование доксиламина с блокаторами М-холинорецепторов, достаточно широко используемыми в психиатрической практике (мелипрамин, амитриптилин), повышает риск развития антихолинергических побочных эффектов: тахикардия, загрудинный дискомфорт, сухость во рту. В нашем исследовании из-за выраженности указанных негативных симптомов у двух пациентов доксиламин был отменен.

2. Применение доксиламина с транквилизаторами (седуксен, фенозепам, гидазепам и др.) и антипсихотиками (галаперидол, трифтазин) усиливает угнетающее действие (заторможенность, снижение оперативности мышления) последних на ЦНС.

3. Длительный период полувыведения способствовал трудному пробуждению, чувству сонливости в дневное время, трудности включения в рабочий ритм5. По результатам проведенного исследования в группе больных, которым назначался доксиламина сукцинат, в 16,6 % случаев отмечались указанные симптомы (в группе больных, принимавших Соннат, таких побочных эффектов не отмечалось)

Соннат — снотворный препарат циклопирролонового ряда (циклопирролоны известны с 1987 г.). Является небензодиазепиновым лигандом ГАМК хлор-ионного рецепторного комплекса, который усиливает проводимость ГАМК-ергических рецепторов. Показано, что препарат связывается с ГАМК-комплексом не в той части рецептора, с которой обычно связываются бензодиазепины. Кроме того, Соннат, в отличие от бензодиазепинов, связывается только с центральными рецепторами и не обладает сродством к периферическим бензодиазепиновым рецепторам. Селективное связывание с рецептором вызывает только снотворное действие. Препарат быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта; его пиковая концентрация в плазме крови достигается через 100 мин, а порог снотворного действия — в пределах 30 мин после приема 7,5 мг. Сохраняет и нормализует структуру сна, приближая его к физиологическому. Время полувыведения Сонната у взрослых составляет 5–6 ч (препарат короткого действия), что сводит к минимуму появление утренней сонливости и разбитости.

Недостатком Сонната явилось вызывание в отдельных случаях горечи во рту, металлического привкуса (у 3 % больных). В силу выраженности указанных симптомов один пациент в наших наблюдениях самостоятельно прекратил прием препарата, еще одному доза была уменьшена на 3 дня, после чего пациент смог закончить курс лечения Соннатом.

Заключение

Больные обеих групп приблизительно сходным образом реагировали на терапию Соннатом и доксиламином, что помимо клинической однородности групп, их схожести по возрасту, полу, характеру сопутствующих расстройств и т.п. свидетельствует также о близкой терапевтической активности указанных препаратов. Проведенное исследование показало, что и Соннат, и доксиламин одинаково быстро вызывают сон, существенно уменьшают количество ночных пробуждений, увеличивают длительность сна до среднефизиологической(6-8 часов). Терапия указанными препаратами способствовала увеличению сновидений, которые в этих случаях не носили тревожного либо устрашающего характера. Имели место позитивные нейрофизиологические изменения, которые свидетельствовали, по нашему мнению, о восстановлении поврежденной структуры сна до физиологических величин (снижение явлений гипервозбуждения коры головного мозга, синхронизация альфа-активности). Нормализация сна влияла также на общее течение болезненного процесса и способствовала повышению качества лечения основного заболевания. Минимум побочного эффекта Сонната и доксиламина обусловлен высокой селективностью и оказанием только снотворного действия.

В то же время центральное М-холинергическое действие доксиламина в ряде случаев становится серьезным препятствием для его применения у отдельных больших групп больных. Так, в психиатрической практике осторожности требует назначение доксиламина пациентам, принимающим нейролептики и транквилизаторы (усиление угнетающего эффекта), а также лицам с депрессивными расстройствами, получающим трициклические антидепрессанты (развитие антихолинергического побочного эффекта). Ограничивает использование доксиламина и посттерапевтический эффект в виде умеренной заторможенности, вялости, трудности включения в трудовой ритм.

Таким образом, Соннат является высокоэффективными и безопасными средством для терапии нарушений сна и может быть рекомендован для применения как в клинике психических расстройств, так и в широкой медицинской практике.

[1]Терминологическая путаница усугубляется и тем, что широко используемый в медицинской практике термин «инсомния» (лат. insomnia) является предтечей русскоязычного «бессонница».

2Другой такой группой расстройств, в генезе которых также крайне важна аффективная составляющая, являются состояния зависимости.

3В какой-то степени аналогичные нарушения вызывает и прием барбитуратов и бензодиазепинов: отсюда «разбитость», снижение психической продуктивности, вялость, торпидность при приеме указанных препаратов.

4Снотворные препараты первого поколения — барбитураты, бромуреиды, антигистаминные препараты, пропандиол, хлоралгидрат, паральдегит — для терапии инсомнический состояний в наше время практически не используются.

5В соответствии с аннотацией по использованию доксиламина, некоторыми другими возможными побочными эффектами являются парез аккомодации, гипертермия, атетоз, эпилептический синдром. Противопоказаниями к применению — гиперчувствительность; закрытоугольная глаукома; гиперплазия предстательной железы, задержка мочи; хронические обструктивные заболевания легких.

Список литературы

1. Александровский Ю.А., Аведисова А.С. Инсомния и некоторые особенности действия современных гипнотиков // Клиническая фармакология. — 1995. — № 4. — С. 80-85.

2. Александровский Ю.А., Аведисова А.С., Павлова М.С., Горинов А.А. Современная психофармакотерапия психогенных расстройств сна: Пособие для врачей. — М.: МЗ РФ, 1998. — 24 с.

3. Вакуленко Л.А. Расстройства сна и принципы его коррекции // Новые медицинские технологии. — 2001. — № 6. — С. 36-37.

4. Вейн А.М., Хехт К. Сон человека. Физиология и патология. — М: Медицина, 1989.

5. Вейн А.М., Левин Я.И. Принципы современной фармакотерапии инсомнии // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 1998 — № 5.— С. 39-45.

6. Воронин И.М. Обструкция верхних дыхательных путей во время сна как фактор риска сердечно–сосудистых заболеваний // Клиническая медицина. — 2001. — № 11. — С. 4-7.

7. Горьков В.А., Раюшкин В.А., Чурилин Ю.Ю. Выбор снотворного средства // Новые медицинские технологии. — 2001. — № 6. — С. 39-40.

8. Гусев Е.И., Дробышева Н.А., Никифоров А.С. Лекарственные средства в неврологии. — М: Нолидж, 1998.

9. Елигулашвили Т.С., Полуэктов М.Г. V Всемирный конгресс по апноэ во сне // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 1998. — № 3. — С. 63-64.

10. Замотаев И. Нарушения сна и их лечение снотворными препаратами // Врач. — 1995. — № 1. — С. 8-11.

11. Миронов С.П., Щепин О.П., Романов А.И., Максимова Т.Н. Концептуальная и экспериментальная проработка нарушений сна у населения России // Кремлевская медицина. Клинический вестник. Дополнит. номер. — 1998.

12. Цивилько М.А., Коркина М.В., Шинаев Н.Н., Волкова Н.П., Кучеров А.Ю. Лечение инсомний у больных с пограничной психической патологией // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 1999. — Т. 99. — С. 40-42.

13. Besnard F., Avenet P., Itier V. et al. GABA receptor subtypes and the mechanism of action of zolpidem // Zolpidem: an update of its pharmacological properties and therapeutic place in the management of insomnia / H. Freeman, A. Puech, T. Roth, eds. — Paris: Elsevier, 1996. — P. 21-32.

14. Besset A. et al. Effects of zolpidem on the architecture and cyclical structure of sleep in poor sleepers // Drugs Exp. Clin. Res. — 1995. — 21. — 161-169.

15. Blois R. et al. Effect of zolpidem on sleep in healthy subjects: a placebo-controlled trial with polysomnographic recording // Clin. Ther. — 1993. — 15. — 797-809.

16. Dingemanse I. Медикаментозное лечение бессонницы: практика и перспективы // Русский медицинский журнал. — 1995. — № 5. — С. 276-286.

17. Kupler D.J., Reynolds III C.F. Management of insomnia // New Engl. J. Med. — 1997. — 336. — 341-346.

18. Langer S.Z., Arbilla S. Limitations of the benzodiazepine receptor nomenclature: a proposal for a pharmacological classification as omega receptor subtypes // Fundam. Clin. Pharmacol. — 1988. —2. — 159-170.

19. Zivkovic B. et al. Relevance of intrinsic activity and receptor selectivity for the development of tolerance and physical dependence after repeated administration of benzodiazepines // Int. Acad. Biomed. Drug Res. — 1994. —8. — 138-143.

Международный неврологический журнал 3(13) 2007

Вернуться к номеру

Диагностика и лечение некоторых нарушений сна

Версия для печати

Вернуться к номеру