Газета «Новости медицины и фармации» 10(214) 2007

Специфика современной жизни характеризуется ростом психоэмоциональных перегрузок, снижением физической активности, употреблением высококалорийной пищи, содержащей рафинированные продукты с включением консервантов, красителей, ароматизаторов и сниженным содержанием пищевых волокон, клетчатки, широким использованием биологически активных добавок, повышением радиоактивного фона, неконтролируемым приемом лекарств, в том числе антибиотиков, анаболических гормонов. Все эти и другие факторы ведут к изменению иммунного статуса, росту функциональных и воспалительных заболеваний кишечника, желчнокаменной болезни, функциональных и органических заболеваний гепатобилиарной системы, поджелудочной железы и аллергичеких реакций.

У зарубежных и отечественных исследователей в последние годы отмечается повышенный интерес к пищевой непереносимости. Четких данных о распространенности пищевой аллергии (ПА) и пищевой непереносимости (ПН) в настоящее время нет. ПА представляет собой лишь некоторую часть множества реакций, повышенной чувствительности к пище. В США часто используют термин «побочные реакции на пищу». По сведениям отечественных и зарубежных авторов, распространенность ПА колеблется от 0,01 до 50 %. В среднем распространенность ПА у детей составляет 10 %, а у взрослых — 2 %.

Внедрение в клиническую практику иммунологических методов обследования позволяет диагностировать ПН. Причем приблизительно у 35 % наблюдаются аллергические реакции на пищу, а у 65 % — псевдоаллергические.

Современная классификация ПН включает следующие варианты:

— неспецифические псевдоаллергические реакции (так называемая ложная аллергия), связанные с гистаминолиберирующими свойствами некоторых пищевых продуктов и пищевых добавок;

— ПН в связи с наличием дефицита ферментной системы;

— психогенные реакции на пищу;

— реакции гиперчувствительности (или аллергические), т.е. ПН, обусловленная иммунологическими механизмами.

В свою очередь аллергические реакции подразделяются еще на 5 типов:

— I тип — реакции немедленной гиперчувствительности (анафилактической или реагиновой). Это острые реакции, опосредованные антителами класса IgE, (реже — IgG4) совместно с клетками-мишенями для антител-реагинов (например, тучные клетки);

— II тип — реакции гиперчувствительности цитотоксического типа, опосредованные антителами класса IgM или IgG при активации системы комплемента;

— III тип — реакции иммунокомплексного типа, опосредованные иммунными комплексами и комплементом;

— IV тип — реакции гиперчувствительности замедленного типа, опосредованные клеточными компонентами иммунной системы — Т-лимфоцитами и макрофагами;

— V тип — реакции гиперчувствительности стимулирующего типа, опосредованные антителами (чаще всего аутоантителами), стимулирующими функции клеток.

Итак, из вышеперечисленного можно сделать вывод, что как ранние, так и поздние реакции ПН могут быть объяснены как различными иммунологическими механизмами, так и неиммунными процессами иной природы.

Следует отметить, что пищеварительная система в норме обладает способностью самостоятельно адаптироваться к разнообразным внешним воздействиям. Одной из функций желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) является функция защитного барьера для любых патогенов: в него ежедневно поступает большое количество чужеродных белков пищевого, бактериального, паразитарного и вирусного происхождения.

Саморегуляция ЖКТ осуществляется при помощи многочисленных нейропептидов APUD-системы (гастрины, соматостатин, холецистокинин, простагландины, вазоактивный кишечный пептид и др.). Пептические гормоны являются веществами, которые осуществляют взаимосвязь между иммунной, эндокринной и нервной системами.

В пищеварительном тракте определяется толерантность к чужеродным белкам, содержащимся в пище. ЖКТ имеет собственную иммунную систему — ассоциированную с кишечником лимфоидную ткань, состоящую из следующих компонентов: скоплений лимфоидных фолликулов, расположенных на всем протяжении слизистой и подслизистой оболочек кишечника, включая пейеровы бляшки и червеобразный отросток, внутриэпителиальных лимфоцитов, плазматических клеток слизистой оболочки, брыжеечных лимфатических узлов. Высокие концентрации IgA в кишечной слизи усиливают ее барьерные функции. Важная роль принадлежит факторам как местного, так и системного иммунитета.

На воздействие аллергена организм реагирует повышенной чувствительностью, т.е. сенсибилизацией у лиц с генетической предрасположенностью. При повторном попадании аллергена в организм образуются специфические белки — антитела класса IgE с особыми биологическими свойствами, которые фиксируются на поверхности тучных клеток шоковых органов и повреждают их. В результате происходит выброс в кровь гистамина и других биологически активных веществ, которые и обусловливают клиническую картину болезни. При пищевой сенсибилизации шоковыми органами чаще всего становятся кожа и ЖКТ. Реже наблюдаются симптомы респираторной аллергии.

Распространенность ПА, обусловленной аллергическими реакциями немедленного типа (IgE-опосредованные), составляет, по данным разных авторов, 0,1–7 %. Мужчины болеют в 2 раза чаще, чем женщины.

Почти все пищевые продукты, кроме соли и сахара, обладают той или иной степенью антигенности.

Наиболее частые аллергические реакции на пищевые продукты вызывают гликопротеины с молекулярной массой от 10 000 до 67 000, они хорошо растворимы в воде, обычно термостабильны, устойчивы к воздействию кислот и протеолитических ферментов.

В США проводились исследования с применением провокационного теста с плацебо и показано, что в 93 % случаев ПА обусловлена восемью пищевыми продуктами. В порядке убывания аллергенной значимости их можно расположить следующим образом: яйца, арахис, молоко, соя, лесные орехи, рыба, ракообразные, пшеница. Кроме того, доказано, что аллергическая активность шоколада значительно преувеличена.

ПА относится к группе атопических заболеваний, при которых организм отвечает на пищевые антигены образованием реагинов — антител класса IgE, реже — опосредованными антителами класса IgG, являющимися показателями истинной аллергической реакции.

Антитела класса IgE фиксируются на тучных клетках, повреждают их. Происходит выброс биологически активных веществ, что обусловливает разнообразные клинические проявления болезни. Природа атопии комплексна, в ее развитии участвуют как генетические, так и внешнесредовые факторы. В основе атопии лежат нарушения иммунитета, при которых наблюдается дисбаланс между Th-1- и Th-2-клетками в сторону повышения активности последних, что и приводит к запуску аллергических механизмов.

Псевдоаллергические реакции часто наблюдаются при патологии ЖКТ. В связи с нарушением слизистой оболочки кишечника, которое приводит к большей, чем обычно, доступности тучных клеток для экзогенных гистаминолибераторов, например земляники, рыбы, пищевых добавок, могут возникать реакции, клинически напоминающие аллергические, но при обследовании уровень аллергических антител класса IgE оказывается в пределах нормы. Наблюдается готовность многочисленных тучных клеток, диффузно рассеянных по слизистой оболочке ЖКТ и, по-видимому, за его пределами, отвечать на неспецифические раздражители выбросом биологически активных веществ. Этим объясняется частое появление рецидивирующей крапивницы, отеков Квинке при отсутствии четкого аллергологического анамнеза, на фоне заболеваний ЖКТ.

Псевдоаллергические реакции наблюдаются при снижении активности гистаминазы, т.е. при нарушении механизмов дезактивации биологически активных веществ.

Часто отмечаются реакции на продукты, содержащие большое количество гистамина. Например, тунец содержит 400 мг гистамина на 100 г продукта. Большое количество гистамина имеется в красном вине.

Пивные дрожжи, маринованная сельдь богаты тирамином. У пациентов могут наблюдаться инициированная тирамином тошнота, рвота, головная боль. Избыточное количество тирамина образуется в кишечнике при нарушении микробного биоценоза.

Нередко ПН псевдоаллергического характера вызывается такими пищевыми добавками, как оранжевый краситель тартразин (он содержится в газированных напитках, креме, мармеладе и других продуктах). Возникающие реакции могут быть также связаны с нарушением метаболизма арахидоновой кислоты и образованием лейкотриенов.

В клинической практике диагноз ПА ставится на основании выявления причинной связи между приемом пищи и развитием клинических симптомов ее непереносимости. Однако известно, что причины ПН весьма разнообразны, а аллергическая природа реакций на пищу встречается гораздо реже, чем считают многие врачи.

Наиболее часто ПА сочетается с другими атопическими заболеваниями. Так, аллергические реакции на пищевые продукты отмечаются у больных атопическим дерматитом в 48 % случаев, поллинозом — в 45 %, крапивницей — в 65 %, бронхиальной астмой — у 15 % больных.

Понятие ПН многогранно. Оно включает в себя несколько патологических процессов, которые развиваются в клинике и проявляются симптомами общеклинического плана: нарушением стула — поносами или запорами, слабостью, утомляемостью, анорексией, т.е. проявлениями, которые могут симулировать гастроэнтерологическую патологию, в том числе и синдром раздраженного кишечника (СРК). Таким образом, ПН, и в том числе ПА, могут симулировать заболевания органов пищеварения (особенно кишечника), а патология органов пищеварения — способствовать развитию ПН. Кроме того, есть мнение, что без патологии органов пищеварения не бывает и ПН.

Деление ПА на истинную и ложную весьма условно. У одного пациента могут развиваться реакции на пищевые продукты, обусловленные участием и специфических реакций иммунитета, и псевдоаллергических.

Тщательно собранный анамнез, наличие наследственной предрасположенности позволяют предположить, какой продукт питания вызывает такую реакцию. Диагностика ложноаллергической ПН представляет собой определенные трудности и требует применения специализированных методов обследования.

К симптомам, при которых желательно обследовать на ПА, можно отнести наличие язв на слизистой ротовой полости, зуд во рту, отечность губ и языка, запоры, поносы, изжогу, отрыжку, заложенность носа, мигренозную боль, головокружения и бессонницу, боль и отечность суставов, угревую сыпь, выпадение волос, сухость кожи, крапивницу, раздражительность, снижение памяти, меланхолическую депрессию.

Целью работы явилось создание индивидуализированного подхода к лечению и повышение его эффективности у больных с различной патологией гастроэнтерологического профиля, в том числе СРК, и страдающих ПА.

Задачи: изучить взаимосвязь характера гастроэнтерологической патологии с ПА; исследовать уровни IgE и специфических IgG-антител к ряду продуктов, а именно к молоку и некоторым пищевым крупам (пшенице, пшену, перловке, овсянке, фасоли, кукурузе), частоту их выявления у больных с различными гастроэнтерологическими заболеваниями и ПА.

Материалы и методы

Под наблюдением находилось 79 больных, из них — 22 с ПА, 26 — с хроническим панкреатитом, 31 — с СРК. Контрольная группа составила 176 практически здоровых лиц, из них 76 доноров и 100 студентов-добровольцев.

Обследование включало расспрос и анкетирование, выяснение анамнестических данных, наследственного аллергического анамнеза, проведение лабораторных и инструментальных исследований: клинический и биохимический анализы крови; анализы кала — общий, на скрытую кровь, яйца глистов, паразиты, нейтральный жир, бактериологическое исследование кала; УЗИ органов брюшной полости, эндоскопические методы, рН-метрию для исследования кислотообразующей функции желудка. Оценка кала проводилась больными самостоятельно, согласно Бристольской шкале формы стула. Части больных проводились ирригоскопия, ректороманоскопия, колоноскопия (при необходимости с биопсией), при УЗИ была исследована сократительная функция желчного пузыря, производилась микроскопия желчи, полученной зондовым методом.

Нами были исследованы сыворотки крови пациентов различных возрастных групп: 76 доноров, 100 студентов, 26 пациентов с непереносимостью молока, 23 пациентов с панкреатитом. Все обследованные проходили анкетирование, с помощью которого выяснялись жалобы и анамнез, в том числе аллергологический. Исследование уровней IgG к молоку проводилось с помощью тест-системы «Молоко коровье — IgG» ООО «Укрмедсервис», г. Донецк. Для определения уровня антител к молоку использовались различные разведения сыворотки. Анализировались значения экстинции, характер их распределения среди каждой исследованной группы с помощью функций статистической обработки приложения MS Excel. Диапазон значений IgG к молоку, встречающийся у здоровых лиц различного возраста, определялся на основании вычисления среднего арифметического, а также среднего квадратичного отклонения. В качестве границы показателей экстинции, характерных для здоровых лиц, принималась ОD = M ± 2s. Результаты выражали в условных единицах (УЕ).

Кроме того, 31 пациент с СРК и 59 пациентов контрольной группы были обследованы на уровень общего IgE при помощи первой отечественной, разработанной в Украине иммуноферментной тест-системы ООО «Укрмедсервис» (г. Донецк). Данная тест-система зарегистрирована в Украине (номер свидетельства госрегистрации 3850/2005). Наличие антител класса IgG к молоку и некоторым крупам, широко используемым в пищу, определялось у 31 больного с СРК и у 30 лиц контрольной группы — практически здоровых добровольцев также с использованием разработанных ООО «Укрмедсервис» тест-систем для количественного определения уровня специфических антител класса G к указанным пищевым продуктам. Оценку вариационных рядов, их нормальности, а также статистическую обработку проводили, используя программу MedStat [5]. Разницу в частотах встречаемости различных уровней исследованных показателей оценивали также по критерию Фишера.

Анализ полученных нами данных показал, что среди больных с ПА повышение уровня общего IgE было выявлено в 13 случаях (81,8 %) из 22. Патология гепатобилиарной системы встречалась в 31,8 % случаев, в том числе хронический холецистит и функциональные нарушения желчевыводящих путей у 27,2 % и ЖКБ у 4,55 %; хронический панкреатит составил 18,1 %; патология гастродуоденальной зоны, ассоциированная с Helicobacter pylori, встречалась у 86,3 %, в том числе язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки — в 5,7 % случаев. Повышенная кислотообразующая функция желудка обнаруживалась у 70 % больных. ПА в 63,6 % случаев сочеталась с медикаментозной аллергией и/или поллинозом. Нарушение стула было у 68 % больных, причем в соотношении констипации (45,4 %) и диареи (22,7 %) как 2 : 1. Микрохолелитиаз был выявлен у 25 % больных с хроническим панкреатитом. У 1 (4,55 %) из 22 пациентов с ПА был выявлен лямблиоз.

Средние значения уровней IgG к коровьему молоку среди пациентов, имеющих клинические реакции на коровье молоко, и лиц с панкреатитом были достоверно выше по сравнению со здоровыми обследуемыми.

При исследовании сывороток здоровых лиц было установлено, что предел колебаний значений антител класса IgG к молоку среди доноров и студентов (М ± 2σ) составляет 0–8 УЕ/мл. Уровень IgG к молоку среди здоровых лиц немногим более 8 УЕ/мл был выявлен в 4,7 % случаев, в то время как среди пациентов с непереносимостью молока 61,5 % обследуемых имели повышенный уровень данного класса антител (приблизительно в 5 раз по сравнению со здоровыми), а у обследуемых пациентов с панкреатитом повышение антител к молоку — в 2,3 раза по сравнению со здоровыми.

Проведенное исследование уровней специфических антител IgG к аллергенам ряда исследованных продуктов выявило у больных с СРК повышенные концентрации IgG-антител к молоку в 25,8 % случаев. Следует отметить, что средние уровни антител вышеуказанной специфичности (медиана) существенно превышали (p < 0,05) аналогичные показатели у группы здоровых лиц. У ряда обследованных больных с СРК отмечалось также повышение уровня специфического IgE к антигену молока.

Необходимо также указать, что у 90 % больных с СРК выявлены высокие концентрации антител класса IgG к антигенам ряда широко используемых в пищу круп: пшеницы, пшена, кукурузы, овсянки. Следует отметить, что среди пищевых продуктов, к которым наиболее часто регистрировались повышенные уровни IgG-антител, была крупа пшеницы, к которой был выявлен высокий уровень сенсибилизации у 22,5 % обследованных больных с СРК. К аллергенам пшена повышенные уровни антител регистрировались у 16 % пациентов. В 5–6,4 % случаев у больных выявлялась высокая сенсибилизация к крупам таких продуктов, как кукуруза, овсянка (p < 0,05). Продуктом, к антигенам которого не было выявлено повышенных средних уровней антител класса IgG, оказалась крупа перловки.

Лечение ПА начинается после верификации диагноза в результате аллергологического и общеклинического (в первую очередь гастроэнтерологического) обследования.

Ведение пищевого дневника также поможет установить, какой продукт является причиной аллергии в конкретном случае. Для этого нужно каждый день фиксировать все виды потребляемой пищи, напитков, пищевых добавок, а также клинические симптомы и проявления аллергии, возникающие при их приеме, выраженность и характер последних. В дневнике должны быть отображены самочувствие больного после каждого приема пищи, частота возникающих симптомов и их продолжительность. Например, вздутие живота может появляться сразу после еды или через несколько часов, самочувствие может ухудшаться после завтрака или к концу дня. Ведение дневника позволит определить частоту приема определенных видов пищи и продуктов и установить их связь с развитием аллергической реакции. Полученные данные помогут пациенту подробно описать врачу свои жалобы, а также характер, частоту и выраженность аллергических проявлений.

Таким образом, при ведении дневника необходимо фиксировать:

— все виды пищевых и непищевых продуктов, с которыми соприкасается пациент;

— время принятия пищи;

— составные компоненты готового блюда, его качество;

— время проявления симптомов аллергии, их длительность и интенсивность.

При тяжелых анафилактических реакциях «виновный» продукт, а также продукты с общей аллергенной детерминантой должны быть исключены из рациона пациента.

Например, при наличии сенсибилизации к молоку следует попробовать заменить сырое молоко на кипяченое или коровье молоко на козье.

Часто необходима консультация диетолога для дачи рекомендаций по подбору продуктов, чтобы сохранить сбалансированность диеты по составу белков, жиров, углеводов, витаминов, микроэлементов. Калорийность пищи должна соответствовать энергетическим затратам пациента.

Диета — основа лечения ПА с учетом гастроэнтерологической патологии. Возможно использование нескольких видов диет:

— элиминационной, т.е. исключающей из рациона выявленные причинно-значимые аллергенные продукты;

— гипоаллергенной, подразумевающей исключение не только выявленных продуктов-аллергенов, но и продуктов, не являющихся причинно-значимыми, но очень часто способствующих появлению аллергии или провоцирующих развитие аллергических реакций и дисфункций пищеварительной системы (шоколад, орехи, цитрусовые, мед, яйца, квашеная капуста, красные и оранжевые плоды);

— ротационной, при которой происходит чередование продуктов в течение 2–4 дней.

Среди лекарственных средств на первом месте стоят антигистаминные препараты:

— короткого действия, обладающие также снотворным и противозудным эффектом, — супрастин, тавегил, фенкарол, диазолин, фенистил, перитол;

— длительного действия — гистафен, эриус, цетрин, зиртек, кларитин, кларотадин, лоратин, кестин, прималан, телфаст.

Диета, основанная на исследовании вначале уровней специфических IgG к тому или иному продукту питания, а затем исключении продуктов, к которым выявляется сенсибилизация, является более эффективной, нежели просто гипоаллергенные либо ротационные диеты.

Иногда по истечении нескольких лет аллергия может исчезнуть (обычно это наблюдается через 2 года). Повторно вводить продукт в рацион следует осторожно.

Следует помнить, что аллергия к арахису, рыбе, ракообразным сохраняется на протяжении всей жизни.

Иногда наступает улучшение состояния при ограничении употребления аллергенного продукта.

Важную роль в подходе к лечению больных с ПА играет наличие сопутствующей гастроэнтерологической патологии, в том числе и дисбактериоза.

Нормальная микрофлора кишечника играет важную роль в поддержании метаболических процессов, а также резистентности организма по отношению к чужеродным веществам, прежде всего белковой природы. Кишечная микрофлора уменьшает токсическое воздействие на стенку кишечника патогенных бактерий, препятствует попаданию в кровоток токсинов, поступающих в организм с пищей. Выделяемые в процессе жизнедеятельности нормальной микрофлоры органические кислоты (молочная, уксусная, пропионовая и др.) подкисляют химус, препятствуют размножению патогенной флоры. Кишечная аутофлора синтезирует разные антибактериальные вещества.

Основными принципами лечения имеющейся патологии ЖКТ являются:

— подавление чрезмерного роста условно-патогенной флоры;

— регуляция и стабилизация анаэробного и аэробного звеньев нормальной кишечной флоры;

— оптимизация моторно-эвакуаторной функции;

— удаление и абсорбция токсинов;

— восстановление нарушенных видов обмена;

— коррекция функции гуморального и клеточного звеньев иммунитета;

— лечение сопутствующих патологий, прежде всего паразитарных заболеваний и хронических инфекций.

Назначается диетотерапия (в повседневный рацион включаются кисломолочные, бифидосодержащие продукты, лактосодержащие смеси) назначаются препараты, способствующие восстановлению нормальной микрофлоры кишечника. Это, прежде всего, классические монокомпонентные препараты (колибактерин и т.д.). При необходимости — препараты конкурентного действия, вытесняющие патогенную микрофлору. Есть поликомпонентные препараты нормофлоры (линекс и др.).

Рекомендуется использование ферментных препаратов (мезим форте и др.). Важна строгая привязанность препаратов к приему пищи, что дает синхронизацию моторики ЖКТ с секреторной активностью поджелудочной железы. Это благоприятно влияет на функцию пищеварения.

При необходимости подключаются препараты, влияющие на моторику ЖКТ (прокинетики), например мотилиум.

Своевременное и комплексное лечение способствует повышению эффективности терапии основного заболевания.

Выводы

1. ПА в подавляющем большинстве случаев сочетаются с гастроэнтерологической патологией: патологией кишечника — в 63,6 % случаев, гепатобилиарной системы — в 31,8 %, в том числе хронический холецистит и функциональные нарушения желчевыводящих путей — у 27,2 % и ЖКБ — у 4,55 %; хронический панкреатит составил 18,1 %; патология гастродуоденальной зоны, ассоциированная с Helicobacter pylori, встречалась у 86,3 %, в том числе язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки — в 5,7 % случаев. Повышенная кислотообразующая функция желудка обнаруживалась у 70 % больных. ПА в 63,6 % случаев сочеталась с медикаментозной аллергией и/или поллинозом. Нарушение стула было у 68 % больных, причем в соотношении констипации (45,4 %) и диареи (22,7 %) как 2 : 1. Микрохолелитиаз был выявлен у 25 % больных с хроническим панкреатитом. У 1 (4,55 %) из 22 пациентов с ПА был выявлен лямблиоз.

2. Повышение IgG к молоку отмечается у 25 % больных хроническим панкреатитом.

3. У 90 % больных с СРК отмечается гиперчувствительность к злаковым, в первую очередь к пшенице, у 22,5 % из них — высокая сенсибилизация. Отмечалось повышение уровня специфического IgE к молоку у ряда лиц в этой группе больных, уровень же общего IgE не отличался достоверно от уровня такового контрольной группы. Продуктом, к антигенам которого не было выявлено повышенных средних уровней антител класса IgG, оказалась крупа перловки.

4. Больные с ПА должны обследоваться в плане выявления гастроэнтерологической патологии с последующей коррекцией выявленных нарушений.