Журнал «Медицина неотложных состояний» 1(2) 2006
Вернуться к номеру
Некоторые пути оптимизации диагностики и лечения пострадавших, перенесших легкую черепно-мозговую травму
Авторы: О.С. ЛЕВИН, профессор, Ю.Б. СЛИЗКОВА, РМАПО, поликлиника №1 ГУВД, Москва
Рубрики: Травматология и ортопедия, Медицина неотложных состояний, Неврология
Разделы: Клинические исследования
Версия для печати
В структуре черепно-мозговой травмы на долю легкой черепно-мозговой травмы (ЛЧМТ) приходится наибольшее количество случаев. Чаще всего страдают лица молодого трудоспособного возраста, поэтому выработка наиболее оптимальных подходов к лечению ЛЧМТ и связанных с ней посттравматических расстройств является актуальной задачей современной неврологии [2-3].
Цель и задачи исследования
С целью улучшения результатов лечения пациентов с ЛЧМТ, сотрясением головного мозга в условиях поликлиники и профилактики связанных с ней посттравматических расстройств были поставлены следующие задачи исследования: оценить эффективность Актовегина при лечении посттравматических нарушений ЦНС по сравнению со стандартными схемами терапии пострадавших, провести анализ всех возможных посттравматических нарушений у пациентов с ЛЧМТ с использованием нейропсихологических тестов в комплексе с субъективными и клиническими данными.
Материал и методы исследования
Исследуемая группа составляла 36 пациентов, перенесших ЛЧМТ, сотрясение головного мозга, из них 20 получали Актовегин в дозе 400 мг в сутки внутривенно в течение 10 дней в остром периоде ЛЧМТ и далее в течение 1 месяца по 200 мг 3 раза в день в таблетках. Актовегин содержит депротеинизированный гемодериват сыворотки телячьей крови с низкомолекулярными пептидами, аминокислотами, нуклеозидами, промежуточными продуктами углеводного обмена, липидами, олигосахаридами и другими органическими веществами (30%), электролитами и микроэлементами — 200 мг. Актовегин увеличивает транспорт и накопление глюкозы и кислорода, повышает их внутриклеточную утилизацию, стимулирует продукцию АТФ, обеспечивая энергетические потребности клетки [4-5-6].
Контрольная группа составила 16 больных, которые получали соответствующую терапию ЛЧМТ (антагонисты возбуждающих аминокислот, блокаторы кальциевых каналов, нейротрофические препараты, антиоксиданты, приемы ЛФК, массаж, физиотерапия, рефлексотерапия) без включения в схему Актовегина.
Для оценки когнитивной функции, процессов зрительной памяти, общего самочувствия пациентов использовали следующие нейропсихологические тесты и шкалы.
1. Шкала оценки данных ЛЧМТ в остром периоде.
2. Шкала симптомов посткоммоционного синдрома (ПКС).
3. Тест Рея — Остеррихта.
4. Шкала оценки тревоги и депрессии.
5. Шкала Спилбергера.
6. Тест на логическую память.
7. Тест кодирования символов.
8. Тест на речевую активность.
9. Шкала усталости.
10. Анкета оценки астении MFI-20.
11. Шкала оценки посттравматических расстройств при ЛЧМТ.
Нейропсихологическое обследование пациентов проводилось в 3 этапа: первоначально в остром периоде при обращении к неврологу в поликлинике, далее — спустя 1 и 3 месяца после начала лечения [1].
В исследуемой группе возраст пациентов колебался в пределах от 20 до 42 лет, большинство — мужчины 18 (90%), женщины — 2 (10%). Из них 13 (65%) — аттестованные сотрудники ГУВД, 7 (35%) — члены их семей. В контрольной группе возраст больных колебался в пределах от 20 до 47 лет. Мужчин — 13 (81,25%), женщин — 3 (18,75%). Все являлись аттестованными сотрудниками ГУВД. Структура и характер травмы пострадавших представлены на рис. 1.
 2006/st64/Untitled-1.gif)
Все пациенты поступили в первые 5 дней после получения травмы и были осмотрены, помимо невролога, окулистом, травматологом и психиатром, а также им была выполнена краниография. По результатам ежегодных медосмотров пострадавшие не имели ранее каких-либо нарушений со стороны нейропсихологической сферы.
Пациенты, принимавшие Актовегин, проходили лечение и комплексное обследование в условиях поликлиники №1 ГУВД, пациенты из контрольной группы лечились в 9 наблюдениях в КГ ГУВД, в 7 — в городских больницах, в одном случае имела место повторная госпитализация в загородный филиал клинического госпиталя ГУВД. Всего нетрудоспособность по данному заболеванию в исследуемой группе составила 224 дня (средняя продолжительность больничного листа — 17,2 дня), в контрольной группе — общее число дней нетрудоспособности — 247 (средняя продолжительность — 16,5 дней).
Результаты исследования
По данным электроэнцефалографии в исследуемой группе выявлены легкие диффузные изменения у 7 (35%) пациентов, незначительные — у 5 (25%), негрубые — у 5 (25%), умеренные — у 3 (15%) (которые сохранялись в течение 1 месяца). В контрольной группе легкие диффузные изменения имели место у 11 (68,75%) пациентов, умеренные — у 5 (31,25%) (которые регрессировали в течение 1 месяца). Пациентам, проходившим лечение в стационаре, была проведена компьютерная томография, которая не выявила каких-либо специфических изменений в структуре вещества головного мозга, на peoэнцефалограмме головного мозга у стационарных больных выявлялись явления ангиодистонии — 13 (81,25%), затруднение венозного оттока — 7 (43,75%).
 2006/st64/Untitled-2.gif)
Среди больных, получавших Актовегин, спустя 1 месяц клинические проявления посттравматических нарушений отмечались у 13 (65%) пациентов, а в контрольной группе — у 16 (100%), ПКС в основной группе к 3 месяцу сохранялся лишь у 1 (5%), а в контрольной — у 3 (18,8%).
При использовании шкалы оценки посттравматических нарушений при ЛЧМТ оценивались частота, выраженность и продолжительность основных его проявлений (головная боль, головокружение, расстройство сна, трудности в средоточении и решении умственных задач, быстрая утомляемость, повышенная раздражительность, снижение памяти и внимания, снижение устойчивости к стрессу, повышенная тревожность, депрессия, эмоциональная лабильность, апатия, вегетативная дисфункция, сопутствующие отягощающие состояния). Так, частота этих проявлений оценивалась следующим образом: часто (ежедневно) — 4 балла, умеренно (несколько дней в неделю) — 3 балла, редко (1 раз в неделю) — 2 балла, эпизодически (2-3 раз в месяц и реже) — 1 балл, отсутствие проявлений — 0 баллов. Выраженность: отсутствие симптома (0 баллов) — не нарушает жизнедеятельность (1 балл), частично нарушает (2 балла), существенно нарушает жизнедеятельность (3 балла). Продолжительность — 1 и 3 месяца.
Динамика основных проявлений посттравматических расстройств выглядела следующим образом: цефалгический синдром имел место как в исследуемой, так и в контрольной группах у 100% пострадавших до начала лечения, далее к концу 1 месяца он сохранялся у 4 (25%) — в контрольной группе и у 2 (10%) — в исследуемой, а к концу 3 месяца: у 3 (18,75%) — в контрольной и у 2 (10%) — в исследуемой. Нужно отметить, что в анамнезе у этих пациентов ранее имела место ЛЧМТ (в контрольной группе — у 5, а в исследуемой — у 1) (рис. 2).
Головокружение, имевшее место у 11 (55%) пациентов в исследуемой группе (носящее системный характер в 9 случаях и несистемный тоже в 3 случаях) до начала лечения, спустя 1 месяц было купировано приемом Актовегина, тогда как в контрольной группе у 9 (56,25%) пациентов головокружение (6 — системное, 3 — несистемное), имевшее место до начала лечения, сохранялось в течение 1 месяца и более — у 5 (31,25%) больных, а спустя 3 месяца — у 1 (6,25%) (рис. 3).
В исследуемой группе расстройства сна регрессировали в течение 1 месяца с 60 до 0%, тогда как в контрольной группе только уменьшились к 3-му месяцу — с 93,75% до 50%.
Проявления нарушений когнитивной функции в исследуемой группе, в частности трудности запоминания — 14 (70%) и трудности воспроизведения — 12 (60%), сохранялись у 8 (40%) и 10 (50%), соответственно, в течение 1 месяца в результате лечения Актовегином, а к 3-му месяцу — у 1 (5%) и 3 (15%) пациентов. В контрольной группе трудности запоминания и воспроизведения отметили 16 (100%) и 10 (62,5%) пациентов, к 1-му месяцу трудности запоминания остались у 50% и сохранялись неизменными к 3-му месяцу, а трудности воспроизведения имели место у 6 (37,5%) и к 3-му месяцу — у 2 (12,5%) пациентов (рис. 4).
 2006/st64/Untitled-3.gif)
Улучшение интегративных функций головного мозга отмечается как в контрольной, так и в исследуемой группе. В исследуемой группе трудности в сосредоточении и решении повседневных умственных задач больные не отмечали уже к концу 1-го месяца после начала лечения Актовегином, тогда как в контрольной группе эти нарушения сохранялись у 25% к 1-му месяцу и 18,75% пациентов к 3-му месяцу с момента начала лечения (рис. 5).
Основные симптомы, связанные с ЛЧМТ, представлены по частоте и выраженности в табл. 1. Такие симптомы, как головная боль, трудности запоминания и воспроизведения, вегетативная дисфункция, сохранялись в обеих группах на протяжении всего исследования, однако в исследуемой группе исходный балл по частоте и выраженности несколько превышал таковой в контрольной группе, и уже к 1-му месяцу отмечалось существенное снижение среднего балла по всем вышеперечисленным симптомам, продолжающееся до конца исследования.
Головокружение, расстройство сна, трудности в сосредоточении и решении умственных задач, а также проявления астеноневротического синдрома (особенно повышенная раздражительность, апатия) практически регрессировали в исследуемой группе к 1-му месяцу, тогда как в контрольной группе они сохранялись в течение 3 месяцев.
Проявления быстрой утомляемости, явления депрессии, афферентной лабильности в исследуемой группе регрессировали в течение 1 месяца, тогда как в контрольной группе их проявления сохранялись до конца 3-го месяца. Повышенная тревожность и снижение устойчивости к стрессу регрессировали в обеих группах к 1-му месяцу лечения (табл. 1).
 2006/st64/Untitled-4.gif)
В группе пациентов, получавших Актовегин, наблюдается отчетливое улучшение общего самочувствия, улучшение скорости когнитивных процессов как психологическое отображение функции центральной нервной системы.
 2006/st64/Untitled-5.gif)
В исследуемой группе отмечается улучшение воспроизведения прослушанного текста (тест на логическую память) к концу 1-го месяца — на 2 фрагмента, а к 3-му месяцу — на 2,5. По результатам теста кодирования символов наблюдается отчетливое увеличение правильно зашифрованных символов, к концу 1-го месяца — на 6,7, а к концу 3-го месяца — на 7.
Исходя из результатов теста Рея, в исследуемой группе к концу первого месяца отмечается улучшение зрительной памяти: к концу 1-го месяца при воспроизведении фигуры количество правильно изображенных элементов в контрольной группе к 3-й минуте было выше на 2,5 балла, к 30-й минуте в исследуемой группе стало выше на 3,4 балла, а к концу 3-го месяца — на 3 (после 3 минут) и 6,2 балла (после 30 минут), соответственно, по сравнению с контрольной группой. Необходимо также отметить, что при проведении теста Рея пациенты допускали ошибки при первичном срисовывании фигур на протяжении всего исследования (табл. 2). Количество правильно воспроизведенных элементов в исследуемой и контрольной группах с начала лечения к концу 3-го месяца увеличивалось на 3 и 8 элементов соответственно. Через 1 месяц в исследуемой группе явления тревоги и депрессии регрессировали, однако в контрольной проявления тревоги сохранялись у 1 пациента, а депрессии — спустя 1 месяц у 2, а через 3 месяца — у 1 больного. Согласно результатам анкеты астении MFI-20, в исследуемой группе отмечалось увеличение показателей общей астении к 1-му месяцу на 0,8 балла, нормализация проявлений физической астении и повышение мотивации пациентов к различным видам деятельности. Нормализация этих показателей произошла к 3 месяцам. В контрольной группе в конце 1-го месяца отмечалось снижение показателей мотивации, а к концу 3-го месяца сохранялся показатель пониженной активности и проявления физической астении.
В исследуемой группе отмечается снижение суммарного балла по анкете астении MFI-20 на 12,6 балла к 3-го месяцу, а в контрольной группе — его прогрессивное повышение к 3-му месяцу на 11,9 балла, что связано с длительным проявлением посттравматических нарушений. По результатам шкалы Спилбергера как в исследуемой (на 9,5%), так и в контрольной группе (на 6,6%) отмечается уменьшение проявления тревоги как состояния. В исследуемой группе снижение тревоги как черты личности более отчетливо — на 3%. А в контрольной группе отмечается нарастание тревожного состояния на 5,4%, что связано с длительно сохраняющимися посттравматическими расстройствами. Столь же отчетливо на протяжении всего исследования отмечается нарастание речевой активности: так, количество воспроизведенных за 1 минуту существительных в исследуемой группе в среднем на 28,3, а контрольной — на 22,1. Хотя к 1-му месяцу в обеих группах этот показатель практически не отличался (увеличение на 6,3 и 6,1 слова), но к 3-му месяцу в исследуемой группе наблюдается его отчетливое нарастание (в среднем на 22,0 и на 15,0). Согласно шкале усталости, в исследуемой группе пациентов уменьшается показатель усталости на 13,2 балла и в контрольной группе на 9,3 балла соответственно.
Выводы
1. Использование Актовегина для коррекции посттравматических расстройств при лечении исследуемой группы больных, перенесших ЛЧМТ, сотрясение головного мозга, позволило улучшить результаты лечения по сравнению с контрольной группой пациентов, получавших соответствующее лечение по стандартной схеме в более ранние сроки до 1 месяца после начала терапии. Отчетливый терапевтический эффект был получен при применении Актовегина в суточной дозе 400 мг в течение 10 дней в остром периоде путем внутривенного введения, а затем в течение 1 месяца 600 мг в сутки в таблетированной форме. Побочных эффектов и осложнений при проведении терапии Актовегином не наблюдалось. Актовегин может быть использован как в качестве монотерапии, так и в комплексном лечении ЛЧМТ, сотрясения головного мозга и коррекции ПКС.
2. Применяемый нами лечебно-диагностический алгоритм у пациентов с ЛЧМТ, сотрясением головного мозга, включающий использование различных нейропсихологических тестов и шкал, позволяет увеличить число выявляемых пациентов, которым необходима коррекция посттравматических нарушений когнитивной функции, астении, депрессии, тревоги, процессов зрительной памяти, общего самочувствия, а также позволяет осуществлять объективный контроль за состоянием пациентов на протяжении всего времени амбулаторного лечения.
Список литературы
1. Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации / Под ред. А.Н. Беловой, О.Н. Шпетовой. — М.: Антидор, 2002. — С. 71-83.
2. Филатова М.М. Клиника и исходы сотрясения головного мозга: сопоставление резупьтов у пострадавших стационированных и отказавшихся от госпитализации // Журнал «Вопросы нейрохирургии им. Бурденко». — М.: Медицина. — 2003, Т. 4. — С. 27-31.
3. Яхно Н.Н., Шульман Д.Р. Болезни нервной системы (Руководство для врачей). — М.: Медицина, изд. 2. — 2003. — 490 с.
4. Saletu В., Grunberger J., Linzmayer L. et al. EEG Brain Mapping and Psychometry in age-associated memory impairment after acute and 2-week infusion with the impairment after acute and 2-week infusion with the hemoderivative Actovegin: double-blind, placebo-controlled trials // Neuropsychobiology. — 1990-91. — Vol. 24. — P. 135-148.
5. Oswald W.D., Steger W., Oswald B. et al. Increase of fluid cognitive components as an aspect in evaluation drug efficacy. A double-controlled study with Actovegin //Zeitschrift furGerontopsychologie undPsichiatrie. — 1991. — Vol. 4. — №4. — P. 209-220.
6. Semlitsch H. V., Anderer P., Saletu B. Hochmayer I. Topographic mapping of cognitive event-related potentials in a double-blind, placebo-controlled study with the hemoderivative actovegin in age-associated memory impairment // Neutopsychobiology. — 1990-91. — Vol. 24. — P. 49-56.