Газета «Новости медицины и фармации» 10(214) 2007

Актуальность

По современным тенденциям, исходя из патогенеза выявляемых при гестозе нарушений, тяжелый гестоз рассматривается как полиорганная недостаточность (ПОН). Среди осложнений, которые выявляются у беременных, рожениц и родильниц с явлениями гестоза, самыми грозными являются острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), острая печеночно-почечная недостаточность (ОППН), синдром острого легочного повреждения (СОЛП) и миокардиальная недостаточность.

Тяжесть состояния беременной при гестозе, как правило, обусловливается нарастанием общемозговой симптоматики. Одним из тяжелейших проявлений полиорганной недостаточности при гестозе является развитие церебральной недостаточности [10–15]. С точки зрения того, что патогенез острой церебральной недостаточности при критических состояниях различного генеза является многофакторным (гипоксия, гиповолемия, эндогенная или экзогенная интоксикация, нарушения кровообращения и метаболизма мозга и т.д.), для обозначения патологии мозга, вызванной критическими состояниями, применяется термин «энцефалопатия». Термин «энцефалопатия» рассматривается как общее название болезней головного мозга, которые характеризуются его дистрофическими изменениями. К тому же при различных энцефалопатиях пусковые ведущие факторы различны [30].

В 58 % случаев ведущим симптомом полиорганной недостаточности при тяжелом гестозе является энцефалопатия [11, 12, 18, 22–27], которая сопровождается отеком головного мозга и печеночно-почечной недостаточностью.

Следовательно, при развитии у беременных, рожениц и родильниц преэклампсии и эклампсии особого внимания для уточнения степени тяжести гестоза и адекватной интенсивной терапии требует диагностика церебральных нарушений. Нами разработана и применяется методика определения токсико-дискуляторной энцефалопатии (ТДЭ) у беременных [27, 28].

Известные схемы интенсивной терапии тяжелого гестоза основаны на теориях данного заболевания. В данной работе на основании проведенных исследований предлагается схема диагностики энцефалопатии у беременных с гестозом и обосновываются новые подходы в интенсивной терапии.

Материалы и методы

Проведена про- и ретроспективная оценка 202 беременных [11–15, 18, 22], рожениц и родильниц, находившихся на лечении в клинике акушерства и гинекологии ДОКТМО, областном реанимационном центре, лечебных учреждениях Донецкой области с диагнозом тяжелого гестоза. Были выделены следующие группы: I — с тяжелой преэклампсией (ПЭ) (146 женщин), II — с ПЭ средней степени тяжести (22 женщины), III — с легкой ПЭ (14 женщин), IV — с эклампсией и HELLP-синдромом (24 женщины) и V (контрольная) — практически здоровые беременные (20 женщин).

Было установлено, что характерными неврологическими синдромами, которые постоянно обнаруживаются при преэклампсии различной степени тяжести, являются пирамидная недостаточность и менингеальный синдром. Менингеальный синдром диагностировался по общепринятой методике [28]. Внимание было акцентировано на выявлении рефлексов, характерных для пирамидной недостаточности. Наиболее точно отображали степень ТДЭ и пирамидную недостаточность следующие рефлекторные нарушения и патологические рефлексы [28]:

1) рефлексы орального автоматизма, являющиеся аксиальными рефлексами (вызываются из оси тела), характерные для ТДЭ II–III степени (назо-лабиальный, хоботковый, дистанс-оральный, сосательный, ладонно-подбородочный — Маринеско — Радовичи);

2) патологические кистевые рефлексы, также свидетельствующие о ТДЭ II–III степени и начинающемся отеке головного мозга (рефлексы Россолимо, Якобсона — Ласка, Гоффмана);

3) патологические рефлексы со ступней, являющиеся основными при выраженном пирамидном поражении и определяющиеся при ТДЭ II–III степени. При нарастающих явлениях отека головного мозга они преобладают над кистевыми.

При оценке состояния вегетативной нервной системы наиболее показательными оказались следующие данные [28].

1. Надсегментарный, или гипоталамический, уровень мы оценивали выявлением синдрома вегетососудистой дистонии (ВСД). Синдром ВСД проявлялся появлением головных болей, иногда разлитых, иногда локальных, не связанных с гипертензией, как следствие лабильного тонуса сосудистой стенки и характеризовал начальные проявления недостаточности мозгового кровообращения.

2. Сегментарный уровень мы оценивали по выявлению солярных синдромов или провокационным диагностическим тестам. Это выявление типичной локальной вегеталгии — боль в надчревной области и точке Маркелова (на границе верхней и средней трети по средней линии от мечевидного отростка к пупку): пальпация в этой точке приводила к появлению или усилению болезненных ощущений, иногда — к дефициту пульса. Вегетоалгический синдром во время беременности характеризовался болью в разных частях тела, во время родов — лишь в шейно-лицевой области, руках и верхней части туловища.

3. Наиболее показательным во всех группах обследуемых оказался анализ вегетативного обеспечения. Мы исследовали вегетативный индекс Кердо:

ВИ = (1 – Д/Р) × 100,

где Д — величина диастолического давления; Р — частота сердечных сокращений в минуту. При вегетативном равновесии (эйтонии) ВИ = 0 (от –20 % до +20 %). ВИ меньше –20 % свидетельствует о ваготонии, больше +20 % — о симпатикотонии. Изменения вегетативной реактивности отражают нарушение центральной регуляции — корковой и подкорково-стволовой (гипоталамо-ретикулярной), поэтому разнообразные проявления вегетативной дисфункции при тяжелом гестозе представляют собой лишь частные варианты нарушения корково-гипоталамического равновесия.

Известно, что у организма нет в норме иммунологической толерантности к мозговой ткани, которую лишь ГЭБ (гематоэнцефалический барьер) защищает от иммунологического конфликта. При беременности существует ряд факторов, предрасполагающих к нарушению проницаемости ГЭБ. Беременность — это стресс, который является одним из ведущих факторов воздействия на ГЭБ [1, 15, 21]. Результатами стресса являются функционально-органическое повреждение мозга и выброс нейропептидов и нейротрансмиттеров. С одной стороны, данные нейрогормоны через рецепторы к Т- и В-лимфоцитам подавляют иммунитет, а с другой — повышенный уровень нейрогормонов способствует увеличению проницаемости ГЭБ и трансбарьерной утечке нейроспецифичных белков (НСБ), к которым иммунная система вырабатывает антитела. Начинается выработка АТ (антител) на аллоантигены — антигены к ткани мозга и органные антигены. Это заканчивается формированием комплексов АГ-АТ (антиген — антитело) с формированием ЦИК (циркулирующих иммунных комплексов). Учитывая, что АТ АГ-специфические, они вначале устремляются к органам-мишеням (плацента, сосуды, головной мозг и т.д.) и только тогда, когда их количество становится избыточным, ЦИК начинают в большом количестве обнаруживаться в крови. Учитывая, что первично поражается ГЭБ в области ретикулярной формации, АТ также в первую очередь вырабатываются к гипоталамо-гипофизарной системе, что приводит к формированию очагов поражения прежде всего в этой области мозга, а также к формированию генерализованного астроглиоза, то есть аутоиммунной энцефалопатии [11, 14, 15, 21–25]. Нарушение функции ретикулярной формации приводит к запуску порочного круга с еще большим, лавинообразным ухудшением состояния. Это подтверждается клиникой преэклампсии, когда на фоне прегестоза резкое ухудшение состояния беременной происходит, как правило, в течение 3–7 дней.

Поэтому для диагностики степени энцефалопатии у пациенток с гестозом дополнительно использовалась реакция иммунолейколиза (РИЛ) с аутоантигенами к ткани мозга. Применялись следующие АГ: АГ к коре больших полушарий (АГк), АГ к гипоталамусу (АГг), АГ к мозжечку (АГм) и АГ общемозговой (АГом). При помощи РИЛ выявлялась аллергическая реакция со специфическими противомозговыми АТ, определялась степень аутоаллергизации: при показателях РИЛ до 10 % — фоновая аллергизация (т.е. нормальная иммунологическая память), от 10 до 20 % — слабая степень аутоаллергизации, от 20 до 30 % — средняя степень и выше 30 % — сильная степень.

Нарушение ГЭБ выявлялось по обнаружению реакции антиген — антитело в периферической крови со специфическими нейроантигенами. Учитывая, что АТ в организме вырабатываются только в ответ на присутствие АГ, можно констатировать нарушение барьерной функции ГЭБ с выходом белков мозга (АГ) в периферию, следовательно, выработка АТ к мозговой ткани является показателем нарушенной функции ГЭБ.

Приведенные выше синдромы и симптомы использовались для диагностики степени тяжести токсико-дисциркуляторной энцефалопатии (ТДЭ).

Результаты и обсуждение

Как показано на рис. 1, степень тяжести церебральных нарушений нарастала соответственно степени тяжести гестоза. Так, легкая длительнотекущая преэклампсия характеризовалась ТДЭ I–II степени со следующим симптомокомплексом: сознание ясное; психоэмоциональные нарушения; нарушение вегетативной нервной системы (ВСД, солярные синдромы), симпатикотония (ВИ > 20 %); умеренная гиперрефлексия конечностей без асимметрии, патологических рефлексов нет; явления менингоэнцефального отека отсутствуют.

У пациенток с преэклампсией средней степени тяжести отмечали ТДЭ II степени: сознание не нарушено; к вегетативным нарушениям присоединялся генерализованный вегетоалгический синдром; симпатикотония с тенденцией к эйтонии (ВИ от 0 до +20 %); при неврологическом обследовании выявлялись синдромы пирамидной недостаточности (преимущественно патологические кистевые пирамидные рефлексы), симптомы орального автоматизма; отек головного мозга.

У пациенток с преэклампсией тяжелой степени отмечали ТДЭ II–III и III степени: нарушение сознания варьировало от умеренного оглушения до сопора; декомпенсированный тип вегетативной реакции; ваготония (ВИ от 0 до –20 %); выраженная гиперрефлексия конечностей трансформировалась в синдром диссоциации сухожильных рефлексов с преимуществом пирамидных знаков со стоп; застойные явления на глазном дне; выражен менингоэнцефальный отек.

У пациенток с эклампсией или при резистентной к терапии преэклампсии тяжелой степени отмечали ТДЭ ІІІ–IV степени. В этой группе пациенток отмечались выраженная ваготония (ВИ < 20 %), выраженный отек головного мозга; сознание нарушалось до уровня умеренной или глубокой комы; нарастали общемозговые, очаговые и стволовые синдромы, у 1,5 % пациенток было диагностировано развитие внутримозговых гематом; наблюдалось угасание сухожильных и периостальных рефлексов вплоть до арефлексии.

В табл. 1 представлен алгоритм, применяемый нами для диагностики степени тяжести гестоза на основании неврологических нарушений.

Следовательно, тяжелый гестоз стоит рассматривать как неврологический дистресс-синдром.

Исходя из выявленных особенностей патогенеза ПОН при тяжелом гестозе, степень церебральной недостаточности (ТДЭ) адекватно отображает изменение общего состояния пациенток.

Исходя из генеза энцефалопатии, терапия должна включать в себя коррекцию дисциркуляторного звена (предупреждение гипоксического поражения головного мозга, улучшение гемодинамики головного мозга, улучшение кровоснабжения и метаболизма головного мозга) и токсического звена (восстановление защитной функции ГЭБ, усиление белоксинтезирующей функции астроглии) [24, 26].

В настоящее время интенсивная терапия у пациенток с гестозом проводится только согласно приказу МЗ Украины № 676. Однако в данном приказе, на наш взгляд, крайне скудно отражены направления, касающиеся терапии энцефалопатии при гестозе. Особую тревогу вызывает положение об отсутствии терапии у беременных с преэклампсией легкой степени, которые, по нашим данным, уже нуждаются в ней.

В связи с этим продолжают разрабатываться различные варианты лечения преэклампсии [1, 7, 16, 17, 29].

Основным подходом в лечении энцефалопатии остается нейропротекция, в основе которой лежат обеспечение метаболической защиты мозга, предупреждение развития фокальной ишемии на клеточном и молекулярном уровне и коррекция ее последствий [32].

В структуре терапевтических воздействий ведущую роль играют два основных направления:

1) улучшение гемодинамики с целью компенсации нарушенного мозгового кровообращения и адекватного обеспечения структур мозга энергетическими субстратами и кислородом;

2) защита нейронов от ишемии, сохранение их структуры, целостности и функциональной активности.

Эти воздействия достаточно тесно переплетаются между собой, но традиционно принято считать, что первое направление должно быть основным, так как нейроны сохраняют свою жизнеспособность при восстановлении гемодинамики. Вместе с тем порой забывают о том, что метаболизм мозга оказывает значительное влияние на церебральную гемодинамику. При нормализации метаболизма, оптимизации целого ряда показателей метаболических функций кровенаполнение мозга улучшается. Иными словами, реальная помощь больным с церебральной ишемией должна заключаться не только в гемодинамических, но и в метаболических воздействиях.

Основными направлениями нейропротекторной терапии являются следующие:

1) коррекция энергетического обмена путем снижения повреждающего действия гипоксии и уменьшения энергетической потребности нейронов;

2) стимуляция окислительно-восстановительных процессов и усиление утилизации глюкозы;

3) уменьшение интенсивности свободнорадикального и перекисного окисления липидов;

4) стимуляция системы нейротрансмиттеров и нейромодуляторов;

5) торможение высвобождения возбуждающих медиаторов (глутамат, аспартат), обладающих эксайтотоксическим действием.

Безусловно необходимым и неоспоримым моментом интенсивной терапии энцефалопатии при гестозе является применение препаратов магния. Антагонисты NMDA-peцепторов были первыми нейропротективными препаратами, которые в экспериментальных условиях значительно (на 40–70 %) ограничивали область инфаркта мозга — прежде всего за счет сохранения живой зоны ишемической полутени. Единственными безопасными и эффективными неконкурентными антагонистами NMDA-рецепторов сегодня являются препараты магния, регулирующие кальциевый ток через вольтажчувствительные и агонистзависимые каналы. Следует отметить важность появления перорального препарата магния — магне-В6, содержащего наряду с лактатом магния пиридоксина хлоргидрат, улучшающий всасывание магния из желудочно-кишечного тракта и фиксацию его внутри клетки. Согласно данным международного исследования IMAGES Study Group, в котором принимали участие 69 центров, применение магния сульфата в дозе 65 ммоль/сут. не только безопасно в плане развития нежелательных побочных явлений, но и позволяет достоверно увеличить долю больных с хорошим неврологическим восстановлением и снизить частоту неблагоприятных исходов ишемического инсульта.

Первичную нейропротекцию, направленную на прерывание быстрых реакций глутаматкальциевого каскада, начинают с первых минут ишемии и продолжают на протяжении первых 3 дней, особенно активно — в первые 12 ч. Концепция кальциевой гибели клетки, распространенная до 90-х годов прошлого века, обосновала первую стратегию нейропротекции — разработку антагонистов потенциалзависимых кальциевых каналов.

В протоколе интенсивной терапии преэклампсии, согласно действующему приказу № 676, показано применение в качестве гипотензивного средства блокатора кальциевых каналов нифедипина. Однако клинические испытания, проведенные у больных с острой ишемией, не выявили у препаратов этой группы значимых нейропротективных свойств, что представляется закономерным, так как внутриклеточное накопление кальция только отчасти опосредуется активацией потенциалзависимых каналов. Кроме того, побочные эффекты этих препаратов, связанные с их вазодилатирующими свойствами и преходящей артериальной гипотонией, также ограничивают их применение.

Сегодня из препаратов этой группы при острых нарушениях мозгового кровообращения используется только нимодипин с целью профилактики сосудистого спазма при спонтанном субарахноидальном кровоизлиянии [31].

Применяемый в клинической практике блокатор кальциевых каналов, тропный именно к мозговым сосудам, нимодипин избирательно блокирует потенциалзависимые Са⁺⁺-каналы L-типа, составляющие в коре большого мозга 23 % от общего количества потенциалзависимых Ca⁺⁺-каналов. В совокупности с сосудорасширяющим действием это предотвращает повреждение нейронов при аноксии мозга. Нимодипин влияет на нейромедиаторный баланс, устраняет вазоспазм и повышает толерантность к ишемии, нейротоксинам, снижает смертность [31].

Учитывая роль энцефалопатии в генезе и степени тяжести гестоза, возможно, необходимо проведение исследований и включение в интенсивную терапию тяжелого гестоза именно нимодипина как препарата с доказанными нейропротективными свойствами.

Повышение точности диагностики отека, набухания, сочетанной формы отека-набухания и гиперемии мозга дает возможность усовершенствовать методы дифференцированной терапии этих осложнений и значительно повысить ее эффективность. В табл. 2 приведены примерные данные о соотношении выявленных иммунологических нарушений и патологической неврологической симптоматики у беременных с гестозом. При этом степень выявленного нарушения ГЭБ по данным РИЛ коррелировала со степенью ТДЭ.

Терапия отека-набухания должна быть направлена на все известные звенья патогенеза отека, набухания и отека-набухания головного мозга. Причем должен применяться дифференцированный подход к лечению этих состояний. Хотелось бы обратить внимание на проведение противоотечной терапии и терапии, направленной на восстановление целостности ГЭБ.

С этой точки зрения комплекс лечения отека мозга будет неполным, если в него не включены препараты, повышающие тонус венозных сосудов и тем самым улучшающие венозный отток из полости черепа. Так, свойство снижать повышенное ликворное и венозное давление при одновременном противоотечном действии отечественного противоотечного препарата L-лизина эсцинат, безусловно, является своевременным.

В сыворотке крови соль L-лизина эсцината быстро диссоциирует на ионы лизина и эсцина с проявлением всех присущих эсцину фармакологических свойств как по их спектру, так и по выраженности. Эсцин защищает от разрушения лизосомальными гидролазами гликозаминогликаны в стенках микрососудов и окружающей их соединительной ткани, нормализуя повышенную сосудисто-тканевую проницаемость и оказывая антиэкссудативное, противоотечное и обезболивающее действие. Положительный клинический эффект проявляется через 24–48 часов. Препарат способствует регрессу клинической симптоматики и восстановлению функциональной активности головного мозга. Это проявляется быстрым и значительным улучшением общего состояния больных, уменьшением степени нарушения сознания или его восстановлением. Раствор L-лизина эсцината предотвращает развитие массивного отека, компрессии и смещения структур головного мозга, развитие внутричерепной гипертензии. Препарат не вызывает местных и резорбтивных, а также аллергических реакций при его строго внутривенном введении.

Препарат не следует применять одновременно с аминогликозидами, поскольку это может повысить их нефротоксичность. При необходимости одновременного назначения L-лизина эсцината и антикоагулянтов дозы последних необходимо снижать (контроль коагулограммы).

Следует обратить внимание на то, что у больных с явлениями гепатохолецистита препарат незначительно повышает уровень общего билирубина и прямой его фракции, а также трансаминаз, не вызывая при этом иктеричности склер и желтушности кожных покровов. Эти изменения резко не выражены и носят временный характер, быстро нормализуются после прекращения применения препарата и поэтому не являются противопоказанием к применению препарата у этой категории больных. В процессе лечения препаратом другие противоотечные средства обычно не применяют.

Терапия отека-набухания должна быть направлена на все известные звенья патогенеза отека, набухания и отека-набухания головного мозга. Причем должен применяться дифференцированный подход к лечению этих состояний.

Клиницистами и фармакологами (Т.А. Воронина, С.Б. Середин, 1998; О.А. Громова, 1999; В.В. Афанасьев, 2000; А.Н. Кондратьев, 2000; А.В. Щеголев, 2000 и др.) осуществляются попытки классифицировать средства метаболической терапии мозга, и к настоящему времени ими выделены две основные группы:

1) ноотропные препараты с доминирующим влиянием на мнестические и познавательные функции (рацетамы, холинергические средства, ингибиторы холинэстеразы, агонисты холинергических рецепторов, средства, усиливающие синтез и секрецию ацетилхолина, нейропептиды и их аналоги, вещества со смешанным механизмом действия, средства, влияющие на систему возбуждающих аминокислот);

2) ноотропные препараты смешанного типа с широким спектром эффектов (церебральные вазодилататоры, антагонисты внутриклеточного транспорта кальция, антиоксиданты, активаторы церебрального метаболизма, средства, влияющие на систему ГАМК, и др.).

В последние годы повышенное внимание клиницистов в профилактике и лечении различных заболеваний привлекают препараты группы нейро- и психофармакологических средств, в том числе ноотропы. Их применение в акушерстве перед родами при доношенной беременности оказывает положительное влияние на течение родов и фетоплацентарный комплекс в целом. Особенностью действия этих средств является их влияние на биохимические процессы, лежащие в основе интеллектуально-мнестических функций, позитивное влияние на систему свертывания крови и мозговое кровообращение. Ведущим в спектре фармакологической активности этих препаратов является антигипоксический эффект. Препараты этой группы хорошо проникают через плацентарный и гематоэнцефалический барьеры. В настоящее время, по данным литературы, из ноотропных препаратов при комплексном лечении преэклампсии, а также фетоплацентарной недостаточности, которая сопряжена с внутриутробной гипоксией плода, задержкой его развития, используется пирацетам. Кроме того, различные неблагоприятные факторы пагубно влияют на плод, провоцируя эндотоксикоз, депрессию и дисгармонию иммунной системы, снижение активности ферментов антиоксидантной защиты и активацию перекисного окисления липидов. Это обстоятельство является предусловием повышенной заболеваемости и смертности новорожденных.

Ноотропные препараты обладают активизирующим действием на церебральный метаболизм и высшие психические функции. Для них характерно метаболическое и нейротрофическое действие, которое обусловливает процессы улучшения окислительно-восстановительных реакций, уменьшения агрессивного действия продуктов перекисного окисления липидов, позитивное влияние на нейротрансмиссию. Кроме этого, данные препараты обладают вазоактивным и мягким антиагрегантным действием — уменьшают агрегацию тромбоцитов, снижают адгезию эритроцитов к поверхности эндотелия, уменьшают вязкость крови. Представитель группы пирацетам, с одной стороны, улучшает энергетический метаболизм, оптимизирует процесс передачи информации от нейронов путем улучшения нейротрансмиссии. С другой стороны, препарат оказывает очень важное влияние на микроциркуляцию, улучшает реологические свойства крови, не оказывая при этом вазодилатирующего действия. Улучшает гемодинамику именно посредством нормализации микроциркуляции головного мозга, тем самым уменьшая ишемию и предотвращая гибель нейронов ишемической полутени. Препарат способствует утилизации глюкозы — основного питательного субстрата для мозга — в условиях ишемии, а также улучшает синтез АТФ. Влияет на передачу нервного импульса, оптимизирует функцию нервных синапсов и рецепторов, высвобождая целый ряд нейромедиаторов. Оптимальный уровень метаболизма мозга создает условия для нормальной нейротрансмиссии. Возобновляет плотность и стимулирует нейропластичность постсинаптических М-холинорецепторов и NMDA-рецепторов (глутаматергических) и улучшает их функцию (H. Pilch, W.E. Muller, 1988; S.A. Cohen, W.E. Muller, 1993). Доказано также моделирующее действие препарата на аминергические системы: серотонинергическую, дофаминергическую, норадренергическую и глутаминергическую (W.E. Muller et al., 1994), тела нейронов которых находятся в разных отделах головного мозга.

В НИИ фармакологии РАМН, Москва (С.С. Трофимов, Р.У. Островская, Н.Н. Смольникова, Е.В. Кравченко, Е.П. Немова, Т.А. Воронина) проведено исследование по применению пирацетама как корректора отдаленных нарушений обучаемости, вызванных пренатальной алкоголизацией. На основании этого исследования был сделан вывод, что корригирующий эффект препарата при пренатальной алкоголизации потомства проявляется со временем. В учебном пособии по патологическому акушерству (В.И. Дуда, Вл.И. Дуда, И.В. Дуда. — Минск: Высшая школа, 2001) в лечении преэклампсии для коррекции метаболических нарушений мозга в дополнение к общепринятой терапии рекомендован пирацетам.

Следующая группа препаратов, к которой приковано пристальное внимание исследователей, — это препараты группы антиоксидантов и мембраностабилизаторов.

Тиотриазолин — отечественный оригинальный лекарственный препарат.

В настоящее время препарат широко применяется в Украине, и с каждым годом к нему растет интерес врачей. Тиотриазолин — морфолиний-3-метил-1,2,3-триазолин-5-тиоацетат, обладающий мембраностабилизирующим, противоишемическим и антиоксидантным свойством. Тиотриазолин усиливает компенсаторную активность анаэробного гликолиза, активирует процессы окисления в цикле Кребса с сохранением внутриклеточного фонда АТФ. Препарат активирует антиоксидантные системы и тормозит процессы окисления липидов в ишемизированных участках миокарда, уменьшает чувствительность миокарда к катехоламинам, препятствует прогрессивному снижению сократительной функции сердца, стабилизирует и уменьшает соответственно зоны некроза и ишемии миокарда. Улучшает реологические свойства крови (активация фибринолитической системы).

Выявлена способность тиотриазолина препятствовать возникновению и развитию церебральной вазодилатации и увеличению как локального коркового, так и суммарного кровотока, что свидетельствует о наличии у данного препарата цереброваскулярного эффекта. Существенным образом снижалась активность реакции перекисного окисления липидов. Уменьшалось содержание малонового диальдегида, диеновых конъюгатов и свободных жирных кислот. Данные изменения связаны с реактивацией под влиянием тиотриазолина антиоксидантных ферментов супероксиддисмутазы, каталазы, глутатионредуктазы и с увеличением количества естественных антиоксидантов, в частности эндогенного α-токоферола.

Свойства препарата позволяют применять его в акушерстве для лечения некоторых патологических состояний. В Луганском государственном медицинском университете в 2003 году В.В. Бибик было проведено исследование на тему «Фармакотерапия нарушений функций фетоплацентарного комплекса при угрозе прерывания беременности у первородящих зрелого возраста при помощи тиотриазолина и магне-В6». На базах роддомов № 2, 3 г. Луганска и Луганской областной клинической больницы были обследованы 162 женщины. Было доказано, что применение тиотриазолина в комбинации с магне-В6 в изучаемой группе беременных способствует угнетению интенсивности процессов перекисного окисления липидов (уменьшение накопления диеновых конъюгатов и интенсивности биохемилюминесценции на 30–35 %) на фоне восстановления состояния антиоксидантной системы защиты организма (повышение активности каталазы и сульфгидрильных групп почти в 2 раза). Использование тиотриазолина с магне-В6 у первородящих старше 30 лет с угрозой прерывания беременности обеспечивает существенное уменьшение частоты осложнений беременности (возникновение повторных угроз, гестозов первой и второй половины беременности) и родов (несвоевременное излитие околоплодной жидкости, экстренное родоразрешение), улучшает состояние (по шкале Апгар) и адаптацию новорожденных (чрезмерная потеря массы тела, своевременное восстановление массы тела).

В Тернопольской медицинской академии им. И. Горбачевского было апробировано использование энтеросорбции с тиотриазолином в системе мать — плод — ребенок (к.м.н. И.О. Багерян). Были обследованы 270 детей в момент рождения. Для сравнения эффективности данного метода коррекции в пуповинной крови определяли те же показатели, что и у новорожденных групп риска. Выявлено, что лишь в 28,8 % случаев имели место проявление незначительной дезадаптации в виде синдрома угнетения ЦНС в первые 2–3 дня жизни и более медленное восстановление исходной массы тела. У 72,2 % детей состояние в момент рождения расценивалось как удовлетворительное. Таким образом, предложенная схема коррекции является эффективной, что значительно увеличивает шансы новорожденных детей на нормальные рост и развитие.

В последнее время прослеживается тенденция создания ноотропов не только на основе оригинальной химической субстанции, но и на основе комбинирования известного ноотропа с препаратами, усиливающими его позитивные свойства (антиоксидантное, противоишемическое, мнемотропное и т.д.). В настоящее время в странах СНГ и Евросоюза зарегистрированы 4 ноотропных препарата, представляющих собой комбинацию пирацетама с диазепамом, оротовой кислотой, циннаризином и аминалоном, а также два препарата, являющихся комбинациями мелатонина с экстрактом валерианы, аминалоном, пиридоксином.

Перспективным направлением в области создания ноотропов является разработка препарата (возможно, комбинированного), сочетающего ноотропный эффект с антиоксидантным и противоишемическим действием.

Большинству предъявляемых требований отвечает комбинированный ноотроп Тиоцетам. Тиоцетам — оригинальный комбинированный препарат, содержащий в своем составе базовый рацетам — пирацетам и антиоксидант тиотриазолин. Тиоцетам удачно сочетает в себе ноотропное, мнемотропное, антигипоксическое действие пирацетама с антиоксидантным, противоишемическим, адаптогенным эффектом тиотриазолина. По силе вышеперечисленных фармакологических эффектов Тиоцетам значительно превосходит действие пирацетама и тиотриазолина, применяемых в монотерапии. Тиоцетам по силе ноотропного, нейропротективного действия превосходит наиболее известные препараты этой фармакологической группы (пикамилон, фенибут, милдронат, ницерголин, фенотропил).

На современном фармакологическом рынке существует масса препаратов, которые могут повлиять на данные процессы, но очень трудно подобрать препарат, который способен в полной мере воздействовать на патологические процессы, происходящие в организме, не вызывая побочных негативных эффектов. Идеального нейрометаболического церебропротектора не существует.

Проблема применения ноотропов в острейшем периоде ишемии головного мозга при гестозе беременных связана с их способностью вызывать гипервозбуждение в корковых отделах, а также с увеличением энергетических затрат нейроцитов. В связи с этим перспективным является поиск комбинированных препаратов, устраняющих побочное действие пирацетама в виде лактоацидоза.

Наиболее доступным методом создания безопасного высокоэффективного препарата на сегодняшний день являются комбинации известных церебропротекторов (фиксированные поликомпонентные комплексы). Одним из таких препаратов является Тиоцетам. В состав данного препарата входит комбинация пирацетама и тиотриазолина. Тиоцетам обладает антиоксидантным (повышение уровня каталазы, снижение уровня малонового альдегида и диеновых конъюгатов, снижение количества свободных радикалов), мембраностабилизирующим (регулирует ионный транспорт Na⁺, K⁺, Ca⁺⁺), липидостабилизирующим (снижение уровня холестерина и ЛПНП, повышение уровня ЛПВП), антиагрегационным (снижает агрегацию тромбоцитов) и иммуномодулирующим эффектами. Благодаря тиотриазолину, входящему в состав Тиоцетама, ему присуще мембраностабилизирующее действие (сохранение текучести мембран, протекция фосфолипидов от окисления, предотвращение поляризации ионных каналов и нормализация ионного транспорта; сохранение пороговой чувствительности мембранных рецепторов; протективное действие по отношению к K⁺-Na⁺-ATФазе).

Тиотриазолин, входящий в состав Тиоцетама, устраняет побочное действие пирацетама в виде лактоацидоза, поэтому может назначаться в острейшем и остром периоде в отличие от чистого пирацетама.

В ряде публикаций [6–8, 19, 20] имеются данные о том, что при тяжелом эндотоксикозе, связанном с беременностью и гестозом, в комплексной терапии используется Тиоцетам. В Луганском государственном медицинском университете В.В. Симрок и В.С. Черкасовой [20] были проведены исследования эффективности использования препарата Тиоцетам в лечении плацентарной недостаточности и получены положительные результаты. Действующее начало пирацетама и тиотриазолина сочетает в себе препарат Тиоцетам, обладающий соответственно ноотропным, противоишемическим, антиоксидантным и мембраностабилизирующим эффектами. Названные выше свойства Тиоцетама и информация об использовании его в акушерстве послужили основанием для проведения нами исследований с целью оценки эффективности препарата в профилактике и лечении преэклампсии. Тиоцетам назначали в дозировке 5 мл препарата, разведенного в 200 мл 5% раствора глюкозы, внутривенно капельно 1 раз в сутки в течение 3 дней; потом по 1 таблетке 2 раза в день в течение 7 дней. Для вывода об эффективности лечения плацентарной недостаточности с использованием Тиоцетама проводили оценку показателей маточно-плацентарно-плодного кровообращения при ультразвуковом исследовании фетоплацентарного комплекса. У беременных с плацентарной недостаточностью по данным ультразвуковой диагностики выявлено увеличение систоло-диастолического показателя в маточных артериях, артериях пуповины и средней мозговой артерии плода.

Таким образом, применение нейропротекторов в комплексе интенсивной терапии энцефалопатии у пациенток с тяжелым гестозом является необходимым. По данным исследований, проведеннных в различных клиниках Украины и России, применение пирацетама и тиотриазолина при беременности не вызывало побочных реакций как со стороны матери, так и со стороны плода, более того, отмечен хороший терапевтический эффект в виде улучшения фетоплацентарного кровотока.

К сожалению, на данный момент отсутствуют данные о применении нового отечественного препарата Тиоцетам для терапии у пациенток с гестозом. Учитывая выявленные положительные качества каждого компонента препарата в отдельности и положительные данные о его применении при беременности, необходимо проведение клинических испытаний Тиоцетама для интенсивной терапии токсико-дисциркуляторной энцефалопатии у пациенток с гестозом.

Резюмируя данные проведенного литературного обзора и наш собственный опыт терапии тяжелых форм гестоза, можно сделать вывод о том, что терапия ТДЭ у пациенток с гестозом должна начинаться уже при преэклампсии легкой степени. Степень тяжести ТДЭ зачастую адекватно отображает степень тяжести гестоза и указывает направления проводимой интенсивной терапии. В протоколе интенсивной терапии пациенток с гестозом, на наш взгляд, кроме магнезиальной терапии необходимо проведение нейропротекторной и противоотечной терапии с включением таких препаратов, как L-лизина эсцинат, тиотриазолин, Тиоцетам и др.