Газета «Новости медицины и фармации» Инфекционные болезни (330) 2010 (тематический номер)

Участь у запальному процесі інтерферонів (ІФН) визначається їх біологічними ефектами. ІФН формує захисний бар’єр на шляху вірусу набагато раніше специфічних захисних реакцій імунітету, стимулюючи клітинну резистентність, роблячи клітини вірусів непридатними для розмноження. ІФН активізує макрофаги та природні кілери, які потім синтезують гамма­ІФН, IL­1, IL­2, IL­4, IL­6, TNF, у результаті чого макрофаги та природні кілери набувають здатність викликати лізис вірус­інфікованих клітин. ІФН­гамма є спеціалізованим індуктором активації макрофагів, продуцентами цієї молекули є активовані Т­лімфоцити (Th1) та NK­клітини. ІФН­гамма індукує і стимулює синтез прозапальних цитокінів (IL­1, IL­6, TNF) [3, 11, 15].

Ряд досліджень показали, що в дітей, хворих на ІМ, має місце значне пригнічення продукції інтерферонів, як загального, так і його фракцій, особливо ІФН­a та ІФН­g, що в подальшому створює умови для тривалого рецидивуючого перебігу захворювання та формування хронічних форм EBV­інфекції [4, 7, 13].

До основних клінічних симптомів інфекційного мононуклеозу належать інтоксикаційний синдром, тривала гарячка, системна лімфаденопатія, гепатомегалія, спленомегалія, ураження ротоглотки, гострий тонзиліт, синдром екзантеми, синдром гепатиту, гематологічні порушення (лейкоцитоз, лімфоцитома, моноцитоз, наявність віроцитів) [4, 16].

Проблема лікування ІМ на сьогодні залишається актуальною і потребує індивідуального та комплексного підходу з урахуванням патогенетичних особливостей захворювання, наявних імунологічних змін, ступеня тяжкості хвороби, віку дитини, клінічних особливостей та ін. [5].
Метою лікування ІМ є швидка інволюція симптомів, зниження активності вірусу, попередження несприятливих наслідків захворювання.
Метою нашого дослідження було оцінити ефективність лікування хворих на ІМ, у яких мало місце зниження рівня інтерферонів (ІФН сироватковий, ІФН­a, ІФН­g), шляхом включення до базисної терапії препарату Ліпоферон (компанія АТ «Ядран», «Галенська Лабораторія»).
Препарат Ліпоферон є представником групи ліпосомних препаратів. Він являє собою ліофілізований порошок для перорального застосування у флаконах по 500 000 МО. Ліпосомне покриття складається з лецитину й холестерину. Серед активних субстанцій препарату є інтерферон людський рекомбінантний альфа­2b, вітамін Е, аскорбінова кислота. Поліпептидна структура молекули, біологічна активність та фармакологічні властивості рекомбінантного білка та людського лейкоцитарного інтерферону альфа­2 ідентичні [1, 8].

Існуючі препарати інтерферонів для системного застосування при ін’єкційному способі введення можуть викликати небажані побічні ефекти — грипоподібний синдром, погіршення настрою, випадіння волосся, свербіж, висип на шкірі, диспепсію, біль у животі та інші небажані явища [3, 15].
Оскільки інтерферони належать до високомолекулярних білкових сполук, визначальним моментом для їх пер­орального застосування є підвищення біодоступності та безпечності. Одним із напрямків реалізації цього є створення ліпосомальних форм.

Ліпосоми — це мікроскопічні сферичні частки, заповнені рідиною, з оболонкою з фосфоліпідів, аналогічних тим, які входять до складу клітинних мембран (рис. 1). Утворення ліпосом пов’язане зі здатністю деяких ліпідів за певних умов формувати у водному середовищі концентричні біошари, що відокремлені один від одного водними проміжками. Для запобігання утворенню везикул з великим внутрішнім об’ємом і для стабілізації ліпідної мембрани використовується холестерин. Гідрофільні (водорозчинні) лікарські речовини можуть бути поміщені у внутрішній водний простір ліпосом, тоді як гідрофобні (жиророзчинні) включаються безпосередньо в ліпідну мембрану. За рахунок того, що оболонка ліпосом складається з природних компонентів, вона є такою, яка повністю біодеградується, і біосумісною [12].

Включені в ліпосоми лікарські речовини виявляються стійкішими в організмі, оскільки захищені ліпідною мембраною від дії зовнішніх умов, зо­крема від руйнування в травному тракті, що дозволяє здійснювати пероральний прийом ліпосомних препаратів [12]. Речовина, що діє, вивільняється з ліпідної плівки шляхом екзоцитозу, унаслідок злиття ліпосоми з клітинною стінкою або в результаті полегшеної дифузії при адсорбції ліпідних везикул на поверхні клітини, що забезпечує доставку активної речовини безпосередньо всередину клітин.

Ліпосоми як носії лікарських речовин мають низку переваг: захищають клітини організму від токсичної дії лікарських засобів; пролонгують дію введеного в організм лікарського засобу; захищають лікарські речовини від деградації; сприяють націленій специфічності за рахунок селективного проникнення з крові в тканини; змінюють фармакокінетику лікарських препаратів, підвищуючи їхню фармакологічну ефективність; дозволяють створити водорозчинну форму ряду лікарських субстанцій, збільшуючи тим самим їх біодоступність.

Препарат Ліпоферон за рахунок вмісту ІФН має противірусну, імуномодулюючу, антипроліферативну дію. До його складу також входить антиоксидант — вітамін Е. Застосування інтерферону разом із вітаміном Е підсилює його противірусну дію. Також це мінімізує токсичний вплив ІФН на організм, що дозволяє використовувати препарат у педіатричній практиці [1, 6, 8, 9].

У літературі відображений досвід застосування Ліпоферону в дітей з гострими і хронічними вірусними гепатитами, у тому числі вірусним гепатитом С, для профілактики ГРЗ, алергічного ринокон’юнктивіту, атопічної бронхіальної астми, вітряної віспи, серозних менінгітів [1, 6, 8, 9, 18].

Об’єкт і методи дослідження

У дослідження було включено 60 дітей, хворих на ІМ, віком від 3 до 18 років, які методом рандомізації були розподілені на дві групи. Дітям 1­ї групи, крім базисної терапії, призначали препарат Ліпоферон. Діти 2­ї групи отримували лише базисну терапію ІМ.

Верифікацію діагнозу здійснювали на підставі даних анамнезу, клінічного та лабораторного обстеження (загального аналізу крові, визначення активності трансаміназ крові), виявлення специфічних маркерів EBV­інфекції — антитіл класів IgМ VCA, IgG VCA, IgG EA до EBV, відсутності в крові IgG EBNA, визначення ДНК EBV у крові та слині.

У дослідження ввійшли діти, у яких при проведенні первинного імунологічного дослідження було виявлено зниження в крові рівня сироваткового інтерферону, ІФН­a та ІФН­g.

Статистичну обробку результатів дослідження проводили за допомогою MS Excel 2007. Визначались середні показники (t­тест Student) та стандартні відхилення (М ± SD). Різницю частот визначали за методом оцінки різниці між частотами появи ознаки в окремих серіях спостереження, статистично вірогідною вважали різницю, якщо  р < 0,05 [10].

Серед дітей 1­ї групи хлопчиків було 45,0 %, дівчаток 55,0 %; дітей від 3 до 6 років — 35,0 %, 7–9 років — 25,0 %, 10–14 років — 20,0 %, понад 14 років — 20,0 %; із середньотяжким ступенем тяжкості захворювання було 50,0 % дітей, із легким — 25,0 %, із тяжким — 25,0 %.

У другій групі хлопчиків та дівчаток було по 50,0 %; дітей від 3 до 6 років — 30,0 %, 7–9 років — 25,0 %, 10–14 років — 25,0 %, понад 14 років — 20,0 %; середньотяжкий ступінь тяжкості захворювання був у 45,0 % дітей, тяжкий — у 30,0 %, легкий — у 25,0 %.

Суттєвих відмінностей у розподілі хворих 1­ї та 2­ї груп за віком, статтю, ступенем тяжкості захворювання не було, що свідчить про відсутність відмінностей у підібраних групах для подальшої порівняльної оцінки ефективності лікування.

Аналіз скарг і даних об’єктивного обстеження показав, що в усіх дітей захворювання починалося гостро, із загальноінфекційного синдрому, який проявлявся у вигляді загальної слабкості, кволості, нездужання (100,0 %), зниження апетиту (75,0 %), головного болю (83,3 %), нудоти (50,0 %), у дітей з тяжкими формами — артралгії, міалгії, блювоти.

У всіх дітей також спостерігалися порушення з боку центральної нервової системи (ЦНС), що проявлялися емоційною лабільністю, плаксивістю, підвищеною збудливістю, негативною реакцією на огляд, млявістю (100,0 %), порушенням сну (66,7 %).

Зміни з боку шкіри у вигляді блідості, «синяви» під очима, акроціанозу реєструвалися в усіх обстежених дітей. Екзантема зустрічалася у 40 % хворих 1­ї групи та 30 % пацієнтів 2­ї групи, переважно в дітей, які приймали в домашніх умовах ампіцилін або його похідні. У більшості хворих висип з’являвся на 4–7­й день від початку лікування і зберігався впродовж 10–14 днів. Переважав плямисто­папульозний висип (61,9 %) середніх або/та великих розмірів, розташований по всій поверхні тіла, у більшості пацієнтів висип мав зливний характер. У 23,8 % дітей характер висипу був дрібнокрапчастий, у 14,3 % хворих висип мав геморагічний характер.

Гіпертермічний синдром реєструвався в усіх дітей. Підвищення температури тіла до 38 °С відзначалося у 37,0 %; 38,1–39 °С — у 35,2 %; 39–41 °С — у 27,8 % пацієнтів.

Ураження лімфоїдної тканини виявлено в усіх хворих. Системний характер лімфаденопатія мала в 76,7 % дітей. Відзначалося збільшення переважно підщелепних (73,3 %), передньошийних та задньошийних (83,3 %), пахових груп (50,0 %) лімфатичних вузлів. Також були збільшені й інші групи лімфовузлів — підпахвинні (50,0 %), потиличні, надключичні та підключичні (41,7 %) лімфовузли.

У всіх хворих спостерігалося ураження носо­ та ротоглотки у вигляді закладеності носу — 86,8 % дітей, набряку обличчя та повік — 52,8 %, утруднення носового дихання — 75,5 %, храпу під час сну — 50,0 %. Виділення з носу з’являлися після 4­го дня від початку хвороби та мали місце в 47,2 % пацієнтів.

У всіх дітей (100,0 %) мав місце гострий тонзиліт, який проявлявся дискомфортом, болем у горлі при ковтанні, гіперемією слизової оболонки рото­глотки, зернистістю м’якого піднебіння, дужок, бугристістю задньої стінки глотки. На момент госпіталізації нашарування на мигдалинах спостерігалися у 81,7 % хворих. Із них у 65,3 % вони були гнійними, у 34,7 % — плівчастими, у 25 % — «творожистими». У 5 хворих нашарувань на мигдаликах не було, у них відзначалася лише гіперемія й набряклість слизової оболонки ротоглотки.

Постійним симптомом захворювання була гепатомегалія. Вона мала місце у 100,0 % дітей. Явища гепатиту із синдромом цитолізу спостерігали в кожного третього хворого. У цих пацієнтів за відсутності гіпербілірубінемії реєструвалось підвищення активності аланінамінотрансферази (70,5 ± 7,8 од.), аспартатамінотрансферази (59,0 ± 2,8 од.). При цьому жовтяничність шкіри та слизових оболонок мала місце лише у 24,5 % хворих. У цих дітей спостерігалася помірна гіпербілірубінемія (90,0 ± 4,6 мкмоль/л). Спленомегалія відзначалася у 86,7 % хворих.

Гематологічні порушення спостерігалися в усіх дітей. У крові 73,3 % хворих відзначався помірний лейкоцитоз — 14,4 ± 3,5•109/л, лімфоцитоз — 88,3 %, моноцитоз — 83,3 %. У 61,7 % хворих були виявлені атипові мононуклеари (віроцити), їх кількість в периферичній крові коливалася від 10 до 55 %, ШОЕ була прискореною у 70,0 % (25,0 ±  5,2 мм/год).

Результати дослідження

Базисна терапія включала антибактеріальні препарати (пеніцилін, цефалоспорини І–ІІІ генерації, макроліди — азитроміцин), які призначали дітям із синдромом гострого тонзиліту; антигістамінні засоби, ентеросорбенти, симптоматичну терапію.

Пацієнтам 1­ї групи до комплексного лікування ІМ включали препарат Ліпоферон у таких дозах:
— дітям віком від 3 до 7 років по  500 000 МО (1 флакон) один раз на добу;
— дітям віком від 7 до 15 років по 1 000 000 МО (2 флакони) двічі на добу;
— дітям віком від 15 до 18 років по  1,5 млн МО (3 флакони) двічі на добу.

Курс лікування в середньому тривав від 5 до 10 днів. При середньотяжкій формі захворювання курс лікування становить 5 днів, при тяжкій — 10 днів.

Оцінку ефективності лікування ІМ проводили на основі дослідження динаміки основних клінічних симптомів (при госпіталізації до стаціонару, через 2 тижні, 1 місяць від початку лікування, 3 місяці від початку захворювання) (табл. 1).

Із даних, що наведені в табл. 1, видно, що при надходженні до стаціонару вірогідної різниці в частоті основних клінічних симптомів в обох групах зареєстровано не було (р > 0,05), що свідчить про репрезентативність наведених груп за діагнозом.

При обстеженні на 14­й день від початку терапії в дітей 1­ї групи порівняно з дітьми 2­ї групи відзначено вірогідне зменшення частоти виявлення клінічних симптомів ІМ, таких як інтоксикаційний синдром, порушення з боку ЦНС, ураження ротоглотки, гострий тонзиліт, лім­фаденопатія, гематологічні порушення (р < 0,05).

Через 1 місяць від початку терапії в пацієнтів 1­ї групи порівняно з дітьми 2­ї групи спостерігали виражену позитивну динаміку з боку таких клінічних симптомів, як інтоксикаційний синдром, порушення з боку ЦНС, гарячка, ураження ротоглотки, гострий тонзиліт, системна лімфаденопатія, гепатомегалія, гематологічні порушення (р < 0,05).

Через 3 місяці від початку захворювання в дітей 1­ї групи не реєстрували таких проявів захворювання, як інтоксикаційний синдром, ураження ротоглотки, гострий тонзиліт (р < 0,05). У 6,7 % дітей 2­ї групи зберігалися інтоксикаційний синдром та гарячка; у 3,3 % — порушення з боку ЦНС та порушення апетиту. Гематологічні порушення у вигляді лімфоцитозу, моноцитозу зберігалися в 50,0 % хворих 1­ї групи та у  76,6 % дітей 2­ї групи. Лімфаденопатія виявлялася в 40 % дітей 1­ї групи та у 66,6 % хворих 2­ї групи. Гепатомегалія зберігалася у 73,3 % пацієнтів 1­ї групи та у 93,3 % хворих 2­ї групи. Спленомегалія мала місце в 64 % дітей 1­ї групи та у 77,8 % хворих 2­ї групи.

Тривалість інтоксикаційного синдрому, гарячки, ураження ротоглотки, гострого тонзиліту, лімфаденопатії у хворих 1­ї групи була меншою (р < 0,05), а також спостерігалася тенденція до більш швидкого зникнення гепатомегалії та спленомегалії у хворих 1­ї групи порівняно із хворими групи порівняння (p > 0,05) (табл. 2).

Лабораторну оцінку ефективності лікування здійснювали, аналізуючи динаміку маркерів (при госпіталізації до стаціонару та через 1 місяць від початку лікування), які відображають вірусну активність, — анти­EBV IgM VCA, ДНК EBV у крові та слині.

У табл. 3 наведено дані щодо динаміки маркерів вірусної активності EBV у дітей з ІМ залежно від терапії, яку отримували діти.

При вивченні динаміки маркерів, що характеризують активність вірусного процесу при ІМ, через 1 місяць від початку лікування у дітей 1­ї групи відзначено вірогідне зменшення частоти виявлення анти­EBV IgM VCA, ДНК EBV у крові та слині порівняно із хворими 2­ї групи (p < 0,05).
У дітей 1­ї групи зареєстрували зменшення частоти виявлення анти­EBV IgM VCA на 40,0 %, ДНК EBV у крові — на 33,3 %, ДНК EBV у слині — на 28,5 % порівняно з першим дослідженням. У дітей 2­ї групи зафіксовано зменшення частоти виявлення анти­EBV IgM VCA лише на 7,0 %, ДНК EBV у крові — лише на 5,8 %, ДНК EBV у слині — на 7,4 % порівняно з дітьми з позитивним значенням показника під час госпіталізації до стаціонару.

Впродовж всього терміну обстеження хворих із ІМ побічних дій при призначенні препарату Ліпоферон відмічено не було.

Висновки

1. Включення препарату Ліпоферон до комплексної терапії ІМ у дітей по­кращує ефективність його лікування.
2. Призначення препарату Ліпоферон при ІМ має виражену клінічну ефективність.
3. Препарат Ліпоферон має противірусну активність при EBV­інфекції.
4. Препарат Ліпоферон може застосовуватися в педіатричній практиці для лікування ІМ у дітей.