Журнал «Медицина неотложных состояний» 2(3) 2006
Вернуться к номеру
Особливостi перебiгу та корекцiї артерiальної гiпертензiї у хворих iз супутньою вегетативною дисфункцiею
Авторы: В.А. ВІЗІР, д.м.н., професор, І.М. ВОЛОШИНА, к.м.н.
Запорізький державний медичний університет, кафедра госпітальної терапії №1
Рубрики: Медицина неотложных состояний, Кардиология, Неврология
Разделы: Клинические исследования
Версия для печати
Резюме
У роботі представлені результати обстеження 110 хворих на гіпертонічну хворобу. Показано, що 70% пацієнтів з артеріальною гіпертензією властива супутня вегетативна дисфункція. Одним з найбільш інформативних методів діагностики вегетативної дисфункції є кардіоритмографія. У більшості хворих на гіпертонічну хворобу відзначається симпатикотонія, що вимагає призначення b-блокаторів. Додавання препарату метаболічної спрямованості Тіотриазоліну сприяє більш ефективному досягненню цільових значень артеріального тиску, а також вірогідно зменшує кількість вегетативних порушень, пов’язаних з дисфункцією надсегментарних центрів автономної нервової системи.
Ключевые слова
артеріальна гіпертензія, вегетативна нервова система, Корвазан, Тіотриазолін
Артеріальна гіпертензія (АГ) є досить поширеним синдромом при серцево-судинних захворюваннях. АГ спостерігається більше ніж у третини працездатного населення України і є одним з головних факторів ризику розвитку атеросклерозу та його клінічних проявів: ішемічної хвороби серця, інфаркту міокарда, церебросудинної патології й мозкових інсультів [1, 2]. Патогенез артеріальної гіпертензії, особливо на початкових етапах, міцно пов’язаний з вегетативними розладами [2]. Вегетативні розлади виникають при порушенні функціонування церебральних адренергічних рецепторів, що впливають на еферентну регуляцію судинного тонусу [3-5]. Клінічна маніфестація вегетативних порушень при артеріальній гіпертензії досить різноманітна, що ускладнює діагностику захворювання й часто призводить до гіпердіагностики [5].
Вегетативна нервова система (ВНС) відіграє важливу роль у координації циклічних процесів в організмі людини [5, 6]. Добові коливання тонусу вегетативної нервової системи міцно пов’язані з циклом «день — ніч»; симпатична активність переважає в денний період, парасимпатична — під час нічного сну. Встановлено, що максимальні значення функціональних показників серцево-судинної системи спостерігаються в другій половині дня: збільшуються частота пульсу, систолічний та хвилинний об’єми серця, артеріальний тиск (АТ) та скорочувальна здатність міокарда [7]. У здорових осіб працездатного віку спостерігається майже паралельний хід кривих добової динаміки значень основних показників кровообігу й екскреції катехоламінів, що вказує на існування залежності циркаднних ритмів серцево-судинної системи від рівня симпатико-адреналового напруження [8].
Вегетативна нервова система спричиняє модулюючий вплив на серцево-судинну діяльність, діючи за принципом «акцентованого антагонізму» [8]. Підвищення тонусу симпатичної іннервації стимулює роботу серця: підвищуються частота серцевих скорочень, швидкість проведення імпульсів, посилюються хронотропна, дромотропна та інотропна функції серця. Стимуляція блукаючого нерва викликає зниження ЧСС, уповільнення атріовентрикулярної провідності. Збудження судинних барорецепторів при підвищенні АТ призводить до зниження частоти й сили серцевих скорочень, що зумовлено одночасним збільшенням парасимпатичної і зниженням симпатичної активності [9]. Відомі дані про взаємозв’язок між вегетативною регуляцією серця та його структурно-функціональним станом. Так, симпатична стимуляція відіграє одну з важливих ролей у формуванні ремоделювання лівого шлуночка, а активація адренорецепторів призводить до значної стимуляції білкового синтезу в кардіоміоцитах [10]. У той же час гіпертрофія лівого шлуночка супроводжується змінами чутливості міокарда до вегетативних впливів та зниженням інтенсивності артеріального барорефлексу.
У дослідженнях останніх років отримані переконливі дані про порушення вегетативного контролю серцевої діяльності у хворих на есенціальну артеріальну гіпертензію (АГ) [11]. У рамках Фремінгемського дослідження, після аналізу двогодинні ділянки ЕКГ 2042 хворих на есенціальну гіпертензію, було показано, що редукція показників варіабельності серцевого ритму тісно асоційована з розвитком та прогресуванням артеріальної гіпертензії [12]. Численні дані свідчать про те, що артеріальна гіпертензія характеризується підвищенням тонусу симпатичної нервової системи. При використанні методу спектрального аналізу ВСР у хворих на гіпертонічну хворобу спостерігалось збільшення потужності симпатичного компонента спектра [13]. У інших дослідженнях не було відмічено збільшення потужності низькочастотного компонента, однак спостерігалось зниження парасимпатичного компонента, що призводило до відносної переваги симпатичної активності [14]. Зважаючи на те, що при АГ порушується баланс між симпатичною та парасимпатичною активністю, своєчасна діагностика та медикаментозна корекція вегетативної дисфункції є важливим терапевтичним аспектом.
2006/st80/Untitled-1.gif)
Метою дослідження є встановлення особливостей перебігу артеріальної гіпертензії з супутньою вегетативною дисфункцією та можливості її медикаментозної корекції.
Клінічна характеристика хворих та методи дослідження
Відповідно до мети дослідження було обстежено 70 хворих (37 чоловіків, 33 жінки) з м’якою та помірною АГ [16]. Середній вік склав 50,5 ± 2,4 року. Усі хворі були обстежені згідно з рекомендаціями Української асоціації кардіологів (2004). Симптоматичний генез артеріальної гіпертензії був виключений у всіх хворих та встановлений діагноз «гіпертонічна хвороба», після чого хворі були рандомізовані в дві групи для проведення антигіпертензивного лікування препаратами першої лінії — іАПФ еналаприлу малеатом у дозі 20-40 мг на добу та b-блокатором карведилолом (Корвазаном) в дозі 12,5-25 мг на добу. Для комплексної оцінки функцій вегетативної нервової системи проводили анкетування хворих (А.М. Вейн та співавт., 2003) до та після лікування, аналіз варіабельності серцевого ритму (ВСР) з 10-хвилинних відрізків ЕКГ у стані спокою та при проведенні активної ортостатичної проби за загальноприйнятими методиками. Для корекції виявлених вегетативних порушень призначався препарат Тіотриазолін 200 мг тричі на добу протягом 3 місяців. Контрольну групу склали 40 хворих на АГ, зіставлені за віком і статтю з хворими основних груп, що отримували базисну антигіпертензивну терапію еналаприлом та Корвазаном. Отримані дані обробляли методами варіаційної статистики. Результати представлені у вигляді середнього значення (М), 95% довірчого інтервалу, помилки середньої (m). Вірогідність різниці кількісних даних встановлювалась за допомогою критерію t-Student.
Аналіз отриманих результатів та їх обговорення
Аналіз отриманих даних продемонстрував, що до лікування синдром вегетативної дисфункції був діагностований у 70% хворих основної групи та в 67,5% хворих контрольної групи. Порівняльна характеристика обстежених осіб представлена в табл. 1. Як видно з табл., хворі основних груп та пацієнти з підгруп контрольної групи були зіставлені між собою.
2006/st80/Untitled-2.gif)
Оцінка стану ВНС методом кардіоінтервалографії показала, що більшість хворих як основних, так і контрольної груп характеризувалась домінуванням симпатичної активності. Це виявилось у відносному збільшенні низькохвильового компонента спектра (LF), співвідношенні LF/HF більше 2:1, а також при проведенні ортостатичної проби, у якій відношення інтервалу R-R на 30-му ударі до R-R на 15-му ударі, що характеризує функцію блукаючого нерва, було нижче за нормальне значення 1,04 [15]. Клінічні симптоми вегетативної дисфункції також свідчили про те, що більшість пацієнтів характеризувалась симпатикотонією (табл. 2). Так, було відзначено білий стійкий дермографізм у 49 хворих основних груп та у 19 хворих контрольної групи, підвищену нервово-м’язову збудливість — 33 хворих основних груп та в 17 хворих контрольної групи, симпатоадреналові кризи — у 22 хворих основних груп та у 12 хворих контрольної групи. Середні значення частоти серцевих скорочень у всіх обстежених осіб свідчили про схильність до тахікардії, що також є ознакою симпатикотонії.
Візуальний аналіз кардіоритмограм у хворих на гіпертонічну хворобу виявив переважно симпатичну (низькочастотну) та гуморальну (повільнохвильову) періодичність міжсистолічних інтервалів (рис. 1, 2).
Антигіпертензивна терапія цілком задовільно переносилась хворими. При лікуванні еналаприлом у двох пацієнтів контрольної групи (5%) були зареєстровані побічні ефекти, а саме сухий кашель, що не потребував відміни препарату. У жодного хворого протягом лікування не виникло алергічних реакцій та проявів ортостатичної гіпотензії. Через 3 місяці лікування цільового рівня АТ (нижче 140/90 мм рт.ст.) досягли 22 хворих (62,8%) першої групи спостереження, які приймали еналаприл та Тіотриазолін, та 26 хворих (74,3%) другої групи спостереження, що приймали Корвазан та Тіотриазолін. У підгрупі контрольної групи, що приймала еналаприл цільового рівня АТ досягли 11 хворих (55,0%) та 14 пацієнтів (70,0%), яким призначався Корвазан. Отже, Тіотриазолін виявляє адитивну активність при проведенні антигіпертензивного лікування.
Аналіз клінічних симптомів вегетативної дисфункції виявив їх значну кількісну та якісну редукцію протягом трьох місяців антигіпертензивного лікування (табл. 3). При цьому через 3 місяці лікування в групах пацієнтів, які отримували Тіотриазолін, 39 осіб (55,7%) характеризували своє самопочуття як «дуже добре» та «добре», у той час як у контрольній групі таку оцінку самопочуття наприкінці трьох місяців дали лише 12 осіб (30%).
Додавання Тіотриазоліну до звичайної антигіпертензивної терапії призвело до значного зменшення якісних симптомів вегетативної дисфункції, особливо в групі хворих, яким призначався b-блокатор Корвазан. Це особливо відобразилось на частоті вегетосудинних кризів та зомлінь, що виникають переважно за дисфункції надсегментарних вегетативних центрів та значно погіршують якість життя пацієнтів. У контрольній групі більш значуща редукція вегетативних симптомів спостерігалась у групі, яка приймала Корвазан.
2006/st80/Untitled-3.gif)
Виявлені особливості лікування гіпертензивних хворих із супутньою вегетативною дисфункцією, очевидно, пов’язані з домінуванням симпатичного тонусу ВНС на початку лікування, тому блокада адренорецепторів одночасно з прийомом препарату метаболічної дії, який виявляє також помірні антиішемічний, антиаритмічний та антиагрегантний ефекти, поліпшуючи мікроциркуляцію, є більш патогенетично обгрунтована в даному випадку.
У процесі лікування були виявлені також наступні закономірності: у випадку, коли візуальний аналіз кардіоритмограми виявляв низькохвильову структуру серцевого ритму, більш сприятливим було призначення b-блокатору. При виявленні дуже низькохвильової структури серцевого ритму пацієнтам доцільніше було призначати іАПФ.
Кількісний аналіз кардіоритмограм виявив, що наприкінці лікування в групах обстежених осіб вірогідне зменшення симпатовагусного коефіцієнту спостерігалось в основних групах спостереження та в підгрупі контрольної групи, що отримували Корвазан (табл. 4). У контрольній підгрупі пацієнтів, яким призначався іАПФ, відзначалась лише тенденція до зменшення симпатикотонії. Це також підтверджує думку про доцільність призначення b-блокатору та метаболічного препарату хворим із супутньою вегетативною дисфункцією.
При проведенні активної ортостатичної проби зміни, що характеризують симпатичну активацію, були відзначені в усіх обстежених осіб. Однак у групах призначення Тіотриазоліну та підгрупі пацієнтів контрольної групи, які отримували Корвазан, наприкінці лікування активація симпатичного відділу ВНС була вірогідно меншою, ніж на початку лікування. Це також відзначилось на динаміці коефіцієнту 30/15, що вірогідно збільшився в означених групах хворих. Коефіцієнт 30/15 відображає парасимпатичну активність, а, зважаючи на те, що ВНС функціонує за принципом «акцентованого антагонізму», збільшення вагусного компонента опосередковано відображає пригнічення симпатичного впливу на серцево-судинну діяльність.
2006/st80/Untitled-4.gif)
Отже, результати дослідження свідчать про те, що хворі на гіпертонічну хворобу, асоційовану з синдромом вегетативної дисфункції, потребують включення до стандартної схеми терапії ефективних вегетокоректорів, що сприятиме більш швидкому досягненню цільових рівнів артріального тиску та клінічної стабілізації захворювання.
Висновки
1. Частота синдрому вегетативної дисфункції у хворих на гіпертонічну хворобу становить 60-70%, що значно ускладнює перебіг захворювання та погіршує якість життя пацієнтів.
2. Хворим на гіпертонічну хворобу з ознаками симпатикотонії доцільно призначати b-блокатор Корвазан та метаболічно активний Тіотриазолін, адже вони істотно знижують частоту вегетосудинних кризів.
3. Тіотриазолін є ефективним вегетокоректором у пацієнтів з артеріальною гіпертензією. Препарат сприяє зменшенню кількості автономних порушень та більш швидкому досягненню цільових рівнів артеріального тиску.
Список литературы
1. Рекомендации по ведению больных с артериальной гипертензией Европейского общества по борьбе с гипертензией и Европейского кардиологического общества, 2003 // Серце і судини. — 2003. — № 4. — С. 15-28.
2. Алмазов В.А., Шляхто Е.В. Гипертоническая болезнь. — Москва, 2000. — 118 с.
3. Mancia G. The sympathetic nervous system in hypertension // J. Hypertens. — 1997. — Vol.15. — P. 1553-1565.
4. Limura O. Pathophysiological significance of sympathetic function in essential hypertension // Clinical and Experimental Hypertension. — 1989. — Vol.17. — P. 448-451.
5. Вегетативные расстройства: Клиника, диагностика, лечение / Под ред. А.М. Вейна. — М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2003. — 752 с.
6. Заславская Р.М. Хронодиагностика и хронотерапия заболеваний сердечно-сосудистой системы. — М.: Медицина, 1991. — 320 с.
7. Furlan R., Porta A., Costa F., Dassi S. Oscillatory patterns in sympathetic neural discharge and cardiovascular variables during orthostatic stimulus // Circulation. — 2000. — Vol. 29. — P. 886-892.
8. Амосова Е.Н. Клиническая кардиология: В 2 т. — К.: Здоров’я, 1997. — Т. 2. — 722 с.
9. Grassi G., Cattaneo B.M., Seravalle G., Lanfranchi A., Mancia G. Baroreflex control of sympathetic nerve activity in essential and secondary hypertension // Hypertension. — 1998. — Vol. 31. — P. 68-72.
10. Kelm M., Schafer S., Mingers S. Left ventricular mass is linked to cardiac noradrenaline in normotensive and hypertensive patients // J. Hypertens. — 1996. — Vol.14. — P. 1357-1364.
11. Миронов В.А., Миронова Т.В. Саночкин А.В. и соавт. Вариабельность сердечного ритма при гипертонической болезни // Вестник аритмологии. — 1999. — №13. — С. 41-47.
12. Singh J.P., Larson M.G., Tsuji H. et al. Reduced heart rate variability and new-onset hypertension: insights into pathogenesis of hypertension: the Framingham Heart Study // Hypertension. — 1998. — Vol. 32. — P. 293-297.
13. Guzzetti S., Piccalyga E., Casati R., Pagani M. Sympathetic predominance in essential hypertension: a study employing spectral analysis of heart rate variability // J. Hypertens. — 1988. — Vol. 6. — P. 711-717.
14. Конради А.О., Захаров Д.В., Рудоматов О.Г. и соавт. Спектральный анализ вариабельности сердечного ритма при различных вариантах ремоделирования левого желудочка у больных гипертонической болезнью // Артериальная гипертензия. — 2000. — Том 6, №2. — С. 33-38.
15. Ewing D.J., Martyn C.M., Young R.J. et al. The value of cardiovascular autonomic function tests: 10 years experience in diabetes // Diabetes Care. — 1985. — Vol. 8. — P. 491-498.
16. Рекомендації Української асоціації кардіологів з профілактики та лікування артеріальної гіпертензії. — 3-є видання / Інститут кардіології АМН України, 2004. — 86 с.