Журнал «Медицина неотложных состояний» 2(3) 2006

Введение

Диабетическая нефропатия — наиболее частая причина терминальной стадии почечной недостаточности (ПН) у взрослого населения западных стран. Недавние исследования показали, что 44% всех новых случаев ПН в США обусловлено СД и более 80% из них обу­словлено СД 2 типа [1]. Таким образом, раннее выявление и особенно ренопротективное лечение всех больных с факторами риска имеют чрезвычайное значение. Микроальбуминурия (MA), то есть экскреция с мочой альбумина в количестве от 20 до 200 мкг/мин, считается неинвазивным маркером возрастания риска диабетической нефропатии. Через 5-6 лет болезни клинические признаки диабетической нефроангиопатии развиваются примерно у 40% больных СД 2 типа с микроальбуминурией [2]. Более того, развитие микроальбуминурии у больных СД 2 типа является фактором риска не только почечных, но и сердечно-сосудистых заболеваний [3-7]. Повышенное АД является общим для больных СД 2 типа, поэтому лечение гипертензии рассматривается в отношении уменьшения частоты кардиоваскулярных событий и почечной патологии [8-12]. Блокада ренин-ангиотензиновой системы замедляет прогрессирование диабетической нефропатии у больных СД как 1, так и 2 типа [13-16], а также оказывает позитивные кардиальные эффекты [10]. Однако для достижения оптимального уровня АД очень часто требуется использование более одного антигипертензивного препарата.

Мы провели мультицентровое рандомизированное двойное слепое активно контролируемое исследование по определению эффективности лерканидипина в сравнении с рамиприлом в отношении снижения УЭА и АД у умеренно гипертензивных больных со 2 типом СД и персистирующей микроальбуминурией. Другим объектом исследования было сравнение лерканидипина и рамиприла в отношении безопасности в этих популяциях.

Материалы и методы

Планирование исследования

В рандомизированном двойном слепом активно контролируемом исследовании параллельных групп, проводимом в 19 центрах в Италии, был изучен эффект лерканидипина у гипертензивных больных с СД 2 типа с персистирующей микроальбуминурией. В исследование были включены больные с умеренной гипертензией в возрасте от 40 до 70 лет, страдающие СД 2 типа и персистирующей микроальбуминурией (УЭА 20-200 мкг/мин в течение последних 3 месяцев). Умеренная гипертензия была определена цифрами АД: диастолическое АД (ДАД) в пределах 85-109 мм рт.ст. и систолическое АД (САД) менее 180 мм рт.ст. СД 2 типа был диагностирован согласно критериям Всемирной организации здравоохранения. Критериями исключения из исследования являлись: артериальная гипертензия вне диапазонов значений ДАД и САД, указанных выше, вторичная артериальная гипертензия, ортостатическая гипотензия (уменьшение САД более чем на 20 мм рт.ст. после перехода в вертикальное положение в течение 2 минут), УЭА < 20 мкг/мин; более 20 мкг/мин, но непостоянно, > 200 мкг/мин, HbA1c > 10%, сердечная недостаточность (классифицируют NYHA IV), аритмии, клапанные пороки, врожденные заболевания сердца, нестабильная стенокардия, осложненная полной блокадой левой ножки пучка Гиса, частота сердечных сокращений < 50 или > 100 в 1 мин, острый инфаркт миокарда или острое нарушение мозгового кровообращения, перенесенные менее чем за 3 месяца до исследования, трансаминазы, превышающие в 2 раза и более нормальный уровень, сывороточный креатинин > 141,4 мкмоль/л, анемия (гемоглобин < 10 г/дл), гипертоническая ретинопатия ІІІ-IV ст., ожирение (индекс массы тела (ИМТ) > 35 кг/м2), гиперчувствительность к дериватам дипиридамола или ингибиторам АПФ.

Были отобраны 226 больных. После 7-дневного периода, в течение которого больные лечения не получали, следовал трехнедельный период, в течение которого антигипертензивные препараты заменялись плацебо. Пациенты с подтвержденной микроальбу­минурией, ДАД 85-109 мм рт.ст., САД < 180 мм рт.ст. были рандомизированы в двойную слепую 52-недельную активную фазу лечения согласно схеме рандомизации 1:1. 97 пациентов были исключены в течение периода наблюдения, 180 пациентов прошли рандомизацию, из них 33 не дошли до конца исследования (11 из-за побочных эффектов). Поэтому всего 147 больных были включены в рандомизированное исследование, которое продолжалось 36-52 недели. Больные получали лерканидипин в дозе 10 мг или рамиприл в дозе 5 мг в сутки. После 6 недель двойной слепой терапии дозы препаратов были удвоены тем больным, у которых для ДАД терапия не достигала цели (целевое ДАД < 85 мм рт.ст.). После 10 недель терапии гидрохлортиазид в дозе 25 мг добавлялся в терапию тем больным, у которых ДАД превышало 85 мм рт.ст., и после 14 недель атенолол в дозе 50 мг назначался тем больным, у которых нормализация АД не была достигнута. Из 180 рандомизированных пациентов 118 получали оральные гипогликемические препараты, 14 — оральные гипогликемические препараты и инсулин и 20 — только инсулин. 13 больных получали аспирин и 23 — гиполипидемические препараты.

Протокол исследования был одобрен этическим комитетом каждого центра, и все пациенты дали письменное информированное согласие до начала исследования.

Процедуры, измерения и результаты

Порядок процедур и измерений был специфицирован. Пациенты были обследованы за 4 недели (скрининговый визит), за 3 недели и за 10 дней до начала периода лечения (рандомизационный визит), а затем на 2, 6, 10, 14, 26, 39 и 52-й неделях после рандомизации. УЭА в 3 последовательных ночных образцах мочи (опре­деленный иммунотурбодинамическим методом в централизованной лаборатории) был измерен во время 3-го визита (за 10 дней до рандомизации) и после рандомизации, на 10-м (неделя 39-я) и 11-м (неделя 52-я) визитах; HbA1c (определенный методом высокоэффективной жидкостной хроматографии в централизованной лаборатории) — при скрининговом визите и после рандомизации на 5 (2 недели), 8 (14 недель), 9 (26 недель), 10 (39 недель) и 11-м (52 недели) визитах, сывороточные креатинин, калий и натрий (определялись в централизованной лаборатории) были исследованы во время скрининг-визита, а также после рандомизации на 5-м визите (2 недели), 9-м (26 недель) и 11-м (52 недели), во время скрининг-визита и после рандомизации — на 5 (неделя 2-я), 8 (неделя 14-я), 9-м (неделя 26-я), 10 (неделя 39-я) и 11-м (неделя 52-я) визитах. Другие лабораторные показатели определялись во время скринингового визита, а также 9-го и 11-го визитах. Клиническое обследование, определение ЧСС и АД проводились во время каждого визита больных. АД определялось с использованием ртутного сфигмоманометра по методу Короткова в положении сидя после 10-минутного отдыха. Повторно АД измерялось через 3 мин. Если в двух измерениях разница ДАД составляла более 5 мм рт.ст., проводилось дополнительное измерение и вычислялось его среднее значение. Через 2 мин после перехода больного в вертикальное положение АД измерялось вновь. ЭКГ в 12 отведениях фиксировалась во время скринингового визита, 9-го (26 недель) и в конце исследования (11-й визит).

Первая конечная точка исследования — изменения УЭА от начального посещения до 52-й недели двойного слепого лечения. Вторые конечные точки — до­стижение нормоальбуминурии (УЭА < 20 мкг/мин), уменьшение или увеличение УЭА на 50% по сравнению с начальными уровнями и прогрессирование к макроальбуминурии (УЭА > 200 мкг/мин). Другие конечные точки включали снижение цифр ДАД и САД в конце лечения (неделя 52-я) по сравнению с начальными их значениями и определение процента больных, у которых произошла нормализация АД (ДАД < 85 мм рт.ст.). Критерии для оценки безопасности включали случаи клинических и лабораторных (т.е. изменения сывороточного креатинина, натрия, калия) неблагоприятных событий и изменения ЧСС. 

Статистический анализ

Статистический анализ был проведен с использованием SAS, версия 8.02. У всех рандомизированных пациентов, которые получали в течение 9 месяцев двойное слепое лечение и у которых определялось исходное УЭА и по крайней мере одно значение УЭА к окончанию 9-12-месячного лечения, была проанализирована первая конечная точка (изменение УЭА по сравнению с первым посещением), принимая 45 мкг/мин как стандартное отклонение УЭА с размером выборки 120 пациентов (60 для каждой группы), обеспечивая приблизительно 80% степень отклонения нулевой гипотезы при уровне значимости 0,05. Эти два способа лечения не эквивалентны (абсолютное различие больше или равно 21 мкг/мин), что свидетельствует в пользу альтернативной гипотезы — две группы лечения эквивалентны. Значения УЭА не логарифмировались до статистического анализа, т.к. проводилось «недоминирующее» исследование, основанное на минимуме УЭА клинически значимого различия лечения при 21 мкг/мин.

Все пациенты, которые получали по крайней мере одну дозу изучаемого лекарственного средства, были включены в исследование. Демографические и ключевые признаки выражены как среднее ± стандартное отклонение; проценты использовались для безусловных переменных. Сравнение между группами больных проводилось с использованием дисперсионного анализа, критериев хи-квадрат или Фишера. Статистически значимые различия были определены при р < 0,05.

Результаты

Из 277 зарегистрированных пациентов 180 были рандомизированы, 91 больной получал лерканидипин 10 мг/сутки, 89 больных второй группы получали рамиприл 5 мг/сутки. Табл. 1 суммирует начальные клинические характеристики 180 рандомизированных пациентов.

17 пациентов были исключены из исследования в группе лерканидипина и 16 — в группе рамиприла. Общее количество больных, которые закончили 52-недельное двойное слепое исследование, составило 147 человек. Из них 7 нарушили протокол и у 13 не было проведено определение конечного уровня УЭА. Кроме того, 3 пациента, у которых уровень УЭА был опре­делен на 39-й неделе исследования, были включены в протокол; 130 пациентов (64 в группе лерканидипина, 66 в группе рамиприла) имели все критерии для оценки первой конечной точки исследования (рис. 1). У всех 180 рандомизированных больных оценивалась безопасность лечения.

Оценка эффективности

Первичный результат

Базовые УЭА отличались в двух группах (86,5 ± 54,5 мкг/мин в группе лерканидипина и 66,9 ± 42,4 в группе рамиприла, p < 0,05). В конечной точке УЭА были сопоставимы в этих двух группах (69,0 ± 73,9 мкг/мин в группе лерканидипина и 47,2 ± 65,2 в группе рамиприла, статистически недостоверно), с уменьшением –17,4 ± 65 (CI –32,0-2,8, (p < 0,05)) и –19,7 ± 52,5 мкг/мин (CI –34,1-5,3, (p < 0,05)) в этих двух группах соответственно (рис. 2). Пределами 90% доверительного интервала различия между сокращением УЭА, наблюдаемого в группах лерканидипина и рамиприла, были –14,9 и 19,4 мкг/мин, таким образом, верхний предел (19,4 мкг/мин) не превышает 21 мкг/мин, что считали клинически значимым.

Вторичные результаты

У больных, у которых наблюдалось прогрессирование микроальбуминурии до протеинурии, и тех, у кого микроальбуминурия регрессировала к нормоальбуминурии, не было различий между группами лерканидипина и рамиприла. Действительно, у 21 пациента (32,8%) в группе лерканидипина и 28 (42,4%) в группе рамиприла снова наблюдалась нормоальбуминурия. У 5 (7,8%) и 2 (3%) пациентов в этих 2 группах соответственно микроальбуминурия прогрессировала до макроальбуминурии. Пропорция пациентов, у которых имелось уменьшение уровня УЭА > 50%, была 34,2% — в группе лерканидипина и 22,2% — рами­прила. Уровни АД в начале лечения в этих двух группах были сопоставимы (155 ± 15 / 93 ± 6 мм рт.ст. в группе лерканидипина и 157 ± 15 / 93 ± 6 мм рт.ст. в группе рамиприла). После 39-52 недель лечения значительное уменьшение САД и ДАД было обнаружено в группах лерканидипина и рамиприла (САД –14,8 ± 17,8 мм рт.ст. (CI –19,2 - –10,3) в группе лерканидипина (p < 0,0001) и 16,2 ± 16,1 мм рт.ст. (CI –20,2 - –12,2) в группе рамиприла (p < 0,0001); ДАД –11,9 ± 8,5 мм рт.ст. (CI –14,0 - –9,8) в группе лерканидипина (p < 0,0001) и –12,7 ± 7,8 мм рт.ст. (CI –14,6 - –10,8) в группе рамиприла (p < 0,0001)) (рис. 3). Тридцать пять пациентов получали по 20 мг/сутки лерканидипина и 31 больной получал по 10 мг/сутки рамиприла; кроме того, 21 и 19 пациентов дополнительно получали гидрохлортиазид в дозе 25 мг в сутки; 3 и 7 пациентам соответственно после 14 недель монотерапии был добавлен атенолол в суточной дозе 50 мг. У 45 пациентов в группе лерканидипина (70,3%) и у 51 в группе рамиприла (77,3%) к окончанию лечения происходила нормализация АД (ДАД < 85 мм рт.ст.) (различия между группами статистически недостоверны). Не было обнаружено корреляции между снижением цифр АД и изменениями УЭА. Метаболический контроль обнаружил небольшие изменения в группе лерканидипина в течение исследования (HbA1c = 7,4 ± 1,1 (базальный уровень) против 7,7 ± 1,1% (конечная точка), p < 0,05), в то время как в группе рамиприла этот показатель оставался устойчивым (HbA1c = 7,7 ± 1,2 против 7,7 ± 1,1%).

Оценка безопасности

Соотношение пациентов, у которых в течение лечения отмечались нежелательные явления (28,6% в группе лерканидипина и 22,5% в группе рамиприла), было сопоставимым. Шесть пациентов в группе лерканидипина и 5 в группе рамиприла были исключены из исследования вследствие неблагоприятных событий. У восьми пациентов (8,8%) в группе лерканидипина и у 5 (5,6%) в группе рамиприла одно или более неблагоприятных событий могли быть связаны с изучаемыми лекарственными средствами. Действительно, у 2 пациентов в группе лерканидипина отмечалась гипотензия, у 1 — отек лодыжек и левожелудочковая недостаточность, у 2 — тахикардия, у 2 — головные боли, у 1 больного отмечались боли в эпигастрии и астения. В группе рамиприла у 3 пациентов отмечался кашель, у 1 — гипотензия и у 1 — обострение язвенной болезни. Другие серьезные события предположительно не были связаны с действием изучаемых лекарственных средств: фибрилляция предсердий (1 пациент в группе лерканидипина), транзиторная ишемическая атака (1 пациент в группе лерканидипина), отслоение сетчатки (1 пациент в группе лерканидипина) и инсульт (1 пациент в группе рамиприла). Ни у одного больного из группы рамиприла не отмечалась гиперкалиемия. Табл. 2 суммирует неблагоприятные события, которые произошли в течение исследования. В течение периода наблюдения смертельных случаев в группах отмечено не было. В группах лерканидипина и рамиприла ЧСС практически не изменялась (0,07 ударов в 1 мин в группе лерканидипина и –2,63 в группе рамиприла).

Обсуждение

Данное исследование демонстрирует, что лечение лерканидипином в дозе 10-20 мг/сутки, особенно с гидрохлортиазидом или атенололом, значительно снижает скорость экскреции альбумина (СЭА) у гипертензивных больных со 2 типом СД и микроальбуминурией и что лерканидипин не превосходит по снижению УЭА рамиприл. Эти заключения согласуются с данными других исследований, которые показывают, что антагонисты кальция и ингибиторы АПФ уменьшают УЭА у гипертензивных больных с микроальбуминурией при сахарном диабете 2 типа [17-19]; однако в некоторых из этих исследований эффект ингибиторов АПФ в отношении снижения УЭА оказался более выраженным и проявлялся в более ранние сроки [17, 18]. Большее выраженное снижение УЭА ингибиторами АПФ может быть объяснено тем фактом, что ингибиторы АПФ уменьшают вутриклубочковое давление. В этих и других наблюдениях полагается, что существует специфический ренопротективный эффект таких препаратов, как ингибиторы АПФ и блокаторы ангиотензиновых рецепторов [13-16]. В то же время результаты применения антагонистов кальция противоречивы. В Британском проспективном исследовании диабета [12] показана сопоставимость влияния бета-адреноблокаторов и ингибиторов АПФ на уменьшение микрососудистых осложнений у нормоальбуминурических больных со 2 типом СД. Эффективность рамиприла была продемонстрирована в нефропатическом исследовании [20] в отношении ренопротекции у больных с нефропатией вследствие СД 2 типа. Так, у больных СД 2 типа с нефропатией, которые получали рамиприл, не наблюдалось улучшения, а ухудшение функции почек возникало значительно раньше, чем у больных с другими хроническими протеинурическими нефропатиями. Более того, некоторые исследования по сравнению ингибиторов АПФ и антагонистов кальция у больных СД 2 типа с микроальбуминурией и протеинурией показали отсутствие различий между этими группами препаратов в отношении снижения частоты изменений по сравнению с исходным уровнем клубочковой фильтрации [18-22]. Bakris и др. [23] сообщили, что верапамил и дилтиазем имеют такой же антипротеинурический эффект, как и ингибиторы АПФ. Velussi и др. [19] показали, что у гипертензивных больных со 2 типом СД и с микроальбуминурией терапия амлодипином и цилазаприлом приводила к сходному снижению СЭА. Недавно Viberti и др. [24] показали, что при одинаковой степени влияния на снижение АД вальсартан уменьшал УЭА более эффективно, чем амлодипин, у больных со 2 типом СД и микроальбуминурией. Этот эффект также отмечался у больных с нормальнымм цифрами АД; таким образом, оказывается, что антипротеинурический эффект вальсартана является самостоятельным и не зависит от изменений АД. Эти данные согласуются с другими исследованиями [16], которые показывают, что лечение ирбесартаном значительно уменьшает частоту прогрессирования клинической альбуминурии у микроальбуминурических больных СД 2 типа и благоприятное действие препарата не зависит от системного АД.

Наши данные демонстрируют, что действие лерканидипина на УЭА подобно действию рамиприла и использование ингибиторов АПФ или антагонистов кальция участвует в детерминации эволюции уровня УЭА у гипертензивных больных со 2 типом СД. Микроальбуминурия рассматривается как наилучший неинвазивный предиктор риска прогрессирования заболеваний почек, характеризующийся персистирующей протеинемией, снижением клубочковой фильтрации, что приводит к развитию ПН. Настоящее исследование не ставило своей задачей оценку изменений клубочковой фильтрации, поэтому мы не можем сказать, сопровождалось ли снижение УЭА, достигнутое у наших обследованных, уменьшением степени нарушения клубочковой фильтрации и, следовательно, улучшением прогноза. АД не совсем адекватно контролировалось при применении только монотерапии одним из изучаемых препаратов у большинства наших больных; результаты недавних крупных испытаний показали, что даже применение комбинации антигипертензивных препаратов не гарантирует достаточный контроль АД [14, 25, 26]. Напротив, обращает на себя внимание тот факт, что у значительной части обследованных больных АД нормализовывалось (ДАД < 85 мм рт.ст.) при применении монотерапии лерканидипином и рамиприлом, что подтверждает эффективность данных препаратов в снижении АД. Кроме того, Berl et al. [7] предположили, что антагонисты кальция более эффективно снижают вероятность коронарных событий в популяции с диабетической нефропатией, и действительно, в Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial у пациентов, которые получали амлодипин, частота нефатального инфаркта миокарда была значительно ниже, чем в группе больных, получавших плацебо, и эта тенденция сохранялась в сравнении с применением ирбесартана. Таким образом, у больных СД 2 типа с патологическим УЭА при анализе ренопротективного и кардиопротективного действия препаратов не было достоверных и убедительных данных относительно отличия одного препарата от другого. Лечение лерканидипином хорошо переносилось. Соотношение неблагоприятных событий, которые могли быть обусловлены воздействием изучаемых препаратов, были сходными в двух группах. Известными побочными явлениями антагонистов кальция являются отечность нижних конечностей, головная боль, тахикардия. В данном исследовании только у одного больного наблюдалась отечность, а число больных, у которых отмечались другие побочные явления, было очень незначительным. Однако необходимо отметить, что количество больных в исследовании было не столь значительным и период наблюдения был недостаточно длительным.

Заключение

В данном исследовании лерканидипин не приводил к прогрессированию альбуминурии у гипертензивных больных СД 2 типа с микроальбуминурией; напротив, данный препарат вызывал значительное снижение УЭА по сравнению с исходным уровнем, причем не отмечалось статистически значимых различий по сравнению с рамиприлом. Таким образом, ингибиторы АПФ и антагонисты кальция можно рассматривать в качестве препаратов монотерапии у данной категории больных, которые часто нуждаются в комбинированной терапии для адекватного контроля АД.

Благодарности

Авторы благодарят DIAL Study Group: L. Benzi, G. Penno (Pisa), М. Comaschi, М. Pizzorni (Arenzano, GE), L. Confortin (Castelfranco Veneto, GE), D. Cucinotta, T. Campanella (Messina), G. Deferrari, C. Robaudo (Genova), P.P. Faronato (Feltre, BL), P. Fumelli, R. Staffolani (Ancona), A. Galluzzo, F. Pantd (Palermo), G. Ghirlanda, D. Pitocco (Roma), М. Iorini, A. Turco (Asola, MN), М. Maioli, G. Tonolo (Sas-sari), M.F. Manzoni (Milano), V. Miselli, A. Zappavigna (Scan-diano, RE), F. Santeusanio, A. Bueti (Perugia), S. Tardio, М. Vernazza (Parma), A. Tiengo, R. Trevisan, М. Vedovato (Padova), R. Toniato (Падова), М. Trovati, M.C. Ponziani (Orbassano, TO).