Журнал «Медицина неотложных состояний» 2(3) 2006
Вернуться к номеру
Динамический анализ клинической картины гипертонических кризов
Авторы: В.М. ЗАГУРОВСКИЙ, Харьковская медицинская академия
последипломного образования, Харьковская городская
клиническая больница скорой неотложной медицинской помощи
Рубрики: Медицина неотложных состояний, Кардиология
Разделы: Клинические исследования
Версия для печати
Резюме
Гипертонические кризы являются психосоматическим способом реакции личности на события. Они представлены психовегетативным синдромом собственно криза и психовегетативным синдромом стрессорной реакции личности на криз. Последний обусловливает фиксацию криза как способа реагирования, обеспечивая его развитие и расширение сфер использования. Механизмы данного способа реагирования развиваются по двум вариантам: соматопсихическому или психосоматическому. Гипертонический криз как способ реагирования имеет собственные защитные механизмы, обеспечивающие его жизнеспособность и защиту от изменений. Это расценено как становление функциональной системы на психосоматическом уровне, нормальной по содержанию и целям и патологической по своей сути, несущей угрозу личности и телу.
Ключевые слова
гипертоническая болезнь, криз, соматопсихический, психосоматический, психовегетативный синдром, способ реагирования
Введение
Гипертоническая болезнь, как психосоматическая патология, занимает важное место в медицинской практике не только в связи с распространенностью [4, 7, 9, 10]. Ведущий при этой патологии психовегетативный синдром входит в состав клинических проявлений множества заболеваний, участвуя в реализации их патогенетических механизмов [1, 2, 5, 10]. Многочисленные исследования доказывают, что вегетативная нервная система является посредником, обеспечивающим соматическую реализацию психических процессов [3, 8]. Если вегетативные и психоэмоциональные симптомы при гипертонической болезни достаточно широко освещены в литературе, то данные об изменениях при гипертонических кризах, сопровождающих это заболевание, носят отрывочный характер, особенно о связи психических и вегетативных изменений [6]. Эти данные являются важными в формировании клинических проявлений гипертонической болезни как собственно нозологической единицы, так и гипертонического криза [5, 7]. Остается открытой роль стрессорной реакции в развитии гипертонического криза.
Цель исследования
Целью настоящего исследования стало определение места и роли психоэмоциональных и соматических нарушений в развитии клинической картины гипертонических кризов.
Материал и методы
Материалом послужили данные клинико-патологического исследования 83 больных гипертонической болезнью I-II ст. с кризовым течением, обратившихся за медицинской помощью на станцию скорой медицинской помощи по поводу гипертонического криза. Диагноз гипертонической болезни у больных был установлен ранее в лечебных учреждениях, где они проходили лечение. Срок заболевания колебался от 1 года до 14 лет, возраст больных — от 28 до 56 лет. У 12 больных как сопутствующий диагноз присутствовала ИБС, стабильная стенокардия, в 11 случаях — пароксизмальная тахикардия. Анализ клинико-патологических проявлений гипертонических кризов проводился с учетом временной характеристики их появления и динамики развития. Анализ регуляции сердечной деятельности проводился при помощи ритмограммы на специализированном медицинском комплексе «Кардиоком».
Результаты и их обсуждение
При гипертонических кризах соматические жалобы, как правило, превалируют по своей значимости для больного над психоэмоциональными симптомами. Соматические жалобы можно разделить на общесоматические и относящиеся к определенным органам и системам. К первым относятся общая слабость, дрожь в теле и конечностях, внутреннее напряжение, ощущение жара, пульсации во всем теле, общее беспокойство. Со стороны органов или систем присутствуют головная боль различного характера, головокружение, тошнота, рвота, боли в области сердца, тяжесть, сердцебиение, чувство давления, пульсации в шее, иногда ощущение нехватки воздуха, боли в различных частях живота (чаще в верхнем этаже), онемение рук.
Жалобы со стороны психоэмоциональной сферы присутствуют в виде внутренней тревоги, напряжения, страха, проявляются в виде паники, лабильности эмоций, агрессивности, плаксивости, часто — психоэмоционального возбуждения.
Кризы у всех наблюдаемых пациентов развивались внезапно, в течение нескольких часов на фоне физического или психического напряжения различной длительности, стресса, перемены метеоусловий и других дестабилизирующих обычный режим жизни больного факторов. Следует отметить группу больных, у которых кризы развивались в определенное время суток, в определенном месте, при отсутствии одного из близких в доме (командировка и др.).
Динамический анализ гипертонических кризов и событий, им предшествующих, показывает этапность их развития и эволюцию клинических проявлений. Практически в 98% случаев развитию первого криза гипертонической болезни предшествовали различной степени интенсивности и длительности психоэмоциональные или физические нагрузки, стрессорные ситуации в различных сферах жизни пациента. Характерным является признание больными наличия признаков вегетососудистой дистонии в предшествующий период, психоэмоциональной неустойчивости к стрессорным воздействиям.
В момент, который пациентами характеризуется как достигший наибольшего напряжения, или спустя несколько дней или недель после разрешения критической ситуации внезапно возникает гипертонический криз с выраженными психоэмоциональными и соматическими симптомами. В это время больные отмечают наличие отдельных его симптомов в предшествующий период, которые они игнорировали, связывая с интенсивной нагрузкой или усталостью.
Гипертонические кризы протекают, как правило, по единому для пациента сценарию и отличаются друг от друга выраженностью, тяжестью и актуальностью симптомов. В 63% случаев кризы начинаются с появления или внезапного усиления существующих соматических симптомов. По мере их нарастания и подъема артериального давления присоединяются симптомы со стороны сердца, нервной системы, общесоматические симптомы. Это развитие клинических проявлений оказывает пугающее, паническое воздействие на пациента и ассоциируется, как правило, с тяжелыми заболеваниями и их исходами у знакомых, родственников или со страхами получить инфаркт или быть парализованным. Существовавшее до криза неосознаваемое психоэмоциональное напряжение с развитием соматических симптомов нарастает и обращает на себя внимание пациента. С присоединением новых симптомов со стороны сердца, нервной системы и их утяжелением психоэмоциональное напряжение нарастает и превращается в приступ страха, паники и ужаса с выраженными симптомами стрессорной реакции. Резко падает степень критической оценки тяжести собственного состояния, поле сознания сужается до возникших страхов и нарастающих болезненных переживаний. На этом фоне происходит усиление соматической симптоматики и прогрессирующий подъем артериального давления.
При другом варианте развития гипертонических кризов в 37% случаев их начало характеризуется внезапным появлением или ростом чувства внутреннего напряжения, тревоги, которые сопровождаются психофизическим возбуждением, эмоциональной нестабильностью. Далее к ним присоединяются нарастающие соматические симптомы в виде головной боли, головокружения, сердцебиения, дрожи во всем теле, тошноты и др. Это развитие клинических проявлений оказывает пугающее, паническое воздействие на пациента, и сначала страхи не связываются с определенным субстратом, а в дальнейшем ассоциируются, как правило, с тяжелыми заболеваниями и их исходами, инфарктом миокарда или инсультом. Это усугубляет панику, страх, ужас с выраженными симптомами стрессорной реакции. После первого криза у 86% больных остается выраженный страх перед как самими кризами, так и их последствиями. Любые ощущения со стороны тела или психоэмоциональные переживания, напоминающие таковые при гипертоническом кризе, вызывают оживление переживаний криза и приводят к стрессорной реакции, которая в большинстве случаев влечет развитие развернутого гипертонического криза.
С длительным течением заболевания психоэмоциональные симптомы начинают терять актуальность для сознательной деятельности и сохраняются в виде тревоги и хронического напряжения. Данные переживания теряют свою актуальность для больного, расцениваются как обычное состояние и актуализируются при детальном опросе и акцентировании на них внимания пациента. В повседневной жизни у пациента развиваются неосознаваемые табу на осознание или обсуждение с формированием реакции избегания и отказа на определенные факты, переживания, воздействия, которые могут спровоцировать гипертонический криз, формируются механизмы психологической защиты от обсуждения и осознания патологического воздействия событий, стоящих у истоков гипертонической болезни. Больной полностью или частично игнорирует несущие угрозу развития криза факты, события, действия. При этом продолжает в них участвовать и их использовать.
При анализе данных клинико-патологического исследования в динамике развития симптомов гипертонического криза достаточно четко обнаруживается распределение времени возникновения соматических и психоэмоциональных нарушений. Так, в одних случаях соматическая симптоматика явно предшествует появлению психоэмоциональных нарушений, что является основой для предположения о соматопсихических механизмах развития гипертонического криза. В других случаях отмечено явное преобладание выраженных психоэмоциональных нарушений в начале гипертонического криза. К ним в дальнейшем присоединяется соматическая симптоматика, что говорит о психосоматическом варианте развития механизмов гипертонического криза.
В обоих вариантах развития можно выделить два комплекса симптомов, разделенных по времени их проявления. Это собственно симптомы, связанные с гипертоническим кризом (психовегетативный синдром криза), и симптомы стрессорной реакции организма и личности на остро развивающуюся сосудистую патологию (психовегетативный синдром стрессорной реакции).
При анализе анамнестических данных, предшествующих развитию гипертонического криза, нами во всех случаях выявлены провоцирующие его развитие факторы (пусковые моменты). Они срабатывают на фоне существующего различного психофизического напряжения. При этом способ поведения пациента, предшествующий развитию криза, и способ поведения в процессе развития криза носят, как правило, однонаправленный характер. Это позволяет утверждать, что гипертонический криз является эскалацией существующего способа реагирования, попыткой добиться нужного результата наращиванием силы, мощности способа реагирования. При гипертоническом кризе исключается снятие существующего напряжения за счет разряда его при помощи стрессорной реакции и попытки изменения способа достижения результата. Это говорит о развитии выраженной поведенческой ригидности личности. С другой стороны, это указывает на формирование механизмов защиты существующего способа реагирования от могущих его изменить или разрушить воздействий. Это подтверждает изменение отношения личности больных к факторам, приводящим к развитию гипертонического криза. Осознавая их угрозу, больные предпочитают не обсуждать, не анализировать, не предпринимать мер по избавлению себя от этих факторов. Они находят факты и оправдания, как правило, не зависящие от больного, тому или иному способу поведения, приводящему к гипертоническому кризу. Часто аргументом служит незнание, как вести себя по-другому, которое сопровождается сопротивлением обучению.
Развитие гипертонических кризов в ответ на различные факторы в реализации деятельности личности с присоединением все новых пусковых механизмов, предшествующих развитию криза, свидетельствует о том, что возникший способ реагирования начинает развиваться, совершенствоваться, приобретая свойства универсального способа реагирования. Он распространяется на новые сферы деятельности, приобретая стойкость, жесткость, сопровождается развитием ригидности личности к другим способам реагирования.
Результаты экспериментально-психологического исследования демонстрируют присутствие стрессорного состояния личности. Компенсация фактора стресса в большинстве случаев носит «патологический» характер и сопровождается вегетативной дисфункцией. Последняя носит длительный характер. Следует отметить, что механизмы компенсации из межприступного периода переходят в клинику гипертонического криза. Это подтверждает предположение, что гипертонический криз является продолжением существующего способа компенсации в межприступный период. Он представляет способ разрешения стресса за счет увеличения мощности «патологического» способа компенсации, а не замены его «нормальным» снятием существующего напряжения. Это свидетельствует об объединении по своему содержанию и сущности патологического способа реагирования. Признаки игнорирования существующих стрессорных факторов как на психологическом, так и на телесном уровнях свидетельствуют о развитии достаточно зрелых механизмов защиты существующего патологического способа компенсации от изменений.
Выводы
Анализ полученных данных различных сторон реализации гипертонических кризов позволяет сделать заключение, что гипертонические кризы являются психосоматическим способом реакции личности на события внешнего и внутреннего мира. В своей структуре они содержат психовегетативный синдром собственно гипертонического криза и психовегетативный синдром стрессорной реакции личности на криз. Последний, в силу своей эмоциональной значимости, обеспечивает фиксацию способа реагирования со все новыми событиями и факторами в жизни личности, обеспечивая расширение сфер применения способа реагирования. Патогенетические механизмы данного способа реагирования могут развиваться по двум вариантам — соматопсихическому или психосоматическому — в зависимости от первичности проявления звена психосоматического способа реагирования. В процессе своего становления и развития этот способ реагирования включает в себя механизмы защиты от восприятия и осознания патологического аспекта данного способа реагирования, что можно расценивать как собственные защитные механизмы со стороны способа реагирования, которые обеспечивают его жизнеспособность и защиту от изменений. Этот процесс можно охарактеризовать как становление и развитие функциональной системы на психосоматическом уровне, обеспечивающей жизнедеятельность личности, нормальной по содержанию и целям и патологической по своей сути, несущей угрозу личности.
Перспективы дальнейших исследований
Полученные данные позволяют провести поиск и разработку оптимального и дифференцированного медикаментозного и психотерапевтического воздействия на патогенетические механизмы гипертонической болезни и ее кризовых проявлений.
Список литературы
1. Анохин П.К. Системные механизмы высшей нервной деятельности. Избранные труды. — М.: Наука, 1979.
2. Василюк Ф.Е. Психология переживания. — М., 1984. — С. 31-49.
3. Загуровский В.М. Роль психо-вегетативного синдрома в реализации неотложных состояний // Неотложная медицинская помощь. Сборник статей Харьковской городской клинической больницы скорой неотложной медицинской помощи. — Харьков: Основа, 2001. — Вып. 4. — С. 175-177.
4. Загуровский В.М., Никонов В.В. Болезнь как острый или хронический стрессор // Неотложная медицинская помощь. Сборник статей Харьковской городской клинической больницы скорой неотложной медицинской помощи. — Харьков: Основа, 2002. — Вып. 5. — С. 170-173.
5. Журавльова Т.Г. Субклінічні порушення у осіб, що знаходяться в ситуації стресу у зв’язку з безробіттям // Укр. вісн. психоневрології. — 1996. — Т. 4, вип. 5 (12). — С. 219-220.
6. Изард К.Э. Психология эмоций. — СПб.: Изд-во Моск. ун-та, 1999. — 400 с.
7. Катин А.Я., Катина М.А., Шаппо Т.М. Основные вегетативные симптомы и синдромы в терапевтической и психоневрологической практике. — СПб.: ДЕАН, 2002. — 157 с.
8. Каменченко П.В. Посттравматическое стрессовое расстройство // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 1993. — Т. 93, вып. 3. — С. 95-99.
9. Карвасарский Б.Д. Неврозы. — М.: Медицина, 1990. — 576 с.
10. Решетников М.М., Баранов Ю.А., Мухин А.П. и др. Психологические аспекты состояния, поведения и деятельности пострадавших в очаге стихийного бедствия // Психологический журнал. — 1989. — Т. 10, №4. — С. 125-128.