Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



СІМЕЙНІ ЛІКАРІ ТА ТЕРАПЕВТИ

НЕВРОЛОГИ, НЕЙРОХІРУРГИ, ЛІКАРІ ЗАГАЛЬНОЇ ПРАКТИКИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

КАРДІОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, РЕВМАТОЛОГИ, НЕВРОЛОГИ, ЕНДОКРИНОЛОГИ

СТОМАТОЛОГИ

ІНФЕКЦІОНІСТИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИ, ГЕПАТОЛОГИ

ТРАВМАТОЛОГИ

ОНКОЛОГИ, (ОНКО-ГЕМАТОЛОГИ, ХІМІОТЕРАПЕВТИ, МАМОЛОГИ, ОНКО-ХІРУРГИ)

ЕНДОКРИНОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, КАРДІОЛОГИ ТА ІНШІ СПЕЦІАЛІСТИ

ПЕДІАТРИ ТА СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

АНЕСТЕЗІОЛОГИ, ХІРУРГИ

"News of medicine and pharmacy" Кардиология (327) 2010 (тематический номер)

Back to issue

Ресинхронизирующая терапия у пациентов с сердечной недостаточностью: перспективы и ожидания

Authors: А.Е. БЕРЕЗИН, Запорожский государственный медицинский университет

print version

Установлено, что в когорте больных с документированной систолической дисфункцией левого желудочка (ЛЖ) с фракцией выброса (ФВ) менее 35 % риск возникновения фатальных сердечных аритмий особенно высок и колеблется в пределах 35–85 % ( Pitt   B ., Zannad   F ., Remme   W . J ., Cody   R ., Castaigne   A ., Perez   A ., Palensky   J ., Wittes   J ., 1999; Pitt   B ., Remme   W ., Zannad   F ., Neaton   J ., Martinez   F ., Roniker   B ., Bittman   R ., Hurley   S ., Kleiman   J ., Gatlin   M ., 2003). Причем внезапная смерть является основной причиной возникновения смертельного исхода у пациентов с мягкой и умеренной сердечной недостаточностью (СН), тогда как в когорте лиц с более тяжелой дисфункцией ЛЖ неблагоприятные исходы чаще связаны с прогрессированием СН ( Flather   M . D ., Yusuf   S ., Kober   L ., Pfeffer   M ., Hall   A ., Murray   G ., Torp - Pedersen   C ., Ball   S ., Pogue   J ., Moye   L ., Braunwald   E ., 2000; Bristow   M . R ., 2000). Так, в рандомизированном клиническом исследовании (РКИ) MERIT - HF было показано, что 64 % пациентов со II функциональным классом (ФК) NYHA ( New York Heart Association ) сердечной недостаточности погибают вследствие фатальных аритмий ( The MERIT - HF study group , 1999). В противоположность этому среди больных с III и IV ФК СН частота внезапной сердечной смерти составляет 59 и 33 % соответственно. Необходимо отметить, что в этой популяции пациентов прогрессирование СН расценивалось как основная причина реализации смертельного исхода только в 12 и 26 % случаев. В связи с этим использование имплантируемых устройств (дефибриллятор-кардиовертер (ДКВ), ресинхронизатор), способствующих редукции частоты возникновения потенциально фатальных аритмий в селективных когортах больных с мягкой и умеренной СН, выглядит достаточно привлекательно ( Bardy   G . H ., Lee   K . L ., Mark   D . B . et al ., 2005; Moss   A . J ., Hall   W . J ., Cannom   D . S . et al ., 1996; Moss   A . J ., Zareba   W ., Hall   W . J . et al ., 2002). Однако большинство рандомизированных клинических исследований, по­священных оценке эффективности имплантируемых устройств, были проведены с привлечением пациентов с III – IV ФК СН, для которых потенциальная польза стратегий, направленных на редукцию частоты внезапной сердечной смерти, в несколько раз меньше, чем для больных с мягкой и умеренной СН ( Linde   C ., Leclercq   C ., Rex   S ., Garrigue   S ., Lavergne   T ., Cazeau   S ., McKenna   W ., Fitzgerald   M ., Deharo   J . C ., Alonso   C ., Walker   S ., Braunschweig   F ., Bailleul   C ., Daubert   J . C ., 2002). Вместе с тем основные выводы, полученные в ходе подобных РКИ и адресованные в основном больным с тяжелой СН, ассоциированной с ФВ ЛЖ менее 35 % и удлинением комплекса свыше 120–150 мс, выглядели оптимистично, что явилось основанием для последующего их распространения на всю возможную популяцию больных с СН, удовлетворяющую техническим условиям функционирования имплантируемых устройств ( Connolly   S . J ., Gent   M ., Roberts   R . S ., Dorian   P ., Roy   D ., Sheldon   R . S ., Mitchell   L . B ., Green   M . S ., Klein   G . J ., O '' Brien   B ., 2000). Тем не менее действующие клинические рекомендации, посвященные использованию имплантируемых устройств, как ресинхронизирующую терапию (РТ), так и ее комбинации с дефибриллятором-кардиовертером, настаивают на том, что идеальными кандидатами для подобной терапии являются пациенты с умеренной и тяжелой СН, с ФВ менее 35 %, удлинением комплекса QRS более 120 мс и сохраненным синусовым ритмом при условии, что они уже получают оптимальную рекомендованную медикаментозную терапию без перспектив улучшения величины ФК СН (класс доказательности I А) ( Epstein   A . E ., DiMarco   J . P ., Ellenbogen   K . A . et al ., ACC / AHA / HRS 2008). Однако энтузиасты вышеуказанных методов лечения не останавливались на достигнутом и настойчиво предпринимали усилия по получению доказательств благоприятного влияния РТ и ДКВ на клинический статус и выживаемость в когортах больных с менее тяжелой СН ( Abraham   W . T ., Fisher   W . G ., Smith   A . L . et al ., 2002; Cleland   J . G ., Daubert   J . C ., Erdmann   E . et al ., 2005). Исследователи обращали внимание на возможность существенной реверсии симптомов СН, повышения толерантности к физическим нагрузкам, улучшения качества жизни и преодоления рефрактерности к ряду лекарственных средств, рутинно используемых в лечении пациентов с СН, что достигалось преимущественно за счет уменьшения степени интервентрикулярной диссинхронии и повышения тотальной контрактильности ЛЖ ( Swedberg   K ., Cleland   J ., Dargie   H . et al ., 2005; Hunt   S . A ., Abraham   W . T ., Chin   M . H . et al ., 2005; Cazeau   S ., Leclercq   C ., Lavergne   T . et al ., 2001; Auricchio   A ., Stellbrink   C ., Sack   S . et al ., 2002; Bristow   M . R ., Saxon   L . A ., Boehmer   J . et al ., 2004).

Необходимо отметить, что попытки широкого внедрения имплантируемых устройств, в основном дефибрилляторов-кардиовертеров и кардиостимуляторов, функционирующих в режимах моно- и бивентрикулярного пейсинга ( pacing ), с одной стороны, привели к увеличению продолжительности жизни пациентов, а с другой, негативно отразились на вероятности возникновения впервые выявленной СН, а также случаях ее прогрессирования ( Goldenberg   I ., Moss   A . J ., Hall   W . J . et al ., 2006). К тому же ресинхронизирующая терапия с сопутствующим проведением бивентрикулярной кардиостимуляции рассматривается наряду с фармакологическими методами лечения как один из наиболее эффективных способов, направленных на снижение частоты госпитализаций в когорте больных с документированной манифестной систолической (ФВ менее 35 %) СН III – IV ФК NYHA , ассоциированной с увеличением продолжительности комплекса QRS на ЭКГ более 120 мс ( Bristow   M . R ., Saxon   L . A ., Boehmer   J . et al ., 2004; Cleland   J . G ., Daubert   J . C ., Erdmann   E . et al ., 2005; Epstein   A . E ., DiMarco   J . P ., Ellenbogen   K . A . et al ., 2008). Настоящий обзор посвящен обсуждению места и роли РТ и ДКВ в программах лечения пациентов с асимптомной и манифестной СН.

Результаты применения ресинхронизирующей терапии и дефибрилляторов-кардиовертеров у пациентов с умеренной и тяжелой сердечной недостаточностью

Широкому внедрению в клиническую практику РТ предшествовали достижения технического характера в этой области, преимущественно связанные с появлением технологии сверхстимуляции ЛЖ, внедрением технологии атриобивентрикулярной дефибрилляции и полностью независимой стимуляции левого и правого (ПЖ) желудочков с созданием так называемых вентрикулярных каналов ( ventricular channels ), а также отработкой методики катетеризации коронарного синуса. За последние 10 лет успешность процедуры РТ во многих специально спланированных испытаниях уже превысила показатель в 90 % ( Cleland   J . G ., Daubert   J . C ., Erdmann   E . et al ., 2005; Epstein   A . E ., DiMarco   J . P ., Ellenbogen   K . A . et al ., 2008).

В целом возможности выбора имплантируемых устройств за последнее время чрезвычайно расширились, что послужило основанием для более корректного их использования применительно к специфическим требованиям часто не всегда однозначной клинической ситуации.

Результаты предшествующих исследований показали, что у пациентов с умеренной и тяжелой СН ресинхронизирующая терапия способна оказывать благоприятное влияние на структурно-функциональное состояние миокарда, способствовать некоторой реверсии процессов ремоделирования ЛЖ ( Linde   C ., Abraham   W . T ., Gold   M . R ., St .  John Sutton   M ., Ghio   S ., Daubert   C ., 2008). При этом специально спланированные РКИ продемонстрировали не только редукцию частоты госпитализации у пациентов с тяжелой СН при использовании РТ, но и возможность значительного снижения риска возникновения общей и внезапной смерти, включая те случаи, когда РТ не применялась в сочетании с имплантацией ДКВ ( Cleland   J . G ., Daubert   J . C ., Erdmann   E ., Freemantle   N ., Gras   D ., Kappenberger   L ., Tavazzi   L ., 2006). В последующем оказалось, что процедура РТ является эффективной и в финансовом отношении, несмотря на относительно высокую стоимость самого устройства ( Feldman   A . M ., de Lissovoy   G ., Bristow   M . R ., Saxon   L . A ., De Marco   T ., Kass   D . A ., Boehmer   J ., Singh   S ., Whellan   D . J ., Carson   P ., Boscoe   A ., Baker   T . M ., Gunderman   M . R ., 2005; Calvert   M . J ., Freemantle   N ., Yao   G ., Cleland   J . G ., Billingham   L ., Daubert   J . C ., Bryan   S ., 2005).

Вместе с тем сочетанное применение ресинхронизирующей процедуры и имплантируемых дефибрилляторов-кардиовертеров дает больше преимуществ перед изолированным использованием каждого из них в плане выживаемости у пациентов с III – IV ФК СН, ассоциированной со сниженной ФВ ЛЖ и удлинением комплекса QRS на ЭКГ более 130 мс. В последующем оказалось, что аналогичный благоприятный эффект в отношении твердых клинических конечных точек может быть достигнут и в когорте больных с мягкой и асимптомной СН. Так, в испытании MADIT - CRT ( Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial with Cardiac Resynchronization Therapy ) продемонстрировано, что профилактический эффект РТ существенно уступает ее комбинации с ДКВ по способности редуцировать риск наступления смертельного исхода, а также общей частоты нефатальных событий, ассоциированных с прогрессированием СН, у пациентов с СН I – II ФК, ФВ менее 30 % и QRS более 130 мс ( Moss   A . J ., Brown   M . W ., Cannom   D . S . et al ., 2005).

Ресинхронизирующая терапия и имплантируемые дефибрилляторы-кардиовертеры у пациентов с асимптомной и мягкой манифестной сердечной недостаточностью

Статистическая мощность указанных испытаний не всегда носила достаточно высокий характер. В недавно завершенном 4,5-годичном исследовании Moss   A . J ., Hall   W . J ., Cannom   D . S . (2009) предприняли попытку проанализировать результаты влияния РТ и имплантируемого ДКВ в монотерапии и в комбинации на твердые клинические конечные точки (общая смертность, нефатальные события, ассоциированные с СН) у 1820 пациентов с I–II ФК СН, развившейся вследствие ишемической или неишемической кардиопатии (ФВ менее 30 %, QRS более 130 мс). Все пациенты были рандомизированы в отношении 3 : 2 в группы РТ + ДКВ (n = 1089) или РТ ( n  = 731).

Согласно анализу полученных данных, через 2,4 года наблюдения частота возникновения комбинированной первичной твердой конечной точки в группе больных, получавших РТ + ДКВ, составила 17,2 %; у пациентов, в лечении которых использовалась только РТ, этот показатель оказался равным 25,3 % (снижение относительного риска = 34 %, отношение шансов (ОШ) = 0,66; 95% доверительный интервал (ДИ) = 0,52–0,84; p  = 0,001). При этом не было получено доказательств существования различий в эффективности процедуры РТ + ДКВ у пациентов с СН ишемической и неишемической природы. Авторы пришли к заключению о том, что длительная РТ в монотерапии и в сочетании с имплантируемым ДКВ хорошо переносится и сопровождается редукцией конечно-диастолического объема (КДО) ЛЖ, а также увеличением его ФВ. В то же время каких-либо достоверных различий в величине общей смертности между двумя исследуемыми группами получить не удалось, тогда как комбинированная терапия имела серьезные преимущества перед РТ в отношении редукции частоты встречаемости клинических событий, непосредственно связанных с прогрессированием СН (риск снижения = 41 %). Исследователи отметили существование фактически сопоставимой величины ежегодной частоты наступления смертельного исхода (по 3 % соответственно) в каждой из групп наблюдения. Таким образом, несмотря на 8% разницу в величине абсолютного риска возникновения композитной первичной конечной точки в двух группах пациентов, обе стратегии лечения не оказали существенного влияния на выживаемость больных с мягкой и умеренной СН.

Преимущества и недостатки атриобивентрикулярной кардиостимуляции и имплантации дефибриллятора- кардиовертера

Несмотря на то что внезапная сердечная смерть у пациентов с мягкой и умеренной СН рассматривается как одна из основных причин неблагоприятных клинических исходов, среди кандидатов для проведения РТ более половины всех случаев смерти были непосредственно связаны с иными кардиоваскулярными событиями ( Cazeau   S ., Leclercq   C ., Lavergne   T . et al ., 2001; Linde   C ., Leclercq   C ., Rex   S . et al ., 2002; Cleland   J . G ., Daubert   J . C ., Erdmann   E ., Freemantle   N ., Gras   D ., Kappenberger   L ., Tavazzi   L ., 2006). Эти сведения послужили основанием для формирования представления о перспективности использования РТ в комбинации с имплантацией ДКВ. Вместе с тем, несмотря на то что вентрикулярные тахиаритмии действительно являются наиболее частой причиной возникновения внезапной сердечной смерти, ДКВ не способны предотвращать манифестацию других потенциально фатальных клинических исходов, таких как асистолия и электромеханическая диссоциация. В связи с этим вопрос о выборе типа имплантируемого устройства (РТ, ДКВ или РТ + ДКВ) видится особенно актуальным. Последний прежде всего зависит от характера программ профилактики (первичная или вторичная), а также наличия гемодинамически нестабильных форм нарушения ритма сердца. В проведенных ранее РКИ, посвященных вторичной профилактике фатальных аритмий с помощью имплантируемых ДКВ ( AVID , CASH и CIDS ), удалось продемонстрировать 20–30% снижение показателя общей смертности и 33–59% редукцию величины аритмической смерти ( Connolly   S . J ., Gent   M ., Roberts   R . S ., Dorian   P ., Roy   D ., Sheldon   R . S ., Mitchell   L . B ., Green   M . S ., Klein   G . J ., O '' Brien   B ., 2000; Kuck   K . H ., Cappato   R ., Siebels   J ., Ruppel   R ., 2000; The Antiarrhythmics versus Implantable Defibrillators , 1997). На основании полученных данных исследователи пришли к заключению о том, что все пациенты, отобранные для проведения процедуры РТ, кроме того должны быть подвергнуты имплантации ДКВ, а реальные доказательства такого подхода впервые были представлены после завершения РКИ MIRACLE - ICD ( Young   J . B ., Abraham   W . T ., Smith   A . L ., Leon   A . R ., Lieberman   R ., Wilkoff   B ., Canby   R . C ., Schroeder   J . S ., Liem   L . B ., Hall   S ., Wheelan   K ., 2003) (табл. 1). В то же время процедура ДКВ может иметь различную эффективность в отношении снижения риска возникновения аритмической смерти у пациентов с ишемической и неишемической этиологией дисфункции миокарда. Так, в ходе РКИ MADIT I , MUSTT и MADIT II была подтверждена способность имплантируемого ДКВ увеличивать выживаемость пациентов, перенесших инфаркт миокарда ( Moss   A . J ., Hall   W . J ., Cannom   D . S ., Daubert   J . P ., Higgins   S . L ., Klein   H ., Levine   J . H ., Saksena   S ., Waldo   A . L ., Wilber   D ., Brown   M . W ., Heo   M ., 1996; Buxton   A . E ., Lee   K . L ., DiCarlo   L ., Gold   M . R ., Greer   G . S ., Prystowsky   E . N ., O '' Toole   M . F ., Tang   A ., Fisher   J . D ., Coromilas   J ., Talajic   M ., Hafley   G ., 2000; Moss   A . J ., Zareba   W ., Hall   W . J ., Klein   H ., Wilber   D . J ., Cannom   D . S ., Daubert   J . P ., Higgins   S . L ., Brown   M . W ., Andrews   M . L ., 2002). Необходимо отметить, что в РКИ MADIT I и MUSTT принимали участие больные с ФВ ЛЖ < 35 % и < 40 % соответственно с документированной неустойчивой ( non - sustained ) формой вентрикулярной тахиаритмии и индуцибельной вентрикулярной тахикардией ( Buxton   A . E ., Lee   K . L ., DiCarlo   L ., Gold   M . R ., Greer   G . S ., Prystowsky   E . N ., O '' Toole   M . F ., Tang   A ., Fisher   J . D ., Coromilas   J ., Talajic   M ., Hafley   G ., 2000; Moss   A . J ., Hall   W . J ., Cannom   D . S ., Daubert   J . P ., Higgins   S . L ., Klein   H ., Levine   J . H ., Saksena   S ., Waldo   A . L ., Wilber   D ., Brown   M . W ., Heo   M ., 1996). В этой субпопуляции пациентов удалось достигнуть почти 75% снижения риска аритмической смерти и 55% редукции риска смерти от всех причин. В по­следующем результатами РКИ MADIT II была подтверждена высокая эффективность ДКВ у пациентов с ФВ ЛЖ менее 30 %, перенесших инфаркт миокарда, но без наличия прямых «аритмических» критериев для имплантации ДКВ ( Moss   A . J ., Zareba   W ., Hall   W . J ., Klein   H ., Wilber   D . J ., Cannom   D . S ., Daubert   J . P ., Higgins   S . L ., Brown   M . W ., Andrews   M . L , 2002). Интересно, что в данном испытании большинство пациентов имели I или II ФК СН NYHA и получали лечение ИАПФ и бета-адреноблокаторами в 75 и 70 % случаев соответственно. По результатам РКИ, имплантация ДКВ способствует редукции общей смертности на 31 %, аритмической смерти — на 61 % к исходу второго года наблюдения. Исследователи пришли к выводу о том, что благоприятный эффект ДКВ был выше у пациентов с расширением комплекса QRS на ЭКГ более 120 мс. В этой когорте больных редукция 2-годичной общей смертности достигла 63 %. Вместе с тем исследователи обратили внимание на тот факт, что, несмотря на полученные благоприятные результаты в отношении редукции риска внезапной сердечной смерти, в группе больных с имплантированным ДКВ наблюдалось некоторое повышение частоты смертельных исходов, непосредственно не связанных с кардиоваскулярными причинами, хотя эти различия между обследованными пациентами с ДКВ и без такового не достигли статистической разницы ( p  = 0,32). Необходимо также подчерк­нуть, что наиболее мощный профилактический эффект ДКВ отмечался в когорте пациентов, перенесших инфаркт миокарда, с ФВ ЛЖ менее 25 %, что в принципе совпадает с данными, полученными в ходе более ранних РКИ ( Connolly   S . J ., Gent   M ., Roberts   R . S ., Dorian   P ., Roy   D ., Sheldon   R . S ., Mitchell   L . B ., Green   M . S ., Klein   G . J ., O '' Brien   B ., 2000; Kuck   K . H ., Cappato   R ., Siebels   J ., Ruppel   R ., 2000; The Antiarrhythmics versus Implantable Defibrillators , 1997; Young   J . B ., Abraham   W . T ., Smith   A . L ., Leon   A . R ., Lieberman   R ., Wilkoff   B ., Canby   R . C ., Schroeder J . S ., Liem   L . B ., Hall   S ., Wheelan   K ., 2003; Buxton   A . E ., Lee   K . L ., DiCarlo   L ., Gold   M . R ., Greer   G . S ., Prystowsky   E . N ., O '' Toole   M . F ., Tang   A ., Fisher   J . D ., Coromilas   J ., Talajic   M ., Hafley   G ., 2000). В дальнейшем, в ходе специально спланированного РКИ DINAMIT , не было получено сведений, подтверждающих благоприятное влияние ДКВ в отношении величины общей смерти в когорте больных с перенесенным в пределах 40 суток инфарктом миокарда ( Hohnloser   S . H ., Kuck   K . H ., Dorian   P ., Roberts   R . S ., Hampton   J . R ., Hatala   R ., Fain   E ., Gent   M ., Connolly   S . J ., 2004).

Несколько обескураживающими выглядели результаты использования ДКВ у пациентов с СН неишемической этиологии, поскольку в завершенных испытаниях CAT и AMIOVIRT не было установлено благоприятное влияние ДКВ на выживаемость у пациентов этой категории ( Bansch   D ., Antz   M ., Boczor   S ., Volkmer   M ., Tebbenjohanns   J ., Seidl   K ., Block   M ., Gietzen   F ., Berger   J ., Kuck   K . H ., 2002; Strickberger   S . A ., Hummel   J . D ., Bartlett   T . G ., Frumin   H . I ., Schuger   C . D ., Beau   S . L ., Bitar   C ., Morady   F ., 2003). В последующем при проведении испытания DEFINITE обнаружилось, что имплантация ДКВ была способна оказывать статистически значимое влияние на частоту смертельного исхода вследствие возникновения фатальных аритмий только у пациентов с тяжелой СН, тогда как у больных с мягкой и умеренной дисфункцией ЛЖ достоверного влияния на выживаемость получить не удалось. Авторы испытания обращали внимание на необходимость осторожной и сдержанной интерпретации данных РКИ не только по причине формирования статистических различий между группами на границе статистической достоверности, но и вследствие того, что вывод об улучшении выживаемости в когорте лиц с тяжелой дисфункцией СН при имплантации ДКВ был сделан только после проведения p ost - hoc анализа ( Kadish   A ., Dyer   A ., Daubert   J . P ., Quigg   R ., Estes   N . A ., Anderson   K . P ., Calkins   H ., Hoch   D ., Goldberger   J ., Shalaby   A ., Sanders   W . E ., Schaechter   A ., Levine   J . H ., 2004).

Широкая дискуссия вокруг перспективности применения ДКВ у пациентов с СН, развившейся вследствие неишемических причин, развернулась после публикации результатов РКИ SCD - HeFT ( Bardy   G . H ., Lee   K . L ., Mark   D . B ., Poole   J . E ., Packer   D . L ., Boineau   R ., Domanski   M ., Troutman   C ., Anderson   J ., Johnson   G ., McNulty   S . E ., Clapp - Channing   N ., Davidson - Ray   L . D ., Fraulo   E . S ., Fishbein   D . P ., Luceri   R . M ., Ip   J . H ., 2005). В этом испытании приняли участие более 2500 пациентов (средний возраст 60 лет) с ишемической и неишемической кардиопатией, имеющих II – III ФК СН NYHA и ФВ ЛЖ < 35 % (средняя ФВ ЛЖ = 25 %), развившейся следствие ишемических и неишемических причин ( Bardy   G . H ., Lee   K . L ., Mark   D . B ., Poole   J . E ., Packer   D . L ., Boineau   R ., Domanski   M ., Troutman   C ., Anderson   J ., Johnson   G ., McNulty   S . E ., Clapp - Channing   N ., Davidson - Ray   L . D ., Fraulo   E . S ., Fishbein   D . P ., Luceri   R . M ., Ip   J . H ., 2005). Почти 96 % всех пациентов, включенных в исследование, получали ИАПФ или антагонисты рецепторов к ангиотензину II (АРА), 70 % — бета-адреноблокаторы, около 20 % — спиронолактон и более 80 % — петлевые диуретики в индивидуально подобранных дозах. Все отобранные больные были рандомизированы в три группы в зависимости от вида терапии: плацебо, амиодарон в скорректированной по отношению к массе тела дозе или имплантированный ДКВ. Период наблюдения составил 5 лет. Согласно анализу полученных результатов, ежегодная смертность в группе пациентов, получавших амиодарон, составила 7 %. Авторы испытания обратили внимание на одинаковую величину 5-летней смертности в группах плацебо и амиодарона (35 и 35 % соответственно). Напротив, в группе больных с имплантированным ДКВ показатель смертности за аналогичный период был на 23 % ниже и соответственно на 7 % ниже оказалась величина абсолютного риска наступления смертельного исхода. При этом на эффективность ДКВ не оказывала влияния этиологическая принадлежность СН, тогда как более выраженный профилактический эффект был отмечен в когортах пациентов с умеренной и тяжелой дисфункцией ЛЖ. Таким образом, имплантация ДКВ оказалась более действенным методом предотвращения наступления смертельного исхода в угрожаемых когортах пациентов с СН, чем до сих пор рекомендованные способы редукции риска аритмической смерти, включая амиодарон. Причем реализация феномена «ускальзывания» антиаритмического эффекта последнего на протяжении 5 лет наблюдения явилась для исследователей неприятным сюрпризом. В целом SCD - HeFT стало первым исследованием, доказавшим перспективность применения ДКВ у пациентов с СН независимо от ее этиологии. В последующем близкие данные были получены в ходе РКИ COMPANION ( Bristow   M . R ., Saxon   L . A ., Boehmer   J ., Krueger   S ., Kass   D . A ., De Marco   T ., Carson   P ., DiCarlo   L ., DeMets   D ., White   B . G ., DeVries   D . W ., Feldman   A . M ., 2004). В этом испытании приняли участие 1520 пациентов (средний возраст 67 лет), являющихся кандидатами для проведения РТ в соответствии с общепринятыми критериями. В качестве последних учитывались СН III (87 %) и IV ФК NYHA , ФВ ЛЖ < 35 % (средняя ФВ ЛЖ = 20 %), увеличение продолжительности комплекса QRS на ЭКГ более 120 мс (средняя продолжительность QRS = 160 мс) при интервале PR , превышающем 150 мс. Все пациенты с СН получали стандартную терапию с применением ИАПФ или АРА (90 % случаев), бета-адреноблокаторов (70 %), спиронолактона (около 55 %) в оптимальных дозах и были госпитализированы вследствие прогрессирования СН на протяжении 12 месяцев до рандомизации. Ишемическая кардиомиопатия была верифицирована у 55 % пациентов, полная блокада левой ножки пучка Гиса — у 70 % больных, включенных в исследование. Все пациенты были рандомизированы на три группы в отношении 1 : 2 : 2 в зависимости от вида стратегии лечения: медикаментозная терапия, ее комбинация с РТ или совместное применение фармакологического вмешательства на фоне РТ + имплантированный ДКВ.

Анализ полученных данных показал, что использование РТ независимо от дополнительного применения ДКВ приводит к существенной 20% редукции первичной конечной точки: комбинированного показателя смертности от всех причин и госпитализации. При этом частота возникновения смертельного исхода или повторной госпитализации вследствие кардиоваскулярных событий или СН в группах больных, получавших РТ, регрессировала по сравнению с изолированным фармакологическим вмешательством более чем на 30 и 35 % соответственно. Вместе с тем частота возникновения вторичной конечной точки (показатель общей смертности) оказалась достоверно ниже (на 36 %) только в когорте больных, подвергаемах комбинированному лечению с применением РТ и ДКВ по сравнению с медикаментозной стратегией лечения. Напротив, в группе лиц, получавших РТ, регрессирование этого показателя не достигло порога статистической разницы, хотя и составило 24 % по сравнению с изолированной медикаментозной стратегией лечения ( p  = 0,06). Таким образом, РКИ COMPANION продемонстрировало существование реальных преимуществ комбинации РТ и ДКВ перед изолированным использованием РТ и медикаментозного лечения. Необходимо отметить, что это испытание не было заранее спланировано как проект сопоставления РТ с РТ + ДКВ, поэтому к интерпретации результатов РКИ COMPANION необходимо подходить достаточно осторожно.

Результаты последующего исследования CARE - HF смогли несколько прояснить сложившуюся ситуацию вокруг перспективности комбинированного использования РТ + ДКВ. Оказалось, что через 29 месяцев наблюдения в когорте больных, подвергаемых РТ, первичная комбинированная твердая конечная точка (частота общей смертности и повторной госпитализации от кардио­васкулярных причин) встречалась на 37 % ( p  < 0,001) реже, чем в группе фармакологического вмешательства, что ассоциировалось с существенной (на 36 %; p  < 0,002) редукцией риска общей смертности у пациентов с РТ ( Cleland   J . G ., Daubert   J . C ., Erdmann   E ., Freemantle   N ., Gras   D ., Kappenberger   L ., Tavazzi   L ., 2005). Авторы исследования отметили, что частота возникновения внезапной сердечной смерти в обеих группах пациентов к исходу 29-го месяца лечения была сопоставима и составляла по 35 % соответственно. Пролонгирование периода наблюдения за пациентами, участвовавшими в испытании CARE - HF , до 37 месяцев позволило подтвердить способность РТ к редукции общей смертности (на 40 %; p  < 0,0001), смерти вследствие прогрессирования СН (на 45 %; p  = 0,003), а также частоты внезапной сердечной смерти (на 46 %; p  = 0,005). Таким образом, полученные в ходе испытаний SCD - HeFT , COMPANION и CARE - HF сведения позволили существенным образом расширить диапазон клинического применения РТ и ДКВ в направлении программ первичной профилактики внезапной сердечной смерти. Так , по данным Ypenburg C., van Erven L., Bleeker G.B. et al. (2006), в Нидерландах на протяжении 18 месяцев устройства РТ + ДКВ были имплантированы в 35 % случаев с целью реализации программы первичной превенции и только у 21 % больных в качестве вторичных профилактических мероприятий. Вместе с тем одним из нерешенных вопросов применения комбинации «РТ + ДКВ» остается влияние возраста реципиентов на успешность проведения процедуры в целом. Так, в большинстве исследований принимали участие больные в возрасте 60–65 лет, тогда как основная группа пациентов, требующих имплантации РТ и/или ДКВ, гораздо старше (более 75 лет). Не исключено, что коморбидные состояния пациентов пожилого и старческого возраста могут оказывать самостоятельное влияние не только на эффективность РТ и ДКВ, но и на безопасность этих процедур. Так, в РКИ MADIT II не было получено доказательств благоприятного влияния РТ на выживаемость у пациентов со скоростью клубочковой фильтрации < 35 мл/мин/1,73 м 2 ( Goldenberg   I ., Moss   A . J ., McNitt   S ., Zareba   W ., Andrews   M . L ., Hall   W . J ., Greenberg   H ., Case   R . B ., 2006). Таким образом, еще одним условием для успешной имплантации и эффективной работы устройства РТ или ДКВ является так называемое состояние приемлемого ( acceptable ) здоровья, позволяющее осуще ствлять процедуру имплантации с минимальным риском. Полагают, что для молодых пациентов наиболее оптимальным решением будет проведение имплантации РТ + ДКВ независимо от этиологической принадлежности СН, тогда как для пациентов пожилого и старческого возраста с выраженной коморбидной составляющей, скорее всего, выбор устройства будет ограничен именно РТ ( Yu   C . M ., Wang   L ., Chau   E ., Chan   R . H ., Kong   S . L ., Tang   M . O ., Christensen   J ., Stadler   R . W ., Lau   C . P ., 2005). Кроме того, многие исследователи не считают вопрос о первичном выборе устройства (РТ или РТ + ДКВ) праздным и с экономической точки зрения, поскольку стоимость РТ + ДКВ широко варьирует и в среднем превышает таковую для РТ в 3–5 раз ( Yao   G ., Freemantle   N ., Clavert   M ., Bryan   S ., Daubert   J . C ., Cleland   J ., 2007). Следовательно, отбор кандидатов для проведения РТ или РТ + ДКВ с учетом существующих показаний и противопоказаний остается достаточно субъективным и зависящим от многих причин, часто непосредственно не связанных с тяжестью состояния пациентов (возможность обучения больного и членов его семьи, стоимость устройства, доступность госпитального этапа лечения и наличие квалифицированного персонала) ( Adamson   P . B ., Smith   A . L ., Abraham   W . T ., Kleckner   K . J ., Stadler   R . W ., Shih   A ., Rhodes   M . M ., 2004; Fantoni   C ., Raffa   S ., Regoli   F ., Giraldi   F ., La Rovere   M . T ., Prentice   J ., Pastori   F ., Fratini   S ., Salerno - Uriarte   J . A ., Klein   H . U ., Auricchio   A ., 2005).

Независимая вентрикулярная стимуляция с формированием лево- и правожелудочкового каналов

Одним из относительно новых методов осуществления РТ является проведение независимой предсерд­но-вентрикулярной стимуляции в режиме формирования лево- и правожелудочкового каналов. Подобная процедура основана на возможности селективной программируемой стимуляции ЛЖ и ПЖ с осуществлением контроля над их ФВ, что способствует с технической точки зрения снижению частоты формирования прогрессирующей дисфункции миокарда, связанной с режимом стимуляции. Новые устройства обладают способностью к модуляции межвентрикулярной задержки проведения и последовательности активации ЛЖ или ПЖ сердца, а также отличаются чрезвычайно низкой частотой сопутствующей стимуляции диафрагмы. Первые пилотные исследования новых устройств показали их высокую эффективность в отношении повышения ФВ ЛЖ и ПЖ, а также реверсии тяжести митральной регургитации по сравнению с традиционной вентрикулярной стимуляцией ( Sogaard   P ., Egeblad   H ., Pedersen   A . K ., Kim   W . Y ., Kristensen   B . O ., Hansen   P . S ., Mortensen   P . T ., 2002; Bordachar   P ., Lafitte   S ., Reuter   S ., Sanders   P ., Jais   P ., Haissaguerre   M ., Roudaut   R ., Garrigue   S ., Clementy   J ., 2004). Однако в некоторых наблюдениях, таких как РКИ RHYTHM ICD II , не было доказано позитивного влияния новых режимов стимуляции по сравнению с традиционными в плане повышения тотальной гемодинамической производительности ЛЖ ( Boriani   G ., Muller   C . P ., Seidl   K . H ., Grove   R ., Vogt   J ., Danschel   W ., Schuchert   A ., Djiane   P ., Biffi   M ., Becker   T ., Bailleul   C ., Trappe   H . J ., 2006). Таким образом, можно заключить, что для решения вопроса о перспективности широкого внедрения подобных устройств требуются специально спланированные широкомасштабные РКИ.

В заключение необходимо отметить, что, несмотря на продолжающиеся дебаты вокруг перспектив использования ресинхронизирующих устройств с возможностью осуществления кардиостимуляции или дефибрилляции, частота их имплантации прогрессивно возрастает из года в год. Причем это происходит и в популяции пациентов старших возрастных групп, хотя возраст больных и наличие коморбидных состояний часто рассматриваются как одни из наиболее весомых факторов риска этой процедуры. Существующие к настоящему времени данные доказательной медицины, основанные на наблюдении за 1600 пациентами на протяжении не менее 3 лет, со статистической мощностью 90 % свидетельствуют о 3,8% снижении абсолютного риска наступления смертельного исхода от всех причин ( all - cause mortality ) при использовании РТ, ассоциированной с одновременным имплантированием ДКВ по сравнению с РТ на фоне кардиостимуляции с уровнем статистической мощности более 90 % ( Cleland   J . G ., Daubert   J . C ., Erdmann   E ., Freemantle   N ., Gras   D ., Kappenberger   L ., Tavazzi   L ., 2006). При этом полагают, что будущее принадлежит устройствам, позволяющим осуществлять процедуру раздельного программирования для ЛЖ и ПЖ с целью оптимизирования индивидуальной межвентрикулярной диссинхронии. Кроме того, новый класс ресинхронизаторов позволяет проводить изолированную стимуляцию ЛЖ без сопутствующей стимуляции предсердий, что может быть расценено как серьезная альтернатива фиксированной РТ + кардиостимуляция у пациентов с постоянной формой фибрилляции предсердий. Все это позволит рассматривать РТ не только как процедуру ожидания трансплантации сердца, но и как вполне самостоятельный вид терапии СН, позволяющий оказывать благоприятное влияние на продолжительность и качество жизни пациентов.


Bibliography

1. Abraham W . T ., Fisher W . G ., Smith A . L ., Delurgio D . B ., Leon A . R ., Loh E ., Kocovic D . Z ., Packer M ., Clavell A . L ., Hayes D . L ., Ellestad M ., Trupp R . J ., Underwood J ., Pickering F ., Truex C ., McAtee P ., Messenger J .; MIRACLE Study Group . Multicenter InSync Randomized Clinical Evaluation. Cardiac resynchronization in heart failure // N. Engl. J. Med. 2002; 346: 1845-1853.

2. Adamson P.B., Smith A.L., Abraham W.T., Kleckner K.J., Stadler R.W., Shih A., Rhodes M.M. InSync III Model 8042 and Attain OTW Lead Model 4193 Clinical Trial Investigators. Continuous autonomic assessment in patients with symptomatic heart failure. Prognostic value of heart rate variability measured by an implanted cardiac resynchronization device // Circulation. 2004; 110: 2389-94.

3. Auricchio A., Stellbrink C., Sack S., Block M., Vogt J., Bakker P., Huth C., Schondube F., Wolfhard U., Bocker D., Krahnefeld O., Kirkels H.; Pacing Therapies in Congestive Heart Failure (PATHCHF) Study Group. Long-term clinical effect of hemodynamically optimized cardiac resynchronization therapy in patients with heart failure and ventricular conduction delay // J. Am. Coll. Cardiol. 2002; 39: 2026-2033.

4. Bansch D., Antz M., Boczor S., Volk mer M., Tebbenjohanns J., Seidl K., Block M., Gietzen F., Berger J., Kuck K.H. Primary prevention of sudden cardiac death in idiopathic dilated cardiomyopathy; the Cardiomyopathy Trial (CAT) // Circulation. 2002; 105: 1453-1458.

5. Bardy G.H., Lee K.L., Mark D.B., Poole J.E., Packer D.L., Boineau R., Domanski M., Troutman C., Anderson J., Johnson G., McNulty S.E., Clapp-Channing N., Davidson-Ray L.D., Fraulo E.S., Fishbein D.P., Luceri R.M., Ip J.H. Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial (SCD-HeFT) Investigators. Amiodarone or an implantable cardioverter-defibrillator for congestive heart failure // N. Engl. J. Med. 2005; 352: 225-237.

6. Bordachar P., Lafitte S., Reuter S., Sanders P., Jais P., Haissaguerre M., Roudaut R., Garrigue S., Clementy J. Echocardiographic parameters of ventricular dys synchrony validation in patients with heart failure using sequential biventricular pacing // J. Am. C oll. Cardiol. 2004; 44: 2157-2165.

7. Boriani G., Muller C.P., Seidl K.H., Grove R., Vogt J., Danschel W., Schuchert A., Djiane P., Biff i M., Becker T., Bailleul C., Trappe H.J. Resynchronization for the HemodYnamic Treatment for Heart Failure Management II Investigators. Randomized comparison of simultaneous biventricular stimulation versus optimized interventricular delay in cardiac resynchronization therapy. The Resynchronization for the HemodYnamic Treatment for Heart Failure Management II implantable cardioverter defibrillator (RHYTHM II ICD) study // Am. Heart. J. 2006; 151: 1050-1058.

8. Bristow M.R. Beta-adrenergic receptor blockade in chronic heart failure // Circulation. 2000; 101: 558-569.

9. Bristow M.R., Saxon L.A., Boehmer J. et al. Ca rdiac-resynchronization therapy with or without an implantable defibrillator in advanced chronic heart failure // N. Engl. J. Med. 2004; 350: 2140-2150.

10. Bristow M.R., Saxon L.A., Boehmer J., Krueger S., Kass D.A., De Marco T., Carson P., DiCarlo L., DeMets D., White B.G., DeVries D.W., Feldman A.M.; Comparison of Medical Therapy, Pacing, and Defibrillation in Heart Failure (COMPANION) Investigators. Cardiac-resynchronization therapy with or without an implantable defibrillator in advanced chronic heart failure // N. Engl. J. Med. 2004; 350: 2140-2150.

11. Buxton A.E., Lee K.L., DiCarlo L., Gold M.R., Greer G.S., Prystowsky E.N., O''Toole M.F., Tang A., Fisher J.D., Coromilas J., Talajic M., Hafley G. Electrophysiologic testing to identify patients with coronary artery disease who are at risk for sudden cardiac death. Multicenter Unsustained Tachycardia Trial Investigators // N. Engl. J. Med. 2000; 342: 1937-1945.

1 2. Calvert M.J., Freemantle N., Yao G., Cleland J.G., Billingham L., Daubert J.C., Bryan S.; CARE-HF investigators. Cost-effectiveness of cardiac resynchronization therapy: results from the CARE-HF trial // Eur. Heart. J. 2005; 26: 2681-2688.

13. Cazeau S., Leclercq C., Lavergne T., Walker S., Varma C., Linde C., Garrigue S., Kappenberger L., Haywood G.A., Santini M., Bailleul C., Daubert J.C.; Multisite Stimulation in Cardiomyopathies (MUSTIC) Study Investigators. Effects of multisite biventricular pacing in patients with heart failure and intraventricular conduction delay // N. Eng. J. Med. 2001; 344: 873-880.

14. Cleland J.G., Daubert J.C., Erdmann E., Freemantle N., Gras D., Kappenberger L., Tavazzi L.; Cardiac Resynchronization-Heart Failure (CARE-HF) Study Investigators. The effect of cardiac resynchronization therapy on morbidity and mortality in heart failure // N. Eng. J. Med. 2005; 352: 1539-1549.

15. Cleland J.G., Daubert J.C., Erdmann E., Freemantle N., Gras D., Kappenberger L., Tavazzi L. Longer-term effects of cardiac resynchronization therapy on mortality in heart failure [the CArdiac REsynchronization-Heart Failure (CARE-HF) trial extension phase] // Eur. Heart. J. 2006; 27; 1928-1932.

16. Connolly S.J., Gent M., Roberts R.S., Dorian P., Roy D., Sheldon R.S., Mitchell L.B., Green M.S., Klein G.J., O''Brien B. Canadian Implantable Defibrillator Study (CIDS). A randomized trial of the implantable cardioverter defibrillator against amiodarone // Circulation. 2000; 101: 1297-1302.

17. Epstein A.E., DiMarco J.P., Ellenbogen K.A. et al. ACC/AHA/HRS 2008 guidelines for device-based therapy of cardiac rhythm abnormalities: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the ACC/AHA/NASPE 2002 Guideline Update for Implantation of Cardiac Pacemakers and Antiarrhythmia Devices): developed in collaboration with the American Association for Thoracic Surgery and Society of Thoracic Surgeons // Circulation. 2008; 117: e350-e408.

18. Fantoni C., Raffa S., Regoli F., Gi raldi F., La Rovere M.T ., Prentice J., Pasto ri F., Fratini S., Salerno-Uriarte J.A., Klein H.U., Auricchio A. Cardiac resynchronization therapy improves heart rate profile and heart rate variability of patients with moderate to severe heart failure // J. Am. Coll. Cardiol. 2005; 46: 1875-1882.

19. Feldman A.M., de Lissovoy G., Bristow M.R., Saxon L.A., De Marco T., Kass D.A., Boehmer J., Singh S., Whellan D.J., Carson P., Boscoe A., Baker T.M., Gunderman M.R. Cost effectiveness of cardiac resynchronization therapy in the Comparison of Medical Therapy, Pacing, and Defibrillation in Heart Failure (COMPANION) trial // J. Am. Coll. Cardiol. 2005; 46: 2311-2321.

20. Flather M.D., Yusuf S., Kober L., Pfeffer M., Hall A., Murray G., Torp-Peder­sen C., Ball S., Pogue J., Moye L., Braunwald E. Longterm ACE-inhibitor therapy in patients with heart failure or left-ventricular dysfunction: a systematic overview of data from individual patients. ACE-Inhibitor Myocardial Infarction Collaborative Group // Lancet. 2000; 355: 1575-1581.

21. Goldenberg I., Moss A.J., Hall W.J. et al. Causes and consequences of heart failure after prophylactic implantation of a defibrillator in the Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial II // Circulation. 2006; 113: 2810-2817.

22. Goldenberg I., Moss A.J., McNitt S. , Zareba W., Andrews M.L., Hall W.J., Greenberg H., Case R.B. Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial-II Investigators. Relations among renal function, risk of sudden cardiac death, and benefit of the implanted cardiac defibrillator in patients with ischemic left ventricular dysfunction // Am. J. Cardiol. 2006; 98: 485-490 .

23. Hohnloser S.H., Kuck K.H., Dorian P., Roberts R.S., Hampton J.R., Hatala R., Fain E., Gent M., Connolly S.J. DINAMIT Investigators. Prophylactic use of an implantable cardioverter-defibrillator after acute myocardial infarction // N. Engl. J. Med. 2004; 351: 2481-88.

24. Hunt S.A., Abraham W.T., Chin M.H., Feldman A.M., Francis G.S., Ganiats T.G., Jessup M., Konstam M.A., Mancini D.M., Michl K., Oates J.A., Rahko P.S., Silver M.A., Stevenson L.W., Yancy C.W. ACC/AHA 2005 guideline update for the diagnosis and management of chronic heart failure in the adult—summary article: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Update the 2001 Guidelines for the Evaluation and Management of Heart Failure) // J. Am. Coll. Cardiol. 2005; 46: 1116-1143.

25. Kadish A., Dyer A., Daubert J.P., Quigg R., Estes N.A., Anderson K.P., Calkins H., Hoch D., Goldberger J., Shalaby A., Sanders W.E., Schaechter A., Levine J.H. Defibrillators in Non-Ischemic Cardiomyopathy Treatment Evaluation (DEFINITE) Investigators. Prophylactic defibrillator implantation in patients with non ischemic dilated cardiomyopathy // N. Engl. J. Med. 2004; 350: 2151-2158.

26. Kuck K.H., Cappato R., Siebels J., Ruppel R. Randomized comparison of antiarrhythmic drug therapy with implantable defibrillators in patients resuscitated from cardiac arrest: The Cardiac Arrest Study Hamburg (CASH) // Circulation. 2000; 102: 748-754.

27. Linde C., Abraham W.T., Gold M.R., St. John Sutton M., Ghio S., Daubert C. Randomized trial of cardiac resynchronization in mildly symptomatic heart failure patients and in asymptomatic patients with left ventricular dysfunction and previous heart failure symptoms // J. Am. Coll. Cardiol. 2008; 52: 1834-1843.

28. Linde C., Leclercq C., Rex S., Garrigue S., Lavergne T., Cazeau S., McKenna W., Fitzgerald M., Deharo J.C., Alonso C., Walker S., Braunschweig F., Bailleul C., Daubert J.C. Long-term benefits of biventricular pacing in congestive heart failure: results from the MUltisite STimulation in cardiomyopathy (MUSTIC) study // J. Am. Coll. Cardiol. 2002; 40: 111-118.

29. Moss A.J., Brown M.W., Cannom D.S. et al. Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial-Cardiac Resynchronization Therapy (MADIT-CRT): design and clinical protocol // Ann. Noninvasive Electrocardiol. 2005; 10: Suppl. 34-43.

30. Moss A.J., Hall W.J., Cannom D.S. Cardiac-Resynchronization Therapy for the Prevention of Heart-Failure Events // N. Eng. J. Med. 2009; published on-line September 1, 2009.

31. Moss A.J., Hall W.J., Cannom D.S., Daubert J.P., Higgins S.L., Klein H., Levine J.H., Saksena S., Waldo A.L., Wilber D., Brown M.W., Heo M. Improved survival with an implanted defibrillator in patients with coronary disease at high risk for ventricular arrhythmia. Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial Investigators // N. Engl. J. Med. 1996; 335: 1933-1940.

32. Moss A.J., Zareba W., Hall W.J., Klein H., Wilber D.J., Cannom D.S., Daubert J.P., Higgins S.L., Brown M.W., Andrews M.L. Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial II Investigators. Prophylactic implantation of a defibrillator in patients with myocardial infarction and reduced ejection fraction // N. Engl. J. Med. 2002; 346: 877-883.

33. Pitt B., Remme W., Zannad F., Neaton J., Martinez F., Roniker B., Bittman R., Hurley S., Kleiman J., Gatlin M. Eplerenone Post-Acute Myocardial Infarction Heart Failure Efficacy and Survival Study Investigators. Eplerenone, a selective aldosterone blocker, in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction // N. Engl. J. Med. 2003; 348: 1309-1321.

34. Pitt B., Zannad F., Remme W.J., Cody R., Castaigne A., Perez A., Palensky J., Wittes J. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. Randomized Aldactone Evaluation Study Investigators // N. Engl. J. Med. 1999; 341: 709-717.

35. Sogaard P., Egeblad H., Pedersen A.K., Kim W.Y., Kristensen B.O., Hansen P.S., Mortensen P.T. Sequential versus biventricular resynchronization for severe heart failure: evaluation by tissue Doppler imaging // Circulation. 2002; 106: 2078-2084.

36. Strickberger S.A., Hummel J.D., Bartlett T.G., Frumin H.I., Schuger C.D., Beau S.L., Bitar C., Morady F. AMIOVIRT Investigators. Amiodarone versus implantable cardioverter-defibrillator: randomized trial in patients with nonischemic dilated cardiomyopathy and asymptomatic nonsustained ventricular tachycardia-AMIOVIRT // J. Am. Coll. Cardiol. 2003; 41: 1707-1712.

37. Swedberg K., Cleland J., Dargie H., Drexler H., Follath F., Komajda M., Tavazzi L., Smiseth O.A., Gavazzi A., Haverich A., Hoes A., Jaarsma T., Korewicki J., Levy S., Linde C., Lopez-Sendon J.L., Nieminen M.S., Pierard L., Remme W.J.; Task Force for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure of the European Society of Cardiology. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure: executive summary (update 2005): The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure of the European Society of Cardiology // Eur. Heart. J. 2005; 26: 1115-1140.

38. The Antiarrhythmics versus Implantable Defibrillators (AVID) investigators. A comparison of antiarrhythmic-drug therapy with implantable defibrillators in patients resuscitated from near-fatal ventricular arrhythmias // N. Engl. J. Med. 1997; 337: 1576-83.

39. The MERIT-HF study group. Metoprolol CR/XL Randomised Intervention Trial in Congestive Heart Failure (MERIT-HF) // Lancet. 1999; 353: 2001-2007.

40. Yao G., Freemantle N., Clavert M., Bryan S., Daubert J.C., Cleland J. The long-term cost-effectiveness of cardiac resynchronization therapy with or without an implantable cardioverter-defibrillator // Eur. Heart. J. 2007; 28: 42-51.

41. Young J.B., Abraham W.T., Smith A.L., Leon A.R., Lieberman R., Wilkoff B., Canby R.C., Schroeder J.S., Liem L.B., Hall S., Wheelan K. Multicenter InSync ICD Randomized Clinical Evaluation (MIRACLE ICD) Trial Investigators. Combined cardiac resynchronization therapy and implantable cardioversion defibrillation in advanced chronic heart failure: the MIRACLE ICD Trial // JAMA. 2003; 289: 2685-2694.

42. Ypenburg C., van Erven L., Bleeker G.B., Bax J.J., Bootsma M., Wijffels M.C., van der Wall E.E., Schalij M.J. Benefit of combined resynchronization and defibrillator therapy in heart failure patients with and without ventricular arrhythmias // J. Am. Coll. Cardiol. 2006; 48: 464-470.

43. Yu C.M., Wang L., Chau E., Chan R.H., Kong S.L., Tang M.O., Christensen J., Stadler R.W., Lau C.P. Intrathoracic impedance monitoring in patients with heart failure: correlation with fluid status and feasibility of early warning preceding hospitalization // Circulation. 2005; 112: 841-848.


Back to issue