Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



СІМЕЙНІ ЛІКАРІ ТА ТЕРАПЕВТИ
день перший
день другий

АКУШЕРИ ГІНЕКОЛОГИ

КАРДІОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, РЕВМАТОЛОГИ, НЕВРОЛОГИ, ЕНДОКРИНОЛОГИ

СТОМАТОЛОГИ

ІНФЕКЦІОНІСТИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИ, ГЕПАТОЛОГИ
день перший
день другий

ТРАВМАТОЛОГИ

ОНКОЛОГИ, (ОНКО-ГЕМАТОЛОГИ, ХІМІОТЕРАПЕВТИ, МАМОЛОГИ, ОНКО-ХІРУРГИ)

ЕНДОКРИНОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, КАРДІОЛОГИ ТА ІНШІ СПЕЦІАЛІСТИ

ПЕДІАТРИ ТА СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

АНЕСТЕЗІОЛОГИ, ХІРУРГИ

ГІНЕКОЛОГИ

Газета "Новини медицини та фармації" 11-12(331-332) 2010

Повернутися до номеру

Первичные и вторичные кардиалгии в режиме диалога «преподаватель — студент», «преподаватель, наставник — врач–терапевт — интерн, магистр»

Автори: О.И. Шушляпин, к.м.н., М.А. Тучинская, к.м.н. Кафедра внутренней медицины № 2, клинической иммунологии и аллергологии Харьковского национального медицинского университета

Версія для друку

 

1. Актуальность темы. Диагностика, дифференциальная диагностика, стандарты терапии
Диагностика и дифференциальная диагностика кардиалгий лежат в пределах таких дисциплин, как кардиология, ревматология, пульмонология, неврология, вертебрология, психиатрия, эндокринология. Тщательный анализ болевых ощущений дает возможность правильно поставить диагноз ИБС в 60–70 % случаев на амбулаторно-поликлиническом этапе, не прибегая к сложным инструментальным методам исследования. В 90 % случаев причины кардиалгий связаны с ИБС, патологией плевры и легких, патологией опорно-двигательного аппарата, с нервно-психическими расстройствами. Однако велико количество больных, у которых диагностика кардиалгий обусловлена неправильной трактовкой болевых ощущений и инструментальных исследований. Несмотря на внедрение все новых и новых методов исследования, которые позволяют верифицировать характер патологии, число врачебных ошибок при возникновении болей в области грудной клетки не уменьшается. Поэтому распознавание специфической патологии с учетом характера болевого синдрома остается актуальной проблемой для ее позитивного и своевременного решения как молодыми врачами, так и специалистами с большим врачебным опытом.

2. Определение боли и ее краткая характеристика
Боль — это крайне неприятно отягощающее переживание, травмирующее психику человека, лишающее его многих качеств нормальной жизни и деятельности и определяющее такое его психофизиологическое состояние, которое сигнализирует о действии факторов, угрожающих организму, и вызывает определенную реакцию его органов и систем. Реакция на боль у чувствительных людей может быть настолько невыносимой, что приводит к таким расстройствам психики, которые могут быть несовместимыми с жизнью.

3. Характеристика боли, возникающей в области сердца, и причины ее возникновения
Боль в области сердца обусловлена нарушением кровотока в клеточных и тканевых структурах, связана со спазмом гладкой мускулатуры, воспалительными и дистрофическими процессами; боль возникает при раздражении периферических нервов, афферентных путей, которые входят в систему симпатической и парасимпатической нервной системы, а также связана с нарушением функции опиатных рецепторов, активизацией нейрогормонов — энкефалинов и эндорфинов; боль может быть обусловлена нарушениями в центральной нервной системе.

4. С какими факторами и процессами связана дифференциация болевых ощущений?
Болевые ощущения имеют качественные и количественные характеристики, зависят от их длительности, распространения, эмоционального окрашивания, условий их появления и усиления, сопутствующих проявлений, способов их облегчения. От того, как врач относится к оценке болевых ощущений, зависит терапевтический (лечебный и облегчающий) и ятрогенный (усиливающий болевые ощущения или провоцирующий их возникновение) характер боли у больного.

5. Каковы особенности состояния психики у больного со стенокардией и его восприятие болевых ощущений?
При обследовании больных с невыраженными проявлениями стенокардии существенных отклонений в их психоэмоциональном состоянии не отмечается. Интенсивные приступы грудной жабы приводят к ипохондрическим и депрессивным нарушениям психики у больных; они постоянно ощущают беспокойство, проявляют чрезмерную впечатлительность, неуверенность в своих действиях и в принятых решениях. Многие скрывают свои ощущения, но у части из них отмечается пунктуальность и стремление исполнять все предписанные врачом рекомендации.

6. В чем особенность психики больных с нестабильной стенокардией и угрожающим инфарктом миокарда?
У данной категории больных возникает ощущение подсознательного страха и чувство приближающейся смерти.

7. Каковы особенности болезненных ощущений при стенокардии?
Особенности стенокардитической боли — в ее характере: боль приступообразная, давящая, сжимающая, пекущая, связанная с физической или эмоциональной нагрузкой, метеорологическими условиями, например переходом из теплого помещения в холодное, выходом на холод в зимнее время. Локализация боли — загрудинная с иррадиацией в левую половину шеи, лопатку, верхнюю челюсть или в обе конечности. Продолжительность боли — от 20 с до 2–3 мин, максимум 15 мин. Провоцирующие факторы — физическое напряжение, эмоциональные переживания, переедание. Купирование приступов боли нитроглицерином.

 

8. На чем основана дифференциальная диагностика невротической формы боли в грудной клетке и острой коронарной недостаточности (инвариантной стенокардии и стенокардии напряжения и покоя)?

В табл. 1 представлено 13 дифферен­циально-диагностических симптомов и признаков трех патологических состояний.

 

9. Что лежит в основе диагноза нейроциркуляторной дистонии (НЦД)?
Наследственно-конституционные данные, черты личности, острые и хронические психоэмоциональные стрессы, физические и интеллектуальные перенапряжения, инфекционные заболевания с латентным или рецидивирующим течением. Это своеобразная кардиалгия плюс нервно-вегетативные симптомы.

10. В чем особенность вегетативных пароксизмов при НЦД?
Вегетативные пароксизмы возникают спонтанно, чаще ночью в период сна или утреннего пробуждения; сопровождаются сердцебиением, болью в сердце, чувством нехватки воздуха, повышением АД. Их продолжительность 2–3 часа; после приступа на несколько дней остается чувство слабости.

11. Диагностические критерии НЦД.
Основные:
А. Своеобразные кардиалгии (боль в прекардиальной области, «прострелы», нитроглицерин действует отрицательно, вызывая головную боль или тахикардию; различают 5 типов кардиалгий по В.И. Маколкину, С.О. Абакумову, Москва).
Б. Характерны нарушения в дыхании (поверхностное и ускоренное дыхание с коротким вдохом, чувство спазмирования горла, «неудовлетворенность» коротким выдохом, плохое самочувствие в душном помещении).
В. Необычная лабильность пульса и АД.
Г. Нарушения ритма в комбинации с изменением зубца Т.
Д. Лабильность зубцов Т и сегмента ST при функциональных ЭКГ-пробах.

Дополнительные:
А. Кардиальные симптомы: тахи-, брадикардия, экстрасистолии, гиперкинетическое состояние кровообращения.
Б. Вегетативные пароксизмы, головные боли, гипералгезия.
В. Психоэмоциональные расстройства: чувство внутренней дрожи, раздражительность, возбужденность, беспокойство.
Г. Астенический синдром: снижение показателей трудоспособности.
Д. Доброкачественное течение заболевания без грубых неврологических и психических расстройств.

Достоверный диагноз устанавливается при наличии двух основных критериев и не менее двух дополнительных.

12. Каковы принципы лечения НЦД?
На первом этапе лечения — психотерапия, гимнастика, аутогенная тренировка, рефлексотерапия. При раздражительности — корень валерианы, пустырник, поливитамины с микроэлементами, транквилизаторы; при тахикардии — бета-блокаторы, верапамил; при депрессии — антидепрессанты; метаболические препараты — аспаркам, АТФ-лонг, эспо-липон.

13. Что входит в понятие «вегетативно-дисгормональная миокардиодистрофия»?
Осложнения предменструального синдрома, обусловленного хроническим воспалением придатков, повторными абортами, патологическими родами, психотравмами, а также климактерическая мио­кардиодистрофия.

14. Каковы способы диагностики климактерической миокардиодистрофии?
Диагноз климактерической миокардио­дистрофии основан на выявлении кардиального, астенического и вегетативно-патологических синдромов. Кардиальные синдромы проявляются в форме боли в сердце, сердцебиения и в затрудненном дыхании. Все вышесказанное протекает на фоне вегетативных проявлений (приливы, чувство жара, приступы головной боли, полиурия). В психолого-неврологическом статусе превалируют тревога, ипохондрия и депрессия. На ЭКГ — отрицательный Т, диффузный характер патологии и положительные пробы на ЭКГ с хлористым калием и бета-блокаторами по нивелированию отрицательности зубца Т.

15. Каковы стандарты терапии климактерической миокардиодистрофии?
При сердцебиении — беллатаминал, резерпин, но в отсутствие депрессии показаны половые гормоны — эстрогены и андрогены. Широко используют метаболическую терапию — аспаркам, АТФ-лонг, эспалипон.

16. Каковы особенности болевого синдрома при миокардитах?
Кардиалгия наблюдается у половины больных с острым и рецидивирующим воспалительным процессом миокарда. Этиологическими вариантами миокардитов являются вирусный, аллергический, вследствие химических и физических повреждений, миокардиты неясного генеза. Боль при миокардитах в прекардиальной области — постоянная, колющая, сжимающая и пекущая без иррадиации, возникающая в покое и усиливающаяся при эмоциональном и физическом напряжении, резистентная к нитратам и купируемая нестероидными препаратами и анальгетиками. Кардиалгия сопровождается одышкой, сердцебиением, экстрасистолиями, появлением блокад 1-й и 2-й степени. На ЭКГ — тахикардия, экстрасистолия, блокады, депрессия ST, остроконечный или отрицательный зубец Т с нормализацией показателей ЭКГ в период реконвалесценции, но с развитием мио­кардитического кардиосклероза.

Дифференциальная диагностика мио­кардитического и диффузного кардиосклероза представлена в табл. 2.

 

17. Каковы проявления кардиалгии у больных с пролапсом митрального клапана (ПМК)?
Ведущими жалобами при ПМК являются неприятное ощущение в области сердца и сжимающие, колющие, ноющие боли длительного характера, возникающие внезапно при психофизических и физических усилиях. Кардиалгия при ПМК объясняется ишемией папиллярных мышц и стенок левого желудочка в связи со сдавлением провисшими митральными клапанами и усиливающейся регургитацией крови из желудочков сердца в предсердия. Боли сопровождаются астеноневротическим и вегетативно-сосудистым синдромом с раздражительностью, эмоциональной лабильностью, быстрой утомляемостью, синкопальными состояниями, нарушениями сна и головной болью. При аускультации — систолический шум, обычно выслушиваемый врачами у взрослого с детства. При осмотре — астеническая конституция, слабо развитые мышцы, деформация грудной клетки. Эти наблюдения — свидетельства генетического дефекта соединительной ткани, включая сердечные клапаны. Внезапно возникающие нарушения ритма — объективное проявление, которое приводит к нарушению мозгового кровообращения, а при значительном физическом напряжении, например при беге на дальние дистанции, заканчивается внезапной смертью из-за возникшей фибрилляции желудочков как следствия нестабильности сердечного ритма с появлением экстрасистолии «R на Т», т.е. когда R как бы «наслаивается» на Т. Систолический шум позднего характера, т.е. в конце систолы, выслушивается на верхушке сердца и сопровождается «кликом», т.е. акцентуированным звуком на сердце при аускультации и фиксируемым на фонокардиограмме, который может то появляться, то исчезать. На ЭКГ — уплощение зубца Т или гигантский Т с депрессией ST и экстрасистолами. Лечение бета-блокаторами, пустырником или валерианой.

 

18. Чем характеризуются кардиалгии при перикардитах?
Воспаления перикарда могут быть бактериальной, вирусной, аллергической, постинфарктной (синдром Дреслера) или неустановленной природы.
Отличительные особенности болей при перикардитах и кардиалгиях представлены в табл. 3.

 

 

19. Характеристика функциональных кардиопатий в соответствии с классификацией первичных и вторичных кардиомиопатий
Функциональные болезни сердца — весьма распространенный вид патологий, основные симптомы которых весьма сходны с соответствующими органическими заболеваниями. Их объединяет большая группа болезней, в основе которых лежат нарушения нейрорегуляторных систем, которые не приводят к развитию необратимых дегенеративных процессов и снижению основных функций сердца и внутренних органов.

В табл. 4 приведена современная классификация первичных и вторичных кардиомиопатий.

Дифференциальная диагностика органической патологии (стенокардия) с первичными кардиопатиями (психогенная кардиалгия) и вторичными кардиалгиями (шейно-грудной остеохондроз) представлена в табл. 5.

20. Каковы особенности болей при плевритах?
При левостороннем плеврите больной жалуется на болезненные ощущения в нижних и боковых отделах грудной клетки на протяжении нескольких дней на фоне общей слабости, сухого надсадного кашля; боль усиливается при дыхании. При осмотре — отставание той или иной половины грудной клетки; при аускультации — шум трения плевры различного тембра (от нежного до грубого); боль уменьшается при применении анальгетиков.

21. Что такое спаечная кардиалгия?
Это прежде всего плевроперикардиальные спайки, при которых возникает острая колющая или режущая боль в области сердца, которая усиливается при резких наклонах туловища, при поднятии головы или резком отклонении головы назад. Болевые приступы возникают часто при переменах климата, особенно у метеопатов.

22. В чем особенности болевого синдрома при тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА)?
Болевой синдром при ТЭЛА протекает на фоне острой дыхательной недостаточности, тахикардии и снижения АД. При этой патологии на фоне инфаркта легких возникает лихорадка, связанная с болью и усиливающаяся при акте дыхания и кашле. При основных поражениях главного ствола легочной артерии и ее крупных ветвей боль интенсивная и длительная, локализована за грудиной в верхней ее части с иррадиацией в межлопаточную область, верхние конечности и эпигастрий. Продолжительность боли при поражении долей и сегментов легких — от 10 минут до нескольких часов. Уменьшение боли от наркотических анальгетиков и препаратов нейролептоаналгезии (фентанил, дроперидол) в сочетании с фибринолитическими средствами (актилизе) и антикоагулянтами (гепарин) улучшает состояние больных. При отсутствии эффекта от проводимой терапии проводят экстренное удаление тромба-эмбола из легочной артерии в условиях кардиохирургического отделения.

23. В чем особенности болевого синдрома при расслаивающей аневризме аорты?
Характеризуется резкой и жестокой болью в груди, спине, подложечной области. Боль отдает вниз в поясницу, в нижние конечности, что сопровождается резким возбуждением больного. Вскоре наступает картина коллапса. Различают в зависимости от локализации расслоения аорты мозговой, желудочно-кишечный, почечный и сердечно-сосудистый варианты. Лечение осуществляется путем оперативного вмешательства (резекция и протезирование аорты).

24. Какова симптоматика болей в груди при раке легких?
Первые проявления центрального рака — кашель и боль в груди, обусловленные ростом опухоли и прорастанием стенки бронхов. При левостороннем раковом поражении боль в области сердца констатируется у 20–70 % больных; эта боль бывает тупой, при ее распространении боль усиливается и может быть купирована нестероидными противовоспалительными средствами, трамадолом, аминазином; при дальнейшем усилении болей показаны наркотические средства: промедол, омнопон, но на каком-то этапе к ним развивается резистентность.

Дифференциальная диагностика болевого синдрома при заболеваниях грудной полости, сопровождающегося различными болевыми ощущениями и другими проявлениями, представлена в табл. 6.

 

25. Какую роль в имитации заболеваний сердца играет остеохондроз шейного и грудного отделов позвоночника?
Шейно-грудной остеохондроз — дегенеративный процесс в хрящевой и костной частях позвоночника, что обусловливает утончение межпозвоночных дисков, образование грыж дисков и разрастание костей с нарушением в парапозвоночных структурах, в результате чего травмируются паравертебральные ганглии, позвоночная артерия и симпатические ганглии, которые окружают шейно-грудной отдел позвоночника. Клинически все это проявляется разнообразием субъективных симптомов и объективных признаков.

Клиника поражений верхних отделов позвоночника складывается из грудных и шейных болевых симптомов, симпаталгий с вегетативными расстройствами. Характер боли ноющий, сверлящий (проекционная боль), пекущий (симпаталгия), сопровождается «прострелами» (корешковый синдром) и продолжается несколько недель.

Болевой синдром в области сердца, связанный с ИБС, часто совпадает с обострениями в шейно-грудном отделе позвоночника. Однако позитивный эффект на течение ИБС от лечения остеохондроза не должен притуплять внимание врача в отношении самостоятельного лечения стенокардии и возможности развития инфаркта миокарда у этих больных, которые могут воспринимать обострение остеохондроза, ведя врача по ложному пути их субъективных ощущений.

Методы лечения остеохондроза состоят в применении лечебной гимнастики и воротника Шанца, электрофореза йодистого калия и новокаина, фонофореза гидрокортизона, импульсной терапии, а также препаратов афлутопа, зинаксина, румалона и др. в качестве фоновой терапии.

26. Каковы особенности диагностики межлопаточного болевого синдрома (МБС)?
Данный МБС является проявлением грудного остеохондроза. Боль, связанная с артрозом позвоночно-реберных суставов, ощутимая при форсированном дыхании, распространяясь по межреберным промежуткам, воспринимается как сжатие «обручем» груди и продолжается часами, но проходит при определенном движении туловища. Лечение сводится к назначению фастум геля, нестероидных препаратов, диклофенака натрия внутримышечно.

27. Плечелопаточный периартроз (ПЛП). Какова его связь с болевым синдромом?
ПЛП, или синдром Дюплея, развивается постепенно и связан с ограничением движения плечевого сустава. Сначала боль в плечевом суставе возникает в период движения в нем; затем боль проявляется спонтанно, принимая ноющий или пекущий характер. Усиливается боль при одевании, заведении рук за спину. Левосторонний ПЛП имитирует стенокардию или начало инфаркта миокарда.

28. Синдром «плечо — кисть» (синдром Стейнброка). Какова его связь с болью, характеризующейся свойствами симпаталгии?
Синдром Стейнброка характеризуется возникновением отека кисти и проявляется симпаталгией; длительность отека 6–12 мес. Постепенно развивается атрофия мышц кисти, остеопороз в области кисти и плеча. Конечная стадия — полная потеря функции пальцев. Лечение — анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), транквилизаторы.

29. Лопаточно-реберный синдром (ЛРС). Как при нем происходит имитация левосторонней боли, воспринимаемой больными как стенокардия?
Основным клиническим проявлением ЛРС является чувство тяжести и боли в области лопатки. Боль ноющая, пекущая, иррадиирует в шею, надплечья, в переднюю грудную стенку; при левосторонней локализации боль воспринимается больными как сердечная. Лечение сводится к новокаин-гидрокортизоновой инфильтрации в месте крепления мышцы к лопатке, проведению электрофореза с новокаином, йодистым калием.

30. Синдром позвоночной артерии, или заднешейный симпатический синдром (ЗШСС), как вариант имитации сердечной патологии
Основным проявлением ЗШСС является симпаталгия, проявляющаяся болями в области сердца. Больные жалуются на чувство жара, дискомфорт в левом плече; доминирует триада симптомов: боль в затылочной области с распространением на голову, скоропреходящее нарушение равновесия, шум в ушах. Лечение сводится к применению кавинтона на протяжении 2 месяцев, цинаризина, сермиона, пирацетама, НПВС.

31. Синдром передней грудной клетки (СПГК). Каково его отношение к кардиалгиям?
В отличие от стенокардии боли при СПГК продолжаются днями, неделями, годами. Они провоцируются охлаждением тела, резкими движениями; при пальпации — болезненность в больших грудных мышцах; иррадиация для стенокардии нехарактерна. Боль уменьшается при применении анальгетиков.

32. Синдром Титце. Каково его отношение к сопутствующим сердечно-сосудистым заболеваниям, ХНЗЛ и онкопатологии?
Реберно-хрящевой синдром, или синдром Титце, проявляется болевыми ощущениями ноющего характера с иррадиацией в шею, плечо; провоцирующие факторы — форсированное дыхание, кашель, охлаждение. Отмечается припухлость реберных хрящей размером с лесной орех. Лечение сводится к купированию боли с помощью анальгетиков.

33. Опоясывающий лишай (ОЛ) и межреберный болевой синдром (МБС). Как они могут проявлять себя в роли дестабилизаторов течения стенокардии и инфаркта миокарда?
Диагностические трудности возникают в начальных стадиях заболевания ОЛ, в меньшей степени — после возникновения высыпаний, когда больного беспокоит жгучая боль. ОЛ способен нарушать стабильное течение стенокардии и усложнять течение инфаркта миокарда; для лечения используют ацикловир, виразол на протяжении 1–2 недель.

МБС проявляется спонтанной болью, которая распространяется при проведении пальпации межреберных промежутков и выявлении их болезненности. Дифференцируют МБС от опухолей спинного мозга. Констатация МБС требует тщательного обследования; следует воздерживаться от проведения физиотерапевтических процедур. 



Повернутися до номеру