Газета «Новости медицины и фармации» Артериальная гипертензия (216) 2007 (тематический номер)

Сахарный диабет представляет собой глобальную медико-социальную проблему, что обусловлено высокой и постоянно увеличивающейся заболеваемостью и распространенностью сахарного диабета, большим риском развития у пациентов с диабетом сосудистых и неврологических осложнений, в том числе сердечно-сосудистых заболеваний. По оценкам Всемирной организации здравоохранения, число лиц, страдающих сахарным диабетом, в мире составляет более 190 миллионов, а к 2025 году эта цифра возрастет до 330 миллионов. Количество зарегистрированных пациентов, страдающих сахарным диабетом, в Украине превысило 1 миллион человек. При этом на основании данных эпидемиологических исследований предполагается, что истинное число больных в 2–2,5 раза выше (А.С. Ефимов, Н.А. Скробонская, 1998; Н.Д. Тронько и соавт., 1996; Zimmet et al., 2001).

Установлено, что сахарный диабет представляет собой один из ведущих независимых факторов риска развития острых нарушений мозгового кровообращения. Заболеваемость инсультом у мужчин, страдающих сахарным диабетом, в 1,5–4 раза выше, а у женщин, страдающих тем же заболеванием, в 2–6 раз выше, чем у лиц аналогичного возраста, не болеющих диабетом. У больных с СД старше 65 лет инсульт является вторым по частоте встречаемости осложнением заболевания (после ИБС) (Bertoni et al., 2002). В популяции людей моложе 55 лет было выявлено, что сахарный диабет приводит к повышению риска развития острых нарушений церебрального кровообращения в 10 раз по сравнению с соответствующим показателем у лиц без диабета (You et al., 1997). Популяционный риск инсульта, обусловленный сахарным диабетом (то есть число случаев инсульта, которые можно было бы предотвратить при возможности полного излечения диабета), составляет 18 % у мужчин и 22 % у женщин (В. Stegmayr, К. Asplund, 1995). С другой стороны, распространенность сахарного диабета среди пациентов с острыми нарушениями мозгового кровообращения составляет 11–43 %, что существенно превышает соответствующие показатели частоты встречаемости диабета в общей популяции (4–6 %). При этом сахарный диабет — важный фактор риска не только первичных, но и повторных острых нарушений мозгового кровообращения (B. Mankovsky, D. Ziegler, 2004).

У больных с сахарным диабетом значительно повышен риск заболеваемости ишемическим инсультом. В то же время риск развития геморрагического инсульта у больных сахарным диабетом не отличается от такового в общей популяции (или даже несколько ниже). Соотношение ишемический : геморрагический инсульт у больных диабетом, по данным крупного эпидемиологического исследования, составило 11 : 1 (в то время как в общей популяции аналогичное соотношение составляло 5 : 1). В проспективном исследовании, проведенном в США, было установлено, что заболеваемость ишемическим инсультом у больных сахарным диабетом была в 2 раза выше, чем в общей популяции (44,9 и 22,7 случая на 1000 человек), у лиц с диабетом и без диабета соответственно, в то время как частота встречаемости геморрагического инсульта практически не различались (10,1 и 9,6 случая на 1000 человек) (M.E. Roehmboldt et al., 1983; Abbott et al., 1987). У больных сахарным диабетом часто развивается лакунарный инсульт, то есть инфаркт головного мозга размером менее 15 мм в диаметре. Именно сахарный диабет и артериальная гипертензия — основные факторы риска развития лакунарных инфарктов. Важно отметить, что подобные инфаркты мозга часто протекают клинически бессимптомно (так называемые «немые» инфаркты). Вместе с тем повторные лакунарные инсульты могут приводить к выраженным нарушениям когнитивных функций, вплоть до формирования деменции, риск развития которой у пациентов с сахарным диабетом значительно повышен.

Сахарный диабет не только приводит к значительному возрастанию риска развития острых нарушений мозгового кровообращения, но и сопровождается более тяжелым течением и худшим исходом развившегося инсульта. Так, смертность больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения и сахарным диабетом (как на госпитальном этапе, так и в отдаленные сроки наблюдения) в 2–5 раз выше, чем у пациентов с инсультом без диабета (B. Mankovsky, D. Ziegler, 2004). Через 5 лет после перенесенного инсульта только 20 % больных остаются живыми. Кроме того, течение острых инсультов, развившихся на фоне сахарного диабета, характеризуется более высоким риском развития осложнений, большей выраженностью сохраняющегося неврологического дефицита, более длительными сроками госпитализации. Показано, что риск развития постинсультной деменции у больных с диабетом в 3 раза выше, чем у людей, перенесших инсульт, но не страдающих диабетом (Lushcinger et al., 2001).

В исследовании UKPDS были выявлены следующие факторы риска смертности после перенесенного инсульта у больных сахарным диабетом: женский пол, возрастание уровня гликозилированного гемоглобина, повышение систолического артериального давления, повторный характер инсульта, повышенное количество лейкоцитов в крови (Stevens et al., 2004).

У 5,6–40 % пациентов с острыми нарушениями мозгового кровообращения отмечается гипергликемия. Повышение уровня глюкозы в крови у лиц с инсультом может развиваться вследствие различных причин. Так, повышение уровня глюкозы в крови может объясняться так называемой «реактивной, транзиторной гипергликемией» у лиц без диабета в ответ на выраженный стресс. Гипергликемия может быть проявлением ранее диагностированного сахарного диабета либо представлять собой манифестацию диабета у лиц с ранее не выявленным заболеванием. Хотя у лиц с гипергликемией течение инсульта характеризуется значительно более высокими показателями инвалидизации и смертности, непосредственная роль в этом гипергликемии остается неясной. Так, в научной литературе рассматриваются две возможности. Гипергликемия может явиться фактором, непосредственно обусловливающим ухудшение течения инсульта и повышение смертности, либо, напротив, представлять собой параметр, лишь отражающий тяжесть течения инсульта, его тип и локализацию и не оказывающий самостоятельного влияния на течение инсульта (Capes et al., 2001). Ответ на этот вопрос представляется очень важным не только с научной, но и с практической точки зрения, поскольку выяснение патогенетической роли гипергликемии в ухудшении течения острых нарушений церебрального кровообращения позволит определить необходимость и важность коррекции гипергликемии в лечении таких пациентов. В этом плане несомненный интерес вызывают результаты завершенного недавно исследования GIST, в котором изучалась эффективность внутривенного введения глюкозы, инсулина и калия в первые 24 часа после развития острого инсульта в плане снижения смертности и неврологического дефицита. К сожалению, представленные недавно результаты не позволяют говорить о возможности улучшения течения инсульта за счет коррекции гипергликемии и введения инсулина, хотя, естественно, следует воздержаться от окончательных суждений до публикации результатов этого исследования в научной литературе.

Отметим следующее: в последние годы было установлено, что риск развития острых нарушений мозгового кровообращения значительно повышен у лиц с метаболическим синдромом — патологическим состоянием, которое включает не только нарушения со стороны углеводного обмена, но и нарушения липидного обмена, реологических свойств крови на фоне ожирения (Reaven, 1995; В.Й. Целуйко и соавт., 2002). Предполагается, что в основе развития метаболического синдрома лежит снижение чувствительности тканей к инсулину (инсулинорезистентность). Так, по данным крупного исследования Botnia, проведенного в Швеции и Финляндии, показано, что распространенность инсульта у пациентов с проявлениями метаболического синдрома составила 4,8 %, а у лиц без проявлений метаболического синдрома — 1,4 % (Isomaa et al., 2001).

В настоящее время на основе результатов крупных интервенционных клинических исследований с позиций доказательной медицины разработаны подходы к профилактике развития острых нарушений мозгового кровообращения у пациентов, страдающих сахарным диабетом, включающие назначение следующих лекарственных препаратов: сахароснижающие препараты, антигипертензивные средства, гиполипидемические препараты, средства, воздействующие на реологические свойства крови.

Эффективность коррекции гипергликемии как средства предупреждения инсультов до настоящего времени не доказана. Так, хотя в эпидемиологическом анализе данных исследования UKPDS было показано, что повышение уровня гликозилированного гемоглобина было сопряжено с возрастанием риска развития инсульта, при анализе результатов интервенционного вмешательства было обнаружено, что снижение показателя гликозилированного гемоглобина на 0,9 % сопряжено, напротив, с возрастанием риска инсульта на 11 %, однако эти различия были статистически недостоверными (UKPDS Study Group, 1998; Kothari et al., 2002). Проводимые сейчас крупные многоцентровые исследования, вероятно, позволят уточнить роль коррекции гипергликемии в профилактике инсульта. Вместе с тем нормализация показателей гликемии остается важнейшим компонентом терапии сахарного диабета, принимая во внимание многократно доказанное значение поддержания нормогликемии как метода предупреждения микрососудистых осложнений, улучшения течения диабета. Важным представляется вопрос о том, имеются ли преимущества определенных классов сахароснижающих препаратов в плане снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний в целом и инсульта в частности. В нашем распоряжении имеются данные исследования UKPDS, в котором было выявлено снижение риска развития инсульта на 42 % у пациентов с сахарным диабетом и ожирением, получавших сахароснижающий препарат метформин, по сравнению с соответствующими показателями у больных, получавших только диетотерапию. При этом на фоне применения производных сульфонилмочевины (глибенкламида, хлорпропамида, толбутамида), а также инсулина снижения риска инсульта отмечено не было. Результаты требуют подтверждения в других исследованиях, и не ясно, возможна ли их экстраполяция на всю популяцию пациентов с диабетом, а не только на лиц с ожирением. Некоторое уменьшение риска развития инсульта было показано в недавно завершенном исследовании PROACTIVE также и под влиянием препарата, повышающего чувствительность тканей к инсулину — пиоглитазона.

Наиболее эффективным методом снижения риска развития инсульта является назначение адекватной антигипертензивной терапии с целью достижения целевых значений артериального давления, которое у больных сахарным диабетом не должно превышать 130/80 мм рт.ст. Показано, что снижение систолического артериального давления на 10 мм рт.ст. и диастолического давления на 5 мм рт.ст. у больных сахарным диабетом приводит к уменьшению риска инсульта на 44 % (UKPDS Study Group, 1998). Эффективность антигипертензивной терапии как метода предупреждения острых нарушений мозгового кровообращения у больных сахарным диабетом была подтверждена также и в таких крупных исследованиях, как Syst-Еuro, Syst-China, SHEP, HOT, HOPE, PROGRESS и других. При этом было показано, что эффективное снижение артериального давления позволяет снизить риск развития инсульта у больных сахарным диабетом до уровня, соответствующего аналогичному риску у лиц, не страдающих диабетом. Для нормализации показателей артериального давления применяются препараты первого ряда — ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов к ангиотензину II, диуретики, блокаторы кальциевых каналов, бета-адреноблокаторы. У пациентов с сахарным диабетом весьма часто возникает необходимость назначения комбинированной антигипертензивной терапии, поскольку монотерапия не позволяет достичь целевых значений артериального давления (Ю.М. Сиренко, Б.М. Маньковский, 2004).

В последние годы ведется активная дискуссия относительно того, обладают ли определенные антигипертензивные средства дополнительными органопротекторными свойствами, то есть положительными эффектами, независимыми от снижения артериального давления. В исследованиях LIFE, MOSES было показано, что назначение препаратов — блокаторов рецепторов к ангиотензину II приводило к более значительному уменьшению заболеваемости инсультом по сравнению с другими антигипертензивными препаратами, даже при достигнутом одинаковом снижении артериального давления.

Назначение гиполипидемических препаратов является, по современным представлениям, обязательным компонентом лечения больных сахарным диабетом с целью предупреждения сердечно-сосудистых осложнений, в том числе инсультов. Так, в исследовании HPS назначение симвастатина приводило к снижению риска цереброваскулярных заболеваний на 24 %, а в исследовании CARDS прием аторвастатина способствовал уменьшению риска инсульта на 48 % именно у пациентов, страдающих сахарным диабетом (Heart Protection Study Group, 2003, Colhoun et al., 2004).

Важным направлением профилактики инсультов у больных сахарным диабетом является назначение лекарственных средств, воздействующих на реологические свойства крови. Наиболее часто назначаемым с этой целью препаратом является аспирин. Эффективность назначения аспирина для снижения риска развития инсульта у больных сахарным диабетом была показана в крупных интервенционных исследованиях (Colwell, 2004). Возможно, больным с диабетом целесообразно назначать большие дозы аспирина, хотя данное положение не является доказанным. В последние годы часто также назначается препарат клопидогрель. При анализе результатов исследования CAPRIE была показана большая эффективность клопидогреля по сравнению с аспирином в подгруппе пациентов с сахарным диабетом, однако эти данные требуют подтверждения в специально спланированных для этого исследованиях. Вместе с тем эффективность комбинированного назначения аспирина и клопидогреля не нашла подтверждения в недавно представленных результатах исследования CHARISMA. Имеются указания на профилактическую эффективность комбинации аспирина и дипиридамола именно в группе пациентов, страдающих сахарным диабетом (Sivenius et al., 1992).

Таким образом, несмотря на значительное возрастание риска развития острых нарушений мозгового кровообращения у больных, страдающих сахарным диабетом, активное проведение профилактических мероприятий, направленных на коррекцию повышенных уровней гликемии, артериального давления, липидов крови, позволяет значительно снизить заболеваемость инсультом у этой группы пациентов.