Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



СІМЕЙНІ ЛІКАРІ ТА ТЕРАПЕВТИ

НЕВРОЛОГИ, НЕЙРОХІРУРГИ, ЛІКАРІ ЗАГАЛЬНОЇ ПРАКТИКИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

КАРДІОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, РЕВМАТОЛОГИ, НЕВРОЛОГИ, ЕНДОКРИНОЛОГИ

СТОМАТОЛОГИ

ІНФЕКЦІОНІСТИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИ, ГЕПАТОЛОГИ

ТРАВМАТОЛОГИ

ОНКОЛОГИ, (ОНКО-ГЕМАТОЛОГИ, ХІМІОТЕРАПЕВТИ, МАМОЛОГИ, ОНКО-ХІРУРГИ)

ЕНДОКРИНОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, КАРДІОЛОГИ ТА ІНШІ СПЕЦІАЛІСТИ

ПЕДІАТРИ ТА СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

АНЕСТЕЗІОЛОГИ, ХІРУРГИ

"News of medicine and pharmacy" Артериальная гипертензия (216) 2007 (тематический номер)

Back to issue

Діагностика та лікування вазоренальної артеріальної гіпертензії

Authors: Ю.М. СІРЕНКО, ННЦ «Інститут кардіології ім. М.Д. Стражеска»

Categories: Cardiology

Sections: Specialist manual

print version

Термінологія, епідеміологія і класифікація

Вазоренальна артеріальна гіпертензія (ВРАГ) (синонім — реноваскулярна) обумовлена одно- або двостороннім стенотичним ураженням ниркових артерій. Код за МКХ — І15.0. Частота ВРАГ серед усіх хворих на АГ складає від 1 до 5 %. У спеціалізованих відділеннях, що займаються хворими з рефрактерними формами АГ, частота ВРАГ сягає до 10 %. За даними відділу симптоматичних АГ ННЦ «Інститут кардіології ім. М.Д. Стражеска» АМН України, серед 3495 первинних хворих на АГ, які лікувалися у відділі протягом 1994–2003 років, діагноз ВРАГ, підтверджений ангіографічним дослідженням або на операції, було виставлено 56 пацієнтам, що складає 1,6 %.

Важливість своєчасної діагностики цієї симптоматичної форми АГ визначається тим, що вона може бути причиною АГ в осіб молодого віку, а також тим, що в 30 % випадків вона має злоякісний перебіг. Прогресування ВРАГ призводить до виникнення серцево-судинних катастроф, а також до розвитку хронічної ниркової (ХНН) та хронічної серцевої недостатності (ХСН). Разом з тим своєчасна корекція виявленого стенозу дозволяє нормалізувати рівень АТ та попередити розвиток серцево-судинних або ниркових ускладнень. Слід враховувати, що патологічний процес у ниркових артеріях не в усіх пацієнтів призводить до розвитку АГ. Стеноз ниркових артерій може спостерігатися й у осіб із нормальним рівнем АТ. У пацієнтів віком понад 60 років при нормальному рівні АТ атеросклеротичне ураження ниркових артерій виявляється до 50 % випадків. За даними K. Hooly з співавт., при серійних селективних ангіографічних дослідженнях стенози ниркових артерій виявлялися в 49 % осіб із нормальним і в 77 % пацієнтів із підвищеним АТ. Отже, рутинний скринінг усіх хворих із підвищеним АТ для виявлення ВРАГ буде малоефективним.

Патогенез

Вважають, що ВРАГ розвивається за наявності функціонально значущого стенозу при виникненні ішемії нирок. Гемодинамічно значущим вважають стеноз, при якому зменшення діаметра артерій в зоні ураження досягає 50–70 %. До формування ВРАГ призводять такі захворювання: атеросклероз, фібром'язова дисплазія, неспецифічний аортоартеріїт, рідше — аневризми ниркових артерій, пухлини або кісти, що здавлюють нирки або ниркові артерії, патологічно рухомі нирки (перегини артерій при нефроптозі або після хірургічної фіксації нирки), гіпоплазія головних ниркових артерій і деякі інші рідкісні причини. У той же час, за даними J. Crowley з співавт., при повторних ангіографічних дослідженнях прогресування ураження ниркових артерій у середньому через 2,6 року спостерігалося в 11,1 % хворих з початково виявленим стенозом. При цьому прогресування асоціювалося зі зниженням функції нирок.

У патогенезі ВРАГ провідна роль належить виникаючому при звуженні ниркової артерії зменшенню ниркового кровотоку, ішемії ниркової тканини, активації ренін-ангіотензинової системи (РАС). У більшості хворих зі стенозом ниркових артерій, особливо при односторонній його локалізації, АГ є ренінзалежною. Ефекти ангіотензину ІІ (АII) — високоактивного пресорного пептиду, що утворюється під впливом реніну з ангіотензину I, обумовлено як безпосереднім впливом на артеріоли з підвищенням їх тонусу й периферичного опору, так і опосередковано — через стимуляцію секреції альдостерону. Ці зміни призводять до розвитку вторинного альдостеронізму, накопиченню натрію в стінці артеріол, підвищенню їх чутливості до ряду пресорних агентів. На різних стадіях захворювання в патогенез включаються численні пресорні та депресорні чинники, що й визначають характер перебігу АГ. Клінічний перебіг ВРАГ може набувати різних особливостей, залежно від етіології захворювання, що призводить до стенозу ниркових артерій. У клінічній практиці особливої важливості набуває розпізнавання найбільш частих захворювань, що призводять до розвитку ВРАГ, до яких відносять атеросклероз, фібром'язову дисплазію, неспецифічний аортоартеріїт. За подібним механізмом можливий розвиток АГ внаслідок хронічної ішемії нирок при коарктації аорти.

Клінічні форми ВРАГ

Атеросклероз

Найчастіша причина (80–90 %) стенозу ниркових артерій. У більшості випадків атеросклеротичне ураження ниркових артерій спостерігається в чоловіків віком 40–50 років, частіше буває одностороннім. Характерна локалізація стенозу — в усті та в середній частині ниркових артерій. Нерідко одночасно виявляються й інші локалізації атеросклерозу: у коронарних і мозкових артеріях, в артеріях нижніх кінцівок. У кожного четвертого хворого з ВРАГ на тлі атеросклерозу ниркових артерій АГ має злоякісний перебіг. При атеросклерозі ниркових артерій ураження має прогресуючий характер і можуть мати місце оклюзії.

Атеросклероз ниркових артерій може ускладнюватися тромбозом або емболією. Гостра оклюзія ниркових артерій, що виникає внаслідок цих процесів, має типові прояви: у вигляді больового, сечового та гіпертензивного синдромів. Больовий синдром характеризується локалізацією болю в животі або поперековій ділянці; біль не віддає в пах, що відрізняє його від нападів ниркової коліки. Тривалість болю — від декількох годин до 1–2 діб. Сечовий синдром часто проявляється олігурією, протеїнурією (більше 3 %), незначною гематурією. Гіпертензивний синдром проявляється у вигляді стійкої прогресуючої АГ. Діагностичне значення має поява при вказаній симптоматиці нейтрофільного лейкоцитозу з подальшим наростанням ШОЕ.

Атеросклеротичний стеноз ниркових артерій, порівняно з іншими формами ВРАГ, частіше супроводжується розвитком ХНН. При гемодинамічно значущих атеросклеротичних стенозах артерій обох нирок або головної артерії єдиної нирки формується гіпоперфузія ниркових клубочків і поступово розвиваються фіброзні зміни в ішемізованих та атрофованих нефронах. Тривало існуюча ішемія нирок за аналогією до ішемічної хвороби серця в сучасній літературі називається ішемічною хворобою нирок (ІХН), або ішемічною нефропатією. ІХН може розвиватися і при емболії дрібних гілок ниркових артерій кристалами холестерину. Перебіг захворювання нерідко ускладнюється раптовим розвитком або прогресуванням ниркової недостатності. ІХН частіше виникає в літньому віці і поєднується з атеросклеротичним ураженням артерій головного мозку, серця, ніг з типовими клінічними проявами. У більшості хворих спостерігаються клінічні прояви ішемічної хвороби серця. Прогресуюча ниркова недостатність у пацієнтів з тяжкою або рефрактерною АГ на тлі поширеного атеросклерозу — досить типовий клінічний прояв ІХН.

Фібром'язова дисплазія ниркових артерій

Друга за частотою причина ВРАГ. Захворювання характеризується нерівномірною вогнищевою гіперплазією стінки ниркових артерій незапального характеру. При цьому захворюванні спостерігається ураження артерій малого та середнього діаметра. У 25 % хворих виявляється одночасне ураження двох або більше судинних сегментів. Спостерігаються множинні, послідовні (одне за іншим) звуження з постстенотичною дилатацією і навіть із розвитком аневризм після кожного звуження, що створює картину, яка нагадує низку перлин або чотки. Частіше спостерігається одностороннє ураження, рідше — двостороннє. Для захворювання характерне повільне прогресування стенозу, але тотальні оклюзії спостерігаються вкрай рідко.

Підвищення АТ є типовою ознакою фібром'язової дисплазії ниркових артерій. У 80–85 % хворих спостерігається ураження медії (у дистальному відділі головної ниркової артерії та в її гілках). Захворювання проявляється наявністю високої АГ у молодих жінок віком 20–25 років. Нерідко патологічний процес розповсюджується й на інші судинні басейни (включаючи каротидні артерії), але прогресування стенозування протікає повільніше, ніж при атеросклеротичному ураженні. Простежуються деякі характерні для цієї форми захворювання фактори ризику та типові прояви: куріння, сімейний анамнез, ускладнений серцево-судинними захворюваннями, носійство антигену Н1А-DRwб. Більш рідкісний тип ураження — в ділянці інтими та/або періартеріально — частіше спостерігається в дітей та осіб молодого віку (15–30 років), захворювання має швидко прогресуючий перебіг. Слід зазначити, що безконтрольне застосування деяких лікарських препаратів у хворих з фібром'язовою дисплазією може призвести до розвитку гострої ниркової недостатності. До таких препаратів відносять інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту (ІАПФ), блокатори рецепторів ангіотензину (БРА), стероїдні протизапальні препарати. Часто поява азотемії при прийомі зазначених ліків може бути першим, після підвищення АТ, симптомом захворювання.

Неспецифічний аортоартеріїт

Порівняно з розглянутими вище захворюваннями, є відносно рідкою причиною ВРАГ. Ураження ниркових артерій при цьому системному захворюванні автоіммунного генезу рідко буває ізольованим. Частіше спостерігаються множинні ураження різних артеріальних басейнів із розвитком тяжких ішемічних розладів у життєво важливих органах. При активності запального процесу виявляється синдром загальнозапальних реакцій (субфебрильна температура, зростання ШОЕ, підвищення вмісту С-реактивного білка). Неспецифічний аортоартеріїт виявляється частіше в жінок, ніж у чоловіків. Звичайно хворіють особи молодого віку, як правило, 20–40 років, вкрай рідко після 50 років. При цьому захворюванні патологічний процес у ниркових артеріях виявляється переважно в ділянці устя і дещо дистальніше (не більше 1,5–2,0 см) від нього. Оклюзії ниркових артерій спостерігаються рідше, ніж стенози. Двосторонні ураження зустрічаються частіше, ніж односторонні. АТ у більшості випадків досягає високого рівня, часто доходить до 180–300 / 100–160 мм рт.ст., а в половини хворих розвивається синдром злоякісної АГ. За рекомендаціями Американського коледжу ревматологів (American College of Rheumatology, 1990), діагностичними критеріями артеріїту є такі ознаки: початок захворювання до 40 років, ослаблення пульсу на плечовій артерії, різниця АТ на плечових артеріях більше 10 мм рт.ст., шум над ураженими артеріями (аорта та її гілки), зміни на ангіограмі. Діагноз може бути виставлений за наявності 3 і більше критеріїв: чутливість складає 90,5 %, специфічність — 97,8 %.

Діагностика вазоренальних АГ

Як зазначалося вище, проведення скринінгу всіх пацієнтів із підвищеним АТ для виявлення ВРАГ абсолютно неефективне й тому вважається недоцільним. У діагностиці АГ вазоренального походження можна виділити декілька етапів: виявлення клінічних проявів захворювання, що можуть указувати на можливість ВРАГ; діагностику стенозу ниркових артерій; встановлення залежності між стенозом ниркових артерій і АГ; виявлення етіології захворювання, що призводить до стенозування ниркових артерій і виникнення ВРАГ.

Симптоми, що можуть викликати підозру на ВРАГ:

1. Вік < 30 і > 55 років.

2. Прискорений перебіг АГ.

3. Рефрактерна до терапії АГ (3 і більше препаратів, у тому числі діуретик).

4. Порушення функції нирок нез'ясованої етіології.

5. Розвиток азотемії при призначенні ІАПФ або БРА.

6. Шум у проекції ниркових судин.

7. Множинні стенотичні ураження коронарних, мозкових, периферичних судин.

8. Рецидиви епізодів набряку легенів на тлі високого АТ.

Уже на першому етапі обстеження хворих на АГ можна припустити вазоренальний генез АГ. Попередній діагноз цієї форми АГ грунтується на характері перебігу АГ і даних анамнезу захворювання. До типових ознак відносять:

— наявність в осіб молодого віку високої стабільної АГ, особливо злоякісного її перебігу, а також наявність АГ, рефрактерної до призначеної медикаментозної терапії;

— розвиток злоякісного перебігу АГ у пацієнтів віком 50 років і старше;

— раптовий розвиток АГ після епізоду болю в ділянці нирок (тромбоз ниркових артерій).

У деяких випадках вдається виявити факт погіршення функції нирок на тлі призначення ІАПФ або блокаторів АТ1-ангіотензинових рецепторів: підвищується рівень креатиніну в сироватці крові.

Дані огляду дозволяють виявити прояви, характерні для ВРАГ:

— при аускультації — систолічний шум над черевним відділом аорти, який може вислуховуватися в незначної частини хворих з одностороннім стенозом і досить часто у хворих з двостороннім стенозом (шум над нирковими артеріями вислуховується на середині відстані між мечоподібним відростком і пупком);

— асиметрія АТ і пульсу на верхніх кінцівках;

— наявність градієнта систолічного АТ між верхніми та нижніми кінцівками.

Асиметрія АТ на кінцівках і систолічний шум над нирковими артеріями характерні для хворих з вазоренальною АГ на тлі системних захворювань: атеросклерозу та неспецифічного аортоартеріїту.

Загальні аналізи сечі й крові проводяться на першому етапі діагностики, оцінюють також сумарну функцію нирок (обчислюють швидкість клубочкової фільтрації). У загальних аналізах сечі зазвичай виражена патологія відсутня. При розвитку нефросклерозу або ішемічного зморщування нирки з'являється помірна протеїнурія.

Як уже зазначалося, в основі патогенезу ВРАГ лежить збільшена продукція реніну нирками у відповідь на недостатнє кровопостачання. У той же час виявлення підвищеного вмісту реніну у венозній крові спостерігається лише у 50–70 % хворих на ВРАГ. Це значною мірою перекривається тим, що в 15–20 % хворих на есенціальну АГ активність реніну плазми так само підвищена. Через це рутинне визначення активності реніну плазми не рекомендується для діагностики ВРАГ.

З метою підвищення точності цього тесту було запропоновано функціональну пробу з ІАПФ каптоприлом. Під впливом прийому ІАПФ у відповідь на зниження ниркової перфузії на стороні стенозу підвищується продукція реніну, що призводить до підвищення АТ. Виміряють рівень АТ початково і за годину після прийому 25 мг каптоприлу: при високій активності реніну, характерній для вторинного альдостеронізму, — важливій ланці в патогенезі вазоренальної АГ, спостерігається виражене зниження АТ. Більш показова модифікація цієї проби з дослідженням активності реніну плазми (АРП) початково й через одну годину після прийому каптоприлу. F. Muller й співавт. (1986) запропонували такі діагностичні критерії для пацієнтів з одностороннім стенозом і збереженою функцією нирок, що, за їх даними, мають високу чутливість (79 %) і специфічність (89 %):

1. Стимуляція рівня АРП після прийому каптоприлу в дозі більше 12 нг/мл/год.

2. Абсолютне підвищення АРП більше 10 нг/мл/год.

3. Підвищення АРП щодо початкового рівня більше ніж на 150 % або більше 400 % — при початковому її рівні менше 3 нг/мл/год.

На жаль, не в усіх хворих можливо провести вказаний тест. На діагностичну значимість проби з каптоприлом може мати вплив прийом більшості антигіпертензивних препаратів. Тому за 2–4 тижні до проведення цієї проби відміняються лікарські засоби, що впливають на показники РАС. При необхідності для корекції АТ призначаються блокатори кальцієвих каналів. Дані сучасних досліджень показують, що тест із каптоприлом може давати до 43 % хибнонегативних та 34 % хибнопозитивних результатів.

Важливе діагностичне значення мають інструментальні методи оцінки асиметрії розмірів, форми й функції нирок. З цією метою застосовуються методи, що дозволяють роздільно оцінити стан обох нирок. Стенозуюче ураження артерій з подальшим зниженням кровотоку в нирці призводить до зменшення функції нирок, а потім і їх розмірів на ураженій стороні. Зниження внутрішньониркового перфузійного тиску й поступово прогресуючий процес зморщування нирок призводять до розвитку їх асиметрії. Асиметрія — ознака, характерна для одностороннього ураження, рідше — для двостороннього.

Незважаючи на те що провідна роль у визначенні локалізації й характеру ураження ниркових артерій на сьогоднішній день відводиться рентгеноконтрастній ангіографії, на початковому етапі діагностики застосовуються простіші й разом з тим досить інформативні методи: УЗД нирок, радіонуклідна ренографія (сцинтиграфія), екскреторна урографія. На першому етапі дослідження широко використовується УЗД у В-режимі. Різниця в розмірі нирок за їх довжиною, що перевищує 1,5 см, — характерна ознака ВРАГ, проте вказану асиметрію можна виявити тільки в 60–70 % хворих. Дуплексне сканування ниркових артерій з кольоровою доплерівською приставкою дозволяє діагностувати стенози ниркових артерій, особливо при переважній їх локалізації в усті артерій. Для ураження ниркових артерій при неспецифічному аортоартеріїті характерний обмежений за протяжністю стеноз, тому при дуплексному скануванні важливого значення набувають локалізація пікової швидкості кровотоку, зміна його спектра, збільшення лінійної швидкості кровотоку по ниркових артеріях, асиметрія швидкісних показників. Діагностичне значення мають збільшення пікової швидкості в артеріях нирок більше 180 см/с або збільшення співвідношення швидкості потоку крові в ниркових артеріях до швидкості в аорті більше ніж у 3,5 раза. За даними спеціалізованих клінік, чутливість методу складає 88–95 %, а специфічність — 90–99 %.

З діагностичною метою при нормальній функції нирок застосовують радіонуклідні методи дослідження. Проведення ренографії з 131I-гіпураном часто дозволяє виявити зниження функції нирок на стороні стенозу (уповільнення досягнення піку кривої). Відсутність асиметрії за наявності стенозу пояснюють двостороннім симетричним ураженням ниркових артерій, а в деяких хворих — розвитком колатералей. Успішно застосовується динамічна нефроангіосцинтиграфія з 99mТс-діетилентріамінпентаацетатом. Швидкість елімінації цього ізотопу пов'язана з клубочковою фільтрацією. Дослідження дозволяє оцінити перфузію нирок, їх розміри та екскреторну функцію. Діагностичну значимість цього дослідження можна підвищити при його поєднанні з каптоприловою пробою: візуалізацію нирок проводять початково й після прийому 25–50 мг каптоприлу, що дозволяє судити про функціональний резерв нирок. Такий підхід дає можливість не тільки виявити стеноз ниркових артерій, але й оцінити його функціональну значимість. Визначають асиметрію накопичення ізотопу через 1,5–2 хв та його секрецію — на 15–20-й хвилинах після ін'єкції. За даними деяких досліджень чутливість методу складає 45–94 %, а специфічність — 81–100 %.

Внутрішньовенна екскреторна урографія є більш трудомістким методом дослідження і виконується в тих випадках, коли дані УЗД і радіонуклідні методи не дозволили уточнити діагноз, а проведення контрастної ангіографії вважається передчасним і переноситься на наступний етап діагностики. Слід враховувати, що екскреторна урографія, як і всі рентгеноконтрастні методи дослідження, протипоказана при непереносимості контрастних речовин, які містять йод, а також при значному зниженні функції нирок — розвитку хронічної ниркової недостатності (ХНН). При проведенні екскреторної урографії за наявності одностороннього стенозу ниркової артерії виявляється асиметрія функції нирок, запізнення появи контрастної речовини на ураженій стороні на ранніх і підвищена концентрація її в ураженій нирці на пізніх етапах дослідження. Чутливість методу складає 74 %, а специфічність — 86 %.

Спіральна комп'ютерна томографія дозволяє неінвазивно і досить точно візуалізувати ниркові артерії. За даними ряду досліджень, при виражених стенозах (> 50 %) чутливість методу складає 90 %, а специфічність — 97 %. Недоліком методу є необхідність використання контрастної речовини, що несе в собі потенційний ризик нефротоксичності й обмежує застосування методу у хворих з порушеною функцією нирок.

Магнітно-резонансна томографія є альтернативою для проведення безпечної (не нефротоксичної) неінвазивної ангіографії. Її використання для візуалізації ниркових артерій виправдане у хворих зы значними порушеннями функції нирок. Чутливість методу сягає 100 %, а специфічність — 92–96 %.

Важливе значення в діагності ВРАГ має ангіографія абдомінальної частини аорти та селективно ниркових артерій. Цей метод залишається золотим стандартом діагностики стенозів артерій нирок. Його застосування дає можливість установити локалізацію стенозу, його протяжність, ступінь розвитку колатералей, а у фазі нефрограм — визначити розміри нирок. Основна ангіографічна ознака наявності стенозу — локальне зменшення діаметра судини (рис. 1). Гемодинамічно функціонально значущим стенозом вважають зменшення діаметра артерії в зоні її ураження на 50 % порівняно з незміненою ділянкою, а зменшення на 70 % і більше розцінюють як критичний стеноз. Трансфеморальна контрастна ангіографія дозволяє не тільки виявити стеноз ниркової артерії, але й диференціювати його етіологію. Зокрема, при фібром'язовій дисплазії визначаються множинні звуження з постстенотичною дилатацією ниркової артерії (характерна картина низки перлин) (рис. 2). Чутливість методу досягає 100 %.

Американська асоціація серця в 2006 році рекомендувала ангіографію ниркових артерій при проведенні планової коронарографії усім пацієнтам, у яких є симптоми, що можуть викликати підозру на ВРАГ. У той же час контрастна селективна ангіографія несе певний ризик для хворого: інвазивна артеріальна катетеризація з усіма можливими ускладненнями, токсична дія контрасту (у тому числі нефротоксична), певна доза опромінення.

Для зменшення потенційного ризику інвазивної ангіографії було запропоновано метод комп'ютерної апроксимації зображення нирок при внутрішньовенному введенні контрастної речовини — дигітальну субтракційну ангіографію (ДСА). Для її виконання контрастну речовину достатньо ввести у вену і, відповідно, зменшується ризик, пов'язаний із катетеризацією артерії. Зображення ниркових артерій отримується як усереднення при багаторазовому проходженні контрастної речовини артеріальним руслом. Дослідження виконується амбулаторно. Метааналіз досліджень показав, що чутливість методу складає 87,6 %, а специфічність — 89,5 % (R. Khauli et al., 1994).

Для встановлення взаємозв'язку між виявленим стенозом і АГ необхідно оцінити функціональну значущість стенозу. З цією метою можна проводити селективну катетеризацію ниркових вен із визначенням активності реніну. Дослідження АРП, узятої з ниркових вен, дозволяє судити про функціональну значущість стенозу як етіологічного чинника АГ. На стороні стенозу в нирковій вені визначається вищий рівень АРП, ніж у нижній порожнистій вені, співвідношення більше 1,5 вважається діагностичним критерієм ВРАГ (чутливість — 80 %, специфічність — 82 %). За деякими спостереженнями цей критерій можна використовувати при визначенні прогнозу ефективності інтервенційного або хірургічного лікування.

У Рекомендаціях Американської асоціації серця та Американського коледжу кардіологів 2005 року (AHA/ACC Practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease, 2005) указано, що для діагностики стенозу ниркових артерій слід використовувати такі методи: дуплексне ультразвукове дослідження ниркових артерій (клас рекомендацій І, рівень доказів В), комп'ютерну томографію (у хворих із нормальною функцією нирок) (клас рекомендацій І, рівень доказів В), магнітно-резонансну томографію (клас рекомендацій І, рівень доказів В). Селективну ангіографію можливо використовувати у випадках, коли дані неінвазивних досліджень не дозволяють встановити або виключити діагноз (клас рекомендацій І, рівень доказів В). У цих же рекомендаціях указано про недоцільність рутинного визначення активності реніну плазми (клас рекомендацій ІІІ, рівень доказів В), селективної катетеризації ниркових вен із визначенням активності реніну в пробах (клас рекомендацій ІІІ, рівень доказів В), проведення каптоприлового тесту (клас рекомендацій ІІІ, рівень доказів В) та сцинтиграфії нирок з каптоприлом (клас рекомендацій ІІІ, рівень доказів С).

Диференціальний діагноз вазоренальних АГ

При підозрі на наявність ВРАГ проводиться диференціальний діагноз між гіпертонічною хворобою і вторинними формами АГ різного генезу, а при виявленні ознак, характерних для ВРАГ, мета диференціальної діагностики — встановлення безпосередньої причини патологічного процесу, тобто етіологічна діагностика ВРАГ. У більшості випадків для гіпертонічної хвороби характерний доброякісний перебіг АГ, проте деякі симптоматичні АГ також можуть протікати доброякісно. Вирізнити АГ при хронічних захворюваннях нирок дозволяють клінічні прояви патології нирок, наявність сечового синдрому, дані інструментальних методів дослідження. Ендокринний генез АГ виключається на підставі аналізу клінічної симптоматики, оскільки в ряді випадків ці форми мають характерні особливості клінічного перебігу. Дані гормонального дослідження й відповідні методи візуалізації ендокринних органів дозволяють уточнити діагноз. Аналіз анамнезу захворювання, віку виявлення АГ, даних фізикального обстеження дозволяє виявити прояви, на підставі яких можна припустити зв'язок АГ з ураженням ниркових артерій. Труднощі діагностики можуть бути пов'язані з необхідністю диференціювати стенози ниркових артерій, що виникли вторинно у хворих на гіпертонічну хворобу або при хронічних захворюваннях нирок. Уточнити діагноз у таких випадках дозволяє проведення пункційної біопсії нирок. На можливість вазоренального походження АГ можуть указувати деякі клінічні прояви: висока, особливо злоякісна АГ у молодих людей (молодших 30 років) або прогресуючий перебіг АГ в осіб більш старшого віку (понад 55 років); раптовий розвиток АГ після больового нападу в ділянці нирок (тромбоз ниркових артерій); систолічний шум над черевним відділом аорти (частіше вислуховується при двосторонніх стенозах); асиметрія АТ і пульсу на кінцівках; погіршення функціонального стану нирок при прийомі ІАПФ або блокаторів АТ1-ангіотензинових рецепторів. Застосування неінвазивних методів дослідження вже на ранніх етапах діагностики дозволяє виявити ознаки, характерні для ВРАГ. Виявлення асиметрії, відхилень від з боку розмірів, форми й функції нирок свідчить на користь стенозу ниркових артерій. Уточнити функціональну значущість стенозу дозволяє дослідження активності реніну плазми крові при проведенні проби з каптоприлом, краще в поєднанні з сцинтиграфією нирок. За необхідності проводять селективну катетеризацію ниркових вен із визначенням асиметрії рівня активності реніну плазми.

Проведення диференціальної діагностики з метою встановлення етіології виявлених змін ниркових артерій дозволяє визначити тактику лікування. Диференціюють різні захворювання, що найчастіше призводять до розвитку ВРАГ: атеросклероз, фібром'язову дисплазію, неспецифічний аортоартеріїт. Для атеросклерозу й аортоартеріїту властивий системний характер захворювання: множинне ураження різних сегментів аорти й магістральних артерій. При диференціації цих захворювань слід мати на увазі, що неспецифічний аортоартеріїт спостерігається переважно в молодих жінок віком 20–30 років, в анамнезі виявляються ознаки активності й періоди ремісії запального процесу, часто відсутня пульсація на одній з променевих артерій. Атеросклеротичні зміни частіше спостерігаються в чоловіків віком понад 50 років, виявляються порушення ліпідного обміну. На користь атеросклеротичного генезу АГ свідчать дані про розвиток АГ після прояву ознак атеросклерозу й поява високої АГ або її прогресуючого перебігу в літньому віці. Аналіз локалізації та характеру поширення патологічного процесу також сприяє уточненню діагнозу. У хворих на неспецифічний аортоартеріїт виявляються пролонговані сегментарні звуження, що плавно переходять у незмінені ділянки, тоді як для атеросклерозу характерне локальне звуження артерій, зазвичай у місці їх біфуркацій, з нерівними контурами. При фібром'язовій дисплазії ниркові артерії дуже часто мають вигляд чоток.

Лікування

За відсутності своєчасного адекватного лікування в більшості хворих на ВРАГ розвиваються серцево-судинні ускладнення та/або ХНН. Цим визначається важливість точної діагностики і при підтвердженні діагнозу ВРАГ — раннього обстеження в спеціалізованих клініках для визначення тактики лікування. Існує три підходи до лікування хворих ВРАГ: медикаментозна терапія, хірургічна реваскуляризація і внутрішньосудинна балонна ангіопластика. Указані методи лікування не виключають, а доповнюють один одного.

Медикаментозна терапія у хворих на ВРАГ у першу чергу направлена на зниження рівня АТ. Не існує інших доказів, що б визначали, що цільовий рівень АТ для хворих на ВРАГ повинен відрізнятися від такого в усіх інших пацієнтів із гіпертензією: менше 140/90 мм рт.ст. для усіх, менше 130/80 мм рт.ст. — за наявності симптомів ураження нирок, менше 125/75 мм рт.ст. — при протеїнурії більше 1 г на добу.

За наявності доказів атеросклеротичного процесу, крім антигіпертензивної терапії, проводиться лікування за всіма правилами: відмова від паління, лікування дисліпідемії (статини), застосування аспірину. При неспецифічному аортоартеріїті додаткове лікування повинно бути направлене на усунення проявів активності запального процесу.

Антигіпертензивна медикаментозна терапія при встановленому діагнозі ВРАГ проводиться всім хворим і має декілька етапів:

— у передопераційному періоді при підготовці хворих на ВРАГ до хірургічного лікування;

— при резидуальній АГ у випадках недостатнього антигіпертензивного ефекту після проведення реваскуляризації;

— для первинної та вторинної профілактики тяжких серцево-судинних ускладнень, коли хірургічне лікування не може бути здійснене;

— при відмові пацієнта від проведення ендоваскулярних втручань та/або хірургічного лікування.

Оскільки для ВРАГ характерний тяжкий перебіг захворювання з високим рівнем АТ, доцільне застосування з самого початку комбінованої антигіпертензивної терапії препаратами тривалої дії з урахуванням прийнятих рекомендацій. При підборі антигіпертензивної медикаментозної терапії перевага віддається препаратам з групи блокаторів кальцієвих каналів, прийом яких не погіршує перфузію нирок (клас рекомендацій І, рівень доказів А). Без додаткових обмежень можуть застосовуватися бета-адреноблокатори (клас рекомендацій І, рівень доказів А), діуретики, а також агоністи імідазолінових рецепторів.

Основне місце в лікуванні хворих на ВРАГ займають препарати, що блокують активність РАС — ІАПФ та, можливо, БРА. Слід підкреслити, що безконтрольна терапія ІАПФ і БРА може призвести до погіршення функції нирок, в першу чергу при ішемічній хворобі нирок. Зменшення утворення ангіотензину ІІ та ослаблення його вазоконстрикторної дії на еферентні артеріоли на фоні прийому препаратів, блокуючих РАС, спричиняють зниження внутрішньоклубочкового тиску і клубочкової фільтрації, що може призвести до розвитку гострої ниркової недостатності. Тривала терапія препаратами цих груп протипоказана хворим із двостороннім стенозом ниркових артерій або стенозом єдиної функціонуючої нирки.

На сьогоднішній день накопичено достатню кількість доказів ефективності ІАПФ у хворих на ВРАГ, обумовленої одностороннім стенозом. Переважна більшість досліджень проведена у хворих з атеросклеротичним ураженням. При цьому необхідним компонентом є постійний контроль за функціональним станом нирок: слід моніторувати вміст креатиніну в сироватці крові, протеїнурію, динаміку швидкості клубочкової фільтрації. Рівень креатиніну не повинен підвищуватися більше ніж на 10–15 % порівняно з початковими значеннями. Застосування ІАПФ є ефективним навіть у хворих з АГ, рефрактерної до інших антигіпертензивних препаратів. Крім антигіпертензивного ефекту, доведено, що терапія ІАПФ забезпечувала ефективну нефропротекцію (клас рекомендацій І, рівень доказів А). Терапію починають з малих доз і потім титрують до максимально переносимих. Тільки за умов застосування максимальних доз можна очікувати ефективної ренопротекції. Важливо також контролювати вміст калію в сироватці крові. При тенденції до гіперкаліємії не рекомендується поєднувати ІАПФ із калійзберігаючими діуретиками, у тому числі спіронолактоном. БРА в лікуванні ВРАГ на сьогодні мають меншу доказову базу, і їх ефективність ще слід довести в спеціально спланованих дослідженнях (клас рекомендацій І, рівень доказів В). Найбільш ефективними комбінаціями ІАПФ та БРА вважають їх застосування разом із діуретиками або/та блокаторами кальцієвих каналів.

При проведенні тривалої медикаментозної антигіпертензивної терапії у хворих зі встановленим діагнозом ВРАГ важливо враховувати, що навіть при адекватному контролі рівня АТ наявність неусуненого стенозу неухильно призводить до прогресуючого зниження функції нирки та її зморщування, а за відсутності належного контролю АТ, особливо у хворих із злоякісним перебігом АГ, призводить до розвитку нефроангіосклерозу в контралатеральній нирці та подальших серцево-судинних ускладнень. Вичікувальна тактика в таких випадках є невиправданою: показана рання госпіталізація в спеціалізоване судинне (інтервенційне) відділення для визначення способу усунення стенозу ниркової артерії.

Прямим показанням як до інтервенційного, так і до хірургічного лікування ВРАГ є діагностований гемодинамічно та функціонально значимий стеноз ниркової артерії, тобто стеноз більше 50 %.

Для корекції стенозу виконують різні реконструктивні втручання та операції, вид яких визначається етіологією та поширеністю ураження ниркових артерій, черевної аорти й інших її гілок. При визначенні показань до інтервенційного та хірургічного лікування враховують ряд клінічних чинників: наявність супутньої патології, у першу чергу ступінь ураження серцево-судинної системи, коронарних судин, функціональний стан обох нирок, тривалість АГ. Протипоказанням до проведення реконструктивних утручань буде термінальна стадія ниркової недостатності і наявність порушень мозкового або коронарного кровообігу не більше 3 місяців. Інтервенційне або хірургічне лікування у хворих на неспецифічний аортоартеріїт повинно виконуватися в стадії лабораторної та морфологічної ремісії через 3 місяці після нормалізації лабораторних показників.

Стійкий антигіпертензивний ефект після втручання досягається залежно від етіології захворювання у 40–80 % пацієнтів. У той же час нормалізація АТ спостерігається лише в 25–50 % хворих. Крім власне антигіпертензивного ефекту, завдяки реваскулярізації досягається стабілізація функції нирок та зменшується кількість антигіпертензивних препаратів або їх доза для досягнення ефективного контролю АТ. У віддалені терміни спостереження у 10–25 % хворих після хірургічного або інтервенційного лікування спостерігається рецидив ВРАГ, обумовлений прогресуючим перебігом основного захворювання і розвитком реоклюзії в зоні пластики або появою оклюзії іншої ділянки ниркової артерії, що вимагає повторного ендоваскулярного або хірургічного втручання.

З метою усунення стенозу й нормалізації кровопостачання нирок в останні 15 років найбільш широко використовується ендоваскулярна балонна дилатація — розширення стенозованої ділянки ниркової артерії за допомогою дилатаційних балонних катетерів, на сьогодні частіше застосовується ангіопластика зі стентуванням (клас рекомендацій ІІА, рівень доказів В). Переваги цього методу — незначна травматичність, менша тривалість перебування хворого в стаціонарі, можливість застосування у тяжкого контингенту хворих: у немолодих хворих при наростаючій нирковій недостатності (клас рекомендацій ІІА, рівень доказів В), дихальній недостатності, у хворих з нестабільною стенокардією (клас рекомендацій ІІА, рівень доказів В), серцевою недостатністю (клас рекомендацій І, рівень доказів В), при кризовому перебігу АГ. Упровадження стентування порівняно зі звичайною ангіопластикою дозволило збільшити ефективність процедури, забезпечити кращу прохідність артерії з часом та знизити частоту рестенозів. Ефективність цього методу лікування не залежала від віку та статі пацієнтів.

Застосування ангіопластики і стентування ниркових артерій призводить до нормалізації або поліпшення перебігу АГ у переважної більшості (більше 90 %) хворих з фібром'язовою дисплазією в строки спостереження до 3 років. Проте лише 50 % таких пацієнтів можуть відмовитися від прийому антигіпертензивних препаратів (G. Mansoor, 2004). Крім того, за цей же період часу у 8–25 % випадків виявляють рестеноз у ділянці раніше виконаної пластики з рецидивом ВРАГ, що вимагає повторних рентгенохірургічних утручань.

У хворих з атероскеротичним ураженням ниркових судин ефективність інтервенційних утручань значно менша: покращення спостерігається в 50–60 % хворих, можливість припинити прийом антигіпертензивних засобів — менше 10 % (A. Morganti, 2000). Метааналіз ефективності стентування ниркових артерій при атеросклеротичному ураженні показав високу успішність процедури (98 %) та прийнятну частоту рестенозів — 17 % (T. Leertouwer й співавт., 2000). Пряме порівняння застосування інтервенційних технологій з ізольованим медикаментозним лікуванням довело переваги стратегії реваскулярізації для покращення контролю АТ, попередження розвитку ниркової недостатності.

Ефективність хірургічної реваскуляризації при стенозах ниркових артерій досить висока — нормалізація ниркової перфузії досягає 97 %. Однак в останні роки спостерігається значне звуження показань до хірургічної реваскуляризації. Це зумовлене розвитком інтервенційних технологій, покращенням результатів медикаментозного лікування. Пряме порівняння ефективності хірургічної та балонної реваскуляризації у хворих на ВРАГ з атеросклеротичним ураженням, проведене H.Weibull і співавт. (1993), не виявило переваг хірургічного методу перед інтервенційним упродовж 2 років спостереження. Отже, автори рекомендували проводити балонну ангіопластику хворим, у яких стоїть вибір між інтервенційним та хірургічним методом лікування.

У Рекомендаціях Американської асоціації серця та Американського коледжу кардіологів 2005 року (AHA/ACC Practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease, 2005) найбільш чітко визначено сучасні показання для проведення хірургічного лікування стенотичних уражень ниркових артерій: у хворих на фібром'язову дисплазію при складних ураженнях з утягненням сегментарних артерій та наявністю макроаневризм (клас рекомендацій І, рівень доказів В); у хворих з атеросклеротичним ураженням множинних артерій малого діаметра або ранніх відділів головної ниркової артерії (клас рекомендацій І, рівень доказів В); у хворих з атеросклеротичним ураженням за необхідності проведення реконструктивних утручань на аорті (клас рекомендацій І, рівень доказів С). Тип хірургічного втручання (ендартеректомія, аорторенальне шунтування або більш складні реконструктивні судинні пластики) визначається типом та об'ємом ураження судин, станом аорти та станом хворого.

Важливим моментом є рішення про проведення нефректомії. Нефректомію виконують тільки у випадках, коли уже проведення реконструктивних операцій буде недоцільним: при необоротному ураженні або ішемічній атрофії нирки. Клінічними ознаками цього є: зменшення розмірів нирки до менше 5 см, уражена нирка забезпечує менше 10 % від загальної функції та наявність ознак поширеного кортикального інфаркту нирки.

Після будь-яких ендоваскулярних або хірургічних втручань на ниркових артеріях хворі на ВРАГ підлягають диспансерному спостереженню з контролем АТ і прохідності зони реконструкції артерії (проведення УЗД, магнітно-резонансної ангіографії та інших неінвазивних методів діагностики). За їх даними, під час динамічного спостереження проводиться комплексна антигіпертензивна і гіполіпідемічна терапія, корекція супутніх факторів ризику серцево-судинних ускладнень. Крім забезпечення антигіпертензивного ефекту, комплексна медикаментозна терапія ВРАГ передбачає необхідність впливу на основний патогенетичний процес при встановленні етіології АГ. Терапія ВРАГ атеросклеротичної етіології включає застосування гіполіпідемичних препаратів. Крім того, є дані про те, що тривалий прийом статинів при ураженні нирок сприяє забезпеченню нефропротекції в цієї категорії хворих. Протизапальна терапія при ВРАГ на тлі неспецифічного аортоартеріїту повинна бути направлена на пригнічення активності запального процесу та його профілактику. З цією метою застосовуються глюкокортикоїди та цитостатики.


Bibliography

1. Рекомендації Української асоціації кардіологів з профілактики та лікування артеріальної гіпертензії. — К., 2004. — 84 с.

2. Руководство по артериальной гипертонии / Под ред. акад. Е.И. Чазова и проф. И.Е. Чазовой. — М.: Медиа медика, 2005. — 784 с.

3. Функція нирок у хворих з артеріальною гіпертензією: методи дослідження та стратегія корекції порушень. Методичні рекомендації МОЗ та АМН України. — К., 2006. — 38 с.

4. 1999 WHO — ISH guidelines for the management of hypertension // J. Hypertension. — 1999. — Vol. 11. — P. 905-916.

5. 2003 European Society of Hypertension — European Society of Cardiology guidelines for management of arterial hypertension // J. Hypertension. — 2003. — Vol. 21. — P. 1011-1053.

6. ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the Management of Patients with Peripheral Arterial Disease (Lower Extremity, Renal, Mesenteric, and Abdominal Aortic). A Collaborative Report from the American Association for Vascular Surgery / Society for Vascular Surgery, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society for Vascular Medicine and Biology, Society of Interventional Radiology, and the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease) // Circulation. — 2006. — Vol. 113. — P. 463-654.

7. Canzanello V.J. Medical management of renovascular hypertension // Secondary Hypertension / Ed. by G.A. Mansoor. — Totowa, New Jersy: Humana Press, 2004. — P. 91-107.

8. Mansoor G. Interventional treatments for renal artery stenosis // Secondary Hypertension / Ed. G.A. Mansoor. — Totowa, New Jersy: Humana Press, 2004. — P. 83-90.

9. National Kidney Foudation. Kidney Disease Outcomes Quality Initiative. K/DOQI clinical practice guidelines on hypertension and antihypertensive agents in chronic kidney disease // Am. J. Kidney Dis. — 2004. — Vol. 43. — 5 Suppl. 1. — P. 1-290.

10. Thavarajah S., White W. Diagnostic evaluation for patients with endovascular hypertension // Secondary Hypertension / Ed. by G.A. Mansoor. — Totowa, New Jersy: Humana Press, 2004. — P. 63-82.

11. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. US Department of Health and Human Service. NIH Publication № 03-5233, 2003. — 34 p.


Back to issue