Газета «Новости медицины и фармации» Артериальная гипертензия (216) 2007 (тематический номер)

На артеріальну гіпертензію (АГ) хворіють приблизно 25 % населення земної кулі, у тому числі — 29,3 % міського та 36,3 % сільського населення України (за даними епідеміологічних досліджень) [3]. З існуванням АГ пов'язаний високий ризик виникнення ішемічної хвороби серця, цереброваскулярних та ниркових захворювань. Більшість ускладнень можна попередити забезпеченням контролю артеріального тиску (АТ). Це відомо майже всім лікарям, які займаються лікуванням хворих на АГ. Проте на практиці навіть у високорозвинутих країнах частота призначення адекватного лікування не досягає й 50 %.

У наведеній роботі ми зробили спробу оцінити ефективність роботи щодо диспансеризації хворих з підвищеним АТ протягом одного року.

Матеріали та методи

Диспансеризація проводилася серед мешканців сіл Черкаської області та міста Черкаси. Загалом обстежено 1260 пацієнтів з підвищеним АТ. Усім пацієнтам при першому та при чергових обстеженнях протягом року (загалом 4 відвідування лікаря за рік) проводили анкетування, вимірювання АТ, зросту та маси тіла, призначали або коригували терапію, надавали методичні матеріали, рекомендації щодо зміни способу життя.

Вимірювання АТ проводили вранці між восьмою та десятою годинами відповідно до рекомендацій Американської асоціації кардіологів [6]. Реєстрацію АТ — систолічного (САТ) та діастолічного (ДАТ) — в положенні сидячи проводили на одній руці два рази з інтервалом у дві хвилини, якщо величини АТ не різнилися більше як на 5 мм рт.ст. При виявленні більшої різниці між отриманими величинами проводили третє вимірювання та обчислювали середнє значення з двох або трьох послідовних вимірювань. Частоту серцевих скорочень (ЧСС) визначали після другого вимірювання.

Індекс маси тіла (ІМТ) розраховувався за формулою:

ІМТ = маса тіла (кг) / зріст (м²).

Анкетування включало визначення:

а) характеру способу життя;

б) серед осіб, які приймали антигіпертензивні препарати, — прихильності до призначеної терапії.

Прихильність до антигіпертензивної терапії визначалася за допомогою спеціальної анкети на основі бальної системи [9, 10]. Якщо пацієнт набирав 3 і більше балів, вважалося, що прихильність у нього дуже низька (ним приймається менше 50 % призначених ліків), якщо 1–2 бали — помірна (приймається 50–79 % призначених ліків), а якщо жодного бала — дуже висока (приймається 80 % і більше призначених ліків).

Як уже зазначалося вище, протягом року пацієнти робили 4 візити до лікаря, який мав можливість, вимірюючи АТ, коригувати терапію та проводити з пацієнтом бесіди щодо корекції способу життя.

Статистична обробка результатів проводилася після створення бази даних у системі Microsoft Excel та Access.

Результати

Клініко-демографічна характеристика пацієнтів залежно від місця проживання (село чи місто) представлена у табл 1. Як видно з табл. 1, серед обстежених мешканців міста переважали чоловіки віком від 41 до 60 років. Це було пов'язане з тим, що більшість пацієнтів працювали на одному із заводів м. Черкаси. Серед мешканців села переважали жінки віком від 51 до 70 років. Тобто обстежена популяція мешканців села була вірогідно більш старшою — майже на 10 років. Окрім того, серед мешканців села були особи віком понад 70 років, яких не було серед обстежених жителів міста. В обох регіонах переважали хворі з встановленим діагнозом «гіпертонічна хвороба І стадії». У мешканців міста вірогідно частіше реєструвалася симптоматична АГ (можливо, за рахунок більших діагностичних можливостей у місті, що дозволяють виявляти причину АГ). Рівень САТ був вірогідно вищим у мешканців села, а рівень ДАТ був вищим у жителів міста (табл. 2). Це можна пояснити різницею між групами у віці, адже мешканці села були старшими, а відомо, що з віком зменшується ДАТ та збільшується САТ. Більшість пацієнтів — мешканців села (66 %) та міста (71,7%) — мали принаймні один додатковий, окрім АГ, фактор ризику виникнення серцево-судинних ускладнень. При цьому 229 (65,6 %) обстежених мешканців міста та 881 (96,7%) мешканець села відповіли позитивно на питання, чи займаються вони фізичною активністю. Курці серед обстежених частіше зустрічалися у місті (26,7 %), ніж у селі (14,1%), що можна пояснити різницею між групами за статтю, адже серед міських пацієнтів переважали чоловіки, а серед сільських — жінки.

Усім пацієнтам під час кожного візиту надавали рекомендації щодо зміни способу життя, корекції факторів ризику та на основі опитування визначали дотримання цих рекомендацій. Виявилося, що більшість мешканців міста (на їх думку) дотримуються як дієтичних рекомендацій, так і рекомендацій щодо збільшення фізичної активності (відповідно 276 (79,1 %) та 265 (75,9 %) пацієнтів). І, навпаки, більшість мешканців села (на їх думку) не дотримуються дієти та рекомендацій щодо збільшення фізичної активності (відповідно 610 (67 %) та 473 (51,9 %) пацієнти). Причому не було різниці між жінками та чоловіками серед мешканців міста та села у дотриманні рекомендацій: відповідно щодо дієти та фізичної активності — 79,9 та 78,7 % чоловіків і 77,3 і 70 % жінок — мешканців міста, 31,3 та 44,4 % чоловіків і 33,8 та 49,8 % жінок —мешканців села. Як видно з табл. 2, більшість мешканців міста та села мали надмірну масу тіла (ІМТ більше 25 кг/м²). Причому мешканці міста мали вірогідно більший ІМТ, ніж мешканці села, що також можна пояснити статевою різницею між групами (у місті обстежено більше чоловіків). Незважаючи на надані рекомендації та твердження пацієнтів, що вони дотримуються наданих рекомендацій, ні середній ІМТ, ні відсоток пацієнтів із надлишковою вагою за рік суттєво не змінилися ані в популяції мешканців міста, ані у жителів села. Не змінилася суттєво також і кількість курців серед мешканців обох груп (табл. 2). Іншими словами, заходи щодо корекції способу життя, що проводилися у межах диспансеризації, були неефективними.

Через рік регулярного обстеження у лікаря та активного призначення лікування рівні САТ і ДАТ вірогідно знизилися в обох групах обстежених: на 15,1/10,9 та 9,3/4,1 мм рт.ст. відповідно у жителів міста та села (табл. 2). Але при цьому 42,7 і 54,2 % обстежених мешканців міста та тільки 8,3 і 29,5 % мешканців села досягли відповідно цільового рівня САТ і ДАТ. Тобто, незважаючи на те що було зроблено чотири візити до лікаря, ефективність контролю АТ залишалася низькою. Розподіл пацієнтів за групами препаратів, що призначалися лікарями, подано в табл. 3. Кількість пацієнтів, яким призначали ті або інші препарати, та середня доза цих препаратів подані у табл. 4. Як видно з табл. 3, найчастіше призначалися інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ) як мешканцям міста, так і мешканцям села, що відповідає даним літератури, згідно з якими, наприклад, у США також найчастіше призначаються інгібітори АПФ або блокатори рецепторів ангіотензину 2 [4].

Але у нашому дослідженні відсоток пацієнтів, яким призначалися препарати даної групи, був значно вищим, ніж у США, — 54,3 % проти 28 % [4]. Це можна було б розцінити як позитивну рису вітчизняної медицини, якби не дані щодо досягнення цільового АТ та дози препаратів, що призначалися. Адже у нашому дослідженні частіше призначалися еналаприл у добовій дозі 10 мг (рекомендована звичайна доза 20 мг), каптоприл у середній добовій дозі 94,4 мг (середня терапевтична доза каптоприлу складає 100–150 мг). Зовсім не призначалися інгібітори АПФ подовженої дії (фозиноприл, спіраприл, квінаприл, моексиприл, периндоприл, раміприл) та антагоністи рецепторів ангіотензину ІІ. В комбінації з діуретиками частіше застосовувався препарат каптопрес (каптоприл 50 мг плюс гідрохлортіазид 25 мг) у дозі 1 таблетка на добу, що значно менше рекомендованої дози для каптоприлу.

На другому місці щодо призначень серед мешканців міста були діуретики та бета-адреноблокатори, серед мешканців села — антагоністи кальцію та бета-адреноблокатори. Згідно з тією ж статистикою США, американські лікарі після інгібіторів АПФ частіше призначають антагоністи кальцію та діуретики (у 23 та 23 % випадків). Серед антагоністів кальцію у нашому дослідженні найчастіше призначався ніфедипін у середній добовій дозі 16,9 мг. Тобто лікарі, незважаючи на Рекомендації Українського товариства кардіологів, затверджені наказом МОЗ України № 247 і чинні в Україні [1], продовжували рекомендувати пацієнтам прийом антагоністів кальцію короткої дії для регулярної терапії. Серед бета-адреноблокаторів частіше призначався метопролол у середній дозі 71,4 мг (рекомендованою виробником є середня доза 100–200 мг) та атенолол у середній дозі 77,4 мг (рекомендованою є середня доза 100 мг). Діуретики призначалися в обох групах обстежених лише 13,2 та 10,1 % пацієнтів, це у 2 рази рідше, ніж у США, де після отримання результатів дослідження ALLHAT, діуретики рекомендовано застосовувати як обов'язковий другий препарат при неефективній монотерапії [6]. 9,9 % пацієнтів — мешканців села призначалися препарати, що не належать до груп рекомендованих для основної терапії АГ. Серед цих препаратів частіше призначався адельфан, клофелін, норматенс, тобто препарати центральної дії.

Комбіновані антигіпертензивні препарати застосовувалися лише у 9,5 % пацієнтів, тоді як, згідно з рекомендаціями Європейського товариства кардіологів, Європейського товариства артеріальної гіпертензії та Американського товариства гіпертензії, ці препарати мають перевагу в призначенні, адже вони збільшують прихильність хворого до терапії, дозволяють зменшити кількість побічних ефектів і можуть призначатися пацієнтам з помірною АГ як стартова терапія [5, 6]. У нашому дослідженні серед комбінованих препаратів частіше застосовувався каптопрес — 1 таблетка (50 мг каптоприлу плюс 25 мг гідрохлортіазиду) на добу, а, як вказувалося вище, рекомендована доза каптоприлу становить 100–150 мг. Тобто пацієнтам призначалася заздалегідь неефективна дозова комбінація препаратів, що можна назвати однією з причин недостатнього контролю АТ в кінці дослідження.

За даними анкети, що дозволяє визначати прихильність хворих до терапії, на початку дослідження 890 (70,6 %) пацієнтів обох регіонів мали низьку, 330 (26,2 %) — помірну, а лише 33 (2,6 %) — високу прихильність до терапії. Тобто, з одного боку, лікарі не призначали ефективні дози антигіпертензивних препаратів, не застосовували ефективних комбінацій препаратів, з іншого боку, популяція пацієнтів характеризувалася низькою прихильністю до терапії, і лікарі практично не враховували це у своїй роботі. У подальшому буде зроблено піданаліз, у якому визначатимемо ефективність терапії залежно від клініко-демографічних характеристик пацієнтів.

Обговорення результатів

Відомо, що частота випадків серцево-судинних ускладнень залежить від досягнення цільового рівня АТ (< 140/90 мм рт.ст.) як загалом у популяції пацієнтів з АГ, так і в підгрупах хворих із серцевою недостатністю та без неї, інфарктом міокарда і без нього, цукровим діабетом, ураженням нирок та вік до і понад 70 років. Досягнення цільового рівня АТ значно зменшує ризик таких ускладнень серед усіх категорій пацієнтів [1, 2, 5, 6]. При цьому особливу увагу слід приділяти пацієнтам з помірною та м'якою АГ. Згідно з даними нашого аналізу, більшість пацієнтів як на початку, так і в кінці дослідження мали помірну або м'яку АГ. Дані популяційних досліджень показують, що на контингент хворих з рівнем АТ від 140 до 159 мм рт.ст. припадає близько половини усіх випадків смерті від серцево-судинних захворювань [2]. Ці дані абсолютно не відповідають поширеній серед лікарів та пацієнтів думці, що найбільша кількість людей помирає від ускладнень тяжкої АГ. Зрозуміло, що ступінь ризику зростає зі ступенем підвищення АТ, але в популяції хворих на серцево-судинні захворювання частка пацієнтів з тяжкою АГ дуже незначна (не більше 15 %), а переважну більшість популяції складають пацієнти з м'якою та помірною АГ, які частіше лікуються у дільничних терапевтів або сімейних лікарів. Навіть за умови більш низького ризику виникнення серцево-судинних ускладнень у таких хворих, через те що вони складають абсолютну більшість, частка серцево-судинної смертності, яка припадає на цю категорію хворих, є найзначнішою. Це зумовлює необхідність більш пильного ставлення до хворих так званого низького ризику (як сприймають їх лікарі).

Дані нашого аналізу демонструють, що активне ведення хворих протягом року (4 візити пацієнта до лікаря) та надання пацієнтам рекомендацій щодо корекції способу життя призвели до покращення контролю АТ: в цілому на 15,8 % збільшився контроль САТ та на 20,1 % ДАТ. Проте він все ж залишався низьким: загалом в обох групах тільки 17,9 % пацієнтів мали САТ менше 140 мм рт.ст., 36,6 % — ДАТ менше 90 мм рт.ст. Особливо низьким був контроль САТ у сільській популяції — тільки 7,6 % мали САТ менше 140 мм рт.ст. порівняно із 42,7 % міського населення. Аналогічно низьким був відсоток пацієнтів, які змінили спосіб життя, –– ні ІМТ, ні кількість курців суттєво не змінилися за рік диспансеризації пацієнтів. Потрібно зауважити, що така ситуація, за даними епідеміологічних досліджень, є характерною для України: 69 та 47 % пацієнтів міського та сільського населення відповідно знають про наявність в них АГ, 29 та 12 % лікуються, 16 та 6 % лікуються ефективно [3]. За даними італійських дослідників, тільки 33,4 % пацієнтів контролюють АТ, при чому контроль САТ значно гірший за контроль ДАТ [8]. Однією з причин такої ситуації, на думку італійських авторів, є недостатньо агресивна антигіпертензивна терапія, що призначається лікарями загальної практики, та низька прихильність пацієнтів до рекомендацій щодо зміни способу життя. Спеціальні заняття з лікарями, роз'яснення їм суті рекомендацій Європейського товариства АГ призвели до того, що через рік контроль АТ збільшився на 19,3 % та становив 52,7 % (53,6 % мали САТ менше 140 мм рт.ст., 90,5 % — ДАТ менше 90 мм рт.ст.).

Взагалі причини недостатнього контролю АТ класифікують як пацієнтзалежні (наявність декількох захворювань, генетичні фактори, фактори зовнішнього середовища, прихильність до лікування), препаратзалежні (монотерапія ефективна тільки у 50 % пацієнтів, прийом ліків призводить до активації систем контррегуляції, прихильність до лікування — одноразовий прийом), лікарзалежні (інтенсивність лікування).

Серед причин неефективного лікування в нашому дослідженні можна назвати недостатньо агресивні (низькі дози препаратів) призначення лікарів, не завжди правильний вибір антигіпертензивного препарату (призначення ліків короткої дії), недостатнє застосування ефективних комбінованих препаратів, що, завдяки використанню різних механізмів дії з впливом на різні ланки патогенезу, потенціювання ефекту одного засобу дією іншого, збільшенню тривалості дії та зменшенню частоти побічних ефектів через можливість використання більш низьких доз кожного із компонентів, дозволили б достатньо швидко знизити АТ у більшої кількості пацієнтів та збільшити прихильність хворого до лікування. Адже, згідно з даними анкети, пацієнти у нашому дослідженні відрізнялися низькою прихильністю на початку включення у дослідження, і це абсолютно не було враховано при виборі тактики лікування.

Згідно з визначенням експертів ВООЗ (2003), під прихильністю хворого до лікування розуміють міру відповідності поведінки пацієнта (прийом медикаментів, дотримання дієти тощо) призначеним медичним рекомендаціям [12]. Вона базується на якісному контакті між лікарем та хворим, на довірі пацієнта до лікаря, на тому, як роз'яснюється хворому мета та завдання терапії, на простоті та чіткості інструкції для хворого, на заходах самоконтролю пацієнта та обов'язково на плановому спостереженні лікарем. За даними останніх досліджень, 50 % пацієнтів з АГ не приймають призначені ліки правильно [13]. Лікарі вимушені робити додаткові обстеження для виявлення причини неефективності терапії у хворих з низькою прихильністю. Пацієнти з низькою прихильністю мають більшу частоту виникнення несприятливих подій, що обумовлює застосування більших ресурсів системи охорони здоров'я. Однією з найактуальніших проблем медицини є виявлення таких пацієнтів при першому візиті до лікаря. Якщо до лікаря приходить пацієнт з поганим контролем АТ, то лікар має перш за все спростити режим прийому препаратів, з'ясувати причини попередніх невдач, вибрати одноразовий добовий режим прийому медикаментів та намітити раціональні строки досягнення мети лікування (кожні препарати мають свій термін досягнення терапевтичного ефекту). У подальшому лікар має уникати частих змін в режимі лікування та запобігати появі побічних ефектів. Прихильність хворого до лікування тісно пов'язана з ефективністю призначеної терапії. Так, у дослідженні P. Gerbino зі співавт. вивчався контроль АТ залежно від прихильності хворого до лікування, що визначалася кількістю прийнятих пацієнтом таблеток та кількістю днів, протягом яких пацієнт приймав призначені ліки [7]. Виявилося, що серед пацієнтів з високою прихильністю досягнення цільового АТ спостерігалося у 43 %, тоді як у пацієнтів з помірною та низькою прихильністю — відповідно у 34 та 33 %. Отже, були зроблені висновки, що контроль АТ залежить від прихильності хворого до лікування; при високій прихильності зменшується вплив віку, статі та коморбідних станів на частоту досягнення цільового АТ: спрощення режиму прийому та зменшення кількості призначених ліків сприяло забезпеченню кращого контролю АТ [7]. В іншому дослідженні (G. Fodor зі співавт.) також встановлено тісний зв'язок між прихильністю хворого до терапії та контролем АТ [11].

Оцінка результатів диспансеризації хворих з АГ показала, що активне обстеження пацієнтів протягом року покращує контроль АТ, але недостатньою мірою. Потрібно шукати інші, більш ефективні шляхи для оптимізації лікування пацієнтів з АГ, і починати треба з навчання лікарів.

Висновки

1. Дані аналізу результатів диспансеризації пацієнтів з артеріальною гіпертензією демонструють, що активне ведення хворих протягом року (4 візити пацієнта до лікаря) та надання пацієнтам рекомендацій щодо корекції способу життя призвели до покращення контролю АТ: в цілому на 15,8 % збільшився контроль САТ та на 20,1 % ДАТ. Проте він залишався все ж таки низьким: загалом тільки 17,9 % пацієнтів мали САТ менше 140 мм рт.ст., 36,6 % мали ДАТ менше 90 мм рт.ст. У сільській популяції обстежених контроль САТ був значно нижчим, ніж у міській, — тільки 7,6 % проти 42,7 % мали САТ менше 140 мм рт.ст.

2. Незважаючи на те що всім пацієнтам надавалися рекомендації щодо зміни способу життя, відсоток пацієнтів, які дотримались їх, був низьким: а в цілому ні середній індекс маси тіла, ні кількість курців суттєво не змінилися за рік диспансеризації пацієнтів.

3. Серед причин неефективного лікування в нашому дослідженні можна назвати недостатньо агресивні (низькі дози препаратів) призначення лікарів, не завжди правильний вибір антигіпертензивного препарату (призначення ліків короткої дії), недостатнє застосування ефективних комбінованих препаратів, дуже низька початкова прихильність пацієнтів.