Газета «Новости медицины и фармации» 9(325) 2010

30 квітня — 1 травня 2010 року в Празі під егідою Словацької асоціації остеопорозу й метаболічних захворювань кісток за спонсорської й рекламної підтримки компанії Zentiva проходила III Міжнародна академія остеопорозу (IOA), у якій взяли участь і спеціалісти з України.

Наукова програма конференції охоплювала доповіді провідних спеціалістів Європи з проблеми остеопорозу та практичні семінари. Так, наукові доповіді представили проф. Роман Лоренс (Польща), проф. Владислав Поворознюк (Україна), проф. Зденко Кіллінджер (Словакія), проф. Владімір Палічка (Чехія), проф. Юджин Мак-Клоскі (Велика Британія), проф. Геролд Холцер (Австрія), проф. Єсим Кутсал (Туреччина), проф. Юрай Пайєр (Словенія), проф. Хейнріх Реш (Австрія), проф. Томаш Долежал (Чехія), доктор Жана Скопа (Чехія). На конференції були підняті важливі питання діагностики остеопорозу за допомогою рентгенологічних і денситометричних методів, подана система FRAX, висвітлена проблема остеопорозу в чоловіків, сучасні стратегії профілактики та лікування остеопорозу, фармакоекономічні питання лікування й профілактики остеопорозу. Географія учасників представлена регіонами Східної й Західної Європи.

У своїй доповіді президент мультидисциплінарного форуму із проблем остеопорозу в Польщі, член науково-консультативної ради Всесвітньої асоціації остеопорозу (IOF), науковий консультант відділу біохімії й експериментальної медицини Дитячого меморіального інституту здоров''я (Варшава, Польща) проф. Р. Лоренс зупинився на актуальності проблеми остеопорозу. Професор наголосив, що остеопороз діагностується в 1 з 3 жінок у Європі, що за частотою відповідає раку молочної залози, та в 1 з 5 чоловіків, відповідаючи за частотою поширеності раку передміхурової залози. Кожні 30 с в Європі стається перелом, пов''язаний з остеопорозом. Через 1 рік після перелому стегна 80 % пацієнтів не здатні виконувати хоча б одну операцію впродовж дня. При цьому переломи стегна й переломи хребців однаково впливають на смертність. Доповідач зауважив, що перший перелом є «сигнальним прапорцем»: якщо виник один перелом, то надалі з високою частотою не­одмінно виникнуть нові переломи кісток. Наприклад, якщо в пацієнта виник перелом Коліса, то ризик повторного перелому дистального відділу променевої кістки зростає в 3,3 раза, ризик вертебральних переломів — в 1,7 раза, ризик переломів стегна — в 1,9 раза. А за умов виникнення перелому хребця ризик повторних вертебральних переломів зростає в 4,4 раза, стегна — у 2,5 раза, променевої кістки — в 1,4 раза. Проф. Р. Лоренс детально зупинився на механізмах виникнення переломів кісток, представивши схему патогенезу остеопоротичних переломів (рис. 1).

Водночас він підкреслив недостатню ознайомленість суспільства з проблемою остеопорозу. Так, згідно з проведеним дослідженням і опитуванням 385 пацієнтів, які отримали переломи кісток різної локалізації, 80 % респондентів відповіли, що знайомі з проблемою остеопорозу та чули про неї. Проте тільки 27 % пацієнтів пов''язали виникнення власного перелому з остеопоротичним процесом. Тому згідно з проведеними епідеміологічними дослідженнями, тільки 19 % жінок, старших за 60 років, отримують лікування остеопорозу. Доповідач зауважив, що незважаючи на значні успіхи в діагностиці й терапії остеопорозу, більшість пацієнтів з остеопоротичними переломами не отримують належного лікування основного захворювання. Це вимагає додаткових зусиль щодо поширення інформації про катастрофічні наслідки ускладнень остеопорозу та створення об''єднаних навчальних, освітніх і профілактичних програм для подолання даної проблеми.

Доповідь проф. Владислава Поворознюка, президента Української асоціації остеопорозу, члена правління Все­світньої асоціації остеопорозу (IOF), керівника відділу клінічної фізіології та патології опорно-рухового апарату Інституту геронтології АМН України, директора Українського науково-медичного центру проблем остеопорозу була присвячена сучасним методам діагностики остеопорозу, зокрема DXA. У доповіді чітко подані сучасні методики дослідження стану кісткової тканини центрального й периферичного скелета. На сьогодні рентгенівська денситометрія є золотим стандартом для визначення мінеральної щільності кісткової тканини (МЩКТ) хребта, ділянки стегна й усього скелета. DXA-денситометри забезпечують надзвичайну швидкість та високу точність вимірювань. Застосування рентгенівських денситометрів уможливило оцінку розвитку остеопорозу протягом кількох місяців, що відкрило нові перспективи для клінічних спостережень за ефективністю методів його лікування.

У доповіді були наведені денситометричні технології, що існують сьогодні у світі, чітко окреслені їх технічні можливості для діагностики остеопорозу в різних вікових групах, ділянках скелета та в різних клінічних ситуаціях. Підкреслено, що точність вимірювання різними методами різних ділянок скелета істотно відрізняється. Крім того, точність залежить ще й від типу та локалізації перелому, ймовірність якого має бути визначена. Наприклад, для передбачення ймовірності перелому стегнової кістки більш інформативне визначення МЩКТ методом DXA, виконане на рівні стегнової кістки, а не в ділянці передпліччя чи поперекового відділу хребта. Для прогнозу ймовірності перелому стегнової кістки коефіцієнт ризику, виходячи зі значень МЩКТ цієї ділянки скелета, становить 2,6. Інакше кажучи, ризик перелому підвищується в 2,6 раза при зниженні МЩКТ на кожне SD. Отже, у хворого, у якого значення Z-показника стегнової кістки становить –3 SD, рівень ризику буде 2,63, тобто у 15 разів вищий, ніж в особи того ж віку, у якої значення Z-показника дорівнює 0.

Кількісна комп''ютерна томографія (ККТ) може визначити в трьох вимірюваннях справжню об''ємну щільність (мг/см3) губчастої або компактної кістки в будь-якій частині скелета. При ККТ отримують зображення тонкого поперечного зрізу тіла хребця, що дає змогу визначити об''ємну щільність мінеральних речовин кістки (г/см3) порівняно з еталоном незалежно від навколишнього кортикального шару та наявності кальцинозу аорти. Таким чином, кількісна комп''ютерна томографія дає змогу визначити щільність тільки губчастої тканини тіл хребців. ККТ також використовується для оцінки ризику переломів хребта, вимірювання втрати кісткової маси з віком і спостереження за перебігом остеопорозу та інших метаболічних захворювань кісток.

Проф. Юджин Мак-Клоскі, професор відділу захворювань кісток у дорослих Університету Шеффілда, член Національної групи з вивчення м''язово-скелетних захворювань, член BRS Board, ASBMR Ancillary Program Committee доповів про сучасний алгоритм розрахунку ризику остеопоротичних переломів кісток — FRAX (WHO Fracture Risk Assessment Tool, http://www.shef.ac.uk/FRAX), що використовується для визначення 10-річної вірогідності основних остеопоротичних переломів кісток. Остеопоротичні переломи є основною причиною захворюваності в популяції, а також інвалідизації та смертності. У зв''язку з цим провідні спеціалісти наполягають на впровадженні системи оцінки ризику остеопорозу й остеопоротичних переломів кісток у широкій клінічній практиці для своєчасного початку лікування й попередження небезпечних і фатальних ускладнень. Разом із тим останнім часом з''являється все більше даних про те, що низька МЩКТ не визначає всього спектра проблем, пов''язаних зі схильністю до переломів кісток, особливо в пацієнтів, старших за 65 років. Неодноразово було продемонстровано, що в половини пацієнтів віком понад 65 років, які перенесли перелом шийки стегнової кістки, показники МЩКТ відповідали нормі чи остеопенії, а відтак діагноз остеопорозу формально в них не міг бути виставлений. Епідеміологічними дослідженнями встановлено, що до 70 % пацієнтів мають переломи кісток при нормальних чи незначно знижених денситометричних показниках. Тобто концепція прогнозування ризику переломів на підставі денситометричних показників (зокрема, МЩКТ) не дозволяє виявляти таких осіб і проводити їм своєчасне адекватне лікування.

У зв''язку з цим протиріччям у 2008 році ВООЗ був запропонований новий підхід до прогнозування ризику переломів, що грунтується на комплексному аналізі низки ключових незалежних факторів ризику переломів — FRAX. Використання методики FRAX уможливлює розрахунок ризику переломів з урахуванням таких чинників ризику, як вік, стать, індекс маси тіла, переломи в анамнезі, родинний анамнез щодо переломів, прийом глюкокортикоїдів, паління, зловживання алкоголем, ризик падінь. Це зумовило необхідність створення більш прогностично довершеної системи, що грунтувалася б на врахуванні численних факторів ризику.

Проф. Ю. Мак-Клоскі підкреслив, що FRAX розроблений передусім для сімейних лікарів, які б могли швидко розрахувати ризик остеопоротичних переломів кісток та вчасно розпочати профілактику й лікування. FRAX розраховується для жінок у постменопаузі й чоловіків старше 50 років; не використовується для більш молодих осіб і дітей та використовується тільки для раніше нелікованих пацієнтів. Також даний алгоритм має обмеження у використанні в разі високого ризику падінь пацієнтів, тривалому прийомі глюкокортикоїдів (FRAX може недооцінити ризик). FRAX жодним чином не може замінити досвід і розум практичного лікаря, на цьому особливо наголосив проф. Ю. Мак-Клоскі. Він також закликав усіх лікарів і науковців активно залучитися до роботи над удосконаленням алгоритму FRAX.

Важлива тема остеопорозу в чоловіків була піднята в доповіді проф. Г. Холцера, професора відділу ортопедії Віденського університету. Він підкреслив, що остеопороз у чоловіків — це тема, що вислизає від нашої уваги, проте чоловіки втрачають близько 1 % кісткової маси на рік, а у віці понад 50 років 1 із 5 чоловіків має остеопоротичні переломи. На сьогодні факт наявності остеопорозу в чоловіків не викликає сумнівів. Від 3 до 6 % чоловіків віком понад 50 років мають остеопороз, а в перспективі до 2020 року ця цифра зросте до 3,3 млн чоловіків. Доповідач зауважив, що розрізняють первинний (переважно ідіопатичний та вік-асоційований) та вторинний остеопороз. При виникненні первинного остеопорозу в молодих чоловіків обговорюється роль генетичних факторів, зокрема хромосомні зміни в локусах 7q34 і 14q32. Вторинний остеопороз у чоловіків насамперед асоціюється з гіпогонадизмом, прийомом глюкокортикоїдів, надмірним уживанням алкоголю, нирковою недостатністю, розладами травного тракту та хронічними захворюваннями печінки. Проф. Г. Холцер також наголосив на відмінностях виникнення остеопорозу в жінок і чоловіків. Так, у чоловіків відразу визначається більший кістковий об''єм і вищий пік кісткової маси, ніж у жінок; з віком у чоловіків трабекули стоншуються, а в жінок — втрачаються; у патогенезі остеопорозу в жінок важлива роль належить високій резорбтивній активності остеокластів, а в чоловіків, навпаки, — суттєво знижується остеобластична активність. Тому й підходи до лікування остеопорозу в чоловіків є відмінними від жінок. На сьогодні доведена роль модифікацій способу життя, правильного харчування й фізичних навантажень, додаткового прийому препаратів кальцію й вітаміну D у профілактиці остеопорозу в чоловіків. Серед лікарських препаратів першочергове значення відіграють бісфосфонати — алендронова й ризендронова кислоти, що мають найвищий ступінь доказовості й вірогідності результати, а також терипарид; проте відсутні дані щодо ефективності стронцію ранелату й паратиреоїдного гормону 1–84 у чоловіків, а також є недостатньо досліджень стосовно дієвості ралоксифену. Ключовими питаннями, що потребують подальших досліджень, є вивчення справжньої поширеності остеопорозу в чоловіків, співвідношення гормональних і негормональних факторів у патогенезі, місце тестостерону, SERMs і денозумабу в лікуванні остеопорозу в чоловіків.

Сучасні підходи до фармакологічного лікування остеопорозу були висвітлені в доповіді проф. Ю. Пайєра, президента Словацького товариства з остеопорозу і метаболічних захворювань кісток, професора внутрішньої медицини Братиславсього університету, члена Європейської і Міжнародної асоціації остеопорозу. Проф. Ю. Пайєр наголосив на єдиній і найважливішій вимозі до антиостеопоротичних препаратів — попередженні переломів кісток через ефективний вплив на кістку та її метаболізм. Дієве лікування остеопорозу об''єднує в собі насамперед поняття ефективності препарату, його безпечності, доброї переносимості, а також суворого додержання пацієнтами рекомендацій лікаря. Адже понад 50 % пацієнтів припиняють прийом препаратів впродовж 1 року лікування. Тому поняття прихильності до лікування є ключовим у виборі тактики. На прихильність до лікування впливають численні фактори, що схематично наведені на рис. 2. У доповіді була надана детальна інформація стосовно замісної гормональної терапії, бісфосфонатів, селективних модуляторів естрогенових рецепторів, стронцію ранелату, кальцитоніну, паратгормону й терапариду та визначено їх місце в лікуванні остеопорозу. Значна увага була приділена ефективності алендронату, ризендронату й ібандронату в лікуванні остеопорозу. Підкреслено, що вагому доказову базу має препарат ризендронової кислоти — ризендрос 35 мг/тиждень, що продемонстрував добрі результати в первинній і вторинній профілактиці остеопоротичних переломів кісток у постменопаузальних жінок. Механізм його дії, як і інших амінобісфосфонатів, полягає в інгібуванні ферменту фарнезил-пірофосфатсинтетази та порушенні пренілювання важливих для функціонування остеокластів білків, що викликає апоптоз цих клітин і гальмує кісткову резорбцію. Основ­ним показанням до застосування ризендронату в клінічній практиці є постменопаузальний, інволюційний і стероїдний остеопороз. У численних дослідженнях було продемонстровано підвищення мінеральної щільності кістки та зниження ризику вертебральних, невертебральних переломів і переломів шийки стегнової кістки в жінок з остеопорозом. В плацебо-контрольованому дослідженні VERT (Vertebral Efficacy with Risendronate Therapy) прийом ризендронової кислоти жінками з остеопорозом і вертебральними переломами в анамнезі призвів до зниження частоти вертебральних переломів на 41 %, а невертебральних — на 39 %. Уже через 6 тижнів від початку лікування відзначаються вірогідні відмінності у профілактиці переломів порівняно з контролем, а через 6 міс. різниця становить 59 %.

В іншому дослідженні вдалося встановити зниження ризику вертебральних переломів на 61% через один рік після початку лікування. При специфічному дослідженні дії ризендронової кислоти на ризик переломів шийки стегнової кістки було виявлено зниження ризику на 30 % у загальній популяції жінок порівняно з плацебо (HIP trial), а в жінок літнього віку (70–79 років) зі зниженою МЩКТ ризендронат вірогідно зменшував ризик переломів кісток на 40 %.

Надзвичайно важливими й цікавими були також доповіді проф. З. Кіллінджера стосовно діагностики переломів хребта, проф. В. Палічки щодо важливості маркерів кісткового метаболізму в діагностиці й оцінці ефективності лікування остеопорозу; доповідь проф. Є. Кутсал була присвячена сучасним стратегіям профілактики остеопорозу, проф. Т. Долежал детально зупинився на фармакоекономічних питаннях лікування й профілактики остеопорозу, проф. Х. Реш блискуче доповів про новітні тенденції в лікуванні остеопорозу, що пов''язані з впливом на систему RANK/RANKL/OPG, склеростин та функцію остеоцитів.

Наукова робота гармонійно поєднувалася з яскравою культурною програмою, запропонованою організаторами конференції. Чехія — старовинна країна з багатою історією, а Прага — просто чарівна! Ось вона — особлива, захоплююча магія середньовіччя, яку можна відчути, сприйняти на дотик, проте немає слів, якими б можна було її переказати... Недарма численні мандрівники з різних країн віддають корону першості саме Празі, називаючи її найпрекраснішим містом на Землі. Ми поблукали старовинними вуличками Праги, надихалися удосталь повітрям, сповненим історією й незвичайними подіями, покуштували чудового пива й вишуканої чеської кухні, побували в цікавих музеях, загадали бажання на Карловому мості, захопилися розкішшю Кафедрального собору Святого Вітта й полюбили Прагу всім серцем.

Три дні конференції пролетіли непомітно, проте ці сонячні дні в Празі надовго запам''ятаються її учасникам.