Газета «Новости медицины и фармации» Артериальная гипертензия (216) 2007 (тематический номер)

Серцево-судинні захворювання (ССЗ) посідають провідне місце в структурі поширеності, смертності та інвалідності, суттєво впливають на тривалість і якість життя населення більшості країн світу. Втрати України від ССЗ значно більші, ніж в економічно розвинутих країнах Європи: смертність від ішемічної хвороби серця (ІХС) в 10 разів, а від цереброваскулярних захворювань в 7,7 раза перевищує аналогічний показник у Франції [9]. Щорічно в Україні від цієї патології помирає близько 300 тис. осіб, інфаркт міокарда (ІМ) розвивається у 48,6 тис., а мозковий інсульт (МІ) — у 97 тис.

Матеріали більшості епідеміологічних досліджень свідчать про те, що підвищений рівень артеріального тиску (АТ) є фактором, що обумовлює розвиток нових випадків ССЗ, у тому числі ІХС, ІМ, МІ, та є незалежним предиктором смертності [1, 3, 5, 6, 12]. Медико-соціальна значущість артеріальної гіпертензії (АГ) для конкретної країни залежить від поширеності захворювання, адекватності контролю за рівнем АТ та ефективності лікування.

Основою превентивної кардіології є стратегія впливу на фактори ризику (ФР), що значно покращує здоров'я популяції та призводить до позитивних змін у показниках захворюваності та смертності. Упровадження та здійснення профілактичних заходів повинні базуватися на принципах доказової медицини, одним із напрямків якої є оцінка впливів ФР на рівень смертності.

Метою цього дослідження є вивчення та оцінка впливу АГ на смертність населення за даними тривалого (20 років) проспективного спостереження.

Матеріали та методи

Репрезентативна вибірка населення, 2953 особи віком 40–59 років (чоловіки та жінки, мешканці м. Києва), первинно обстежена в 1978–1982 рр. Програма обстеження містила заповнення стандартної кардіологічної анкети ВООЗ, опитування про соціально-демографічний статус пацієнта, вимірювання АТ, шифрування електрокардіограми спокою за Міннесотським кодом, антропометрію та біохімічне дослідження рівня ліпідів плазми крові.

Групу хворих на АГ склали особи з рівнем систолічного артеріального тиску (САТ) 140 мм рт.ст. і більше та/або рівнем діастолічного артеріального тиску (ДАТ) 90 мм рт.ст. і більше (1254 особи, 42,5 %). До групи порівняння зараховували осіб із нормальним АТ та без ФР чи ознак ІХС під час скринінгу.

Дані про смертність аналізували впродовж 20 років. Щорічно встановлювали життєвий статус усіх обстежених через Центральне адресне бюро та проглядали лікарські свідоцтва про смерть у міському статистичному управлінні. У випадку відсутності вказівки на ССЗ у будь-якому пункті лікарського свідоцтва про смерть посмертний діагноз вважали встановленим і подальший збір інформації в цьому випадку не проводили. Якщо в одному з пунктів лікарського свідоцтва про смерть була вказівка на ССЗ, додатково збиралася така інформація:

1) при проведенні патолого-анатомічного чи судово-медичного розтину — виписка з його протоколу;

2) у випадку смерті в стаціонарі без автопсії — дані з історії хвороби та медичної карти амбулаторного хворого;

3) у випадку смерті за межами стаціонару без розтину — дані з доступної медичної документації.

Причини смерті розглядалися на засіданні внутрішньоцентрового комітету. Тривалість періоду спостереження обчислювали з дати обстеження, для померлих — до дати смерті. Загальну смертність та смертність від різних причин розраховували на 1000 людино-років спостереження (ЛРС). З аналізу виключали осіб, смерть яких настала після 20-річної відрізної точки періоду спостереження. Дані аналізували за допомогою системи статистичного аналізу SAS.

Результати та їх обговорення

Середній період проспективного спостереження для чоловіків склав 21 074 ЛРС, для жінок — 5085 ЛРС. За 20 років серед обстежених зареєстровано 606 випадків смерті, з яких 87,8 % припадає на чоловічу популяцію і 12,2 % — на жіночу.

Усього проведено 314 розтинів (47,4 %) серед 663 померлих. Розтини не проводили у випадках смерті вдома осіб старечого віку, зважаючи на достатньо ясну її причину (термінальна стадія раніше встановленого онкологічного захворювання, прогресуюча недостатність кровообігу після перенесеного ІМ тощо).

Структура загальної смертності виглядає таким чином: ССЗ — 66,8 %, онкологічні захворювання — 14,3 %, інші хвороби — 14,8 %, нещасні випадки, травми та отруєння — 4,1 %.

Загальна смертність серед осіб з АГ складає 35,23 на 1000 ЛРС у чоловіків і 17,54 на 1000 ЛРС у жінок, що відповідно в 7,6 та 3,4 раза перевищує значення аналогічних показників у порівняльній групі — 4,61 і 5,17 на 1000 ЛРС.

Серед жінок з підвищеним рівнем АТ середньорічна інтенсивність вибуття з популяції внаслідок смерті від ССЗ і від усіх причин в 1,6–2,0 раза менше, ніж у чоловіків.

Статева диференціація показників обумовлена кількома причинами, серед яких найзначнішими є більш пізній розвиток серцево-судинної патології та недостатня експозиція АГ для розвитку органних уражень у жінок, їх уважне ставлення до стану свого здоров'я і більша схильність до антигіпертензивного лікування.

Аналіз рівня накопиченої смертності серед осіб із різними формами АГ показує, що найбільш несприятливий віддалений прогноз, незалежно від статі, визначається для хворих з одночасно підвищеним САТ і ДАТ. Серед чоловіків зі змішаною АГ реєструються найбільші показники смертності як загальної, так і від ССЗ, що в 2,4–1,9 раза вище, ніж серед осіб із діастолічною АГ, і в 1,2–1,3 раза вище, ніж серед хворих із систолічною АГ.

У жінок рівень смертності від усіх причин мало залежить від форми АГ. На відміну від чоловіків, в обстежених жінок з ізольованими формами АГ розбіжності в показниках смертності від ССЗ не вірогідні. За наявності змішаної форми АГ загальний ризик смерті від ССЗ складає 1,6 ум. од. щодо осіб із систолічною формою АГ.

Звертає на себе увагу той факт, що серед пацієнтів зі змішаною формою АГ, які померли, середня тривалість періоду від обстеження до смерті складає в чоловіків 11,9 ± 4,1 року, у жінок — 12,7 ± 3,8 року, у той час як для осіб із діастолічною АГ — відповідно 14,3 ± 3,4 та 15,4 ± 2,7 року, а для осіб з систолічною АГ — 15,7 ± 1,4 та 16,0 ± 2,4 року відповідно. Отже, сполучення підвищеного САТ і ДАТ не тільки збільшує ризик загальної смертності, але й істотно впливає на середню тривалість життя.

Відомо, що прогноз для осіб з АГ визначається не лише підвищеним рівнем АТ, але й наявністю супутніх ФР, таких як куріння, порушений обмін ліпідів, надлишкова маса тіла, недостатня фізична активність. Ці фактори мультиплікативно підвищують ризик розвитку не тільки ССЗ, але й інших хронічних неінфекційних захворювань [4]. Під час першого обстеження ізольована АГ реєструвалась у 12,2 % осіб з підвищеним АТ, сполучення АГ з будь-яким одним ФР — у 29,1 %, з трьома — у 19,0 %. Показник загальної смертності зростає з кількістю супутніх ФР. Так, серед чоловіків з ізольованою АГ загальна смертність складає 20,69 на 1000 ЛРС. Сполучення АГ з одним ФР збільшує цей показник до 25,63 на 1000 ЛРС, із двома — до 31,76 на 1000 ЛРС, із трьома — до 40,36 на 1000 ЛРС.

Серед жінок з АГ переважна більшість осіб з одним ФР — 41,4 %. Майже з такою ж частотою, як і серед чоловіків, реєструється сполучення підвищеного АТ із двома ФР — 37,5 %, у той час як тріада ФР у сполученні з АГ визначається лише в кожної десятої жінки — 11,2 %. У жіночій популяції приєднання одного ФР збільшує показник загальної смертності порівняно з когортою ізольованої АГ від 7,84 до 16,22 на 1000 ЛРС. Подальше зростання кількості ФР обумовлює збільшення показника в 1,3 раза (21,05 на 1000 ЛРС). У групі хворих, де АГ сполучається з чотирма ФР, він складає 26,70 на 1000 ЛРС.

Більш виражена пряма залежність в осіб обох статей виявляється між кількістю ФР у хворих на АГ та відносним ризиком (ВР) смерті від ССЗ (рис. 1, 2).

За 20-річний період спостереження в популяції відбулися зміни, пов'язані з виникненням нових випадків АГ або коливаннями рівнів ліпідних показників, відмовою від паління, динамікою індексів маси тіла, розвитком нефатальних випадків ІМ та МІ. Це могло істотно вплинути на індивідуальний прогноз кожного обстеженого. Разом з тим одержані результати свідчать, що лише за наявності ізольованої АГ загальний ризик смерті від усіх причин складає для чоловіків 4,5 ум. од., для жінок — 2,0 ум. од.

За даними багатьох досліджень, ризик ССЗ пропорційний рівню АТ, тому його граничні значення, що класифікуються як АГ, неможливо розглядати як остаточно встановлені, особливо на популяційному рівні. Чітка роздільна лінія між нормальним та підвищеним АТ відсутня [6, 10]. Цільові рівні САТ і ДАТ, що періодично переглядаються ВООЗ, орієнтовані на практичних лікарів, яким доводиться виявляти та лікувати пацієнтів з АГ. У той час у ряді проспективних досліджень було отримано дані стосовно ризику смерті залежно від рівней нормального АТ [6,11].

Для визначення оптимального популяційного рівня АТ, при якому можна очікувати мінімальну смертність як від серцево-судинних, так і від інших хронічних неінфекційних захворювань, було проаналізовано ВР смерті в квінтилях розподілу САТ і ДАТ. ВР смерті від ССЗ у чоловіків із САТ від 122 до 132 мм рт.ст. (третій квінтиль) на 49 % більше, а з САТ від 132 до 146 мм рт.ст. (четвертий квінтиль) у 2,9 раза більше, ніж при рівні цього показника менше 108 мм рт.ст. В останній 20% відсічці ряду розподілу САТ було зареєстровано 63 % усіх гострих порушень мозкового кровообігу й кожний третій-четвертий випадок смерті від ІХС. Ризик померти від серцево-судинної патології в цілому в цій групі майже в 5 разів більший, ніж у першій 20% відсічці (рис. 3).

Крива ВР смерті від ССЗ у ряді розподілу САТ у жінок подібна до аналогічної в чоловіків, з тією лише різницею, що від першого до четвертого квінтиля при більш низькому абсолютному ризику приріст ВР виражений більше, ніж у чоловіків. В осіб із САТ більше 156 мм рт.ст. зникають статеві відмінності в показниках абсолютного ризику, а ВР порівняно з жінками першого квінтиля складає 9,78 (рис. 4).

Пологість кривої ВР загальної смертності як у чоловіків, так і у жінок менш виражена, вірогідність у показниках з'являється у третьюму квінтилі, а максимальний ВР складає 2,6 ум. од.(рис.5, 6).

Отже, рівень САТ, при якому за 20-річний період виявлено мінімальний рівень смерті від усіх захворювань, складає 122–124 мм рт.ст.

Крива ВР смерті від ССЗ у ряді розподілу ДАТ більш згладжена. Вплив підвищення ДАТ на зміну ВР більш виражений у жіночій популяції, ніж у чоловічій: ДАТ меншою мірою, ніж САТ, впливає на рівень загальної смертності чоловіків та є лідером у формуванні цього показника в жінок.

Мінімальний рівень накопиченої смертності за 20-річний період реєструється при значеннях ДАТ 78 мм рт.ст. та менше.

Прогностична значущість величини АТ залежить від тривалості періоду спостереження. Так, за результатами п'ятирічного проспективного спостереження, кумулятивна крива ВР залежно від величини САТ і ДАТ має J-подібну форму з широким плато в межах 1,08–1,20 ум. од., що припадає на 1-й — 4-й квінтиль розподілу. Збільшення терміну спостереження призводить до зміщення початку підйому в бік менших значень та згладження кривої.

Зіставлення оптимальних популяційних значень, при яких очікується мінімальна загальна смертність, з даними тривалого моніторування АТ серед населення свідчать про те, що сьогодні реально існуючі середньопопуляційні значення САТ (135,4 мм рт.ст. у чоловіків; 137,8 мм рт.ст. у жінок) і ДАТ (87,1 мм рт.ст. у чоловіків; 84,6 мм рт.ст. у жінок) значно перевищують оптимальні [7, 8].

Серед хворих з АГ зберігається висока поширеність факторів ризику: надлишкову масу тіла мають понад дві третини чоловіків і три чверті жінок; у кожного п'ятого чоловіка і третьої жінки з АГ виявляється гіперхолестеринемія і/або гіпертригліцеридемія; 34,4 % чоловіків і 7,7 % жінок із підвищеним АТ палять [2]. Динаміка розподілу осіб з АГ залежно від кількості ФР протягом 20 років свідчить про несприятливу тенденцію щодо збільшення кількості хворих на АГ з трьома і більше факторами ризику. Стабільно високий профіль ризику, який зберігається в популяції тривалий час, вказує на необхідність проведення профілактичних заходів серед усього населення і ще раз підтверджує висновок експертів ВООЗ про те, що при великому значенні профілактики ССЗ в осіб із високим АТ на рівні індивідума популяційна стратегія має найбільший потенціал для оздоровлення населення в цілому.

Висновки

1. Результати 20-річного проспективного дослідження показали, що один із найбільш розповсюджених ФР серед населення віком понад 40 років — АГ — є незалежним предиктором, який детермінує смертність від ССЗ в регіоні, що вивчається.

2. Наявність ізольованої АГ підвищує ризик загальної смертності в 4,5 раза в чоловіків та в 2,0 раза в жінок.

3. Незалежно від статі, найбільш несприятливий віддалений прогноз визначається для хворих зі змішаною формою АГ. Сполучення підвищеного САТ і ДАТ не тільки збільшує ризик загальної смерті, але й істотно впливає на середню тривалість життя.

4. Наявність і зростаюча кількість ФР у хворих на АГ мультиплікативно збільшує ризик загальної смертності. ВР смерті від ССЗ зростає в чоловіків від 1,0 при відсутності ФР до 7,9, якщо АГ сполучається з трьома факторами ризику; у жінок — відповідно від 1,0 до 3,4.

5. Реально існуючі середньопопуляційні значення САТ і ДАТ на 13–16 та 7–9 мм рт.ст. відповідно перевищують оптимальні, при яких відзначається мінімальний рівень загальної смертності. Це вказує на необхідність підсилення профілактичної роботи на популяційному рівні.