Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



СІМЕЙНІ ЛІКАРІ ТА ТЕРАПЕВТИ

НЕВРОЛОГИ, НЕЙРОХІРУРГИ, ЛІКАРІ ЗАГАЛЬНОЇ ПРАКТИКИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

КАРДІОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, РЕВМАТОЛОГИ, НЕВРОЛОГИ, ЕНДОКРИНОЛОГИ

СТОМАТОЛОГИ

ІНФЕКЦІОНІСТИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИ, ГЕПАТОЛОГИ

ТРАВМАТОЛОГИ

ОНКОЛОГИ, (ОНКО-ГЕМАТОЛОГИ, ХІМІОТЕРАПЕВТИ, МАМОЛОГИ, ОНКО-ХІРУРГИ)

ЕНДОКРИНОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, КАРДІОЛОГИ ТА ІНШІ СПЕЦІАЛІСТИ

ПЕДІАТРИ ТА СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

АНЕСТЕЗІОЛОГИ, ХІРУРГИ

"News of medicine and pharmacy" Офтальмология (324) 2010 (тематический номер)

Back to issue

Конфокальная микроскопия как метод оценки фильтрационной зоны у пациентов с глаукомой, перенесших гипотензивные вмешательства

Authors: С.Ю. Астахов, Н.В. Ткаченко, Государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова, г. Санкт-Петербург, Россия

print version

Введение

На сегодняшний день в мире существует большой выбор гипотензивных операций при глаукоме: различные модификации трабекулэктомии, несколько видов операций непроникающего типа, а также целый ряд шунтов и искусственных дренажных систем. Однако ни одна из этих операций не гарантирует нормализации офтальмотонуса на длительный срок и не освобождает пациента от диспансерного учета по глаукоме и необходимости постоянного контроля уровня внутриглазного давления (ВГД). Причина тому — рубцевание созданных путей оттока водянистой влаги в послеоперационный период. До недавнего времени активность фильтрационной зоны оценивалась преимущественно по внешнему виду фильтрационной подушки и степени снижения офтальмотонуса в послеоперационном периоде. В течение последних лет многие исследователи разрабатывали и внедряли в повсе-дневную практику различные шкалы для оценки степени функциональной активности зоны операции, а также для возможности наблюдения за ней в динамике. Основными параметрами оценки в таких шкалах являются, как правило, площадь и высота фильтрационной подушки, степень ее васкуляризации и наличие рубцовых или кистозных изменений. Наибольшее распространение получили шкалы, созданные исследователями из Германии и США: WBCS, MBGS, IBAGS (L.B. Cantor и соавт., 2003; T. Klink и соавт., 2008; A.P. Wells и соавт., 2004), их чувствительность довольно высока. Согласно проведенному анализу, полученные с помощью двух разных шкал (MBGS и IBAGS) клинические данные вполне сопоставимы между собой (A.P. Wells с соавт., 2007). К сожалению, эти методы оценки основаны только на внешнем виде фильтрационной зоны. Между тем нередки случаи, когда фильтрационная подушка хорошо выражена, а ВГД превышает допустимые значения. При этом может не быть изменений в области фистулы при гониоскопии. Вот почему возникает необходимость более детального исследования конъюнктивы и склеры в зоне гипотензивной операции. Сегодня есть три основных методики обследования этой области: ультразвуковая диагностика, оптическая когерентная томография (ОКТ) и конфокальная микроскопия. Однако чувствительность и специфичность ультразвуковой диагностики уступает ОКТ: 66,7 и 75,0 % соответственно. Аналогичные показатели ОКТ равны 92,7 и 83,3 %, но относительным минусом этого исследования является громоздкость и высокая стоимость прибора. Поэтому конфокальная микроскопия представляет определенный интерес, обладая рядом преимуществ: высоким разрешением (до 1 мкм), позволяющим исследовать зону операции на клеточном уровне; относительной простотой выполнения обследования; компактность.

Прибор представляет собой насадку для хорошо известного Гейдельбергского ретинального томографа — HRT II, предложенную группой авторов во главе с J. Stave (Росток, Германия; R.F. Guthoff с соавт., 2006), отсюда и название — Rostock Cornea Module (RCM). В ходе исследования колпачок из ПММА диаметром 1 см контактирует с поверхностью конъюнктивы, в то время как исследователь анализирует ее состояние в зоне операции, в ручном режиме изменяя глубину сканирования (рис. 1).

 

Причем на монитор проецируется не только изображение сканируемой области, но и место контакта колпачка и конъюнктивы, что позволяет контролировать фиксацию взгляда пациента и степень оказываемого на глазное яблоко давления. Прибор способен пройти на глубину до 300 мкм и более, однако качество изображения существенно снижается в области склеры. Методика позволяет на клеточном уровне в режиме реального времени in vivo послойно визуализировать эпителий конъюнктивы, а также получать детальное изображение субэпителиального пространства по всей площади фильтрационной области (M. Ciancaglini с соавт., 2008). Разумеется, диагностические возможности прибора еще более высоки при исследовании роговицы, где имеется возможность подсчета эндотелиальных клеток с оценкой их морфологии.

Технические характеристики HRT II — RCM (Heidelberg Engineering, Inc, Heidelberg) приведены в табл. 1.

 

Цели и задачи: оценить структуру конъюнктивы фильтрационной зоны с помощью конфокальной микроскопии и проанализировать зависимость полученных данных от биомикроскопической картины и уровня ВГД.

 

Материалы и методы

Обследовано 125 пациентов (146 глаз), перенесших различные виды гипотензивных вмешательств по поводу глаукомы сроком давности от месяца до 15 лет. Офтальмологическое обследование включало: биомикроскопию, аппланационную тонометрию, гониоскопию и конфокальную микроскопию с помощью HRT II — RCM.

 

Результаты

У всех пациентов с уровнем ВГД в пределах нижней и средней нормы в ходе проведения конфокальной микроскопии были обнаружены следующие изменения: в большом количестве были представлены оптически пустые внутриэпителиальные микрокисты (рис. 2), субэпителиальное пространство выглядело также оптически пустым, со свободной ориентацией соединительнотканных волокон (рис. 3).

 

У больных с уровнем офтальмотонуса, близким к верхней границе нормы, наблюдалось существенное уменьшение числа внутриэпителиальных микрокист в поле зрения (рис. 4), а также сужение субэпителиального пространства и уплотненная ориентация соединительнотканных волокон (рис. 5).

 В глазах с повышенным ВГД встречались единичные микрокисты с плотной стенкой, а также грубые рубцовые изменения в субэпителиальном пространстве с большим количеством толстых извитых сосудов (рис. 6).

Кроме того, было выявлено несоответствие внешнего вида ряда фильтрационных зон и степени их функциональной активности, а именно: при хорошо выраженной фильтрационной подушке наблюдалось отсутствие признаков ее функциональной активности на HRT II — RCM, что в дальнейшем подтверждалось выявлением повышенных цифр ВГД. И напротив, внешне слабо дифференцируемые фильтрационные зоны давали хорошие показатели функциональной активности на HRT II — RCM, что подтверждалось низким уровнем офтальмотонуса (рис. 7). Полученные результаты согласуются с данными литературы.

 

Выводы

Таким образом, наличие большого количества внутриэпителиальных микрокист и свободно ориентированных волокон субэпителиального пространства является показателем хорошей функциональной активности области фильтрации, а конфокальная микроскопия с помощью HRT II — RCM позволяет:
— детально визуализировать структуру фильтрационной зоны конъюнктивы после гипотензивных операций;
— дифференцировать высокую и низкую функциональную активность области фильтрации;
— установить степень выраженности послеоперационной воспалительной реакции и процессов рубцевания;
— оценивать фильтрационную зону в динамике и своевременно рекомендовать адекватную тактику лечения больных с глаукомой.


Bibliography

1. Лазерная сканирующая томография глаза: передний и задний сегмент / Азнабаев Б.М., Алимбекова З.Ф., Мухамадеев Т.Р. и др. — М.: Август Борг, 2008. — 221 с.

2. Cantor L.B., Mantravadi A., WuDunn D., Swamynathan K., Cortes A. Morphologic classification of filtering blebs after glaucoma filtration surgery: the Indiana Bleb Appearance Grading Scale // J. Glaucoma. — 2003. — 12. — P. 266-271.

3. Ciancaglini M., Carpineto P., Agnifili L., Nubile M., Fasanella V., Mastropasqua L. Conjunctival modifi-cations in ocular hypertension and primary open angle glaucoma: an in vivo confocal microscopy study // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. — 2008. — 49(7). — P. 3042-8.

4. Ciancaglini M., Carpineto P., Agnifili L., Nubile M., Lanzini M., Fasanella V., Mastropasqua L. Filtering bleb functionality: a clinical, anterior segment optical coherence tomography and in vivo confocal microscopy study // J. Glaucoma. — 2008. — 17(4). — P. 308-17.

5. Guthoff R.F., Baudouin C., Stave J. Atlas of confocal laser scanning in vivo microscopy in ophthalmology. — Berlin; Heidelberg: Springer-Verlag, 2006.

6. Thomas Klink, Sybille Schrey, Uta Elsesser, Janine Klink, Gunther Schlunck, Franz Grehn. Interobserver Variability of the Wurzburg Bleb Classification Score // Ophthalmologica. — 2008. — 222. — P. 408-413

7. Wells A.P., Crowston J.G., Marks J., Kirwan J.F., Smith G., Clarke J.C.K., Shah R., Vieira J., Bunce C., Murdoch I., Khaw P.T. A Pilot Study of a System for Grading of Drainage Blebs after Glaucoma Surgery // Journal of Glaucoma. — 2004. — Vol. 13(6). — P. 454-460.

8. Wells A.P., James K., Birchall W., Wong T. Information loss in 2 bleb grading systems // J. Glaucoma. — 2007. — 16(2). — P. 246-50, 1274-1279. 


Back to issue