Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



СІМЕЙНІ ЛІКАРІ ТА ТЕРАПЕВТИ

НЕВРОЛОГИ, НЕЙРОХІРУРГИ, ЛІКАРІ ЗАГАЛЬНОЇ ПРАКТИКИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

КАРДІОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, РЕВМАТОЛОГИ, НЕВРОЛОГИ, ЕНДОКРИНОЛОГИ

СТОМАТОЛОГИ

ІНФЕКЦІОНІСТИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИ, ГЕПАТОЛОГИ

ТРАВМАТОЛОГИ

ОНКОЛОГИ, (ОНКО-ГЕМАТОЛОГИ, ХІМІОТЕРАПЕВТИ, МАМОЛОГИ, ОНКО-ХІРУРГИ)

ЕНДОКРИНОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, КАРДІОЛОГИ ТА ІНШІ СПЕЦІАЛІСТИ

ПЕДІАТРИ ТА СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

АНЕСТЕЗІОЛОГИ, ХІРУРГИ

"News of medicine and pharmacy" Гастроэнтерология (323) 2010 (тематический номер)

Back to issue

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь в сочетании с бронхиальной астмой: общность патогенеза и тактика лечения

Authors: Т.Д. Звягинцева, д.м.н., профессор, А.И. Чернобай, к.м.н., доцент. Харьковская медицинская академия последипломного образования, кафедра гастроэнтерологии

print version

Начиная с конца XX столетия изменился подход к лечению пациентов. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) является наиболее распространенным кислотозависимым заболеванием, характеризующимся высоким уровнем рецидивирования, существенно снижающим качество жизни пациентов (в 25–50 % случаев заболевания требуется применение кислотоснижающих препаратов в течение всей жизни).

Эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что распространенность заболевания среди населения США и ряда стран Европы достигает 20–40 %: ежедневно симптомы ГЭРБ испытывают до 10 % населения, еженедельно — 30 %, ежемесячно — 50 % взрослого населения.

В США, по данным официальной статистики, у пациентов с рефлюкс-эзофагитами и стриктурами пищевода частота бронхиальной астмы (БА) и хронических обструктивных заболеваний легких в 2 раза превышает таковую в популяции, а диагноз ГЭРБ устанавливается более чем у 50 % пациентов с бронхиальной астмой.

Среди пациентов с БА частота встречаемости ГЭРБ составляет 70–80 %, что обусловливает ее более тяжелое течение и формирование «ре-флюкс-индуцированной бронхиальной астмы». При этом качество жизни этих пациентов снижено на 30–50 %: ГЭРБ при сочетании с БА может нарушать ежедневную жизнь пациентов, работу, социальную активность и сон.

Типичное классическое течение ГЭРБ с главным манифестным симптомом — изжогой не вызывает существенных диагностических и лечебных трудностей. Во многих случаях ГЭРБ протекает под маской нераспознанных других заболеваний — бронхолегочных, кардиальных, оториноларингологических, стоматологических, затрудняя своевременную верификацию диагноза, и выявляется уже на стадии развития осложнений. Внепищеводные проявления заболевания составляют 25 % всех случаев ГЭРБ.

В настоящее время широко дискутируется вопрос о роли ГЭРБ как патогенетического фактора в развитии заболеваний бронхолегочной системы (бронхиальная астма, хронический кашель, аспирационные пневмонии и др.). Легочные проявления рассматриваются в качестве основной «маски» ГЭРБ, при этом ГЭРБ может просто сочетаться с легочной патологией, маскировать и/или усугублять ее течение. Установлена тесная взаимосвязь между патологическим гастроэзофагеальным рефлюксом (ГЭР) и БА: патологический ГЭР рассматривается в качестве триггера приступов БА, что особенно выражено в ночное время, вызывая бронхоспазм. Обнаружено, что снижение вентиляционной функции легких у больных с рефлюкс-индуцированной БА коррелирует с эпизодами продолжительных ночных рефлюксов, а показатели функции внешнего дыхания достоверно улучшаются после медикаментозной коррекции проявлений ГЭРБ [1, 5, 6].

Сочетанная патология — БА и ГЭРБ — сопровождается увеличением потребности в использовании бронходилататоров короткого действия в среднем в 1,5 раза по сравнению с пациентами без симптомов ГЭРБ.

Многие препараты патогенетической терапии БА (бета-адреноблокаторы, блокаторы гистаминовых и серотониновых рецепторов, эуфиллин, НПВП, глюкокортикоиды, транквилизаторы и др.) оказывают повреждающее действие на слизистую оболочку пищевода, снижают тонус нижнего пищеводного сфинктера (НПС), замедляют перистальтику пищевода, инициируя развитие симптомов ГЭРБ. В результате этого формируется порочный круг. В то же время известно, что адекватная терапия ГЭРБ ингибиторами протонной помпы (ИПП) положительно сказывается на клиническом течении БА и позволяет повысить контроль над заболеванием.

Бронхолегочные проявления ГЭРБ могут выступать единственным клиническим признаком этого заболевания и обусловливать недостаточную эффективность терапии БА.

Существует две ведущих точки зрения на механизм развития БА у пациентов ГЭРБ: стимуляция парасимпатических рецепторов дистальной части пищевода с развитием бронхоконстрикции (рефлекторная теория) и микроаспирация желудочного содержимого в легкие (рефлюксная теория).

Патогенез БА при ГЭРБ обусловлен:
— прямым химическим повреждением бронхолегочной ткани рефлюктатом, приводящим к развитию экссудативного воспаления слизистой оболочки бронхов. Увеличение числа патологических рефлюксов на фоне повышения интрагастральной секреции HСl преимущественно происходит в период с 0 до 4 ч утра;
— стимуляцией рефлюктатом хеморецепторов пищевода, которая опо-средована в основном рефлекторным вагусным влиянием, нарушением моторики пищевода с развитием брон-хоконстрикции. Эффект бронхоконстрикции более выражен у пациентов с рефлюкс-эзофагитом, что свидетельствует о значимости воспалительного процесса слизистой оболочки пищевода в патогенезе приступов удушья;
— индуцирование приступа удушья в результате стимуляции вагусных рецепторов дистальной части пищевода. Низкий рН в пищеводе или расширение пищевода могут привести к бронхоспазму посредством рефлексов блуждающего нерва;
— нарушением функции верхнего и нижнего пищеводного сфинктеров;
— изменением перистальтики пищевода;
— нарушением координации глотательного рефлекса и закрытия голосовой щели во время глотания;
— микроаспирацией кислого содержимого в дыхательные пути, ротоглотку, носоглотку, ротовую полость с развитием поражений органов и тканей.

Микроаспирация — один из возможных компонентов механизма развития рефлюкс-индуцированной астмы. При транзиторном контакте аспирируемого содержимого возможна стимуляция кашлевого рефлекса; кашель приводит к увеличению градиента внутрибрюшного давления, провоцируя возникновение ГЭР. Возникающий в результате ГЭР кашель в какой-то мере можно расценить как активацию легочных защитных механизмов, тем не менее кашель ведет к повышению внутригрудного давления, усугубляя патологический рефлюкс и вновь запуская механизм активации вагусных рецепторов.

Любой из вышеперечисленных патогенетических механизмов может быть более активным во время сна, поскольку продолжительность и расстояние, которое проходит заброшенное содержимое желудка в пищевод, могут увеличиваться в положении лежа.

С появлением рефлюкс-индуцированной БА формируется «порочный круг» — индуцированный рефлюксом бронхоспазм вызывает необходимость применения лекарственных препаратов (бета-адреноблокаторы, теофиллины), которые еще больше понижают тонус НПС и стимулируют усиленную секрецию соляной кислоты в желудке. Кроме того, у больных БА растет градиент давления между грудной клеткой и брюшной полостью, что также способствует рефлюксу.

Применение ингаляционных глюкокортикостероидов без спейсера приводит к тому, что 80 % ингалируемой дозы попадает в желудок и тем самым усугубляет проявления ГЭР.

Бронхолегочные симптомы при ГЭРБ зависят от частоты аспирации, количества и состава рефлюктата. Наи-

более опасно попадание в дыхательные пути соляной кислоты, ферментов поджелудочной железы, желчных кислот, что может повлечь за собой воспаление стенок бронхов, истончение альвеолярных перегородок, нарушение продукции сурфактанта и, как следствие, — значительное снижение диффузной способности легких [8, 10].

Клинически ГЭРБ у пациентов с БА проявляется преимущественно возникновением изжоги (в 80 % случаев), которая может отмечаться днем (20 %) и особенно в вечернее и ночное время (50–60 %), что объясняется увеличением частоты «ночных кислотных прорывов» у этих больных.

У пациентов с тяжелым течением БА выявляются более частые симптомы ГЭР: изжога, отрыжка, регургитация — в 70 % случаев, в то время как при среднетяжелом течении — у 46 % больных, при легком течении БА — у 30 %. В то же время в 30 % случаев отмечаются только приступообразный кашель и экспираторное удушье. Клинические признаки ГЭРБ, как правило, предшествуют эпизодам астматического удушья и интенсивному кашлю.

Несмотря на то что ГЭРБ не явно ассоциирована с БА или хроническими обструктивными заболеваниями легких, результаты рандомизированных контролируемых исследований свидетельствуют в пользу роли ГЭР в развитии симптомов БА (в частности, ночью).

При ассоциации с хеликобактерной инфекцией у больных ГЭРБ и БА чаще отмечаются ночной кашель и ночное удушье, периоды затрудненного выдоха, нарушение сна.

В повседневной терапевтической практике на вероятную роль ГЭР в развитии и утяжелении симптомов БА указывают следующие факторы: позднее начало астмы, усугубление симптомов астмы после еды, особенно при переедании, в положении лежа, при наклонах, после физической нагрузки, усиление симптомов в ночное время, совпадение приступов кашля, хрипов, диспноэ с симптомами ГЭР (изжога).

Следует подчеркнуть, что верификация диагноза ГЭРБ у больных с БА затруднена из-за необходимости проведения инвазивных зондовых методов исследования (суточное рН-мониторирование, фиброгастродуоденоскопия и биопсия). Тем не менее установлено, что у 29 % пациентов с БА гастроэзофагеальные рефлюксы клинически никак не проявляются («немые рефлюксы»), а у 50–60 % больных при данной сочетанной патологии отсутствуют видимые при эндоскопии эрозивные и воспалительные изменения слизистой оболочки пищевода. Предприняты попытки использования неинвазивных методов исследования пищевода у больных ГЭРБ и БА — определение липидного индекса макрофагов индуцированной мокроты как маркера аспирации желудочного содержимого в дыхательные пути, однако низкая специфичность метода не позволила признать этот метод информативным.

Сцинтиграфия пищевода производится с использованием коллоидного сульфата технеция. Задержка в пищеводе изотопа более чем на 10 мин указывает на замедление эзофагеального клиренса. В ряде случаев метод позволяет зафиксировать рефлюкс-индуцированную микроаспирацию. Тест считается чувствительным и специфичным.

Ультразвуковое контрастное исследование пищевода и желудка является альтернативным и высокочувствительным методом (чувствительность метода составляет 93,8 %, специфичность — 86,6 %).

Все перечисленные выше особенности затрудняют диагностику ГЭРБ у больных с БА.

Подход к терапии пациентов с сочетанием БА и ГЭРБ должен быть комплексным и дифференцированным, определяться преобладающей формой ГЭРБ, наличием хеликобактерной инфекции, сопутствующих заболеваний. Эффективное лечение ГЭРБ реально влияет на течение БА и позволяет повысить контроль над этой «легочной маской» ГЭРБ.

Пациентов необходимо информировать о необходимости модифицировать образ жизни (отказ от курения, контроль за массой тела, воздержание от приема спиртных напитков и неконтролируемого употребления лекарственных средств без надобности, особенно НПВП, аспирина, кофеина; избегать переедания и соблюдать диетические мероприятия и т.д.). Однако при сочетании ГЭРБ и БА только изменения образа жизни, режимные и диетические рекомендации являются неэффективными у данных больных.

Практическим врачам — терапевтам, пульмонологам, аллергологам необходимо иметь представление о «легочных масках» ГЭРБ, прицельно и тщательно обследовать пациентов с БА на выявление у них симптомов ГЭРБ, особенно в случаях рефрактерности терапии. Следует знать и учитывать фармакокинетику и фармакодинамику лекарственных противоастматических средств, помнить об их повреждающем действии на слизистую оболочку пищевода и нижний пищеводный сфинктер, учитывать совместимость препаратов из разных фармакологических групп (ИПП и агонисты β2-адренорецепторов, теофиллины, глюкокортикоиды и др.) и недопустимость полипрагмазии при имеющейся сочетанной патологии БА и ГЭРБ.

Препаратами выбора и патогенетической терапии у пациентов с ГЭРБ в сочетании с БА, бесспорно, являются ИПП в высоких дозах в виде монотерапии. Лечение следует начинать с внутривенного введения ИПП (контролока — 40 мг, нексиума — 80 мг, омеза — 40 мг) в течение 5–7 дней с последующим переходом на пер-оральный прием высоких доз ИПП: контролок — 80 мг/сут, нексиум — 80 мг/сут, ланзап — 90 мг/сут, омез — 40–80 мг/сут в течение 8 недель. Уже после 4-й недели лечения имеет место существенное уменьшение не только изжоги, отрыжки, эпигастральных и ретростернальных болей, но и кашля, одышки, свистящих хрипов и суточной потребности в бронходилататорах короткого действия. Применение современных ИПП способствует не только быстрому купированию клинических проявлений данной тяжелой сочетанной патологии, но и дает стойкий противорецидивный эффект [6]. В дальнейшем переходят на постоянную поддерживающую терапию ИПП по 10 или 20 мг в течение 26–52 недель [4, 11].

В случаях выраженного «ночного кислотного прорыва» у этих пациентов возможно назначение на ночь блокатора Н2-гистаминовых рецепторов — кваматела 40 мг.

В дальнейшем возможен прием комбинированных препаратов (ИПП + прокинетики) — омез Д, домстал О, лимзер.

При сохранении эпизодов изжоги у больных с БА прием ИПП возможен в режиме «по требованию» в дозе 10 или 20 мг препарата длительно, иногда — пожизненно [3, 4].

Антирефлюксная терапия достоверно снижает тяжесть проявлений симптомов БА, уменьшает потребность в бронхолитиках, хотя при этом не всегда значительно изменяются показатели легочной функции (показатели спирометрии и газового состава артериальной крови), что можно объяснить недлительным (возможно — в течение всей жизни в поддерживающем режиме) лечением ИПП больных ГЭРБ в сочетании с БА.

При выявлении хеликобактерной инфекции у пациентов с ГЭРБ и БА возможно проведение антихеликобактерной терапии двумя антибиотиками соответственно положениям Маастрихтского консенсуса-3, так как наличие Helicobacter pylori утяжеляет течение БА.

У больных ГЭРБ в сочетании с БА следует опасаться возможных аллергических реакций на проводимую терапию и снижения в силу этого эффективности проводимой терапии; в данном случае лечение возможно под прикрытием антигистаминных препаратов, глюкокортикоидов (очень осторожно виде инъекционных форм, так как они оказывают повреждающее действие на слизистую оболочку пищевода при эрозивной рефлюксной болезни). 


Bibliography

1. Арутюнов А.Г., Бурков С.Г., Щерба Е.П. Механизмы взаимосвязи гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и бронхиальной астмы и тактика ведения больных // Клин. перспективы гастроэнтерол., гепатол. — 2004. — № 2. — С. 5-9.

2. ГЭРБ и бронхиальная астма: аспекты сочетанной патологии // Здоров''я України. — 2007. — № 7/1. — С. 51.

3. Звягинцева Т.Д. и соавт. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: Учебное пособие. — Харьков, 2005. — 40 с.

4. Звягинцева Т.Д., Чернобай А.И. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и бронхиальная астма // Здоров''я України. — 2008. — № 21. — С. 63.

5. Кендзерская Т.Б., Христич Т.Н. и соавт. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: старая проблема — новые акценты // Острые и неотложные состояния в практике врача. — 2008. — № 2/1. — С. 8-18.

6. Маев И.В. Клинико-функциональная оценка эффективности лечения омепразолом гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в сочетании с бронхиальной астмой // Терапевт. арх. — 2002. — Т. 74, № 8. — С. 55-57.

7.Маев И.В., Юренев Г.Л., Бур-ков С.Г. Бронхолегочные и орофарингеальные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Consilium Medicum. — 2006. — № 2. — С. 24-29.

8. Ткач С.М., Кузенко Ю.Г. Анализ вероятных причин неудачного лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Крымский терапевт. журнал. — 2007. — № 2. — С. 52-53.

9. Hungin A.P., Raghunant А., Wiklund I. За пределами изжоги: системный обзор внепищеводных проявлений рефлюкс-индуцированных заболеваний // Gastroenterology. — 2008. — № 1. — C. 40-52.

10. Moayyedi P., Talley N.G. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь // Therapia. — 2007. — № 2. — С. 13-25.


Back to issue