Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



СІМЕЙНІ ЛІКАРІ ТА ТЕРАПЕВТИ

НЕВРОЛОГИ, НЕЙРОХІРУРГИ, ЛІКАРІ ЗАГАЛЬНОЇ ПРАКТИКИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

КАРДІОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, РЕВМАТОЛОГИ, НЕВРОЛОГИ, ЕНДОКРИНОЛОГИ

СТОМАТОЛОГИ

ІНФЕКЦІОНІСТИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИ, ГЕПАТОЛОГИ

ТРАВМАТОЛОГИ

ОНКОЛОГИ, (ОНКО-ГЕМАТОЛОГИ, ХІМІОТЕРАПЕВТИ, МАМОЛОГИ, ОНКО-ХІРУРГИ)

ЕНДОКРИНОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, КАРДІОЛОГИ ТА ІНШІ СПЕЦІАЛІСТИ

ПЕДІАТРИ ТА СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

АНЕСТЕЗІОЛОГИ, ХІРУРГИ

"News of medicine and pharmacy" 8(321) 2010

Back to issue

Применение энтеросорбции в лечении больных с метаболическим синдромом и неалкогольным стеатогепатитом

Authors: М.Н. Долженко, А.Я.Базилевич, Н.А. Перепельченко. Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика, Г. Киев. Национальный медицинский университет им. Данила Галицкого, г. Львов.

print version


Summary

Метаболический синдром (МС) определяется как комплекс метаболических, гормональных и клинических нарушений, в основе которых лежит инсулинорезистентность (ИР) и компенсаторная гиперинсулинемия (ГН). В англоязычной литературе в качестве синонима МС встречается термин "Синдром Х" [1, 2]. ИР — основной маркер МС — сниженная реакция инсулиночувствительных тканей на действие инсулина при его достаточной концентрации в крови [3–5]. В основе ее развития лежат генетические механизмы, кодирующие ИР на уровне тканевых рецепторов, а также на пре и пострецепторных уровнях [6, 7]. В подавляющем большинстве случаев нарушения затрагивают пострецепторный уровень, где связанный с рецептором инсулин через систему вторичных посредников регулирует внутриклеточный метаболизм глюкозы и липидов. Следует отметить, что установлена взаимосвязь между нарушениями липидного и углеводного обмена, обусловленными инсулинорезистентностью и гастроэнтерологическими заболеваниями: язвенной болезнью, хроническим гастродуоденитом, панкреатитом, гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, синдромом раздраженного кишечника [8, 10, 11]. Американская ассоциация по клинической эндокринологии еще в 2003 г. отнесла к МС неалкогольный стеатогепатит (НАСГ)[9].

Морфогенез различных заболеваний, связанных с патологией липидного обмена, во многом обусловлен нарушениями взаимодействия гепатоцитов с обеспечивающей их функции системой синусоидальных клеток и нарушением ко­оперативных связей в самой этой системе. Патология билиарного тракта у больных с МС составляет 41,9 %, патология печени — 64 % [12].

При МС печень является одним из главных органов-мишеней. Пациенты с МС имеют максимальный риск развития жировой болезни печени и, как следствие, НАСГ, который выявляется в 37,5 % случаев [13].

Окислительный стресс, вызывая ИР вследствие мембранотропного действия, ведет к компенсаторной ГИ, которая активирует симпатическую нервную систему и усиливает дальнейшее избыточное образование продуктов свободнорадикального окисления липидов. Избыточная активация липидной триады (активация перекисного окисления липидов (ПОЛ), фосфолипаз и детергентное воздействие жирных кислот) на фоне повышения сосудистого тонуса, уменьшения притока крови и веностаза неизбежно приводит к снижению резистентности слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), повреждению его паренхиматозных органов, в том числе поджелудочной железы и печени [14].

Высокая степень ожирения и ИР увеличивают риск развития НАСГ. Ожирение ІІ–ІІІ степени почти в 100 % случаев сочетается с развитием жировой дистрофии печени и в 20–47 % — с НАСГ [14]. Снижение массы тела и нормализация метаболических нарушений являются основной задачей в лечении МС. Известно позитивное влияние снижения массы тела на уровень артериального давления (АД), что было продемонстрировано в ряде крупных многоцентровых исследований, таких как ТОНР-1, TAIM, TOMHS, XENDOS [15–17].

Цель исследования: изучить эффективность применения энтеросорбции на фоне стандартной терапии больных с МС.

 

Материалы и методы исследования

Обследовано 45 пациентов с МС и НАСГ, получавших базовую терапию, включая ингибиторы АПФ. Из исследования исключались пациенты с сердечной недостаточностью (СН) ІІІ–ІV функционального класса по классификации NYНА, а также с обнаруженным при первичном исследовании уровнем глюкозы сыворотки крови 7,0 ммоль/л и более, заболеваниями почек в стадии декомпенсации, печени, эндокринной патологией, психическими расстройствами.

Основную группу составили 30 больных с МС и НАСГ, которым помимо базовой терапии назначали энтеросорбент Энтеросгель (гидрогель метилкремниевой кислоты) производства ЗАО «ЭОФ «КРЕОМА-ФАРМ» в дозе 15 г 2 раза в сутки в течение 1 месяца. В контрольную группу были включены 15 больных с МС, которые получали только традиционную терапию. В период исследования больным не назначали статины, препараты группы глитазонов и метформин, которые бы могли влиять на ИР. Всем пациентам предоставляли рекомендации относительно изменения образа жизни.

У всех больных с НАСГ злоупотреб­ление алкоголем в анамнезе не установлено. До начала лечения у 18 больных определялось увеличение печени до 2 см ниже края реберной дуги, но без симптомов, характерных для хронических заболеваний печени, и без признаков сердечной недостаточности. У 32 больных обнаружено повышение АЛТ, а у 16 больных — АЛТ и АСТ. Активность щелочной фосфатазы (ЩФ) была повышенной у 31 больного, уровень билирубина оставался нормальным.

Компьютерную томографию (КТ) печени проводили на компьютерном томографе Light Speed-16 (General Electric Company, Япония) с обработкой данных на кардиологической рабочей станции Advantage Workstation 4.2 (General Electric Company, США) на базе ННЦ «Институт кардиологии им. акад. Н.Д. Стражеско АМН Украины». При этом у всех больных обнаружено снижение денситометрического показателя плотности печени (менее 40 ед. НО), что расценивали как жировую инфильтрацию печени [18]. Кроме того, при проведении ультразвуковой диагностики у этих больных обнаружена гиперэхогенность, или «яркость», ткани печени, что характерно для проявлений диффузной жировой инфильтрации. При серологическом исследовании у этих больных признаков инфицирования вирусами гепатита В и С не обнаружено.

У всех пациентов наблюдались мягкая или умеренная артериальная гипертензия (АГ) и признаки МС согласно критериям АТР III [19] — АД в пределах 140–179/90–109 мм рт.ст. при отсутствии признаков сахарного диабета.

Всем пациентам в начале и конце лечения (через 1 месяц) проводили следующие исследования: измерение офисного АД, измерение массы тела и роста, окружности талии и бедер, суточное мониторирование АД (СМАД), биохимический анализ крови. Измеряли АД в положении сидя 3 раза с интервалом 1–2 минуты с помощью ртутного сфигмоманометра и определяли среднее значение. Частоту сердечных сокращений (ЧСС) определяли после второго измерения. Индекс массы тела вычисляли по формуле:

ИМТ = масса тела/рост2, кг/м2.

Окружность талии измеряли на уровне пупка, а окружность бедер — на уровне наиболее выступающей их части. Соотношение окружность талии/окружность бедер более 0,95 у мужчин и 0,85 у женщин свидетельствовало о наличии ожирения по абдоминальному типу [20].

СМАД проводили с помощью аппарата АВРМ-04 (Меditech, Венгрия) по стандартной методике. В процессе обследования больных оценивали дневное АД: систолическое максимальное (Д-САД макс.), диастолическое максимальное (Д-ДАД макс.), систолическое минимальное (Д-САД мин.), диастолическое минимальное (Д-ДАД мин.), систолическое среднее (Д-САД ср.), диастолическое среднее (Д-ДАД ср.), а также частоту сердечных сокращений: максимальную (ЧСС макс.), минимальную (ЧСС мин.), среднюю (ЧСС ср.). Кроме того, учитывали АД в ночное время: систолическое АД максимальное (Н-САД макс.), диастолическое максимальное (Н-ДАД макс.), систолическое минимальное (Н-САД мин.), диастолическое минимальное (Н-ДАД мин.), систолическое среднее (Н-САД ср.), диастолическое среднее (Н-ДАД ср.).

Мониторирование проводили в дневное время каждые 15 минут, ночью (с 22:00 до 6:00) — каждые 30 минут. При проведении СМАД больные вели обычный образ жизни с бытовыми физическими и психоэмоциональными нагрузками. Уровень инсулина определяли в лаборатории «Дила» (г. Киев). ИР определяли, рассчитывая индекс НОМА (гомеостатическая модель оценки ИР) по формуле:

НОМА = (глюкоза натощак, ммоль/л) × (инсулин натощак, мкЕд/мл)/22,5 [6].

При индексе НОМА 3 и более считали, что пациент имеет ИР [21, 22]. О значительном ухудшении чувствительности тканей к инсулину свидетельствовало увеличение индекса НОМА до 3 и более, отмеченное на фоне лечения. Если индекс НОМА до и после лечения был менее 3, считали, что существенного изменения ИР не произошло. Если же в начале исследования индекс НОМА равнялся 3 и более, а в конце — менее 3, то такая динамика свидетельствовала о значительном уменьшении ИР.

В крови больных определяли основные показатели обмена липидов и липопротеидов — содержание общего холестерина (ОХС), триглицеридов (ТГ), липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП), липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) и индекс атерогенности (ИА); показатели обмена углеводов — содержание глюкозы и гликозилированного гемоглобина (HbA1c) в крови. Наличие и активность системного воспаления определяли по уровню С-реактивного протеина (СРП) в плазме крови. Все определения проведены на полуавтоматическом биохимическом анализаторе Cormay Plus с использованием стандартных наборов фирмы Cormay (Польша). Результаты обработаны статистически с применением разностного метода и критерия Стьюдента.

 

Результаты и их обсуждение

В результате проведения базовой терапии для снижения АД наблюдалось достоверное снижение всех показателей суточного мониторирования АД при сравнении их с начальными. При этом в процессе лечения не наблюдалось изменения ЧСС. При сравнении показателей СМАД в динамике у больных основной и контрольной групп достоверных различий не выявлено.

Индекс НОМА, равный 3 и более, отмечался у 15 (33,3 %) пациентов: 10 (33,3 %) — в основной группе и 5 (33,3 %) — в контрольной группе (р > 0,05). То есть при наличии МС у 1/3 больных наблюдается ИР.

Был проведен корреляционный анализ ИМТ и инсулинорезистентности.

Оказалось, что чаще всего ИР наблюдалась у пациентов с ИМТ 30 кг/м2 и более (r = 0,40; Р = 0,0424), что подтверждается работами других авторов [23]. Следует отметить достоверное снижение ИМТ в группе больных, которые получали Энтеросгель, по сравнению с группой контроля (табл. 3). Кроме того, снижение ИМТ сопровождалось достоверным уменьшением окружности талии и бедер. Следует отметить, что в контрольной группе отношение талия/бедра достоверно увеличилось (0,94 по сравнению с 0,96, р < 0,05), что свидетельствует о скрытом увеличении массы тела по абдоминальному типу. Выявленная корреляция между ИР и ИМТ позволяет предположить, что у больных с МС снижение ИМТ при проведении энтеросорбции будет сопровождаться уменьшением ИР.

Что касается дислипидемии, выявленной у больных с МС и являющейся одним из его диагностических признаков, можно говорить о корригирующем влиянии энтеросорбента Энтеросгель на все звенья данного процесса: происходило достоверное снижение ОХС, ТГ, ЛПНП, ЛПОНП, ЛПВП и ИА по сравнению с группой контроля. Кроме того, обращает на себя внимание влияние Энтеросгеля на уровень СРП, который достоверно уменьшился по сравнению с контрольной группой.

У больных основной группы, принимавших Энтеросгель, отмечен также гипогликемический эффект: достоверное снижение глюкозы в крови натощак до нормальных величин. Однако достоверного снижения гликозилированного гемоглобина при применении энтеросорбции не установлено. Следует отметить выраженный гепатопротекторный эффект Энтеросгеля, что проявилось в снижении активности АЛТ, АСТ, ЩФ и билирубина у больных основной группы (табл. 4).

 

Выводы

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что применение энтеросорбции препаратом Энтеросгель в комплексном лечении больных с метаболическим синдромом и неалкогольным стеатогепатитом является безопасным и эффективным методом, значительно улучшающим результаты терапии.

Энтеросорбент Энтеросгель эффективно корригирует нарушения обмена липидов, липопротеидов и глюкозы, уменьшает активность системного воспаления и улучшает функциональное состояние печени, а также снижает индекс массы тела, что коррелирует с уменьшением инсулинорезистентности у больных с метаболическим синдромом.


Bibliography

1. Reaven G.M. Role of insulin resistance in human disease (syndrome X): an expanded definition // Annu. Rev. Med. — 1993. — Vol. 44. — P. 121-131.

2. Митченко Е.И. Основные аспекты верификации диагноза и рациональной терапии метаболического синдрома // Здоровье Украины, декабрь 2009. — С. 24-25.

3. Ferrannini E., Mari A. How to measure insulin sensitivity // J. Hypertens. — 1998. — Vol. 16. — P. 895-906.

4. McAuley K.A., Williams S.M., Mann J.I. et al. Diagnosing Insulin Resistance in the General Population // Diabetes Care. — 2001. — Vol. 24, № 3. — P. 460-464.

5. McNeill A.M., Rosamond W.D., Girman C.J. et al. The Metabolic Syndrome and 11-Year Risk of Incident Cardiovascular Disease in the Atherosclerosis Risk in Communities Study // Diabetes Care. — 2005. — Vol. 28, № 2. — P. 385-390.

6. Reilly M.P., Wolfe M.L., Rhodes Т. et al. Measures of Insulin Resistance Add Incremental Value to the Clinical Diagnosis of Metabolic Syndrome in Association With Coronary Atherosclerosis // Circulation. — 2004, August, 17. — Vol. 110, № 7. — P. 803-809.

7. Rett K. The relation between insulin resistance and cardiovascular complications of the insulin resistance syndrome // Diabetes Obese Metab. — 1999. — 1 (suppl. 1). — S. 8-16.

8. Гриневич В.Б., Мехтиев С.Н., Ратников В.А., Латышева А.Я., Кравчук Ю.А. Язвенная болезнь и метаболический синдром (механизмы формирования, клинико-нструментальные проявления и подходы к терапии). — СПб., 2006. — 31 с.

9. ACE/AACE Rapid Response Ad Hoc Committee. American College of Endocrinology / American Association of Clinical Endocrinologists: Reaffirmation of the 2003 ACE Insulin Resistance Syndrome (IRS) Position Statement // www.aace.com/pub/pdf/guidelines/IRSStatement.pdf

10. Сlaire Z. Larter, Geoffrey C. Farrell. Insulin resistance, adiponectin, cytokines in NASH: Which is the best target to treat? // Journal of Hepatology. — 2006, February. — Vol. 44, Is. 2. — P. 253-261.

11. Bugianesi E., McCullough A.J., Marchesini G. Insulin resistance: A metabolic pathway to chronic liver disease // Hepato­logy. — 2005, Oct., 25. — Vol. 42, Is. 5. — P. 987-1000. Published Online.

12. Ткаченко Е.И., Успенский Ю.П., Белоусова Л.Н., Петренко В.В. Неалкогольная жировая болезнь печени и метаболический синдром: единство патогенетических механизмов и подходов к лечению // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — 2008. — № 2. — C. 92-96.

13. Лазебник Л.Б., Звенигородская Л.А., Морозов И.А., Шепелева С.Д. Клинико-морфологические изменения печени при атерогенной дислипидемии и при лечении статинами // Терапевтический архив. — 2003. — № 8. — C. 51-55.

14. Trials of hypertension prevention-I (TOHP-I) // Ann. Epidemiol. — 1995. — 5. — 85-107.

15. Wassertheil-Smoller S., Oberman A., Blaufox M.D., Davis B., Langford H. The trial of antihypertensive interventions and management (TAIM) study. Final results to blood pressure, cardiovascular risk, and quality of life. — Am. J. Hypertens. — 1992. — 5. — 37-44.

16. Grimm R.H., Grandits G.A., Cutler J.A., Stewart A.L. et al. Relationship of quality of life measures to longterm lifestyle and drug treatment in the treatment of mild hypertension study (TOMHS) // Arch. Intern. Med. — 1997. — 157. — 638-48.

17. Rumberger J.A., Brundage B.H., Rader D.J. Electron beam computed tomography coronary calcium scanning: a review and guidelines for use in asymptomatic persons // Mayo Clin. Proc. — 1999. — Vol. 74. — P. 243-252.

18. Executive Summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP). Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) // JAMA. — 2001. — Vol. 285. — P. 2486-2497.

19. Sharma A.M., Chetty V.T. Obesity, hypertension and insulin resistance // Acta Diabetologica. — 2005. — Vol. 42. — P. 3-8.

20. Taskinen M.-R. Diabetic dyslipidemia in NIDDM // In. Diabetes Monitor. — 1996. — Vol. 8. — P. 1-7.

21. Van Zwieten P.A., Mancia G. The metabolic syndrome — the therapeutic challenge. — Amsterdam: Van Zuiden Communications B.V., 2007. — 99 p.

22. Сіренко Ю.М., Павлюк Є.А., Савицький С.В. та ін. Вплив бета-адреноблокаторів (атенололу та небівололу) на інсулінорезистентність у пацієнтів із артеріальною гіпертензією та метаболічним синдромом // Артериальная гипертензия. — 2008. — № 1. — С. 35.


Back to issue