Журнал «Медицина неотложных состояний» 3(4) 2006
Вернуться к номеру
Новые направления анастезии в нейрохирургии (место L-Лизина Эсцината в алгоритме обезболивания нейрохирургических больных)
Авторы: В.И. ЧЕРНИЙ, А.Н. КОЛЕСНИКОВ, Г.А. ГОРОДНИК, Н.Н. СМИРНОВА,
А.Г. КОЛЕСНИКОВА, О.А. ГАЙДАРЕНКО; Донецкий государственный медицинский университет им. М. Горького, кафедра анестезиологии, интенсивной терапии и медицины неотложных состояний ФПО, Украина
Рубрики: Анестезиология-реаниматология, Медицина неотложных состояний
Разделы: Клинические исследования
Версия для печати
Актуальность проблемы
Невзирая на то, что проблема анестезиологического обеспечения при нейрохирургических операциях не нова, развитие современных методов диагностики, таких как компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, магнитно-резонансная спектроскопия, транскраниальная допплерография и многие другие, сделало возможным уже при жизни человека полноценное изучение всего многообразия и динамики патологических процессов в различных структурах мозга и его сосудах, включая визуализацию и исследование ликворообращения. Исходя из этого, в последние годы разработан ряд концепций и направлений анестезиологической защиты головного мозга, благодаря которым наметился существенный прогресс. К ним можно отнести концепцию роли структурно-функциональных уровней сосудистой системы мозга в патологии, концепцию «полутени», феномены «роскошной» и «нищей» перфузии, феномены «цитопротекторного окна» и «реперфузионного окна» и др. Однако, несмотря на значительные достижения, многие актуальные вопросы клинической практики по-прежнему остаются нерешенными и нередко носят дискуссионный характер. С этой точки зрения нас заинтересовала проблема анестезиологической защиты мозга с позиции взаимодействия стрессовой и антистрессовой (или стресс-лимитирующей) систем организма.
Стресс — это нормальная физиологическая реакция организма на раздражитель, тогда как дистресс — это состояние нарушенного гомеостаза, а стрессоры — это факторы, вызывающие нарушение гомеостаза. При этом стрессоры могут быть как внешние, или экзогенные (факторы окружающей среды, боль, операция и т.д.), так и внутренние, или эндогенные, формирующиеся в организме (основная патология, отек головного мозга, нарушения гемостаза, электролитного равновесия, гипоксия и т.д.) [1-3]. На стрессоры организм отвечает стресс-реакцией, то есть типовым адаптивным процессом, направленным на восстановление гомеостаза и сохранение нормальной жизнедеятельности [4-9]. Следовательно, сам стресс и стресс-реакция, по своей сути, процессы необходимые и полезные, а представление о «вредности» стресса проистекает из тех патологических явлений, которые в действительности возникают при чрезмерно сильных и/или длительных воздействиях стрессора, приводящих к повреждению, а также при нарушении работы систем, осуществляющих стресс-реакцию и формирование адаптации.
По своим задачам и определению анестезия — это комплекс мероприятий, направленных на адаптацию (защиту) больного к операционной агрессии и эмоциональному стрессу, связанных с операцией и собственно анестезий. То есть мероприятия, лимитирующие интраоперационное воздействие стрессовых факторов: нейровегетативная стабилизация, аналгезия, стабилизация работы сердечно-сосудистой системы, стабилизация/протезирование работы системы дыхания, стабилизация/коррекция показателей гемостаза и т.д. Соответственно качественно решенные задачи, поставленные перед анестезией, могут значительно расширить границы дозволенности для оперативного вмешательства.
На кафедре анестезиологии, ИТ и МНС ФПО ДонГМУ выполняется НИР «Принципы стресс-лимитирующей анестезии и интенсивной терапии у детей и взрослых с полиэтиологическим поражением центральной нервной системы», номер государственной регистрации 0105U008732. Основным направлением является разработка комплекса интенсивной терапии и анестезиологической защиты у пациентов с полиэтиологическим поражением ЦНС. Основными векторами действия данного комплекса являются:
— стимуляция эндогенных стресс-лимитирующих систем;
— выявление протекторного (стресс-лимитирующего) эффекта у препаратов и методов, использующихся в анестезиологии и ИТ;
— выявление границ нормальной стрессовой реакции для каждого этиологического фактора, характеризующего критическое состояние и поражения ЦНС.
Анестезия должна обеспечить перевод больного из состояния дистресса (стресс с негативным знаком) в противоположное — эвстресс (стресс с позитивным знаком — состояние возвышенного эмоционального покоя) с адекватным ответом на происходящие изменения.
Ключевые положения анестезиологического обеспечения в ходе оперативного вмешательства на головном мозге определяются этапами операции, которые существенно отличаются по клинико-физиологическим характеристикам состояния больного, а реальное состояние реактивности организма, уровня его защиты от хирургической агрессии далеко не в полной мере отражается обычными критериями адекватности наркоза (АД, частота пульса, сатурация крови и т.д.).
Одним из основных клинических показателей в нейроанестезиологии и интенсивной терапии является внутричерепное давление (ВЧД). Уровень ВЧД определяется взаимодействием нескольких функциональных систем, именно он оказывает существенное влияние на работу этих систем [3, 10-14]. Та или иная степень внутричерепной гипертензии (ВЧГ) является характерным состоянием для больных с нейрохирургическими заболеваниями головного мозга. В последние годы уделяется большое внимание взаимосвязи между изменениями мозгового кровотока и внутричерепного объема крови и изменениями системного артериального давления (САД). Принято считать, что САД при нейрохирургических операциях целесообразно стабилизировать на обычном для пациента уровне или ниже. Однако в последнее время активно обсуждается целесообразность применения контролируемой артериальной гипертензии для профилактики и лечения вторичных повреждений мозга [3]. В основе этого мнения лежит предпосылка о том, что ауторегуляция мозгового кровообращения — это, по сути, способность мозговых сосудов изменять свой диаметр в соответствии с изменениями перфузионного давления мозга (ЦПД). С учетом того, что ЦПД — это расчетная величина, определяемая как разница между САД и внутричерепным давлением (ВЧД), в основе нашей концепции лежит стратегия поддержания гиперперфузии головного мозга. С точки зрения анестезиолога можно сказать, что: 1) поддержание стабильного уровня системной гемодинамики позволяет избежать резких изменений САД с последующими колебаниями внутричерепного объема крови и ВЧД; 2) нормальный или повышенный уровень артериального давления уменьшает внутричерепной объем крови и ВЧД [3]. Таким образом, основными проблемами при проведении нейрохирургических вмешательств являются проблема отека-набухания головного мозга, реакции головного мозга на патологический процесс и на оперативное вмешательство, проблема адекватной перфузии.
Исходя из вышесказанного, можно сформулировать основные требования для анестезии в нейрохирургии:
— поддержание стабильных показателей системной гемодинамики — САД;
— восстановление оптимальных показателей центрального перфузионного давления головного мозга (ЦПД);
— снижение явлений внутричерепной гипертензии (ВЧГ);
— варианты нейропротекции;
— достаточная аналгезия;
— умеренное угнетение центральных адаптивных реакций;
— при необходимости — быстрое пробуждение.
С учетом вышеизложенных проблем нами была начата разработка новых методов анестезии в нейрохирургии, основанных на идеологии необходимости стресс-лимитирующего воздействия. Исходом явился способ стресс-лимитирующей анестезии [19], некоторые данные по применению которого и представлены в нашей статье.
Целью работы являлась разработка методик адекватной защиты пациента от операционного стресса направленной активацией естественных стресс-лимитирующих систем организма, включением в схему анестезиологической защиты их синтетических аналогов, противоотечных препаратов и нейропротекторов, а также разработка новых методов диагностики эффективности работы стресс-лимитирующей системы.
Материалы и методы
Исследование проводилось в клинике нейрохирургии Донецкого областного клинического территориального медицинского объединения (ДОКТМО). Нами разработан способ стресс-лимитирующей анестезии (СЛА) [19]. Способ СЛА заключается в том, что премедикацию осуществляют атропином 0,1% — 0,01 мг/кг, дипразином 2,5% — 1,5 мг/кг и кетамином 5% — 0,1-0,2 мг/г в/м, затем начинают внутривенное введение L-лизина эсцината 0,15-0,2 мг/кг на 50,0-100,0 мл 0,9% NaCL. Вводную анестезию проводят путем внутривенного введения бутарфанола тартрата (стадола) в дозе 0,15 мг/кг (необходима экспозиция в течение не менее 10 минут для достижения максимального эффекта стадола), затем внутривенно вводят натрия оксибутират 20% — 100 мг/кг совместно с пропофолом 3,5-4 мг/кг. Базовая анестезия: пропофол 1-1,5 мг/кг/час и кетамин 1-2 мг/кг/час инфузоматом, бутарфанола тартрат (стадол) вводят в дозе 0,05-0,1 мг/кг через каждые 20 минут или постоянной инфузией 0,02-0,05 мг/кг/час инфузоматом.
Предложенные дозировки СЛА нами использовались у 135 детей в возрасте от 3 месяцев до 14 лет с новообразованиями головного мозга (операция удаления новообразования), с внутримозговыми гематомами (операция эвакуации гематомы, дренирование) и с окклюзионной гидроцефалией (операция установки вентрикуло-перитонеального шунта (ВПШ)) [19-23].
В процессе работы нами была проведена адаптация методики СЛА для взрослых. В статье приведены данные применения разработанной методики у 25 пациентов в возрасте от 16 до 78 лет с опухолями задней черепной ямки, менингиомами, острыми внутримозговыми гематомами, черепно-мозговой травмой. Приведенные данные являются первым опытом использования СЛА у взрослых, в настоящее время проводятся активная работа по уточнению дозировок применяемых препаратов и их комбинаций по данным нейрофизиологического мониторинга и набор статистически значимых групп.
1. Периоперационная профилактика отека-набухания головного мозга — проблема «плотного мозга»:
— L-лизина эсцинат 5,0-10,0 мл в/в кап. 2 раза в сутки в предоперационном периоде;
— L-лизина эсцинат 10,0 мл на 200,0 мл физраствора в/в кап. в схеме вводной анестезии в комбинации с реосорбилактом 5-7 мл/кг.
2. Премедикация:
— атропин 0,5-0,7 мг, дипразин 2,0 мл, стадол 1-2 мг (0,05-0,06 мг/кг), кетамин 0,1-0,2 мг/кг.
Премедикацию можно осуществлять в палате внутримышечно за 20-30 минут до операции или непосредственно в предоперационной/операционной внутривенно. Следует обратить внимание, что при внутривенном введении стадола четко выражено некоторое подавление дыхательной активности, однако это угнетение значительно меньше выражено, чем у других широко используемых в анестезиологии препаратов. При внутримышечном введении эффект угнетения дыхания практически не выражен, однако при применении препарата у пациентов старших возрастных групп необходимо быть готовым к проведению вспомогательной вентиляции легких.
3. Вводная анестезия (через 10 мин):
— пропофол 150-200 мг (1,5-2,0 мг/кг), ГОМК 2,0 г (75-100 мг/кг), стадол 6-8 мг (0,1-0,15 мг/кг).
Вводная анестезия, как правило, характеризуется «мягким» процессом усыпления, с положительным, на наш взгляд, эффектом умеренного повышения АД на 5-10% от исходного уровня и повышения ЧСС на 10-15%. Принципиальным моментом является использование недеполяризующих релаксантов (ардуан в дозе 0,06 мг/кг) и соблюдение времени экспозиции не менее 10 минут после введения стадола. Стадол, являясь агонистом-антагонистом, обеспечивает аналгезию при интубации трахеи. По данным многих авторов [30] и нашим собственным наблюдениям, недостаточная аналгезия при интубации трахеи может привести к резкому подъему АД с резким повышением внутричерепного давления, что приводит к вклинению и является наиболее частой причиной интранаркозной смерти у нейрохирургических пациентов. Как показывают данные наших исследований, введения только гипнотиков (ГОМКа и пропофола), невзирая на многочисленные существующие рекомендации, явно недостаточно для осуществления интубации трахеи. Поэтому при интубации трахеи необходимо следить за показателями гемодинамики (вполне достаточно АД и ЧСС) и при наличии гипердинамического синдрома во время введения клинка ларингоскопа отложить интубацию, провести дальнейшую вспомогательную ИВЛ маской и «углубить» анестезию. По нашим данным, недостаточность аналгезии при использовании фентанила составляет до 15%, при использовании СЛА таких эффектов не отмечалось.
4. Поддержание анестезии:
— постоянно перфузором: пропофол 1,0-1,5 мг/кг/час, стадол 0,01-0,02 мг/кг/час, кетамин 1,0 мг/кг/час.
Следует отметить, что постоянное введение перфузором препаратов для базовой анестезии более предпочтительно, чем фракционное введение. При этом экономия в расходе препаратов может составлять до 50%. Наиболее болезненными этапами нейрохирургических операций являются рассечение кожи, наложение фрезевых отверстий и вскрытие твердой мозговой оболочки (ТМО). На этих этапах возможно увеличение скорости инфузии препаратов на 30-50% по показателям гемодинамики. После вскрытия ТМО скорость инфузии может быть уменьшена на 25% от исходного уровня. После вскрытия ТМО, по визуальным данным, при выраженном отеке головного мозга необходимо повторное введение L-лизина эсцината 5,0-10,0 мл на 200,0 мл физраствора в/в кап. совместно с реосорбилактом 3-5 мл/кг, особенно при операциях по поводу опухолевого процесса головного мозга. При длительности операции более 2 часов через каждые 60 минут возможно добавление ГОМК из расчета 30-50 мг/кг.
5. По окончании операции (при отсутствии противопоказаний) в/в введение тиоцетама 10,0 мл.
Показания для стимуляции окислительно-восстановительных процессов, усиления утилизации кислорода и глюкозы в раннем периоде энцефалопатии находятся в стадии разработки. На нынешнем этапе четкими противопоказаниями являются опухолевый процесс, нестабильная гемодинамика, нестабильный гемостаз.
В группе сравнения было 10 пациентов с ургентной нейрохирургической патологией (травмы, ушибы головного мозга, травматические гематомы), у которых применялась стандартная методика тотальной внутривенной анестезии (ТВА) с ИВЛ. Премедикация: атропин 0,1% — 1,0, димедрол 1% — 1,0, дексаметазон — 4-8 мг. Вводная анестезия: тиопентал натрия 1% — 10-15 мг/кг, ГОМК — 80 мг/кг, фентанил — 3,5-7,1 мкг/кг. Базисная анестезия: ГОМК — 20-40 мг/кг через 40-60 минут, фентанил — 3 мкг/кг через 15-20 мин, тиопентал натрия 1% — 5-7 мг/кг через 10-15 минут. В качестве противоотечной терапии применяли маннитол 0,5-1,0 г/кг, инфузионную терапию проводили растворами кристаллоидов — 10-15 мг/кг, альбумином — 7-10 мг/кг, растворами гидроксиэтилкрахмала 6% — 3-5 мг/кг.
Пациентам всех групп проводились измерение внутричерепного давления прямым методом (пункция боковых желудочков), неинвазивный мониторинг показателей гемодинамики (АД, пульс, сатурация, ЭКГ-контроль, плетизмография) с расчетом показателя САД. На основании данных ВЧД и САД рассчитывали перфузионное давление мозга (ЦПД). Показатель ЦПД рассчитывали по формуле: ЦПД = среднее артериальное давление (САД) – внутричерепное давление (ВЧД), где САД = АДд + пульсовое АД (АДп)/3, АДп = АДс – АДд.
Адекватными показателями ВЧД считали 7-15 мм рт.ст. [1, 11-14], ЦПД — не менее 70 мм рт.ст, САД у взрослых — не менее 95 мм рт.ст. [1, 11-14]. Необходимо определить, какое САД необходимо поддерживать у пациентов разных возрастных групп в зависимости от основной патологии [1]:
— для гипертоника в возрасте 75 лет с менингиомой САД должно быть не менее 90-100 мм рт.ст.;
— для гипотоника в возрасте 35 лет с внутримозговой гематомой САД должно быть 70-80 мм рт.ст.;
— у больного с клипированием аневризмы САД до 110 (120) мм рт.ст.
Если АД повышено вследствие рефлекса Кушинга (брадикардия, гипертония, отек головного мозга), то возможно вклинение мозга; в этом случае АД снижать нельзя — необходима терапия отека головного мозга.
С целью попытки разработки новых методов диагностики эффективности работы стресс-лимитирующей системы нас заинтересовала иммунная система. Для оценки иммунологических изменений и влияния анестезии проводился мониторинг иммунологических показателей. Исследование проводилось в предоперационном периоде и на 3-и — 5-е сутки после операции и включало в себя исследование Т- и В-систем иммунитета методом моноклональных антител как абсолютного числа, так и процентного соотношения, исследование содержания IL2.
Результаты и обсуждение
Для решения проблемы поддержания адекватной перфузии головного мозга и эффективной терапии/профилактики отека головного мозга нами был разработан способ интраоперационного применения отечественного препарата L-лизина эсцинат. Препарат обладает противовоспалительным, противоотечным и обезболивающим действиями, доказанными клиническими испытаниями [15-23]. L-лизина эсцинат применялся в дозировке 5,0-10,0 мл внутривенно капельно на 200,0 мл 0,9% NaCl интраоперационно после вводной анестезии до вскрытия твердой мозговой оболочки в комбинации с реосорбилактом 5-7 мл/кг и в послеоперационном периоде через 6-8 часов после окончания операции в дозе 10,0 мл 2 раза в сутки. На фоне разработанной схемы терапии появилась возможность отказаться от предоперационного назначения глюкокортикостероидов (кроме выраженного перитуморозного отека) и снизить дозу мочегонных препаратов или отказаться от их применения в схеме предоперационной подготовки.
Выбор препаратов для СЛА был обусловлен наличием в организме двух четко определенных центральных стресс-лимитирующих систем — ГАМКергической и опиоидергической [2, 4-9]. Нами использовался натрия оксибутират (ГОМК), который является структурным аналогом ГАМК-рецепторов. ГОМК применяли в комбинации с пропофолом, кетамином и стадолом [25-31]. Применение данной комбинации характеризовалось благотворным влиянием кетамина на симпатоадреналовую систему со стабилизацией перфузионного давления головного мозга и блокадой NMDA-рецепторов, что являлось, по сути, нейропротекторным эффектом. Применение комбинации ГОМК + пропофол обеспечивало стабильные показатели гемодинамики независимо от типа операционного вмешательства и возраста пациентов. Применение стадола вместо фентанила было продиктовано его достаточным аналгетическим эффектом, умеренным гипердинамическим эффектом, а также отсутствием способности к дозозависимому угнетению дыхания.
При оценивании эффекта предложенного метода анестезии на центральную и мозговую гемодинамику обращало на себя внимание то, что в основной группе пациентов (СЛА) отмечались более стабильные показатели САД, ВЧД и ЦПД на всех этапах операции. При этом если до операции ЦПД находилось на низком уровне (в среднем 55 мм рт.ст.), то в конце операции оно составляло в среднем не менее 80 мм рт.ст. Улучшение мозговой гемодинамики происходило за счет трех основных эффектов: поддержания стабильного САД (не ниже 100-110 мм рт.ст.), эффективного снижения ВЧД (в среднем на 30-35 мм рт.ст) и улучшения микроциркуляции. При этом улучшение микроциркуляции и снижение ВЧД, на наш взгляд, было связано с улучшением ауторегуляции мозговых сосудов за счет адекватного взаимодействия стресс-реализующей и стресс-лимитирующей систем, то есть имел место эвстресс.
В группе сравнения, с учетом практически тождественного уровня оперативного вмешательства, показатели мозговой гемодинамики хоть и улучшались (ЦПД увеличивалось на 20-25 мм рт.ст.), однако меньше, чем в основной группе. Данный факт был связан прежде всего с излишним снижением САД (до 80-85 мм рт.ст.), приводящим к резкому снижению ВЧД (в некоторых случаях на 50 мм рт.ст.), что влекло за собой нарушение перфузии мозговой ткани и могло привести к формированию зон «ишемической тени» или «полутени». В данном случае ауторегуляция сосудов или находилась под влиянием чрезмерного стрессорного воздействия, или, вероятнее всего, отсутствовал адекватный ответ стресс-системы и имел место дистресс. Для коррекции возможных осложнений применялась волемическая нагрузка и перфузия восстанавливалась, однако подобные «качели» крайне негативно влияли на систему и без того нарушенной ауторегуляции мозгового кровообращения.
По сравнению со стандартными, ранее применявшимися схемами анестезии (ТВА с ИВЛ) метод СЛА проявил себя более адекватным, что характеризовалось удовлетворительными показателями ВЧД и стабильным уровнем ЦПД в виде умеренной гиперперфузии без существенных колебаний САД. Более эффективная стабилизация перфузии в основной группе по сравнению с группой контроля (при прочих равных условиях адекватного хирургического лечения) происходила за счет трех взаимосвязанных принципиальных моментов — уменьшения явлений отека мозга, улучшения оттока из полости черепа и восстановления кровотока в перифокальной области (за счет улучшения реологии). При этом на фоне инфузии L-лизина эсцината интраоперационно визуально отмечалось улучшение кровоснабжения в виде «порозовения» ранее «синюшных» отделов головного мозга.
При методике СЛА отмечались максимальная глубина анестезии, максимальная степень миорелаксации (что удлиняло действие ардуана до 100-120 минут и соответственно сокращало общее количество потребленного препарата) и стабильность гемодинамических показателей независимо от типа операционного вмешательства и возраста пациентов.
По окончании операции все пациенты переводились в отделение нейрореанимации для полного пробуждения. При этом пробуждение характеризовалось более быстрым восстановлением самостоятельного дыхания и выходом из состояния наркозного сна, быстрым восстановлением нормальных мозговых функций по сравнению с применяемыми ранее методиками анестезии.
Таким образом, предложенный нами метод применения L-лизина эсцината в комплексе СЛА имеет принципиальные преимущества перед стандартными схемами и может быть рекомендован для практического применения.
Интересные данные были получены при иммунологическом мониторинге в исследуемых группах пациентов. К настоящему времени выяснилось, что стресс-система и иммунная система связаны двусторонними связями: влияние нейрональных структур на иммунокомпетентные органы и клетки, с одной стороны, и влияние иммунной системы на стресс-систему — с другой [6]. Доказано, что активность различных звеньев стресс-системы и нейрональных структур, непосредственно с ней связанных (амигдалы, гиппокампа, мезолимбической и др.), а также, по-видимому, стресс-лимитирующих систем (ГАМКергической и опиоидергической) в значительной мере определяет функцию иммунной системы и величину иммунного ответа организма. В соответствии с этим стресс-реакция, возникающая в ответ на различные стрессоры, включает в себя изменения иммунологической реактивности организма. Наличие контура взаимосвязи иммунной системы и стресс-системы не только обусловливает непосредственное участие иммунной системы в стресс-реакциях, вызываемых другими стрессорами, но и определяет влияние стресса на иммунореактивность. Следовательно, можно предположить, что по выраженности иммунной реакции можно определять выраженность стресс-реакции и ее знак — дистресс или эвстресс.
При оценке полученных данных было выявлено, что наиболее показательным с диагностической точки зрения на данном этапе исследования явился анализ абсолютных показателей иммунограммы. Было выявлено, что у пациентов как группы сравнения, так и основной группы исходно (на фоне патологического процесса) отмечалась иммуносупрессия со сниженными показателями клеточного иммунитета в 2-3 раза (Т-общие 0,55-0,74 (норма 1,88); Т-хелперы 0,1-0,39 (норма 0,95); Т-супрессоры 0,07-0,2 (норма 0,65); соотношение Тх/Tс 1,42-1,52 (норма 1,7); IL2 0,11-0,2 (норма 0,43)). Данный факт требует дальнейшего обдумывания, потому что закономерной первой реакцией на стресс является мобилизация всех защитных сил организма [4, 6, 7]. Возможно, наличие основного патологического процесса в головном мозге (непосредственном «центре управления») является для организма настолько сильным шоковым фактором, что практически парализует стрессовую систему, переводя процесс в дистресс.
При оценке показателей иммунной системы у пациентов группы сравнения (ТВА) после операции было диагностировано или отсутствие каких-либо сдвигов, или дальнейшее ухудшение в сторону иммуносупрессии. Причем обращало на себя внимание повышение общего количества Т-супрессоров на фоне снижения всех субпопуляций лимфоцитов. Данный факт может свидетельствовать о недостаточной защите организма от стресса при данном виде обезболивания. Патологическое иммуносупрессивное воздействие стресса также может говорить и о недостаточной аналгезии. Такое состояние приводит к повышению восприимчивости организма к инфекциям и является важным фактором риска развития хирургической и/или нозокомиальной инфекции.
Отсроченные данные после операции в основной группе (СЛА) свидетельствовали о благоприятном влиянии выбранного метода анестезии и интенсивной терапии. Наиболее благоприятным моментом, с нашей точки зрения, являлось синхронное увеличение всех показателей иммунной системы (Т-общих в 2 раза, Т?хелперов в 12 раз, Т-супрессоров в 10 раз, IL2 в 4 раза) с параллельным ростом индекса Тх/Тс. Представленные данные, по нашему мнению, характеризовали адекватную защиту организма от стресса, стимуляцию эндогенных (естественных) стресс-лимитирующих систем, что проявлялось переходом процесса в эвстресс. Естественно, что антистрессовое воздействие оказывает и само оперативное вмешательство, благодаря чему восстанавливается гомеостаз головного мозга, однако в группе сравнения, невзирая на проведенную операцию, показатели иммунитета имели тенденцию к снижению, что может свидетельствовать о неадекватности антистрессовой защиты и/или уровня аналгезии.
Таким образом, разработанный вариант стресс-лимитирующей анестезии полностью отвечает своему названию; в группе, где применялась СЛА, она оказывала стимулирующее действие на иммунную систему, а также благотворно влияла на показатели системной и мозговой гемодинамики.
Выводы
Разработанный нами метод стресс-лимитирующей анестезии, на наш взгляд, отвечает современным требованиям нейроанестезиологии. Выявленные нами стресс-протективные и нейропротективные действия данного метода обезболивания в нейрохирургии обусловливают необходимость проведения дальнейшей работы над совершенствованием метода и выявления новых возможных «ниш» применения стресс-лимитирующей анестезии. Является перспективным применение иммунологических методов для диагностики направления стресс-реакции. Кроме того, учитывая противовоспалительное, противоотечное и обезболивающее действие L-лизина эсцината с выраженным терапевтическим эффектом при отеке головного мозга, показано его применение как в комплексе интенсивной периоперационной терапии, так и в схеме СЛА. Разработанная схема периоперационного применения L-лизина эсцината позволяет эффективно купировать явления внутричерепной гипертензии, связанной с отеком головного мозга, что дает возможность уменьшить дозировку планового введения глюкокортикостероидов и мочегонных препаратов либо отказаться от их применения.
Список литературы
1. Guidelines for the management of severe head injury. Brain Trauma Foundation, American Association of Neurological Surgeons, Joint Section on Neurotrauma and Critical Care // J Neurotrauma. — 1996. — 13. — 641-734.
2. Актуальные проблемы патофизиологии: Избранные лекции / Под ред. Б.Б. Мороза. — М.: Медицина, 2001. — 424 с.
3. Кондратьев А.Н., Ивченко И.М. Анестезия и интенсивная терапия травмы ЦНС. — Санкт-Петербургское медицинское издательство, 2002. — 128 с.
4. Ведяев Ф.П. Лимбическая система мозга, эмоциональный стресс и его эндокринно-вегетативные проявления // Вестн. АМН СССР. — 1975. — №8. — С. 57-65.
5. Крыжановский Г.И. Общая патофизиология нервной системы. — М.: Медицина, 1997. — 450 с.
6. Крыжановский Г.Н., Магаева С.В., Макаров С.В. Нейроиммунопатология. — М., 1997. — 283 с.
7. Меерсон Ф.З. Адаптация, стресс и профилактика. — М.: Haукa, 1981. — 278 с.
8. Меерсон Ф.З. Патогенез и предупреждение стрессорных и ишемических повреждений сердца. — М.: Медицина, 1984. — 272 с.
9. Меерсон Ф.З., Пшенникова М.Г. Стресс-лимитирующие системы организма и новые принципы профилактической кардиологии. — М.: НПО Союзмединформ, 1989. — 72 с.
10. Короткоручко А.А., Полищук Н.Е. Анестезия и интенсивная терапия в нейрохирургии. — Киев: Четверта хвиля, 2004. — 526 с.
11. Narayan R.K., Kishore P.R., Becker D.P. et al. Intracranial pressure: to monitor or not to monitor? A review of our experience with severe head injury // J.Neurosurg. — 1982.— V. 56. — Р. 650-659.
12. Ликворология / Цветанова Е.М.: Пер. с болг. — К.: Здоров’я, 1986. — 372 с.
13. Rosner M.J., Daughton S. // J.Trauma. — 1990. — Vol. 30. — P. 993-941.
14. Saul T.G., Ducker T.B. Effects of intracranial pressure monitoring and aggressive treatment on mortality in severe head injury // J. Neurosurg. — 1982. — V. 56. — Р. 498-503.
15. Кардаш А.М., Черний В.И., Городник Г.А., Островой Е.Л. Лечение отека и набухания головного мозга L-лизином эсцинатом у пациентов с опухолями головного мозга // Український нейрохірургічний журнал. — 2003. — №3 (23) . — С. 37-41.
16. Черний В.И., Кардаш А.М., Страфун С.С., Горидова Л.Д., Розуменко В.Д., Сапон Н.А., Никифирова А.М., Читаева Г.Е. Применение препарата L-лизина эсцинат в нейрохирургии, неврологии, травматологии и ортопедии: Методические рекомендации. — Київ, 2004. — 40 с.
17. Черний В.И., Колесников А.Н., Городник Г.А., Гайдаренко О.А. Применение L-лизина эсцината в комплексной терапии у детей с нейрохирургической патологией // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. — 2005. — №2 (д). — С. 55-57.
18. Усенко Л.В., Слива В.И., Криштафор А.А., Воротилищев С.М. Применение L-лизина эсцината при купировании локальных отеков в церебральной и спинальной нейрохирургии и реаниматологии // Новости медицины и фармации. — 2002. — №7-8. — С. 3.
19. Черний В.И., Колесников А.Н., Смирнова Н.Н. и др. Способ стресс-лимитирующей анестезии: Декларационный патент Украины на изобретение №12775 от 15.02.2006, бюллетень ВАК №2.
20. Черний В.И., Колесников А.Н., Смирнова Н.Н., Городник Г.А. Новые подходы к анестезии у детей в нейрохирургии // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. — №2 (д), 2005. — С. 59-61.
21. Черний В.И., Колесников А.Н., Смирнова Н.Н., Городник Г.А., Гайдаренко О.А. Стресс-лимитирующая анестезия и интенсивная терапия у детей при нейрохирургических вмешательствах // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. — 2005. — №3. — С. 65-69.
22. Черний В.И., Колесников А.Н., Смирнова Н.Н., Городник Г.А. Современная стратегия нейроанестезиологии в педиатрии // Медико-соціальні проблеми сім’ї. — 2005. — Т. 10, №1. — С.54-59.
23. Черний В.И., Колесников А.Н., Смирнова Н.Н., Городник Г.А., Колесников Н.Е. Стратегия активации стресс-лимитирующих систем в нейроанестезиологии // Нейронауки: теоретичні та клінічні аспекти. — 2005. — Т. 1, №1. — С.132.
24. Hans P., Lamy M.M., Brichant J.F. et al. Emergence from target-controlled anesthesia with propofol and sufentanil in patients undergoing intracranial surgery // Acta Anesthesiol. Belg. — 1998. — V. 49. — Р. 13-19.
25. Костюченко А.Л., Дьяченко П.К. Внутривенный наркоз и антинаркотики. — СПб.: Деан, 1998. — 240 с.
26. Смит Й, Уайт П. Тотальная внутривенная анестезия: Пер. с англ. — М.; СПб.: ЗАО «Издательство БИНОМ»: Невский диалект, 2002. — 176 с.
27. Ravussin P., Tempelhoff R., Modica P. A. et al. Propofol vs. Thiopental-Isoflurane for Neurosurgical Anesthesia: comparison of Hemodynamics, CSF Pressure, and Recovery // J. Neurosurg. Anesthesiol. — 1991. — V.3. — Р. 85-95.
28. Silbergeld D.L.; Mueller W.M.; Colley P.S. at al. Use of propofol (Diprivan) for awake craniotomies: technical note // Surg-Neurol. — 1992. — 38. — Р. 271-2 .
29. Smith I., White P.F., Nathanson M. et. Al. Propofol. An update on its clinical use // Anesthesiology. — 1994. — V. 81. — Р. 1005-1043.
30. Авруцкий М.Я., Ширяев В.С., Смольников П.В. Морадол (бутарфанол-тартрат) в анестезиологии. — М.: Изд-во стандартов, 1990. — 88 с.
31. Черний В.И., Колесников А.Н., Смирнова Н.Н., Городник Г.А. Использование Стадола в качестве анальгетического компонента при проведении анестезии у детей в нейрохирургии //Український журнал екстремальної медицини ім. Г.О. Можаєва. — №1. —2005. — С. 64-68.