Сучасні академічні знання у практиці лікаря загальної практики - сімейного лікаря
Зала синя Зала жовта
Сучасні академічні знання у практиці лікаря загальної практики - сімейного лікаря
Зала синя Зала жовта
Журнал «Медицина неотложных состояний» 3(4) 2006
Вернуться к номеру
Безопасность пациентов
Авторы: В.В. ВЛАСОВ
Рубрики: Семейная медицина/Терапия, Медицина неотложных состояний
Разделы: Медицина. Врачи. Общество
Версия для печати
Прошло 5 лет с опубликования эпохального отчета Института медицины (Institute of Medicine, IOM), в котором впервые обнародованы данные, ныне широко известные: от 44 до 98 тыс. человек погибают в больницах США вследствие предотвратимых медицинских ошибок [1]. Получается, что ошибки в больницах стоят на 8-м месте в списке самых важных причин смерти. От них умирает больше людей, чем от рака молочной железы, СПИДа и автомобильных аварий. Эти ошеломляющие данные вступают в противоречие с провозглашаемым постоянно врачами этическим принципом «не навреди». Напомним, что в отчете учитывали только признаваемые всеми неблагоприятные последствия ошибочных вмешательств, произошедших случайно или непреднамеренно.
В действительности дело обстоит еще неприятнее. Целенаправленные исследования в госпиталях США демонстрируют, что неблагоприятные реакции случаются у 10% пациентов [2]. О распространенности этого явления среди пациентов первичной медицинской практики известно относительно мало. Вероятно, от вмешательств, обоснованность которых оспаривается, для которых нет достаточных доказательств эффективности, страдает еще больше пациентов. Но их страдания неочевидны, поскольку необоснованные вмешательства, не принося пользы, тем самым причиняют вред, который незаметно, на первый взгляд, ухудшает исходы. Необоснованное вмешательство, например, может на 15% увеличивать частоту кровотечений, и этот вред не будет заметен, его можно выявить только в специальном чувствительном исследовании.
Точность оценки IOM, конечно, невелика, и на эту тему за последние годы было написано много, но для россиян особое значение приобретает тот факт, что в нашей стране вообще не существует никакой системы, позволяющей провести такой анализ: никаких регистров побочных эффектов лечения, почти никаких исследований, которые позволили бы получить представление о серьезности проблемы в России. С 1994 г., когда рубрика «Управление безопасностью» (safety management) появилась в MEDLINE, обнаруживается только 12 публикаций на русском языке. Таких работ не просто мало, среди русскоязычных публикаций их в 10 раз меньше, чем среди англоязычных. Это значит, что наши исследователи не хотят или не могут заниматься этой проблемой. Поэтому нам приходится опираться на зарубежный опыт.
Медицинские ошибки определяют как невыполнение плана лечения или следование неверному плану в достижении поставленной цели. К таким ошибкам напрямую относятся инфузии не тех препаратов или сделанные в неверное место, операции не на том объекте (левая нога вместо правой, удаление здоровых зубов), повреждения в ходе операций, ожоги, пролежни, травмы, связанные с ограничением движений, не показанные лекарственные и нелекарственные вмешательства. Помимо риска, связанного с ошибками, есть еще риск вредного побочного действия вмешательств (терапевтических или хирургических). Этот риск наиболее высок в отделениях интенсивной терапии, неотложной помощи, в хирургических отделениях. Чем более активные средства используются в лечении, тем чаще возникает такого рода вред. Прогресс медицинских вмешательств неотъемлемо связан с повышением частоты и тяжести осложнений. Противодействовать этому возвратом к траволечению, естественно, невозможно. Впрочем лечение «травами» оказывается делом также небезопасным: аллергические реакции, интоксикации вплоть до смертельных нередки. Поэтому возникает необходимость в специальных вмешательствах для снижения риска, управления рисками.
Для того чтобы продвинуться в этом направлении, нужны общие усилия всех участников процесса оказания медицинской помощи. Прежде всего органов управления здравоохранением и исследователей. От них в основном зависит появление более четкого представления о серьезности проблемы и возможных путях ее решения. Напомним, что через месяц после появления упомянутого отчета президент США У. Клинтон издал указ с требованием к государственным агентствам в течение 90 дней разработать необходимые меры для повышения безопасности пациентов. К этой программе присоединились все участники процесса оказания медицинской помощи, в том числе и частнопрактикующие врачи и клиники. В последние годы появились исследования, подтверждающие, что разработанные рекомендации выполняются в части укомплектования отделений интенсивной терапии специалистами, а также в части выполняемых на компьютере и проверяемых автоматически прописей лекарств. При всех недостатках богатой финансовыми ресурсами медицины США нельзя не отметить, что забота о качестве медицинской помощи и ее безопасности является задачей номер один на протяжении последней четверти ХХ века. В 1998 г. У. Клинтон назначил специальную комиссию по защите потребителей и качеству в медицинской отрасли.
Безопасность — важнейший компонент качества услуги. IOM определяет качество медицинской помощи как степень, в которой медицинские услуги индивидам и популяции увеличивают желательные исходы в отношении здоровья и соответствуют текущим профессиональным знаниям. Агентство по исследованиям здравоохранения и качеству (Agency for Healthcare Research and Quality, AHRQ), в свою очередь, разработало индикаторы качества. В AHRQ в 2004 г. создан Центр по повышению качества и безопасности пациентов (Center for Quality Improvement and Patient Safety, CQuIPS).
Аккредитационные учреждения США установили ориентиры для развития программ качества в больницах. Важным элементом, очень эффективным, оказывается ликвидация перегрузки медицинских специалистов (вспомним о работающих на две ставки и дежурящих по две ночи подряд врачах и сестрах у нас). В большинстве больниц США есть документы, предписывающие информировать пациентов и членов их семей о предотвратимых медицинских ошибках. Эта практика тоже радикально отличается от той, что в последние годы сформировалась в России под маской «информированного согласия» — во многих больницах у пациентов отбирают подписку о том, что они проинформированы о возможных осложнениях лечения и отказываются от последующих претензий. Полагать, что администраторы больниц не имеют представления о качестве медицинской помощи, нет достаточных оснований. Они просто действуют в условиях, в которых всякое сообщение об ошибке является потенциальным основанием для наказания, что давно осознано как главное препятствие к выявлению ошибок и устранению причин их возникновения. Законодатели некоторых стран изменяют юридическую систему в том направлении, которое подсказано опытом авиации, где впервые была создана система поощрения сообщений об ошибках и опасных ситуациях, ставшая важнейшим инструментом повышения безопасности полетов. Наши законодатели не рассматривали таких вопросов, но ведь и Министерство здравоохранения никогда не выходило, кажется, с законодательными предложениями по этому поводу.
Врачи во всех странах хотят скрывать информацию о своих ошибках. Прежде всего потому, что традиционно эта информация использовалась для наказания. Обнародование в США и некоторых других странах показателей работы отдельных стационаров и отдельных специалистов имеет уже многолетний опыт. Оказалось, что врачи по-прежнему не хотят, чтобы о летальности их пациентов или об ошибках узнавали другие, а пациенты (71%) уверены, что такая информация должна быть доступной. Правда, это не означает, что пациенты пользуются этой информацией. Установлено, что востребованность этой информации невелика. Люди все равно выбирают путь получения медицинской помощи другими способами, например на основании предшествующего опыта и личных контактов с врачами. История медицины знает много случаев тяжелых осложнений и смерти политиков и других видных людей в результате лечения знакомыми врачами, а не специалистами.
Возможности для исследований в России есть. Нет, например, препятствий к изучению опыта пациентов, как это было в свое время сделано относительно платежей в нашей системе [3]. Исследование опыта США обнаружило, что в каждой третьей семье есть пострадавшие от серьезных медицинских ошибок. Можно полагать, что это даже заниженная оценка, поскольку значительная часть ошибок остается неизвестной пациентам.
Некоторым извинением нам служит то, что большинство американцев (55%) не удовлетворены качеством медицинской помощи. У нас — тоже большинство, правда почти 100%. Можно, однако, уверенно предполагать, что, если даже благодаря акценту на развитие первичной медицинской помощи доступ к помощи улучшится, проблемы, связанные с качеством в России, будут разрешаться значительно медленнее. Это неизбежно уже потому, что внимания к безопасности мало, невысока готовность профессионалов, в том числе ученых, действовать в этом направлении.
Возвращаясь к отчету IOM, заметим, что он не был результатом изолированной разработки. IOM развивает целую программу «Crossing the Quality Chasm: The IOM Health Care Quality Initiative» (http://www.iom.edu/focuson.aspid=8089), в рамках которой были опубликованы, помимо прочих, отчеты: «Обеспечение качества онкологической помощи» (1999), «Преодоление разрыва качества в новых системах здравоохранения в XXI веке» (2001), «Сохраняя пациентов в безопасности, трансформирую работу сестер» (2004), «Ключевые возможности электронных записей о пациентах» (2003), «Безопасность пациентов через достижение новых стандартов лечения» (2003), «Качество через сотрудничество — будущее сельской медицины» (2004). Из этих работ ясно следует, что повышение безопасности медицинской помощи возможно только через изменение культуры профессиональной деятельности, в том числе через пациентоцентрический подход и открытое обсуждение ошибок с целью обнаружения и устранения их причин (а не людей, совершивших ошибки). И главным препятствием является, по крайней мере в США, не отсутствие средств, а отсутствие согласия между профессионалами о движении в направлении повышения безопасности. Всемирная организация здравоохранения в конце концов во исполнение декларации 2002 г. также провозгласила инициативу, направленную на повышение безопасности медицинской помощи, — Альянс за безопасность пациентов (http://www.who.int/patientsafety/en/). В апреле 2005 г. Европейский союз (ЕС) принял декларацию, призывающую к формированию культуры безопасности для пациентов. Предложено дополнительно выделить 2,3 млрд долларов США на защиту потребителей в сфере здравоохранения в 2007-2013 гг.
Наиболее частыми причинами ошибок являются неправильная идентификация пациента и недоступность информации о его особенностях — непереносимости ЛС и сопутствующих заболеваниях. Именно из-за этого вводят не те ЛС, нарушают технику инъекций, удаляют не тот зуб. Для смягчения этой проблемы существуют разные средства, но наиболее эффективно применение современных информационных технологий. Предложены идентификаторы пациентов в виде браслетов и бирок, чипов, которые, как «антивор» в магазине, содержат минимум информации, но позволяют сопоставить код лекарства с кодом пациента. Более широкое и применимое везде решение — переход на электронные «файлы пациента».
Для этого в нашей стране есть, кажется, уже почти все. В лечебных учреждениях довольно много компьютеров, используемых в основном для примитивных задач — как печатные машинки, как средства ввода данных для страховой компании, как арифмометр в бухгалтерии, как принтер для усложненных рецептурных форм дополнительного лекарственного обеспечения (ДЛО). Иногда даже по назначению — в последние годы успешно решались задачи по созданию баз данных получателей бесплатных ЛС, а затем и ДЛО. Компьютеры не используются только для решения самой важной задачи — для эффективного сохранения данных о пациенте и для улучшения его лечения и профилактики заболеваний. За последние 20 лет во многих регионах страны и почти во всех федеральных специализированных центрах были потрачены огромные средства на разработку частных решений по «информатизации». Между тем создание программного обеспечения (ПО) для первичного звена и для больниц должно было быть приоритетом федерального Минздрава. С помощью такого ПО можно было бы эффективно применять многие технологии, в том числе технологии предотвращения вреда через информирование врача о несовместимых или опасных комбинациях ЛС и противопоказаниях у каждого пациента.
Правда, для того чтобы информировать врача, нужна структура, подобная FDA, которая наблюдала бы за медицинскими вмешательствами в стране и выпускала бы оперативные уведомления о новых опасностях. FDA заслуженно подвергалась критике в течение последнего года за свою, мягко выражаясь, нерасторопность в принятии решения относительно коксибов (см. МЖМП 2005, №1). В нашей же стране, видимо, не было выпущено уполномоченным федеральным агентством ни одного уведомления для врачей. Правильнее сказать, что системы уведомлений не существует вовсе. На сайте www.drugreg.ru, где публикуются официально документы агентства, вообще нет раздела для врачей, нет новостей, которые можно было бы прочитать, нет даже возможности поиска по названию ЛС. Элементарная проверка описаний зарегистрированных в 2004 г. коксибов показывает, что в этих описаниях не появилось упоминаний о сердечно-сосудистом риске при их применении, обнаруженном в последние годы. Впрочем, как показало недавнее исследование [4], в этих описаниях сохраняется иногда в виде показаний даже то, что стало противопоказанием 20 лет назад! Неудивительно, что врачи получают информацию из рекламы и газет, а журналисты за медицинскими новостями обращаются к сайту FDA.
На фланге, противоположном национальному регулированию и изучению типичных проблем и способов их разрешения, — в непосредственных отношениях врача и пациента — существуют свои проблемы и свои решения. Самому трудному испытанию отношения врача и пациента подвергаются в случае возникновения неблагоприятного эффекта вследствие ошибки врача, т.е. нанесения вреда. Прямолинейное защитное поведение толкает врача к тому, чтобы отрицать связь произошедшего со своими действиями, и даже факт вреда: «У вас мальчик был очень слабый, знаете ли, тимико-лимфатический диатез...» То есть в ход идут даже теории XIX века о диатезах, лишь бы утвердить в сознании родителей, что мальчик умер, несмотря на усилия врачей. Это совершенно неплодотворная стратегия, самый прямой путь в суд, где все чаще выносятся решения в пользу пациентов, и самый короткий путь к тому, чтобы потерять уважение пациентов. В Великобритании Национальное агентство по безопасности пациентов (UK National Patient Safety Agency, NPSA, http://www.npsa.nhs.uk/health/resources/beingopen) открыло специальную программу, которая должна научить врачей быть открытыми с пациентами, облегчить признание ошибки и выражение сожалений. Союз медицинских защитников (The Medical Defence Union, MDU), ведущее английское учреждение, предоставляющее врачам юридическую помощь, поддержало политику открытого признания ошибок. В течение последних 50 лет MDU систематически советует врачам поступать именно так: давать пациентам и родственникам полные объяснения по поводу произошедшего и извиняться. Этот подход принят некоторыми крупными коммерческими компаниями, оказывающими медицинскую помощь. Оказалось, что такая практика приводит к существенному — примерно наполовину — снижению частоты исков к медицинскому предприятию. Важно, что NPSA отнюдь не приглашает взваливать всю ответственность на врачей, но выявлять ошибки и несовершенства системы и прежде всего минимизировать предотвратимые ошибки, возникающие из несовершенства работы системы.
Старшие коллеги написали открыто о своих ошибках в рамках английской кампании за открытое признание ошибок, развернутой NPSA. На сайте Safer Health Care (http://www.saferhealthcare.org.uk) молодым врачам предлагаются справочные материалы и консультации, а также книга «Medical Error», где собраны повествования об ошибках и их анализ. Книга доступна бесплатно.
На фоне этих многочисленных организационных усилий особенно заметен недостаток в России надежных эпидемиологических данных о распространенности вреда пациентам в результате медицинских ошибок, структуре неблагоприятных последствий и факторах, определяющих появление этих ошибок. Важно, что в этой области многое могут сделать наши академические специалисты, поскольку исследования такие недороги и организационно несложны.
Список литературы
1. To Err is Human: Building A Safer Health System. Washington, DC: IOM, 1999. Available at http://www.iom.edu/view.aspid=5575.
2. Brennan T.A., Leape L.L., Laird N.M., Hebert L., Localio A.R., Lawthers A.G. et al. Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients. Results of the Harvard Medical Practice Study I // N Engl J Med 1991. — 324. — 370-76.
3. Бойков В.Э., Фили Ф., Шейман И.М., Шишкин С.В. Участие населения в финансировании здравоохранения // Здравоохранение. — 2000. — 2. — 32-6.
4. Пучкина Н., Борисенко О., Очеленко В., Восканян Ю. Рекомендации по профилактическому применению лидокаина при остром инфаркте миокарда в Рунете // Междунар. журн. мед. практ. — 2005. — 3. — 28-0.