Газета «Новости медицины и фармации» 11(217) 2007

Гастроэнтерология представляет собой крупнейшую отрасль медицины, в центре внимания которой находится диагностика, лечение и профилактика поражений органов пищеварительной системы. В числе прочих разделов гастроэнтерологии выделяют и гепатологию. В разделе гепатологии рассматриваются проблемы развития, течения и профилактики заболеваний печени. Гепатиты человека представляют традиционно трудную глобальную проблему, все еще далекую от своего решения. Согласно расчетным данным ВОЗ, в разных странах мира только вирусными гепатитами инфицированы сотни миллионов человек, что существенно превышает распространенность ВИЧ-инфекции. Вместе с тем это не привлекло к себе должного внимания.

Лидирующее место занимает гепатит А: на него приходится до 80 % всех регистрируемых гепатитов, доля гепатитов В и С — 15–20 %.

За последний год вспышки вирусного гепатита зарегистрированы в Житомире, Луганской, Одесской, Кировоградской, Херсонской областях. Из них наиболее крупная — вспышка вирусного гепатита А в г. Суходольске Луганской области. В результате нее было госпитализировано 767 человек, среди них 242 ребенка. Диагноз «вирусный гепатит А» подтвердился у 725 человек.

В свете современных знаний группа вирусных гепатитов человека, получивших наименование гепатитов A, B, C, D, E, F, G, включает нозологически самостоятельные инфекционные заболевания, характеристика которых весьма разнообразна. Объединяющим началом является гепатотропность возбудителей, определяющая развитие избирательного поражения печени. Вирусные гепатиты A, B, C, D, E, F, G отличаются по всем аспектам: таксономической принадлежности вирусов, механизму заражения и путям их передачи, патогенезу и иммуногенезу, клиническим проявлениям, тяжести течения и исходам, вероятности хронизации и малигнизации, критериям специфической диагностики, разной программе терапии и профилактики.

В этиологии вирусных гепатитов имеют значение и вирусы других инфекционных заболеваний: цитомегаловирус, вирус герпеса, вирус краснухи, вирус Эпштейна — Барр, многие респираторные вирусы и энтеровирусы. Гепатит может быть вызван также возбудителями кишечных инфекций, лептоспирой, некоторыми тропическими паразитами, тяжелой бактериальной инфекцией. Острый гепатит может возникнуть как следствие лучевого поражения, при обширных ожогах тела, тяжелых инфекционных заболеваниях, токсикозах беременных. Употребление алкоголя нередко предрасполагает к развитию острого гепатита.

Проблема хронических поражений печени является одной из основных и сложных в гастроэнтерологии. Хронические гепатиты включают широкий спектр нозологически самостоятельных диффузных воспалительных заболеваний печени различной этиологии. Основные этиологические факторы хронических гепатитов сходны с острыми: инфицирование гепатотропными вирусами, действие ксенобиотиков, и в первую очередь алкоголя и лекарств. В ряде случаев этиология заболевания остается неизвестной (например, аутоиммунный криптогенный гепатит) или с использованием современных методов не удается уточнить причины его развития.

Одним из патогенетических звеньев развития патологического процесса и одновременно неблагоприятным последствием вирусных гепатитов являются дисбиотические явления со стороны кишечника, отмечаемые клиницистами как у детей, так и у взрослых. Это обусловлено резкими изменениями среды обитания микроорганизмов в кишечнике вследствие нарушения функционального состояния печени, желудка, поджелудочной железы, кишечника, а также желчеотделения. Ведь микрофлора кишечника, являясь составной частью экологической системы макроорганизм — микрофлора, представляет собой важнейший компонент гомеостаза и чувствительную индикаторную систему, реагирующую на изменения в состоянии здоровья организма хозяина.

Количественные и качественные нарушения микробиоценоза кишечника, возникшие как вторичные состояния, могут играть значительную роль в патогенезе основного заболевания. С дефицитом индигенной микрофлоры при гепатитах сопряжено снижение иммунных механизмов.

Реализация иммуномодулирующего эффекта кишечной микрофлоры обусловлена влиянием на дифференцировку Т-супрессоров в пейеровых бляшках. Процесс дифференцировки, определяющий в дальнейшем характер иммунного ответа, зависит не только от антигенпрезентирующей системы (HLA), но и от количества, структуры антигена, времени его экспозиции, микроокружения. Повышенный синтез Th₁-субпопуляции CD4+, определяющей противовирусный иммунный ответ, обусловлен медиаторами межклеточного взаимодействия IL-2, IL-12 и IFN-альфа. Субпопуляция Th₃, индуцируемая Lactobacillus rhamnosus, синтезирует фактор роста опухоли, и противовоспалительный IL-10, который переключает дифференцировку с Th₂- на Th₁-иммунный ответ, особенно значимый в противовирусной защите.

Являясь органом детоксикации, микрофлора ЖКТ подобно печени, осуществляющей защиту организма путем окислительных реакций, при помощи гидролитических восстановительных процессов предохраняет организм от токсического влияния продуктов метаболизма. Нарушение взаимодействия этих обезвреживающих систем приводит к взаимным функциональным и структурным переменам в них самих и организме в целом. Снижение детоксицирующей функции микрофлоры ЖКТ при дисбактериозе приводит к тому, что кровь, содержащая токсины, из кишечника поступает по воротной вене в печень, увеличивает нагрузку на ее ферментные системы, приводя к метаболическим и структурным повреждениям гепатоцитов.

Подтверждением сказанному являются работы, проведенные многими исследователями, в которых сообщается, что острые и хронические гепатиты сопровождаются выраженными патологическими сдвигами в составе микрофлоры кишечника, а именно: возникновением дефицита облигатных микроорганизмов и ростом контаминации толстой кишки. Нарушение состава микрофлоры отягощает клиническое течение заболевания и является фактором, участвующим в создании фона для неблагоприятного исхода патологического процесса. При этом дисбиоз имеет различную степень выраженности и самостоятельно практически не разрешается в периоде реконвалесценции. Для его коррекции применяются главным образом пробиотики. Термин «пробиотики» был предложен Ричардом и Паркером в 1977 году для обозначения микроорганизмов и продуктов их ферментации, обладающих антагонистической активностью по отношению к патогенной микрофлоре. Но впервые об этом явлении рассказал миру русский биолог Илья Мечников, который еще в 1903 году предложил практическое использование микробных культур-антагонистов для борьбы с болезнетворными организмами. Фундаментальные исследования современной биологической и медицинской науки позволили разработать и внедрить в практику многие пробиотики, основу которых составляют живые микробные культуры.

Чем же привлекают исследователей бациллы как основа пробиотиков? Что делает их высокоэффективными?

В первую очередь это их безвредность (за исключением B.cereus и B.anthracis) для макроорганизма даже в концентрациях, значительно превышающих рекомендуемые для применения, а также способность ряда штаммов существенно повышать неспецифическую резистентность макроорганизма. Важнейшими свойствами некоторых штаммов бацилл являются их антагонистическая активность ко многим патогенным и условно-патогенным микроорганизмам; высокая ферментативная активность, позволяющая существенно регулировать и стимулировать пищеварение; противоаллергенное и антитоксическое действие и ряд других.

Ведущими компонентами современных пробиотиков являются бифидо- и лактобактерии. Большое внимание ученых в качестве потенциального лечебного средства привлекали к себе лактобациллы. Лактобактерии более древние, нежели бифидобактерии, заселяют все отделы пищеварительного тракта, начиная с полости рта и заканчивая толстой кишкой, являются превалирующей флорой генитального тракта, обнаруживаются в грудном молоке.

Первые попытки лечебного применения лактобактерий для коррекции биохимических процессов, протекающих в кишечнике, предпринимались И.И. Мечниковым еще 100 лет назад. В настоящее время лактобактерии делятся на три филогенетические группы: L.delbrueckii, L.casei-Pediococcus, Leuconostos. Род лактобактерий насчитывает 56 видов, 11 родов (Lactobacillus, Lactococcus, Leuconostos, Camobacterium, Enterococcus, Streptococcus, Pediococcus, Tetragenococcus, Vagococcus, Oenococcus, Veissella). Лактобактерии — бесспоровые грамположительные как факультативные, так и строго анаэробные палочковидные бактерии. Высокая адгезивность к слизистым оболочкам и слабовыраженная антигенная нагрузка лактобактерий способствуют развитию их тесных ассоциативных связей со слизистыми, вплоть до образования поверхностного защитного биослоя. Лактобактерии — очень сильные кислотообразователи. Создавая кислую среду, они пагубно действуют на болезнетворные микроорганизмы. Кроме того, антибактериальная активность лактобактерий связана с образованием ими антибиотикоподобных субстанций (бактериоцинов) (табл. 1), выработкой в процессе гидролиза углеводов молочной кислоты, спирта, перекиси водорода, лизоцима.

Благодаря продукции лактобактериями диацетила на фоне низкой рН кишечного содержимого ингибируется рост микобактерий туберкулеза. Кроме того, лактобактерии подавляют рост следующих бактерий:

— Klebsiella pneumoniae;

— Proteus vulgaris;

— Pseudomonas aeruginosa;

— Pseudomonas flourescens;

— Salmonella typhosa;

— Salmonella schottmuelleri;

— Sarcina lutea;

— Shigella dysenteriae;

— Shigella paradysenteriae;

— Serratia marcescens;

— Staphylococcus aureus;

— Streptococcus faecalis;

— Streptococcus lactis;

— Vibrio comma.

Некоторые исследователи полагают, что антимикробная активность связана со стимуляцией иммунной системы. Показано, что бактерии рода Lactobacillus способны активировать клеточный иммунитет и подавлять продукцию IgE. Так, штамм Lactobacillus casei Shirоta обладал свойством изменять фенотип Т-хелперов (Th) от предоминированных Тh₂, участвующих в реакциях гуморального иммунитета, на Th₁, участвующих в клеточном иммунитете и обеспечивающих противовирусный иммунитет. Именно участие лактобактерий в противовирусном иммунитете делает представителей, относящихся к данной микрофлоре, особенно значимыми в реализации защиты организма от гепатотропных вирусов.

В настоящее время в арсенале врача имеется ряд средств, регулирующих равновесие кишечной микрофлоры, созданных на основе живых микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности. В этих условиях очень важным является соответствие препарата требованиям, предъявляемым к пробиотикам. К ним относятся:

— высокая жизнеспособность и биологическая активность;

— антагонизм по отношению к условно-патогенной и патогенной флоре;

— устойчивость к физико-химическим факторам (кислотность, осмотический шок, температура, действие желчных кислот и т.п.);

— наличие в препарате симбиотных штаммов.

Всем вышеперечисленным требованиям отвечает пробиотик Лактовит Форте.

Терапевтический эффект Лактовита Форте определяют лактобациллы, которые обладают следующими свойствами:

— имеют антагонистическую активность в отношении патогенных и условно-патогенных микроорганизмов;

— создают благоприятные условия для развития полезной микрофлоры кишечника;

— осуществляют ферментативное расщепление белков, жиров и углеводов (также при лактозной недостаточности у детей);

— способствуют процессам восстановления слизистой оболочки кишечника.

Обогащение пробиотика такими витаминами группы В, как фолиевая кислота и цианокобаламин, является особенно важным в условиях нарушенных процессов синтеза и всасывания в желудочно-кишечном тракте, а также повышенного расхода данных витаминов, наблюдаемого при дисбактериозах.

Основным депо цианокобаламина и фолиевой кислоты является печень.

Что касается фолиевой кислоты необходимо отметить, что данный витамин группы В (витамин В_c, В₉, фолат, птероил-глютаминовая кислота, тетрагидфолиевая кислота, С₁₉Н₁₉N₇О₆) в качестве кофермента участвует в реакциях синтеза азотистых соединений, используемых для синтеза нуклеиновых кислот, и, таким образом, является важным фактором размножения клеток. Регулирует и стимулирует кроветворение. Он также необходим для лейкопоэза, синтеза аминокислот, пуринов и пиримидинов.

Цианокобаламин активирует обмен углеводов, белков и липидов, участвует в синтезе нуклеиновых кислот; стимулирует эритропоэз, нормализует функцию печени и нервной системы.

Такой качественный и количественный состав препарата обусловливает крайне важные свойства Лактовита Форте:

— достаточное количество жизнеспособных микроорганизмов, стабильных при хранении;

— бактерии хорошо приживаются в кишечнике;

— действие наступает достаточно быстро, что проявляется нормализацией пищеварения, уменьшением общих и местных проявлений заболевания, восстановлением эубиоза кишечника;

— он является стойким к действию желчи и соляной кислоты, антибактериальных препаратов (устойчивость не передается условно-патогенным и патогенным микроорганизмам);

— отсутствуют побочные токсические свойства.

В связи с изложенным целью работы было изучение влияния пробиотика Лактовит Форте на состояние микрофлоры толстой кишки у детей с гепатитами вирусной этиологии.

Материалы и методы

Под наблюдением находилось 38 детей в возрасте от 6 до 18 лет. Из них после выписки из стационара 22 человека было в периоде реконвалесценции острого вирусного гепатита А, 10 человек выписаны после перенесенного острого вирусного гепатита В; хронический гепатит В диагностирован у 6 детей.

Диагноз гепатита был верифицирован на основании результатов общепринятых методов клинико-параклинического обследования.

Среди детей, перенесших острый гепатит, у 19 отмечалась легкая форма, у 13 — среднетяжелая форма болезни. У всех больных хроническим гепатитом установлена минимальная активность патологического процесса.

Поражение желчевыводящих путей и поджелудочной железы по данным УЗИ регистрировалось у 14 больных (гипомоторная дискинезия желчного пузыря — у 12, холецистит — у 6, реактивный панкреатит — у 4 детей).

У всех детей в динамике заболевания определялась кишечная микрофлора.

Методом рандомизации все дети были разделены на две группы. Дети І группы (22 больных) в период диспансерного наблюдения получали пробиотик Лактовит Форте (до 14 лет — по 1 капс. 2 раза в день, старше 14 лет — по 1 капс. 3 раза в день в течение 4 недель). Дети ІІ группы (16 больных) получали только базисную терапию.

Результаты и обсуждение

У всех больных, обследованных на биоценоз в период реконвалесценции острого вирусного гепатита, и во время диспансерного наблюдения детей с хроническим вирусным гепатитом имелись нарушения состава микрофлоры толстой кишки. Дисбиотические явления заключались в существенном снижении содержания индигенной микрофлоры (бифидобактерий и лактобактерий), а также в росте количества представителей условно-патогенной флоры — клебсиелл, грибов рода Candidа, эпидермального стафилококка (табл. 2). При этом частота нарушений биоценоза кишечника в период реконвалесценции после перенесенного острого гепатита во время диспансерного наблюдения была следующей: у 31,3 % больных имелся дефицит бифидобактерий, у 68,8 % — дефицит лактобактерий, у 59,4 % — дефицит кишечной палочки с нормальными свойствами. В то же время у 40,6 % детей возрастало содержание клебсиелл, у 18,8 % — стафилококков и у 31,3 % — грибов рода Candidа.

На фоне применения пробиотика Лактовит Форте у больных І группы отмечалась положительная динамика клинических проявлений болезни: исчезли дискомфорт в животе, метеоризм, снизилась раздражительность. При бактериологическом исследовании у этих больных после 4-недельного курса лечения значительно улучшилось состояние микробиоценоза толстой кишки. Содержание облигатной флоры практически приближалось к норме. Так, пониженное содержание бифидобактерий отмечалось у 9,1 % детей (в контроле — 25,0 %), сниженное количество лактобактерий — у 4,55 % детей (в контроле — 62,5 %). Положительное влияние Лактовита Форте на содержание бифидобактерий в толстом кишечнике, на наш взгляд, связано с тем, что они питаются метаболитами лактофлоры. Таким образом последняя стимулирует рост бифидофлоры.

После курса терапии Лактовитом Форте количество условно-патогенной флоры (клебсиелл и грибов Candida) снижалось. Наличие грибов рода Candida выявлялось после лечения с применением пробиотика у 9,1 % больных против 25,0 % детей из группы контроля. Клебсиеллы определялись также у 9,1 % детей по сравнению с 31,3 % в контроле, стафилококк соответственно у 4,55 % против 12,5 %.

В контрольной группе у больных в периоде реконвалесценции острого гепатита дисбиотические изменения в кишечнике были такими же, как и в начале наблюдения.

Полученные результаты позволяют сделать следующие выводы:

1. У детей с вирусными гепатитами в большом количестве случаев нарушается состав микрофлоры кишечника, что приводит к возникновению дисбиотических состояний.

2. Лактовит Форте способствует улучшению динамики клинических симптомов (эффективно купирует метеоризм, нарушения перистальтики, болевой синдром, раздражительность).

3. Лактовит Форте восстанавливает показатели микробиоценоза толстого кишечника.

4. Лактовит Форте не вызывает побочных эффектов и хорошо переносится больными.

5. Оптимальным решением вопроса о коррекции дисбиотических расстройств кишечника при вирусных гепатитах является включение в состав комплексной терапии пробиотика Лактовит Форте.