Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



СІМЕЙНІ ЛІКАРІ ТА ТЕРАПЕВТИ

НЕВРОЛОГИ, НЕЙРОХІРУРГИ, ЛІКАРІ ЗАГАЛЬНОЇ ПРАКТИКИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

КАРДІОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, РЕВМАТОЛОГИ, НЕВРОЛОГИ, ЕНДОКРИНОЛОГИ

СТОМАТОЛОГИ

ІНФЕКЦІОНІСТИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИ, ГЕПАТОЛОГИ

ТРАВМАТОЛОГИ

ОНКОЛОГИ, (ОНКО-ГЕМАТОЛОГИ, ХІМІОТЕРАПЕВТИ, МАМОЛОГИ, ОНКО-ХІРУРГИ)

ЕНДОКРИНОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, КАРДІОЛОГИ ТА ІНШІ СПЕЦІАЛІСТИ

ПЕДІАТРИ ТА СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

АНЕСТЕЗІОЛОГИ, ХІРУРГИ

"News of medicine and pharmacy" Гастроэнтерология (313) 2010 (тематический номер)

Back to issue

Лечение хронического запора. Что нового?

Authors: Н.Н. Руденко, О.В. Томаш. Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького

print version


Summary

Запор является одним из самых часто встречающихся в клинической практике синдромов, распространенность которого в Европе в среднем составляет
17,1 %, доходя после 70 лет до 25 % (R.S. Choung et al., 2007; G. Peppas et al., 2008). К сожалению, в Украине реальная распространенность запора неизвестна.

Невзирая на то что определение запора и подходы к его лечению однозначно установлены многими международными консенсусами, и по сей день, по образному выражению F.W. Leung (2007), «многие современные публикации о запорах основаны на мифах, передающихся из поколения в поколение». S.A. Levenson и J.E. Morley (2007) отмечают, что в США врачи далеко не всегда следуют научно обоснованным рекомендациям, продолжая придерживаться взглядов, усвоенных во время обучения; особенно часто это касается запоров. Хотя бы в этом мы не «отстаем» от развитых стран. Ведь до сих пор с трибун солидных гастроэнтерологических конференций то звучит миф о «копроинтоксикации», то нас пугают меланозом кишки, а то рекомендуют больным с запором пить по 2–3 литра жидкости или принимать препараты, зарегистрированные для лечения другой патологии. Каковы же современные подходы к ведению пациента с запором?

Во-первых, необходимо отметить, что сам по себе хронический запор практически безвреден (S. Müller-Lissner, 2009). Поэтому лечить его необходимо, основываясь не только на наличии общеизвестных диагностических критериев, но и жалоб у пациента. Ведь, как было установлено, только у половины людей с запором ухудшается качество жизни, вот они-то и являются кандидатами на лечение (L.A. Harris, 2006; M.E. Bo­ngers et al., 2009). Коррекцию запора принято начинать с модификации образа жизни, включающей

изменение диеты и физической активности. В разных странах от 39 до 58 % пациентов следуют таким рекомендациям, невзирая на то, что доказательная база эффективности их использования в качестве монотерапии у больных с запорами отсутствует (A. Wald et al., 2008). Например, в популяционном исследовании A. Jen­nings et al. (2009) показано, что дети с запорами по употреблению ­жидкости и растительных волокон не отстают, а по физической активности даже превосходят своих сверстников без запоров. В то же время в некоторых работах отмечена эффективность в лечении запора диеты, обогащенной фруктами, растительными волокнами или ржаным хлебом (A. Wisten, T. Messner, 2005; B. Sturtzel et al., 2009; R. Holma et al., 2010). Такие противоречивые данные могут быть связаны с тем, что только одновременное употребление 25 г растительной клетчатки и не менее 2 л жидкости в сутки ускоряет кишечный транзит и размягчает кал (C.A. Ternent et al., 2007; S.M. Wasserman et al., 2008). К сожалению, более 50 % больных вынуждены отказаться от подобной диеты из-за усиления вздутия и боли в животе (S.S. Rao, 2003). Отсутствуют и доказательства пользы меро­приятий по формированию рефлекса утренней дефекации (ritualizing bowel habits) (L.A. Harris, 2005). Все вышеперечисленное позволило сделать вывод, что нецелесообразно рекомендовать увеличение физической активности и/или употребление жидкости и нерастворимых волокон пациентам с запором (S. Müller-Lissner, 2009).

Как правило, длительная коррекция образа жизни приводит к ухудшению ее качества, и многие пациенты переходят к медикаментозной терапии. Так, по данным популяционного исследования, от 16 до 40 % людей с запорами используют слабительные (A. Wald et al., 2008). Причем, согласно данным J.F. Johanson и J. Kralstein (2007), около 96 % начинают принимать слабительные самостоятельно; однако 47 % из них не удовлетворены самолечением: 82 % — из-за низкой эффективности, 16 % — из-за развившихся побочных явлений. Поэтому вопрос о систематическом употреблении слабительных и их выборе должен решать врач. К тому же, по мнению S. Müller-Lissner (2009), для лечения хронического запора во многих руководствах до сих пор рекомендуется использовать как не доказавшие своей эффективности, так и заведомо неэффективные средства. Следует отметить, что за последнее десятилетие изменились предпочтения врачей в назначении слабительных. Например, в США объемобразующие слабительные уступили пальму первенства осмотическим (N.D. Shah et al., 2008), хотя в развивающихся странах на первом месте находятся секреторные (S.M. Wasserman et al., 2008).

Традиционно медикаментозное лечение хронического запора начинается с растительных волокон — метилцеллюлозы, псиллиума, отрубей, зарегистрированных в большинстве стран как пищевые добавки. Они рекомендованы Cochrane Collaboration для лечения запоров у беременных и при геморрое (D.J. Jewell, G. Young, 1998; P. Alonso-Coello et al., 2005). В небольшом китайском мультицентровом исследовании была показана эффективность целлюлозы в лечении функциональных запоров (B.H. Liu et al., 2009). В голландском рандомизированном клиническом исследовании (РКИ) растительные волокна показали клиническую эффективность и безопасность при лечении хронических запоров у детей, равную лактулозе (F.T. Kokke et al., 2008). В то же время миф об их абсолютной безопасности (природное происхождение!) не подтвержден РКИ. Общеизвестно, что длительный прием большого количества растительных волокон вследствие ферментации кишечной микрофлорой закономерно сопровождается флатуленцией и метеоризмом (S. Müller-Lissner, 2009). Большую эффективность и лучшую переносимость (по сравнению с нерастворимыми) при функциональных запорах и СРК продемонстрировали растворимые растительные волокна из оболочки семян подорожника — псиллиум (C.J. Bijkerk et al., 2009).

Слабительными препаратами второго ряда обычно служат осмотически активные вещества, удержи­вающие воду в просвете кишечника. Сульфат магния, фосфат натрия и пятиатомные спирты сорбит и ксилит в настоящее время рекомендуются только при ситуационном запоре, не требующей неотложного хирургического вмешательства, частичной кишечной непроходимости и подготовке кишечника к лечебно-диагностическим манипуляциям. Основными препаратами осмотического действия для лечения как острых, так и хронических запоров являются лактулоза и полиэтилен­гликоль (ПЭГ), обладающие наилучшей доказательной базой (уровень А) эффективности и безопасности (L.P. Cofré et al., 2008; S. Müller-Lissner, 2009).

Синтетический дисахарид лактулоза, подвергаясь микробной ферментации в толстой кишке, увеличивает объем кишечного содержимого и его кислотность, что значительно стимулирует перистальтику. Такое действие является еще и прoбиотическим, способствующим нормализации состава кишечной микрофлоры. Однако с ферментацией связан и основной побочный эффект — увеличение метеоризма и абдоминальной боли. Для постепенной адаптации кишечника лечение, особенно у пациентов с синдромом раздраженной кишки (СРК), следует начинать с малых доз. Лактулоза продемонстрировала свою клиническую эффективность в ряде РКИ (B.D. Cash, B.E. Lacy, 2006; H.M. Quah et al., 2006; F.T. Kokke et al., 2008), однако не имела преимуществ в сравнительных исследованиях с ПЭГ или комбинированными слабительными (M. Eogan et al., 2007; J.F. Johanson, 2007; B.X. Wang et al., 2007; R.R. Taylor, J.F. Guest, 2010). Поэтому в Латиноамериканском консенсусе по лечению хронических запоров предпочтение отдается ПЭГ, хотя использование лактулозы признано приемлемым (S.M. Wasserman et al., 2008).

ПЭГ (макроголь) — одно из самых эффективных и безопасных осмотических слабительных. В многочисленных РКИ показана клиническая и затратная эффективность, а также безопасность длительного (от 6 месяцев до 2 лет) приема ПЭГ (J.A. Dipalma et al., 2007а, b; A. Chessman, 2008; D. Candy, J. Belsey, 2009; R.R. Taylor, J.F. Guest, 2010). В педиатрической практике он является препаратом первого ряда (P. Coccorullo et al., 2009), а о безопасности ПЭГ свидетельствует возможность применения с 6 месяцев (D. Candy, J. Belsey, 2009). Хотя и при его использовании изредка возможны такие побочные эффекты, как тошнота, рвота, чувство переполнения в животе. Следует отметить, что ПЭГ — средство выбора для подготовки пациентов к лечебно-диагностическим манипуляциям на толстой кишке (Consensus Document on Bowel Preparation for Colonoscopy, 2006; J. Belsey et al., 2007), особенно при совместном применении с лубипростоном (S. Kapoor, 2009).

Несмотря на достаточно высокую эффективность осмотических и объемобразующих слабительных, у пациентов с низкой пропульсивной активностью кишечника возникает необходимость добавления препаратов, стимулирующих перистальтику. К ним относятся секреторные слабительные и прокинетики (S. Müller-Lissner, 2009). Секреторные слабительные стимулируют не только кишечную моторику, но и секрецию, что приводит к их основному побочному эффекту — усилению боли в животе. Других серьезных побочных эффектов в РКИ выявлено не было (C.C. Gálvez, G.V. Garrigues, 2008; S. Müller-Lissner, 2009). Эти препараты начали использоваться достаточно давно, когда еще не было принято подтверждать клиническую эффективность в РКИ. Поэтому доказательная база у большинства представителей этой группы по современным меркам недостаточна — уровни В, С (J.F. Johanson, 2007). Правда, для бисакодила, пикосульфата натрия и нового препарата лубипростона уровень доказательств составил 1А (F. Frizelle, M. Barclay, 2007; R. Wulkow et al., 2007; S. Müller-Lissner, 2009). В экономически развитых странах эта группа слабительных применяется реже, чем осмотические (Prescription Cost Analysis: England 2005-6. National Statistics/Department of Health, 2007), в то же время в развивающихся они используются чаще, чем все остальные слабительные вместе взятые (S.M. Wasserman et al., 2008). Объясняется такая популярность секреторных слабительных как низкой стоимостью, так и достаточно высокой эффективностью.

Из препаратов этой группы в нашей стране чаще всего используют антрагликозиды сенны, а также синтетические производные дифенилметана — бисакодил и пикосульфат натрия. И если сказать что-то новое про сенну достаточно тяжело, бисакодил и особенно пикосульфат натрия продолжают активно изучаться. Как известно, пикосульфат натрия является эстерифицированным сульфатом бисакодила, благодаря чему он переходит в активную форму только в толстой кишке и не вызывает раздражения тонкой (S. Müller-Lissner, 2009). Высокая эффективность пикосульфата натрия при лечении хронического запора как функционального генеза, так и связанного с приемом опиоидов была доказана в ряде клинических исследованияй (R.G. Twycross et al., 2006; S. Kienzle-Horn et al., 2007; R. Wulkow et al., 2007; U. Hinkel et al., 2008). Его применение отличалось высокой безопасностью (в том числе и при самолечении в амбулаторных условиях), не приводило к значимым электролитным нарушениям и повышало качество жизни пациентов (F.S. Ryan et al., 2005; M. Bengtsson, B. Ohlsson, 2005; S. Kienzle-Horn et al., 2007; U. Hinkel et al., 2008). Еще одним положительным свойством этого препарата является отсутствие развития толерантности (даже при многолетнем приеме), причем у части пациентов доза с годами даже снижалась (S. Müller-Lissner, 2008). Одним из препаратов пикосульфата натрия, зарегистрированных в нашей стране, является агиолакс пико (Германия), выпускаемый в виде пастилок и отличающийся высоким качеством и безопасностью.

К новым препаратам данной группы относится лубипростон — синтетический аналог простагландина Е1 — активатор рецепторов хлоридных каналов 2-го типа (J.F. Johanson et al., 2008). К его преимуществам относится отсутствие системных эффектов и сочетание секреторного и прокинетического действия (B.E. Lacy, W.D. Chey, 2009; S. Kapoor, 2009; C.F. Barish et al., 2009). Препарат применяется для лечения хронических запоров и СРК с запором (A.K. Tuteja, S.S. Rao, 2008; N.J. Carter, L.J. Scott, 2009). К сожалению, в Украине, впрочем как и в России, этот препарат не зарегистрирован.

Вокруг секреторных слабительных возникло особенно много мифов, зачастую, по мнению А. Wald et al. (2007), используемых производителями новых дорогих слабительных как единственный аргумент в борьбе с дешевыми конкурентами. Как правило, нас пугают меланозом кишечника (путая его с меланомой?) на фоне приема антрагликозидов сенны, утверждая, что меланоз — это предрак. На самом деле он всего лишь темная окраска слизистой толстой кишки, не имеющая никакого отношения к опухолям кишечника; давно доказано, что секреторные слабительные не приводят к развитию рака (S. Müller-Lissner, 2005). Еще одно обнаруженное в экспериментах на животных осложнение — деструкция кишечных нервных сплетений с формированием инертной кишки — отсутствует у людей даже при длительном приеме (P.S. Schoenfeld, 2005). Миф о связанной с привыканием при длительном лечении необходимости повышения дозы порожден самими пациентами, стремящимися достичь ежедневного стула (M. Bengtsson, B. Ohlsson, 2004; S. Müller-Lissner, 2009).

К слабительным препаратам, непосредственно влияющим на моторику кишечника, относятся прокинетики — агонисты 5-HT4-рецепторов серотонина. В РКИ была доказана эффективность цизаприда, тегасерода и прукалоприда (J. Tack, S. Müller-Lissner, 2009), хотя в настоящее время доступен только один из этих препаратов — тегасерод. Имея уровень доказательства эффективности 1А, тегасерод еще в 2007 году был рекомендован Cochrane Collaboration для лечения хронического запора и СРК с запором (B.W. Evans et al., 2007), а метаанализ A.C. Ford et al. (2009) подтвердил его эффективность и безопасность. К несомненным достоинствам этого препарата относится положительное влияние на моторику верхних отделов ЖКТ, что позволило эффективно использовать его на протяжении года и для лечения функциональной диспепсии (W.D. Chey et al., 2009). Помимо вышеупомянутых исследований, безопасность длительного приема тегасерода была подтверждена в эпидемиологическом исследовании J.L. Anderson et al. (2009), показавших при более чем 2,5-летнем наблюдении отсутствие сердечно-сосудистых осложнений. В нашей стране единственным зарегистрированным тегасеродом является препарат фрактал.

Недавно были получены результаты РКИ, в котором доказана эффективность другого препарата с подобным механизмом действия — прукалоприда (E.M. Quigley et al., 2009; J. Tack et al., 2009; М. Camilleri, А. Deiteren, 2010), однако рекомендовать его для лечения запора пока рано. Также рано говорить и об использовании низких доз колхицина, показавших свою эффективность в небольшом исследовании по лечению хронического запора (S.A. Taghavi et al., 2009).

Средства, размягчающие фекалии (вазелиновое, миндальное и другие растительные масла), не имеют самостоятельного значения в терапии хронических запоров. Они рекомендованы для лечения запора у маленьких детей. Их применение возможно и у взрослых (вспомогательное средство у постельных, послеоперационных больных, а также при острых ситуационных запорах); однако, по мнению исследователей, «самопроизвольное ректальное выделение кала с маслом может расстроить пациента» (K.B. Holten, 2005).

При сочетании различных механизмов запора более эффективными могут быть комбинированные слабительные, компоненты которых обладают разными «направлениями» действия.

В систематизированном обзоре J. Shi et al. (2008) показана клиническая эффективность фитотерапии запора (в частности, при синдроме раздраженного кишечника). Помимо распространенных у нас препаратов сенны, семян подорожника и ревеня с алоэ в мире достаточно широко используются комбинированные фитопрепараты. Такие сборы особенно часто применяются в восточной традиционной терапии. В двух недавно вышедших систематических обзорах японской и китайской фитотерапии функциональных запоров показана ее высокая эффективность, однако недостатки дизайна исследований требует подтверждения в РКИ (H. Suzuki et al., 2009; C.W. Cheng et al., 2009). В нашей стране из традиционных восточных слабительных фитопрепаратов зарегистрирован аюрведический сбор софтовак. Как показали клинические исследования, он высокоэффективен и без­опасен в лечении хронических запоров (Н. Руденко и соавт., 2004; И.Н. Ручкина и соавт., 2007).

Другие средства, воздействующие на моторику кишечника («традиционные» прокинетики, спазмолитики), и физиотерапевтические методы лечения имеют вспомогательное значение. В прошлом году были подведены итоги нескольких РКИ, показавшие эффективность некоторых штаммов пробиотиков в лечении запоров у детей и взрослых (A. Chmielewska, H. Szajewska, 2010). В небольшом шведском РКИ показано, что добавление массажа живота к слабительным увеличивало частоту дефекации и уменьшало выраженность симптоматики хронического запора (K. Lämås et al., 2009). При аноректальных причинах нарушения дефекации может быть эффективна электростимуляция и биологическая обратная связь (K.A. Ismail et al., 2009; P. Enck et al., 2009).

Очистительные клизмы приемлемы у пациентов, находящихся на длительном постельном режиме, а также при отсутствии эффекта от медикаментозного лечения (P. Christensen et al., 2009). Однако обоснования использования очистительных клизм и «гидроколонотерапии» при функциональных запорах отсутствуют (A.M. Tod et al., 2007).

Итак, при выборе слабительного препарата следует помнить, что наибольшую доказательную базу эффективности при хроническом запоре имеют тегасерод, макроголь (ПЭГ) и недоступный в нашей стране лубипростон (C.A. Ternent et al., 2007; S. Müller-Lissner, 2009). Однако в странах с низким уровнем доходов населения для лечения хронических запоров приемлемо использование более доступных препаратов других групп — объемобразующих и секреторных (S.M. Wasserman et al., 2008).



Back to issue