Журнал «Медицина неотложных состояний» 6(7) 2006
Вернуться к номеру
Применение анальгетиков до врачебного осмотра у взрослых больных, доставленных в отделение неотложной медицинской помощи с диагнозом «острый аппендицит»
Авторы: Chond C.-F., Wang T.-L., Chen C.-C., Ma Н.-Р., Chand Н. Preconsultation use of analgesics on adults presenting to the emergency department with acute appendicitis // Emerg Med J. — 2004. — 21. — 41-43.
Рубрики: Медицина неотложных состояний, Хирургия
Разделы: Клинические исследования
Версия для печати
Резюме
Цель исследования. Сравнить клинические исходы у больных острым аппендицитом (ОA), получавших и не получавших обезболивающие препараты до осмотра хирургом.
Методы исследования. В исследование были включены 279 больных в возрасте 15 лет и старше, перенесших аппендэктомию по поводу ОА в период с 1 июля 2001 г. по 30 июня 2002 г. Все они были разделены на 2 группы: в первой анальгетики назначали до осмотра хирургом; во второй обезболивающие средства не использовали. Группы сравнивали по возрасту, полу, длительности заболевания на момент поступления, основным физиологическим показателям (до лечения), концентрации лейкоцитов в крови, частоте применения визуализирующих методов исследования, времени, прошедшему до оперативного вмешательства, операционным находкам. Непрерывные и дискретные показатели анализировали с помощью t- и c2-критериев соответственно.
Результаты исследования. Характеристики больных (такие как пол, возраст, длительность заболевания), включенных в группы сравнения, были одинаковыми. Между больными 1-й и 2-й групп отсутствовали статистически значимые различия в основных физиологических показателях (уровне систолического артериального давления, частоте сердечных сокращений, частоте дыхания, температуре тела), концентрации лейкоцитов крови и частоте применения визуализирующих методов исследования (ультразвукового исследования и компьютерной томографии). Статистически значимых различий не наблюдалось также в частоте перфорации червеобразного отростка, хотя среднее время до выполнения оперативного вмешательства было меньше в группе, получавшей анальгетики.
Вывод. Применение анальгетиков до осмотра хирургом у больных, поступивших в отделение неотложной медицинской помощи с диагнозом ОА, не становится причиной отсрочки выполнения оперативного вмешательства и не повышает риск перфорации аппендикса.
Ключевые слова
анальгезия, аппендицит
Острый аппендицит (ОА) — частая причина «острого живота» [1]. Большинство больных с такой клинической картиной доставляются в отделения неотложной медицинской помощи (ОНМП). Поздняя или неправильная диагностика ОА вследствие вариабельности теченияи и клинических проявлений заболевания продолжает оставаться серьезной проблемой. Раннее назначение обезболивающих препаратов таким больным может еще более запутывать клиническую картину.
В прошлые годы раннее назначение анальгетиков признавалось нецелесообразным из-за возможности «сглаживания» симптомов и, следовательно, более поздней постановки диагноза и принятия решения об оперативном лечении [4]. Однако недавно эта точка зрения была оспорена. В настоящее время обезболивание рассматривается как составная часть мероприятий, помогающих больному преодолеть стресс и облегчить сотрудничество с врачом во время осмотра [5–7]. Несмотря на то что все больше и больше авторов ратуют за безопасность назначения анальгетиков при «остром животе», многие практикующие хирурги до сих пор убеждены в том, что обезболивание снижает точность диагностики [8].
В многочисленных исследованиях, посвященных определению безопасности применения анальгетиков при абдоминальной боли (с точки зрения оперирующих хирургов), основные критерии оценки чаще всего включали влияние обезболивания на выраженность симптомов заболевания, достоверность поставленного диагноза, выбор тактики лечения и принятие решения о проведении наблюдения за больным. В данном исследовании оценивалось влияние применения анальгетиков, которые были назначены врачами отделения неотложной медицинской помощи (ОНМП) больным с предполагаемым ОА еще до консультации хирургом, на клинические исходы (включая время, прошедшее до выполнения операции, и частоту перфорации червеобразного отростка).
Методы исследования
Исследование проводилось на Тайване, в больнице им. Shin Kong Wu Ho-Su. В ОНМП данной больницы ежегодно поступают 84 000 больных. Исследование носило характер ретроспективного анализа историй болезни. Все больные в возрасте 15 лет и старше, перенесшие аппендэктомию по поводу ОА в период с 1 июля 2001 г. по 30 июня 2002 г., были разделены на 2 группы: в 1-й группе анальгетики назначали до осмотра хирургом, во 2-й группе обезболивающие средства не применили. Все записи, сделанные врачами ОНМП, а также протоколы операций и гистологических исследований анализировались одним или двумя исследователями, а данные обобщались в виде стандартизированных форм. В 1-ю группу были включены все больные, получавшие нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) или наркотические анальгетики парентерально (внутривенно или внутримышечно). НПВС, назначаемые врачами ОНМП в период исследования, включали кетопрофен (профенид) в дозе 100 мг в/м или в/в и кеторопак (кето) в дозе 60 мг в/м или в/в. Из наркотических анальгетиков применяли морфин по 0,1 мг/:кг в/м или в/в и меперидин по 1 мг/кг в/м или в/в. Спазмолитические препараты, такие как гиосцин-N-бутилбромид (бускопан), в качестве анальгетиков не рассматривали.
Исходные данные, отбираемые для проведения сравнительного анализа, включали характеристики больных (пол, возраст, длительность клинических проявлений), основные физиологические показатели (систолическое артериальное давление (АД), частоту сердечных сокращений (ЧCC), частоту дыхания (ЧД), температуру тела и количество лейкоцитов в крови. Регистрировалось также число больных в обеих группах, которые нуждались в применении дополнительных визуализирующих исследований (ультразвукового исследования (УЗИ) и компьютерной томографии (КТ)). К основным критериям оценки относили время, прошедшее с момента госпитализации в ОНМП до выполнения оперативного пособия, и перфорацию червеобразного отростка. Основные физиологические показатели оценивались при поступлении больного в ОНМП медицинской сестрой. Информацию о концентрации лейкоцитов в крови и протоколы визуализирующих методов исследования (УЗИ и КТ) получали из информационной сети больницы.
Для сравнения непрерывных показателей использовались их средние арифметические стандартные отклонения (СО) или медианы (размах между 1-м и 3-м квартилями). Сравнение проводилось с помощью t?критерия Стьюдента для независимых выборок (в случае нормального распределения количественных признаков) или критериев Манна — Уитни и Вилкоксона (в случае ненормального распределения количественных признаков). Для сравнения дискретных показателей использовали критерий c2. Анализ данных проводили с помощью программы SPSS 10.0 для Windows. Различие считали статистически значимым при значении р < 0,05 (двусторонний статистический критерий).
Результаты
С помощью ретроспективного анализа историй болезни было отобрано 310 пациентов с диагнозом ОА. Исключены из анализа 6 больных из-за отсутствия полных данных в истории болезни, еще 8 — из-за того, что первичный осмотр проводился в условиях амбулаторно-поликлинического отделения, 15 — из-за того, что аппендэктомия была выполнена вместе с другими оперативными вмешательствами, а 2 пациента были исключены из-за нестабильности гемодинамических показателей (систолическое АД < 90 мм рт.ст.) при поступлении в ОНМП. Таким образом, всего в исследование были включены 279 больных, средний возраст которых составил 37 лет (52,7 % — мужчины). Длительность заболевания при поступлении у большинства (78,1 %) больных составила менее 2 сут. По результатам лабораторных тестов, проводимых вскоре после поступления в ОНМП, наиболее часто давали оценку концентрации лейкоцитов в крови (в среднем количество лейкоцитов в крови при поступлении составило 13,2 х 109/л). Проведение УЗИ было показано в 18,3 % случаев, а КТ — в 7,9 % случаев. У 115 больных анальгетики вводились парентерально еще до консультации хирургом (1-я группа), у 164 больных обезболивающие препараты не применялись (2-я группа). Статистически значимые различия между группами по возрасту, полу и проценту больных, клинические проявления заболевания у которых продолжались более 48 ч, отсутствовали. 1-я и 2-я группы не имели статистически значимых различий по исходным основным физиологическим показателям (систолическое АД, ЧСС, ЧД и температура тела), концентрации лейкоцитов и частоте применения визуализирующих методов исследования (УЗИ и КТ). Среднее время до проведения оперативного вмешательства (СО) составило 831,6 (582,5) мин в 1-й группе и 1134,2 (605,0) мин во 2-й группе, медиана времени — 390 (259–608) и 545 (303–913) мин соответственно (р = 0,001). Перфорация червеобразного отростка произошла у 25 (21,7 %) больных 1-й группы и 25 (21,3 %) больных 2-й группы (р = 0,88). Эти данные суммированы в табл. 1.
 2006/st131/Untitled-1.gif)
Обсуждение
Целесообразность применения анальгетиков до осмотра хирургом у больных, поступивших в ОНМП с симптомами «острого живота», однозначно не определена. Врачи часто отказываются от назначения обезболивающих средств из-за боязни того, что это приведет к «сглаживанию» клинической картины и станет причиной неправильной (или несвоевременной) диагностики и лечения [10]. В нескольких предшествующих исследованиях указывалось на безопасность применения анальгетиков при острой боли в животе (включая ОА) и отсутствие влияния обезболивания на точность диагностики [4–6]. Некоторые авторы даже отмечали, что уменьшение выраженности абдоминальной боли в ранние сроки облегчает установление ее причины [11, 12].
В данном исследовании статистически значимые различия между 1-й и 2-й группами в характеристике больных (возраст, пол, длительность клинических проявлений) и исходных основных физиологических показателей (систолическое АД, ЧСС, ЧД и температура тела) отсутствовали. Тяжесть заболевания на момент госпитализации также была сравнимой, так как группы не различались по показателям, указывающим на осложненное течение ОА (включая выраженность лейкоцитоза, частоту применения визуализирующих методов исследования и процент больных с длительностью клинических проявлений свыше 48 ч).
До начала проведения исследования была выдвинута гипотеза, что у больных с ОА назначение анальгетиков до консультации хирургом (1-я группа) может привести к отсрочке оперативного вмешательства и, следовательно, повышению частоты перфорации червеобразного отростка. Однако в процессе исследования это предположение было опровергнуто. Напротив, было показано, что группы сравнения не различались по частоте перфорации аппендикса и среднему времени, прошедшему до выполнения оперативного вмешательства. Кроме того, медиана времени до выполнения операции была статистически значимо короче в группе, получавшей анальгетики (390 и 545 мин соотв., р = 0,001).
Таким образом, парентеральное введение обезболивающих препаратов до осмотра хирургом не сопровождается статистически значимой отсрочкой оперативного вмешательства и не повышает риск перфорации червеобразного отростка. Оперативное вмешательство выполнялось в более ранние сроки в группе больных, получавших обезболивание. Авторы исследования признают, что интенсивность боли у больных, которым было необходимо раннее назначение анальгетиков, была выше и, следовательно, решение о проведении операции принималось быстрее, чем у пациентов с менее выраженными болевыми ощущениями.
В структуре данного исследования имеется ряд методологических ограничений. Во-первых, в него были включены не все больные с предполагаемым диагнозом ОА, а только те, у кого он был подтвержден в процессе операции. Частота ложноположительных результатов оперативного вмешательства в расчет не принималась. Во-вторых, ретроспективная структура исследования не позволяла собрать все необходимые данные; при этом многие случаи заболевания были исключены из исследования. В-третьих, репрезентативность созданной авторами базы данных ограничена из-за того, что она включает лишь избранную группу больных и не может быть применена к другим клиническим ситуациям. Таким образом, для подтверждения полученных данных необходимо проведение проспективного рандомизированного контролируемого испытания с более крупной выборкой.
Вывод
Целесообразность применения анальгетиков у больных, поступивших в ОНМП с острой абдоминальной болью, остается спорной. В данном исследовании было найдено, что раннее (до осмотра хирургом) назначение обезболивающих препаратов больным, госпитализированным в ОНМП с симптомами «острого живота» и в итоге подтвержденным диагнозом ОА, не сопровождается отсрочкой оперативного вмешательства и повышением частоты перфорации червеобразного отростка.
Список литературы
1. Addiss D.G., Shaffer N., Fowler В.S. et al. The epidemiology of appendicitis and appendectomy in the United States // Am J. Epidemicl. — 1990. — 132. — 910-25.
2. Trautlein J., Lambert R., Miller J. Malpractice in the emergency department — review of 200 cases // Ann Emerg Med. — 1984. — 13. — 709-11.
3. Rusnak R., Borer J., Fastaw J. Misdiagnosis of acute appendicitis: common features discovered in cases after litigation // Am J. Emerg Med. — 1994. — 12.— 397-402.
4. Cope Z., editor. Early diagnosis of the acute abdomen. 14th edn. — New York: Oxford University Press, 1972. — 5-6.
5. Lovecchio F., Oster N. The use of analgesics in patients with acute abdominal pain // J. Emerg Med. — 1997. — 15. — 775-9.
6. Pace S., Burke T. Intravenous morphine for early pain relief in patients with acute abdominal pain // Acad Emerg Med. — 1996. — 3. — 1086-92.
7. Attard A.R., Corlett M.J., Kidner N.J. et al. Safety of early pain relief for acute abdominal pain // BMJ. — 1992. — 305. — 554-6.
8. Graber M.A., Ely J.W. Informed consent and general surgeons attitudes toward the use of pain medication in the acute abdomen // Am J. Emerg Med. — 1999. — 17. — 113-16.
9. Greenfield R.H., Henneman P.L. Disorders of the small intestine. In: Rosen P. ed. Emergency medicine concepts and clinical practice. — St Louis, MO: Mosby. — 1998. — P. 2005-22.
10. Tail I.S., Ionescu M.V., Cuschieri A. Do patients with acute abdominal pain wait unduly long for analgesia? // J. R. Coll Surg Edinb. — 1999. — 44. — 181-4.
11. McHale P.M., LoVecchio F. Narcotic analgesia in the acute abdomen — a review of rospective trials // Eur J. Emerg Med. — 2001. — 8. — 131-6.
12. Mahadevan M., Graff L. Prospective randomized study of analgesic use for ED patients with right lower quadrant abdominal pain // Am J. Emerg Med. — 2000. — 18. — 753-6.