Газета «Новости медицины и фармации» 4(309) 2010
Вернуться к номеру
Проблема боли при остеоартрозе
Деформирующий остеоартроз является заболеванием, поражающим значительную часть населения. Около 80 % среди всех пациентов с заболеваниями суставов составляют именно больные остеоартрозом [1]. Двадцатый век ознаменовался множеством технических новшеств, которые во многом изменили быт людей. С одной стороны, облегчение физического труда уменьшило нагрузки на суставы человека, но с другой — именно появление многих технических приспособлений привело к увеличению числа случаев развития артроза у людей определенных профессий: бурильщиков, шахтеров, лиц, работающих на виброустановках, и т.д. Развитие транспортных средств привело к снижению двигательной активности значительной части населения, возрастание материального благополучия — к увеличению массы тела более чем у половины населения земного шара.
Многие годы считалось, что остеоартроз является следствием возрастного «изнашивания» хряща. Однако патогенез заболевания намного сложнее, существует очень большое количество факторов, влияющих на развитие и прогрессирование основных звеньев патогенеза: деструкция хряща, синовиальное воспаление, ригидность субхондральной кости. Остеоартроз возникает в результате взаимодействия механических и биологических факторов. Этот процесс возникает либо в связи с изменениями в хряще или в субхондральной кости, либо в результате каких-либо нарушений внутри самих этих тканей (например, генные дефекты 11-го типа коллагена, охроноз), либо как результат воздействия внешнего аномального механического стресса (при нестабильности сустава, повышенной нагрузке, травмах). По мере прогрессирования заболевания изменения хряща при остеоартрозе становятся более выраженными.
Основными клиническими проявлениями остеоартроза являются боль и постепенное снижение функции. По современной классификации, характер боли определяется в зависимости от основного патогенетического механизма: ноцицептивного, невропатического, функционального (или дисфункционального).
При остеоартрозе основным механизмом развития боли является ноцицептивный, хотя у пациентов может наблюдаться и боль невропатического характера, на что следует обращать внимание при выработке терапевтической тактики. Именно болевой синдром становится фактором, ограничивающим активность пациентов и приводящим к формированию «болезненного» поведения. Хотя болевой синдром при остеоартрозе, особенно в дебюте болезни, выражен не столь сильно, как при хронических воспалительных заболеваниях суставов, усилия врача должны быть направлены на максимальное подавление хронической боли.
Хронический болевой синдром является значимой медицинской проблемой. Развитие боли приводит к функциональным нарушениям деятельности сразу нескольких систем организма [2]. Известно, что развитие заболевания у женщин приводит к уменьшению продолжительности жизни в среднем на 10–15 лет [4]. У пожилых людей уменьшение продолжительности жизни в большей степени зависит от интенсивности боли, чем от наличия или отсутствия жизнеугрожающих заболеваний (например, ИБС, артериальная гипертензия и др.) [5].
Разнообразие патогенетических механизмов, участвующих в формировании и прогрессировании остеоартроза, приводит и к развитию различных по происхождению болевых синдромов. Основным механизмом, приводящим к развитию болевого синдрома, считается постепенная деградация и снижение синтеза матрикса хряща, потеря им своих амортизационных свойств, нарушение баланса костного обмена в подлежащей кости с развитием остеофитов. Механическое давление на обнажающуюся кость приводит к появлению боли при физических нагрузках, даже небольших. Кроме того, при остеоартрозе развивается воспаление в синовиальной оболочке (вторичный синовит), что приводит к появлению утренней скованности и болей воспалительного характера. Вторичный синовит является практически облигатным признаком заболевания и наиболее распространенной причиной боли.
Боль при остеоартрозе может быть обусловлена повышением внутримедуллярного давления в субхондральной кости. Изменения субхондральной кости, выявляемые на рентгенограммах у больных с установленным заболеванием, скорее позволяют предполагать их важную роль в развитии этого заболевания, чем рассматривать их как следствие повреждения хряща. Известно, например, что целостность хряща зависит от механических свойств подлежащей кости. Так, изменение субхондральной кости (возможно, после повторных микропереломов) вызывает отсутствие абсорбции давления. Связь боли с определенным видом движения свидетельствует о поражении тканей, окружающих сустав, например при спазме периартикулярных мышц либо вследствие фиброза суставной капсулы при остеоартрозе. Преимущественно ночные боли в области крупных суставов или во всей конечности чаще всего обусловлены либо сосудистыми нарушениями (венозная гиперемия), либо невропатиями (туннельные, корешковые синдромы). Внезапные резкие боли при ходьбе с быстрым развитием синовита (блокада сустава) могут возникнуть при остеоартрозе вследствие внезапного внедрения остео-
фита в мягкие ткани или при попадании в полость сустава обломка остеофита или хряща.
В настоящий момент считается, что при остеоартрозе страдают все структуры, составляющие сустав, а также периартикулярные ткани. Это означает, что лечение заболевания представляет собой трудную комплексную задачу, требующую объединения усилий врачей различных специальностей: ревматологов, ортопедов, неврологов, хирургов. Особенности терапии связаны с многообразием причин, вызывающих боль в суставе или в его области при этом заболевании, а также с пожилым возрастом пациентов, нередко страдающих сопутствующими сердечно-сосудистыми, гастроэнтерологическими, эндокринологическими и другими заболеваниями. Основными направлениями лечения остеоартроза являются следующие:
Следует отметить значимость ортопедических мероприятий при ведении больных остеоартрозом. Любое нарушение статики опорно-двигательного аппарата способствует более раннему развитию и прогрессированию болезни. Коррекция плоскостопия, ношение наколенников, применение ортезов при нестабильности периартикулярных тканей позволяют уменьшить болевой синдром и замедлить прогрессирование заболевания. Выраженные деформации суставов служат основанием для консультации больного с хирургом-ортопедом.
Таким образом, болевой синдром при остеоартрозе представляет собой значимую медицинскую проблему, что связано с большой распространенностью заболевания (~ 12 % популяции), разнообразием причин боли, преимущественно пожилым контингентом больных, наличием многих групп фармакологических средств, место которых в лечении патологии клиницист обязан учитывать, медленным развитием структурно-модифицирующего эффекта лекарственных препаратов и трудностями, связанными с оценкой степени прогрессирования остеоартроза, с необходимостью проводить ортопедические и реабилитационные мероприятия в ходе комплексного лечения болезни.
Подготовила Евгения Приймак