Журнал «Медицина неотложных состояний» 6(7) 2006
Вернуться к номеру
Профилактика наркотического и алкогольного абстинентного синдромов в до? и послеоперационном периодах
Авторы: Н.М. ФЕДОРОВСКИЙ, А.В. СМОЛЯР,
Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова
Рубрики: Медицина неотложных состояний, Хирургия
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Резюме
Значительный рост хирургической патологии у больных с алкогольной и наркотической зависимостью требует новых подходов в профилактике абстинентных синдромов. Приведены собственные наблюдения авторов и предложены оригинальные терапевтические подходы, что позволяет снизить процент осложнений.
Ключевые слова
абстинентный синдром, операционное вмешательство, профилактика
Последние 5–7 лет в России (и в частности, в нашей клинике) отмечен значительный рост числа хирургических больных с сопутствующей алкогольной и наркотической зависимостью. Указанный контингент характеризуется высоким риском осложнений в наркозе и главным образом в раннем послеоперационном периоде. Сопутствующие синдромы: печеночная и почечная недостаточность, иммунодефицит, астено-вегетативный или диэнцефальный синдромы, сердечно-сосудистая патология и т.п., а также опасность развития абстинентного синдрома являются факторами, отягощающими лечение основного заболевания. В этой связи проблема анестезиолого-реанимационного обеспечения данной категории больных является чрезвычайно актуальной.
Вопросы, требующие разрешения:
1. Какие оптимальнобезопасные методы премедикации и анестезии применять при оперативных вмешательствах у лиц с наркозависимостью?
2. Пути профилактики наркотического абстинентного синдрома в послеоперационном периоде.
3. Какие дозы препаратов морфинового ряда можно применять для обезболивания в раннем послеоперационном периоде у наркоманов, не вступая в конфликт с традиционными административно-юридическими критериями?
4. Как предупредить развитие алкогольного и смешанного делирия в послеоперационном периоде?
5. Целесообразно ли применять инфузионно малые дозы алкоголя с целью предупреждения алкогольного делирия?
К сожалению, методики лечения абстинентного синдрома, разработанные наркоцентрами и наркодиспансерами, не совсем приемлемы для больных, состояние которых усугубляется хирургической травмой.
Анестезия и аналгезия у наркоманов
Наиболее трудную задачу анестезиологу приходится решать при операции больных с физической зависимостью от наркотика, ибо чем выше степень указанной зависимости, тем выше степень толерантности. Отсюда и неэффективность стандартной премедикации (1 мл 2% промедола), высокий риск гемодинамических расстройств и психических реакций, развивающихся как синдром отмены. Выход из положения при поступлении такого больного — установить вид наркотического препарата, которым пользуется больной, разовую и суточную дозу. По нашим наблюдениям, 96 % больных преимущественно зависимы от наркодепрессоров ЦНС.
Действие опиоидов на ЦНС и симптомы синдрома отмены указаны в табл. 1.
 2006/st123/Untitled-1.gif)
Во избежание синдрома отмены в предоперационном периоде — отменять опиоиды нельзя!
Так как в наличии у анестезиолога опиаты с коротким действием (омнопон, промедол, морфин) — введения должны быть частыми (до 6–8 раз в сутки), комбинируемыми с клофелином (в дозе 0,5–0,6 мг/сутки), диазепамом (в дозе выше стандартной).
Опыт лечения 14 больных, перенесших операции на органах брюшной полости, и 7 — на органах грудной клетки (лобэктомия — 3, торакоабсцессостомия — 11), показал, что тактика указанной выше предоперационой подготовки (от 24 до 48 часов) обеспечивала надежную профилактику синдрома отмены.
Виды накотиков, употребляемых наркоманами: героин — 9, экстракт маковой соломки — 10, морфий — 2.
У 6 больных, использующих внутривенно экстракт маковой соломки, диагностирована сопутствующая долевая пневмония, у 2 — печеночная недостаточность, у 1 — сепсис. Практически у всех больных отмечен клеточный иммунодефицит.
Больные оперированы под эндотрахеальным наркозом (НЛА). Вводный наркоз — 2% гексенал или тиопентал натрия. Миорелаксация на интубацию и в процессе операции недеполяризующими миорелаксантами (тракриум, мивакрон). При гипотензии внутривенно болюсно вводили преднизолон 60–90 мг. При гипертензии — клофелин 0,1% 0,1–0,2 мг. В послеоперационном периоде (1-е сутки) купирование болевого синдрома и профилактику наркотического абстинетного синдрома осуществляли комбинированным применением промедола, морфина и клофелина ~ 0,1 мг (при нормо- и гипертензии) через каждые 3–4 часа. В интервалах применялись у 7 больных трамадол гидрохлорид по 50 мг, у 9 — кеторолак по 30 мг, у 5 — оксадол (нефопам) 20 мг на фоне гомеостазокорригирующей интенсивной терапии.
Достоверных различий в эффективности обезболивания при указанных выше комбинациях не выявлено (по балльной шкале интенсивности болей).
Спустя 10–16 часов после операции (следующий день) 17 больным в комплексе интенсивной терапии подключены методы активной детоксикации:
— гемосорбция (5);
— обменный плазмаферез в объеме 800–1200 мл (4);
— непрямое электрохимическое окисление крови (НЭХО крови) по общеизвестной методике (8).
Активные методы детоксикации проводились с учетом показаний и противопоказаний с целью:
1) снизить токсемию, обусловленную гнойно-воспалительной хирургической патологией;
2) уменьшить дозозависимость от опиатов.
Результат: в последующие 3–7 суток потребность в наркотических аналгетиках снизилась (согласно балльной оценке боли, оценке психического статуса, симптомам абстиненции) до 2–3 инъекций промедола в сутки. Полноценный аналгетический эффект достигался инъекциями агонист/антагониста трамадола (30 мг 4 раза в сутки), клофелина (0,01% 1 мл 3–4 раза в сутки), у 8 — на фоне инфузии контрикала до 20–30 тыс. ед./сут. Только у 2 больных развился синдром абстиненции, купированный дополнительной дозой промедола 2% — 2,0 мл, дормикума с повторным сеансом НЭХО крови.
Хронический алкоголизм — довольно частая сопутствующая патология хирургических больных. Анестезиологу-реаниматологу необходимо тщательно и деликатно собрать специфический анамнез (многие больные тщательно скрывают свою тягу к алкоголю), оценить габитус, обратить внимание на тремор, границы печени, биохимические печеночные пробы. При этом анестезиологические проблемы, как правило, относительно легко решаемы, значительно сложнее — послеоперационные, когда возникают проблемы с дифференциальным диагнозом между алкогольным и интоксикационным или смешанным делирием. В этой ситуации основная задача реаниматолога — «уловить» микросимптоматику начинающегося делирия и провести превентивную профилактику. Когда делирий в ходу развития, купировать его гораздо сложнее, так как помимо психомоторного возбуждения проявляется нестабильность гемодинамики, развивается отек мозга и т. д. Опыт ведения 78 больных с отягощенным алкогольным анамнезом после операций на желудочно-кишечном тракте показал:
— подключение гемосорбции в комплекс лечения хирургической эндотоксемии провоцирует развитие делирия; наиболее целесообразно проведение НЭХО крови или НЭХО плазмы (из 39 наблюдений ни в одном случае не было осложнений);
— при первых же симптомах абстиненции (тремор, психоэмоциональное беспокойство, потливость, тахикардия и т.д.) неплохо зарекомендовал себя метод инфузии: 30–50 мл 96o этилового спирта на 500 мл 5–10% глюкозы на фоне бензодиазепинов и умеренного ощелачивания крови (динамический контроль КЩС). Данный метод используют в своей практике почти все реаниматологи, однако официального признания он не имеет (видимо, в свете борьбы администраторов с алкоголизмом).
При развивающемся алкогольном или смешанном делирии для купирования психомоторного возбуждения, галлюцинаций, по нашему мнению, целесообразно применение барбитурового наркоза, оксигенотерапии и немедленное подключение в комплекс интенсивной терапии эфферентных методов детоксикации (гемосорбция, плазмаферез, НЭХО плазмы, НЭХО крови).