Газета «Новости медицины и фармации» 3(308) 2010

Эпидемиология

Мочекаменная болезнь встречается во всех странах мира, но на земном шаре это заболевание распространено неравномерно. Самый древний камень найден археологом Смитом в 1901 г. около египетской деревни Эль-Альма в мумии, захороненной 7000 лет назад. Существуют районы мира, где МКБ почти не встречается (Южно-Африканская Республика, Япония, Исландия), тогда как в других наблюдается очень часто и носит эндемический характер (Средняя Азия, Северный Кавказ, Турция, Сирия, Бразилия, Австралия, Нидерланды). Неравномерность распределения МКБ на земном шаре многие авторы связывают с географическими особенностями внешней среды.

Данные литературы о распределении больных МКБ по полу противоречивы.

В последние годы ряд авторов высказывают мнение о том, что это заболевание несколько чаще встречается у женщин. Ежегодный уровень первичной заболеваемости МКБ составляет 0,1 %.

У 15–30 % пациентов с МКБ диагностируют двусторонний уролитиаз. Необходимо отметить, что благодаря использованию современных технологий диагностики и лечения больных МКБ за последние годы существенно снизилась частота коралловидного нефролитиаза. Раньше она достигала 12 %, а сегодня составляет всего 4 %. Неутешительна статистика относительно риска рецидива: в течение года вероятность рецидива коралловидного камня достигает 10 %, а в течение 5 лет — 50 % при отсутствии адекватного лечения.

Этиология и патогенез

МКБ представляет собой полиэтиологическое заболевание, и причины образования камней у разных больных различны. В здоровой почке камень образоваться не может. Уже доказано, что к факторам, способствующим возрастанию частота уролитиаза, относятся в первую очередь условия современной жизни: гиподинамия, приводящая к нарушению фосфорно-кальциевого обмена, характер питания (избыток белка в пище), что позволило назвать МКБ болезнью цивилизации. Согласно современным воззрениям, определенное значение в этиологии нефролитиаза имеют энзимопатии (тубулопатии), которые представляют собой нарушения обменных процессов в проксимальных и дистальных отделах канальцев.

Данные гистохимических исследований позволяют считать, что образование матрицы конкремента начинается в клубочках и заканчивается в канальцах, где она вначале состоит из белков и мукополисахаридов; в дальнейшем происходит кристаллизация.

Генез почечных камней разделяется на каузальный, или причинный, и формальный. В патогенезе камнеобразования основными являются канальцевые поражения. В результате дистрофии эпителия почечных канальцев наступают изменения в белковом и полисахаридном обмене, которые при дополнительных патогенетических условиях могут привести к образованию микролитов.

М.К. Алчинбаев и соавт. (2000) считают, что в присутствии мочевиноразлагающей микрофлоры активность фермента уреазы и способность к кристаллизации возрастают в 100–200–300 и более раз. В свою очередь, этот процесс сопровождается образованием и ростом кристаллов в моче. При более высоких значениях этих показателей наблюдается более интенсивное кристаллообразование в моче и, соответственно, более быстрый рост конкремента в почке.

В этиологии МКБ определенное место занимает авитаминоз А. Желудочно-кишечные заболевания, вызывая сдвиги кислотно-щелочного равновесия, нарушают усвоение витамина А, изменяют резорбцию фосфатов и солей кальция.

Некоторые авторы выявляют отчетливое совпадение очагов дизентерии и уролитиаза. Возникающая при дизентерии интоксикация способствует ишемии и гипоксии в почках; это приводит к возникновению воспаления, дистрофии и слущиванию эпителия, что в итоге может послужить ядром кристаллизации.

Наличие в питьевой воде магния оказывает стабилизирующее действие на равновесие коллоидов и кристаллоидов мочи и препятствует камнеобразованию. При нарушении количественных и качественных соотношений между коллоидами и кристаллоидами в моче может наступить патологическая кристаллизация.

У 46 % больных установлено наличие фактора наследственности, причем при двустороннем камнеобразовании этот фактор встречается в 1,5 раза чаще, чем при одностороннем поражении. При наличии отягощенной наследственности преобладают тяжелые формы уролитиаза.

Выдвинутая Ю.Г. Единым и многократно обосновываемая непрерывно пополняющимися сведениями протеолизно-ионная теория отражает взаимосвязь четырех компонентов мочи, а именно: белков, эндогенной протеолитической активности, то есть ферментов, кристаллических компонентов и концентрации водородных ионов мочи, которой соответствуют определенные показатели рН.

Основополагающим является протеолиз мочи. Это состояние подразумевает равновесие, которое установилось благодаря взаимодействию протеиназ мочи и их ингибиторов с белками, растворенными в моче, что сохраняет дисперсность системы в состоянии золя.

Недостаточность в системе протеолиза мочи приводит к переходу зыбкого состояния золя в гель, который как раз и является матрицей мочевого камня и, соответственно, объясняет развитие МКБ.

Состав матрикса довольно разнообразен и включает элементы мочи, источником которых являются фрагменты нормальных или патологических тканей (или клеток), слущившихся или отделившихся в результате случайной инфекции. Компоненты матрикса могут являться связующим веществом для уже имеющихся кристаллов, достигших своих окончательных размеров, из-за чего могут быть определены как вещества, способствующие поддержанию структуры камня.

Концентрация водородных ионов определяет условия формирования кристаллического компонента из мочевых, щавелевых и фосфорных кислот. Так, оптимальным значением рН для кристаллизации солей мочевой кислоты является 5,5, щавелевой — 6,0–6,8 и фосфорной — выше 7,0.

Индекс протеолиза мочи у здорового взрослого человека равен 0,774–0,131. Если имеется понижение этого индекса, пациенту угрожает опасность формирования матрицы камня с последующим возникновением МКБ.

В случае повышения индекса протеолиза мочи его следует расценивать как благоприятный в прогностическом отношении, и таким образом коррекция должна осуществляться однонаправленно, а именно в сторону повышения.

Определение индекса протеолиза мочи ориентирует клинициста в необходимости проведения и эффективности метафилактических мероприятий, являясь критерием их успешности.

Классификация. Клинические формы нефролитиаза

Описаны различные клинические формы нефролитиаза, и существует несколько классификаций этого заболевания. Различают камни по их локализации в органах мочевой системы: камни почечной лоханки, камни чашечек, камни мочеточников, камни мочевого пузыря, камни мочеиспус­кательного канала. Камни почек могут быть одно- и двусторонними, одиночными и множественными.

В.Н. Ткачук и соавт. (2000) выделяют следующие клинические формы МКБ:
1) одиночные камни почки до 2 см в диаметре;
2) крупные камни почки (более 2 см в диаметре);
3) коралловидные камни почек;
4) камни аномалийных почек;
5) множественные камни почек;
6) двусторонний нефролитиаз;
7) камни единственной почки;
8) камни мочеточников;
9) камни мочевого пузыря;
10) камни мочеиспускательного канала;
11) камни почек у детей;
12) нефролитиаз у жителей аридной зоны;
13) почечная форма первичного гиперпаратиреоидизма (ПГПТ).

По химическому составу камни почек подразделяют на оксалаты, фосфаты, ураты, карбонаты, цистиновые, белковые и холестериновые камни. Более точный химический состав камней позволяет выявить в них содержание 20–25 элементов, процентный состав которых может колебаться от следов до 7,2 %. В большинстве камней находят кальций, фосфор, марганец, алюминий, медь, цинк, кремний и другие элементы. В настоящее время всемирно признанной можно считать только минералогическую классификацию. До 70–80 % мочевых камней являются неорганическими соединениями кальция: оксалаты, фосфаты, кальция карбонат. Магнийсодержащие камни встречаются в 5–10 % случаев. Мочекислые камни составляют до 10–15 % всех конкрементов, причем с возрастом их частота возрастает.

С помощью рентгенокомпьютерной томографии определяют рентгеновскую плотность камней в единицах Хунсвилда. По результатам определения плотности камней их подразделяют на 4 группы:
1) плотность камней до 500 ед. Н;
2) плотность камней от 501 до 1000 ед. Н;
3) плотность камней от 1001 до 1500 ед. Н;
4) плотность камней свыше 1500 ед. Н.

Химическая структура камней

А. Кристаллические камни.

1. Неорганические камни:
— при рН мочи 6,0 — кальция оксалат (вевеллит, веделлит);
— при рН мочи 6,5 — кальция фосфат (гидроксил-апатит, карбонат-апатит, брушит, витлокит);
— при рН мочи 6,0 — магний-аммоний-фосфат (струвит).

2. Органические камни:
— при рН мочи 5,5–6,0 — мочевая кислота, ее соли (ураты), цистин, ксантин;
— при рН мочи 6,0 — урат аммония.

Б. Белковые камни (при рН мочи 6,0–7,5).

Симптоматика и клиническое течение

Клинические проявления МКБ весьма многочисленны. Их разнообразие зависит от выраженности обтурации мочевыводящих путей камнем, степени нарушения уродинамики верхних мочевыводящих путей, травматизации конкрементом уротелия чашечек, лоханки и мочеточника, присоединения пиелонефрита и фазы его активности, стадии ХПН.

Боль является наиболее частым симптомом МКБ. Выраженность и характер болевого симптома определяются локализацией, подвижностью, величиной и формой камня. Довольно часто камень почки сопровождается приступом острой боли в виде почечной колики, которая является наиболее характерным симптомом МКБ и, как правило, заставляет больного немедленно обратиться к врачу. Частота почечной колики колеблется от 38 до 90 %.

Гематурия при МКБ наблюдается очень часто и, по данным литературы, имеет место у 60–92 % больных.

Лейкоцитурия (пиурия) является почти постоянным симптомом МКБ.

Патогномоничным признаком МКБ является отхождение камней с мочой.

Диагноз. Дифференциальный диагноз

Диагностика МКБ должна быть комплексной и включать выявление жалоб и анамнеза заболевания, физикальные, лабораторные, инструментальные, рентгенологические, радиоизотопные и ультразвуковые методы исследования.

Общеклинические методы обследования могут выявить болезненность при пальпации почек, положительный симптом Пастернацкого.

Лабораторные методы включают анализ крови и анализ мочи. Биохимические исследования крови позволяют определить уровень креатинина и мочевины сыворотки крови.

Диагностическое и прогностическое значение при хроническом калькулезном пиелонефрите имеет также уменьшение осмотической концентрации мочи (менее 400 мосм/л) и снижение показателей клиренса эндогенного креатинина (ниже 80 мл/мин).

В последние годы для распознавания МКБ используют ультразвуковое исследование почек. С помощью эхосканирования можно определить акустические признаки как одиночного камня почки, так и множественных камней почки.

По данным С.В. Захарова (2001), при выполнении УЗИ участки склероза и обызвествления в паренхиме почек, гиперэхогенность и неоднородность ЧЛС у 48,1 % больных требуют дифференциальной диагностики с чашечными конкрементами.

Для мелких конкрементов чашечек характерны следующие признаки:
1) расположение в пределах ЧЛС;
2) эффект «акустической дорожки» в 77,2 % случаев (даже при размере 3–4 мм);
3) гипоэхогенный ободок вокруг мелкого конкремента, обусловленный окружающей его мочой;
4) каликоэктазия;
5) смещение мелких конкрементов в пределах ЧЛС при перемене положения больного;
6) стойкая визуализация при изменении режима генерирования интенсивности ультразвуковых лучей.

У пациентов с обызвествленными сосочками почек в 81,6 % наблюдений обызвествления располагались в области верхушки пирамиды, в 10,7 % — в центральной зоне, в 7,7 % — в краевой.

Для обызвествления сосочков почек характерны следующие признаки:
1) расположение в паренхиме на границе с ЧЛС на верхушке пирамиды или в другой ее части;
2) эффект «акустической дорожки» в 22,8 % случаев;
3) изменчивость формы и интенсивности тени при полипроекционном сканировании;
4) отсутствие смещения в пределах ЧЛС при перемене положения тела больного;
5) нестойкая визуализация при изменении режима генерирования интенсивности ультразвуковых лучей.

Для акустической тени от уплотненной стенки сосуда почки при сонографии характерны:
1) расположение в мозговом веществе органа;
2) разделение на две параллельные полоски при изменении угла сканирования или положения датчика;
3) несмещаемость при перемене положения тела больного;
4) отсутствие эффекта «акустической дорожки»;
5) отсутствие стабильной визуализации.

Ведущее место в диагностике МКБ продолжает занимать рентгенологическое исследование, которое всегда следует начинать с выполнения обзорного снимка мочевых путей. Следующим этапом рентгенологического исследования больного МКБ является экскреторная урография. Этот метод позволяет выявить анатомо-функциональное состояние почек и определить, относится ли видимая на обзорной рентгенограмме тень к почке.

Дифференциальная диагностика при МКБ чаще всего проводится во время почечной колики, особенно тогда, когда последняя протекает атипично.

Лечение

В настоящее время в зависимости от локализации, формы и величины камня, его химического состава, функционального состояния почек, степени нарушения уродинамики мочевых путей и других осложнений выделяют следующие методы лечения больных, страдающих МКБ: 1) оперативное удаление камня или удаление почки с камнем; 2) симптоматическое лечение, которое чаще всего применяется при почечной колике; 3) применение различных консервативных способов лечения, в том числе способствующих отхождению камней; 4) лекарственный литолиз; 5) местный литолиз; 6) чрескожная нефростомия; 7) инструментальное удаление спустившихся в мочеточник камней; 8) чрескожное удаление камней почек путем экстракции или литолапаксии; 9) контактное уретероскопическое разрушение камней; 10) дистанционная ударноволновая литотрипсия.

Симптоматическое лечение проводится для устранения болевого синдрома.

Для этого применяются следующие комбинации препаратов: 1) но-шпа (2% — 2 мл) — платифиллин (0,2% — 1 мл) — промедол (1% или 2% — 1 мл) — димедрол (1% —1 мл); 2) но-шпа (2% — 2 мл) — папаверин (2% — 2 мл) — промедол (1% — 1 мл) — анальгин (50% — 2 мл) — пентамин (5% — 0,5 мл); 3) галидор (2,5% — 2 мл) — папаверин (2% — 2 мл) — димедрол (1% — 1 мл) — аминазин (2,5% — 1 мл).

Одним из лучших препаратов для купирования почечной колики в настоящее время следует признать баралгин.

Урокалун — экстракт листьев вечнозеленого дерева. Назначают по 2 капсулы (450 мг) 3 раза в день после еды.

При почечной колике используются и гомеопатические препараты (в частности, аллиум цепа и аллиум сативум, о положительном действии которого при почечной колике было известно еще в Х1Х веке). Оба препарата получают из растений семейства лилейных: аллиум цепа — из лука, аллиум сативум — из чеснока.

При уратном литиазе назначают аллопуринол по 100 мг три раза в день после еды, на курс 2–3 недели; этамил по 0,35 г 4 раза в сутки 10–12 дней; алломарон по 1 таблетке 2–3 раза в день. Эффективность блемарена, солимока и других препаратов из этой группы повышается при одновременном приеме панангина и аллопуринола. Для нисходящего литолиза уратных камней используют такие лечебные схемы: нормурат — блемарен и др. — панангин; гипурик — блемарен — панангин; аллопуринол — блемарен. Эффективность такой терапии составляет 83,7–99,4 %.

В качестве антагониста кальция в организм для уменьшения вероятности образования оксалатов кальция вводят препараты магния, в частности окись магния (жженая магнезия) по 0,2–0,5 г 3 раза в день; магния карбонат основной (белая магнезия) по 0,5 г 3 раза в день; кальция карбонат осажденный по 1,0 г 3 раза в день — до двух недель. При оксалурии назначается пиридоксин (витамин В6) 2 г, окись магния 30 г, пилюльная масса на 400 пилюль. Назначается по 1–2 пилюли 3 раза в день во время еды. Кроме того, рекомендуются витамин А (ретинола ацетат) внутрь (после еды) или в/м, витамин D2 внутрь во время еды. Применяются и другие препараты. Ковалитин. Ионообменная смола, регулирует электролитный баланс, препятствует образованию кристаллов, способствует отхождению мелких конкрементов. Холестирамин связывает в кишечнике ионы кальция и оксалата. Назначается по 8–12 г/сут.

Больным с оксалурией показано применение препаратов с антиоксидантным эффектом: α-токоферола (до 100 мг/сут), никотинамида (по 0,015–0,025 г), ретинола (по 5000 МЕ 3 раза в день), эскузана по 12–15 капель 3 раза в день до еды. АТФ 1% по 1 мл в/м в течение 2 недель способствует восстановлению кристаллоингибирующей активности мочи.

Лечение больных со смешанными камнями (с уратами и оксалатами, с гиперури­кемией и гипероксалурией) проводится сочетанием цитратных смесей с окисью магния и пиридоксином или патентованным препаратом магурлит. При фосфатных камнях применяют смесь фосфорнокислого калия (1 часть) и фосфорнокислого натрия (4 части) по 3 г 3 раза в день.

При инфицированных камнях используют препарат фармалит (эфирлинолевой кислоты с полиэтиленгликолем и менитолом) или метод Е.Б. Берхина, который заключается в назначении больному сырых почек свиньи по 250 г в день в виде фарша для употребления в еду.

Для профилактики рецидивов оксалатных камней создан патентованный препарат редукто. В его состав входят kalium dihydrоgenphosfat 602 мг, dinatrium hydrogenphosfat dihydrit 360 мг. Препарат рассчитан на вымывание камнеобразующих субстанций, таких как кальций и оксалат, и на задержку растворяющих веществ, таких как пирофосфат, ортофосфат и цитрат.

Можно назначать фитин по 0,25 г 3–4 раза в день курсами по 3 нед.

При эссенциальной гиперкальциурии можно назначать альмагель по 1–2 чайные ложки 4 раза в день за 30 минут до приема пищи, димефосфон как антиацидотический препарат, связывающий кислород. Флурбипрофен усиливает канальцевую экскрецию кальция, назначают его по 0,05 г 3 раза в сутки. Марена красильная обладает способностью разрыхлять комплексы, состоящие из фосфатов кальция, магния, за счет содержащихся в ней гликозидов. Экстракт марены красильной назначается на 0,5 стакана воды в таблетках по 0,5 г 3 раза в день до 25–30 дней. Уролесан — по 8–10 капель на сахаре 3 раза в день перед едой.

Противорецидивное действие на камнеобразование оказывает и лидаза, назначаемая по 64 ЕД под кожу 1 раз в день курсами в течение 12–15 дней. Она способствует повышению содержания в моче гиалуроновой кислоты, являющейся защитным коллоидом.

Целесообразно назначение фуросемида, который, повышая диурез, не изменяет рН мочи и в некоторой степени способствует выделению минеральных солей из межуточного вещества почечной паренхимы. Назначают его два раза в неделю по 20 мг.

При фосфатурии назначают эргокальциферол по 5000–15 000 МЕ, димефосфон по 0,2 мл на 1 кг массы тела 3–4 раза в день внутрь.

Для лечения больных мочекаменной болезнью используют и патентованные препараты. Цистенал по 3–4 капли на сахар 3 раза в день. Роватинекс назначается так же, как и цистенал. Энатин по 1 капсуле 3 раза в день. Олиметин по 1 капсуле 3–4 раза в день. Канефрон по 2 таблетки 3 раза в день. Цистон по 2 таблетки 2–3 раза в сутки. Фитолизин по одной чайной ложке пасты в 1/2 стакана сладкой воды 3–4 раза в день после еды. Ниерон по 30 капель 3 раза в день. Уралит по 2 таблетки 3–4 раза в день. Нефролит по 2 таблетки 3 раза в день после еды в течение 1–2 месяцев.

Консервативная терапия для изгнания камней мочеточника
1. Диклоберл в/м при острой почечной колике 3 мл (75 мг) 1–2 раза в сутки, в плановом порядке — в капсулах 50 мг 2 раза в день, или в форме ректальных суппозиториев 50 мг 2 раза в сутки.
2. Канефрон-Н по 2 капсулы 3 раза в день, или 50 капель 3 раза день (при кислой реакции мочи), или крен макс по 1 таблетке 3 раза в день (при щелочной реакции мочи).
3. Фокусин по 1 капсуле 1 раз в день.
4. Оксибарическая оксигенация (барокамера) 10 дней.
5. Противовоспалительная терапия.
6. Водный режим 1,5–2 литра в сутки.

Курс лечения 10 дней.

Диетотерапия

При уратурии:
— нежирное мясо, рыба, птица не чаще трех раз в неделю, отварные. После отваривания мясо и рыбу можно использовать для приготовления различных блюд (тушить, запекать, готовить котлеты);
— молочные продукты: молоко, кисломолочные напитки, творог, сметана, сыр;
— яйца: не более одного в день, в любой обработке;
— жиры: сливочное, коровье, топленое и растительные масла;
— крупы в виде любых блюд, в умеренном количестве;
— хлеб и мучные изделия: пшеничный и ржаной, из муки второго сорта, можно включать молотые отруби;
— овощи — в достаточном количестве и в любой обработке;
— супы вегетарианские (борщ, щи, овощные, картофельные, с добавлением круп, окрошка, свекольник, молочные, фруктовые);
— холодные закуски: салаты из свежих и квашеных овощей, фруктов, винегрет, икра овощная, кабачковая, баклажанная;
— плоды, сладкие блюда: фрукты, ягоды в любой обработке, сухофрукты, молочные кисели и кремы, мармелад, варенье, мед;
— соусы: овощные, сметанный, молочный;
— пряности: лимонная кислота, ванилин, корица;
— напитки: чай, кофе с молоком некрепкий, морсы, соки, отвары шиповника и пшеничных отрубей, сухофруктов.

Рекомендуются следующие блюда и продукты: мясо молодых животных и птиц и бульон из них, печень, почки, язык, мозги, колбасы, мясные копчености, соленья, копченая и жирная рыба, мясные и рыбные консервы и соусы, икра, соленые сыры, говяжий, бараний, кулинарный жиры (свиной жир ограничивают), бобовые (фасоль, горох, бобы), выпечные изделия из слоеного и сдобного теста, грибы, щавель, шпинат, ревень, цветная капуста, шоколад, инжир, малина, перец, горчица, хрен, какао, кофе, крепкий чай.

Лечебное питание при оксалурии и оксалатном уролитиазе

Рекомендуются следующие продукты:
— мясо, птица, рыба в умеренном количестве (100 г в день или по 150–200 г через день), лучше в отварном виде, в том числе вареные колбасы (молочные, диетические), сосиски, яйца в любой обработке, салаты из отварного мяса и рыбы;
— молоко, кефир, творог, сметана, за исключением ситуаций, когда имеет место резко щелочная реакция мочи;
— жиры, сливочные и растительные масла, несоленое свиное сало;
— крупы: гречневая, овсяная, перловая, пшенная, макаронные изделия, супы из них;
— хлеб: пшеничный, ржаной, изделия из муки, особенно грубого помола с включением пшеничных отрубей;
— овощи и фрукты с низким содержанием щавелевой кислоты в повышенном количестве (огурцы, капуста, горох, баклажаны, репа, тыква, чечевица, абрикосы, бананы);
— супы, соусы;
— холодные закуски из овощей, кабачковая и баклажанная икра;
— компоты, кисели, муссы;
— чай, некрепкий кофе с молоком, отвары из сухофруктов, шиповника, пшеничных отрубей, морсы, квас.

Исключают или ограничивают:
— печень, почки, язык, мозги, соленую рыбу, студни и заливные на желатине, бобовые;
— ограничивают сыры, исключают соленые сыры;
— щавель, шпинат, ревень, грибы, землянику, груши, крыжовник, фасоль, соленые овощи, ограничивают свеклу (при обострении), относительно ограничивают морковь, лук, томаты;
— мясные, грибные и рыбные бульоны и соусы;
— соленые закуски, копчености, консервы, икру, перец, горчицу, хрен;
— шоколад, инжир; ограничивают черную смородину, чернику, конфеты, варенье, кондитерские изделия;
— какао, крепкий кофе.

Необходимости в ограничении томатов, капусты и других овощей нет.

Лечебное питание при фосфатурии и фосфатном уролитиазе

Рекомендуются:
— мясо, птица, рыба в любой обработке, в том числе в виде закусок, супов и соусов;
— яйцо в любом приготовлении (1 раз в день);
— жиры: сливочное и растительное масло, свиное сало;
— крупы в любом приготовлении, но без молока;
— хлеб, мучные изделия в любом виде;
— овощи: зеленый горошек, тыква, грибы;
— кислые сорта яблок, клюква, брусника, компоты, кисели и морсы из них;
— мед, сахар, кондитерские изделия;
— некрепкий чай и кофе (без молока), отвар шиповника.

Исключаются или ограничивают:
— копчености, соленья;
— молоко, молочнокислые продукты: творог, сыр, сладкие блюда на молоке и сливках;
— мясные и кулинарные жиры;
— изделия из сдобы и на молоке;
— картофель и овощи, салаты овощные, винегреты, овощные консервы;
— пряности, фруктовые, ягодные и овощные соки.

Влияние курортных факторов на больных уролитиазом

Санаторно-курортное лечение больных уролитиазом может быть только бальнеологическим.

В назначении санаторно-курортного лечения следует исходить из тех положений, что никакая питьевая минеральная вода не растворяет конкременты.

Показания к санаторно-курортному лечению могут носить общий и частный характер, то есть выбор курорта зависит и от клинической формы и диатеза у больного. В основном санаторно-курортное лечение показано больным, перенесшим оперативное удаление конкрементов из почек и мочеточников, а также уретеролитоэкстракцию или цистолитотрипсию.

Другая основная группа больных — это носители мелких конкрементов в почках и мочеточниках, которые, судя по их размерам и по анатомическому состоянию мочевых путей, могут отойти самостоятельно, если у этих больных нет активной фазы пиелонефрита. Относительно показано курортное лечение при односторонних коралловидных камнях, по поводу которых оперировать больных пока что не следует или невозможно, а также больным с камнями единственной почки, если они не являются обтурирующими или мигрирующими.

Время направления на питьевые курорты больных, перенесших операцию по поводу мочевых конкрементов, должно быть ранним, примерно спустя 1,5 мес. после перенесенного вмешательства. Однако этот вопрос для каждого больного должен решаться индивидуально.

Противопоказанием к санаторно-ку­рортному лечению является нарушение оттока мочи, вызванное конкрементом или анатомическими факторами при наличии камня (больные, которым показано оперативное вмешательство). Еще в большей степени это касается больных с двусторонними камнями и с конкрементом в единственной почке. В последние годы расширены показания для лечения на курортах больных с осложнением ХПН в латентной фазе, но только тогда, когда она обусловлена секреторными поражениями почечных канальцев при двустороннем калькулезном пиелонефрите. В то же время направление больных с двусторонними камнями почек или с камнями единственной почки, ХПН у которых обусловлена нарушением оттока мочи, явно противопоказано.

Вода ряда целебных источников, особенно «Нафтуся», благодаря выраженному диуретическому, спазмолитическому и тонизирующему гладкую мускулатуру эффекту способствует самостоятельному отхождению мелких конкрементов.

Необходимо отметить, что питьевые минеральные воды, действуя противовоспалительно, растворяя слизь, положительно влияют на воспалительные процессы в почках. Активная фаза пиелонефрита, не проявляющаяся клинически, но определяемая лабораторными методами, может в условиях курортов купироваться. В последующем активные фазы пиелонефрита наблюдаются реже.

Минеральные питьевые воды для лечения больных уролитиазом должны отвечать следующим требования. Прежде всего они должны иметь выраженный диуретический эффект. Во-вторых, минеральные воды оказывают противовоспалительное и растворяющее слизь действие. В-третьих, они должны снимать спазм гладкой мускулатуры мочеточника и лоханки и влиять на гладкую мускулатуру тонизирующим образом. Весьма желателен анальгезирующий эффект. В-четвертых, питьевые минеральные воды для лечения больных МКБ могут влиять на рН мочи, что на ряде курортов можно весьма разумно использовать для лечения больных уролитиазом с определенными и хорошо доказанными диатезами.

Наибольшее количество больных МКБ лечатся на курорте Трускавец, где имеются четыре источника воды внутреннего употребления: «Нафтуся», «Юзя», «София», «Мария».

Основным критерием для выбора того или иного курорта является реакция мочи. Сдвиг мочи в сторону алкалоза вызывают следующие минеральные воды: «Ессентуки» № 20, «Боржом», «Березовская», железноводские воды.

Питьевое лечение больных МКБ основано на принципах восстановления кислотно-щелочного равновесия, повышения диуреза, усиления перистальтики.

Прием воды минеральных источников приводит к восстановлению нарушений минерального обмена веществ. При этом усиливается выработка защитных коллоидов, повышается растворимость солей в моче и прекращается их выпадение в осадок, следовательно, устраняется одно из условий камнеобразования или дальнейшего роста уже имеющихся камней.

Кроме такого действия, минеральные воды растворяют и вымывают скопившиеся в мочевых путях слизь и гной вместе с содержащимися в них болезнетворными микробами. Питье минеральных вод усиливает сократительную способность мышц мочевых путей, способствуя этим самостоятельному отхождению мелких камней и песка. Мочеточниковые камни отходят на курорте в среднем у 15 % больных. У лечившихся на курорте после операции рецидивы наступали на 12 % меньше по сравнению с больными, не пользовавшимся минеральными водами «Нафтуся».

Н.К. Дзеранов и соавт. (2000) в лечении больных МКБ применяли минеральную воду «ТИБ-2», которая является слабоминерализованной гидрокарбонатно-кальциево-магниевой водой. В результате исследования установлено, что прием минеральной воды «ИБ-2» у больных МКБ приводил к нормализации показателей азотемии и клиренса эндогенного креатинина, плазменных показателей кальция и мочевой кислоты и микрокристаллов оксалата кальция, что способствует устранению влияния основных метаболических сдвигов в организме после открытых и перкутанных операций по поводу уролитиаза, ускорения изгнания мелких камней и «каменной дорожки» мочеточника после ДЛТ.

Физиотерапия уролитиаза направлена прежде всего на снятие спазма гладкой мускулатуры мочеточника и на усиление перистальтики лоханки и мочеточника.

Спазмолитический эффект оказывает обычная теплая ванна с температурой 40–41 ºС. Можно использовать субаквальные ванны.

Для электростимуляции перистальтики лоханки и мочеточника используют аппарат АСМ-2, можно использовать аппарат СНИМ-1. Улучшают кровообращение в почках диатермия, лечебная грязь, диатермогрязь, аппликации парафином, озокеритом.

Инструментальные методы лечения уролитиаза

Инструментальные методы лечения уролитиаза включают катетеризацию мочеточников, блокаду устья мочеточника, рассечение его, механическую уретеролитоэкстракцию, механическую уретеролитотрпсию, электрофизические уретеролитотрипсии, механическую пиелолитотрипсию через нефростому, перкутанную пиелолитотомию, цистолитотрипсию. Восходящий литолиз, инструментальный и послеоперационный через нефростому, также относят к инструментальному лечению.

Инструментальное лечение камней мочеточников

В числе инструментальных методов — новокаиновая блокада устья мочеточника, которая может производиться как самостоятельно, так и с целью подготовки к уретеролитоэкстракции у тех больных, у которых из-за спазма стенки мочеточника нельзя пройти экстрактором или мочеточниковым катетером выше камня.

Для извлечения камня мочеточника используют петли Цейса, Клика, Дэвиса, а также металлические экстракторы В.П. Пашковского, Джонсона, Дормиа и др.

Несмотря на некоторые опасности возникновения осложнений, металлические экстракторы при наличии опыта, технических навыков обеспечивают более эффективное низведение конкремента.

Механическая пиелолитотрипсия через нефростому применяется главным образом для разрушения рецидивных (или первичных) камней при наличии постоянной нефростомы.

Перкутанная нефролитотомия (чресфистульное удаление камней) производится путем чрескожной пункции почки, дилатации пункционного или послеоперационного нефростомического канала, антеградной нефроуретероскопии с литоэкстракцией и/или литотрипсией, позволяет избавить больного от камня без открытой операции и обычно с минимальной травмой для органа.

Эффективность такой литоэкстракции и литотрипсии не уступает открытой операции, а преимущества метода (необязательность наркоза, возможность поэтапного удаления камней, отсутствие необходимости в повторных травматичных и технически сложных операциях и т.д.) определили бурное развитие данного вида лечения мочекаменной болезни за последнее десятилетие.

Применяя данное лечебное пособие, необходимо строго индивидуально подходить к каждому больному и четко определить показания и противопоказания не только к самому методу, но и к методикам его проведения.

При наличии возможной органической причины камнеобразования (стриктура или высокое отхождение мочеточника, добавочный сосуд, периуретерит и др.) или большой послеоперационной грыжи в поясничной области чрескожное удаление конкрементов считается противопоказанным. К противопоказаниям также относятся заболевания свертывающей системы крови.

Успешное применение известного физического явления — электрогидравлического эффекта — для бесконтактного разрушения почечных камней наметило совершенно новый путь для лечения нефролитиаза.

В медицине, и в частности в урологии, этот метод нашел применение при электрогидравлической цистолитотрипсии. Дальнейшая его разработка позволила фокусировать гиперударные волны, возникающие при электрическом разряде в воде, на определенном расстоянии от установки, вызывающей образование этих волн. Поскольку вода и тела человека и животных считаются примерно равными по акустической проходимости, стало возможным фокусировать эти волны в месте расположения почечного камня и разрушать последний.

Цистолитотрипсия

Механическая литотрипсия, имеющая давнюю историю, в настоящее время уступила место электрогидравлическому дроблению камней мочевого пузыря. С этой целью используют аппараты «Урат-1» и «Урат-2». Показания к цистолитотрипсии широкие, включающие больных с камнями мочевого пузыря и в детском возрасте, с поддающимися бужированию стриктурами уретры при аденоме предстательной железы.

Противопоказания к ЭГ-цисто­литотрипсии в основном связаны с непроходимостью уретры для универсального цистоскопа.

Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия

Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия (ЭУВЛ) является краеугольной вехой современной медицины и урологии. Ударно-волновая литотрипсия совершила поистине триумфальное шествие и выдвинулась в число престижных и эффективных методов лечения камней почек, сместив акценты лечения этого заболевания в направлении необременительности и безопасности. Впервые ударно-волновая нефролитотрипсия была успешно применена С. Chaussy et al. 07.02.80 г. в урологической клинике университета г. Мюнхена (Германия). В НИИ урологии МЗ РФ под руководством Н.А. Лопаткина первая литотрипсия была выполнена 04.11.87 г.

Обилие исследовательских работ самых разных направлений показало, что удача дезинтеграции почечного камня достигается при четырех необходимых условиях:
— размер камня не должен превышать 2 см;
— анатомически сохранная проходимость мочевых путей;
— отсутствие пиелонефрита;
— наличие жидкостной субстанции вокруг камня.

Для ЭУВЛ используются различные литотрипторы: литотриптор НМ-4 «Дорнье» (ФРГ), «Сонолит-3000», «Пульсолит-лазер», «Пьезолит», «Литостар» фирмы «Сименс», «Эдап ЛТ-01» (Франция), «Мультилайн-3В» фирмы «Сименс». Самым эффективным на данный момент, но, к сожалению, наиболее дорогим считается лазерное дробление камней.

Особенностями пьезоэлектрических литотрипторов, в частности литотриптора «Эдап» ЛТ-01», являются:
— простота в эксплуатации, низкая себестоимость литотрипсий ввиду отсутствия необходимости замены деталей;
— отсутствие необходимости проведения анестезиологического пособия в большинстве случаев;
— отсутствие воздействия ударной волны на окружающие ткани;
— совершенство системы наведения, позволяющее прослеживать весь процесс дробления камней;
— двойное воздействие пьезоэлектрической ударной волны на камень, в результате которого происходит разрушение камня на очень мелкие фрагменты;
— возможность дробить камни в почках, желчных пузырях.

При соблюдении подобных регламентаций успех дробления камня обеспечивается у 95 % пациентов. Зачарованные этой магической цифрой удач, многие специалисты значительно расширили показания к дистанционной литотрипсии, тем более что отыскать идеальные параметры всегда оказывается делом затруднительным. Зачастую из уст авторитетных специалистов Запада можно услышать утверждения об отжившей или исчезающей полностью хирургии в подходе к лечению камней почек. Примем на веру, хотя такая позиция уводит уролога от реальной клинической практики [5].

Продолжение следует