Газета «Новости медицины и фармации» 3(308) 2010

Желчнокаменная болезнь может выражаться крайне разнообразно, и… шаблона здесь нет.
С.П. Боткин

На первый взгляд многим врачам покажется: что может быть проще клиники желчнокаменной болезни (ЖКБ)? Сколько можно об этом писать? Но все же, несмотря на массу публикаций по этому поводу, ошибки в диагностике этого невероятно частого заболевания все еще встречаются. Наверное, мы недооцениваем клинические проявления, отвыкаем от их анализа, а уповаем все больше на современные инструментальные методы исследования, особенно на УЗИ. Невольно вспоминается мысль академика М.М. Губергрица: «Перед господином Рентгеном нужно снимать шляпу, но не голову». Времена изменились, и место «господина Рентгена» в диагностике ЖКБ заняло УЗИ, так что идея осталась прежней. Мы уже так отвыкли анализировать клинику, что нам нужно обратиться к классикам и вновь перечитать их фундаментальные труды. Что касается ЖКБ, то непревзойденными по этой теме являются лекции С.П. Боткина [2]. Отыскать их в наше время практически невозможно, по­этому постараюсь помочь практическим врачам.

Клиническая характеристика болевого синдрома при желчной колике

Локализация болей. Боли локализуются в правом верхнем квадранте живота — в эпигастрии (в его правой половине) и в правом подреберье. При присоединении воспалительных явлений в желчном пузыре (ЖП), т.е. при развитии калькулезного холецистита, боль становится более локализованной в правом подреберье, так как к возникшей вначале спастической висцеральной боли присоединяется париетальная боль (а для нее характерна более четкая локализация). При осложнении калькулезного холецистита перфорацией ЖП и перитонитом боль становится разлитой — по всему животу. В связи с частым развитием реактивного панкреатита на высоте желчной колики (или обострения хронического билиарного панкреатита) нередко возникают панкреатические боли в левом подреберье. Эти панкреатические боли в некоторых случаях могут ощущаться больным раньше болей в правом верхнем квадранте живота. Достаточно частой является ситуация, когда на практике больной поступает в ургентном порядке в хирургический стационар с болями в левом подреберье, но ему ставят диагноз «холецистопанкреатит», так как связь с ЖКБ практически закономерна.

С.П. Боткин так писал о локализации болей при желчной колике: «Мы слышали о… болях в форме приступов, державшихся не постоянно в одном и том же месте, а переходящих то в левое, то в правое подреберье, то в подложечную область…» [2].

Кроме того, на высоте желчной колики может возникнуть спастическое состояние других органов брюшной полости: «…целый ряд изменений в отдаленных органах может сопровождаться подобными же явлениями. И вы не сможете указать здесь никакой анатомической связи, а очевидно, она устанавливается путем центробежных и центростремительных нервных аппаратов… здесь захватываются мускульные аппараты не только желудка и кишок, но, несомненно, что при различных видах колики начинает принимать участие и мускулатура диафрагмы, например в акте рвоты, где, кроме того, участвует ведь еще и брюшной пресс.

Таким образом, отчего бы колика не происходила, вы имеете целый ряд изменений в двигательном аппарате желудочно-кишечного тракта, вы наблюдаете эти изменения и в желудке, и в colon, и в прямой кишке, и на диафрагме, и брюшном прессе, и все это сопровождается жестокими болями, иногда меняющими свое место, иногда же долго держащимися в одном каком-либо месте» [2].

В этой ситуации при желчной колике могут возникнуть и боли по ходу толстой кишки, и разлитые боли по всему животу. Рефлекторные сокращения диафрагмы и брюшного пресса принимают участие в развитии рвоты.

Интенсивность и характер болей. Характеризуя интенсивность болей, С.П. Боткин применяет следующие термины: «сильная боль», «сильно страдает», «мучается», «боли доходят до большой силы» [2].

Действительно, боль при желчной колике чрезвычайно интенсивная. Женщины сравнивают ее с интенсивностью боли при родовых схватках. Выраженность болей уступает лишь почечной колике. При желчной колике возможно развитие болевого шока [7].

С.П. Боткин подчеркивал, что интенсивность болей не зависит от размера конкрементов: «Вы скажете, может быть, что размер камней играет здесь большую роль, что, долго залеживаясь, они увеличиваются и потому должны при выходе давать большие страдания; и для некоторых случаев это будет справедливым, но далеко не всегда, ибо нередко ничтожный по величине камешек вызывает такие тяжелые припадки, которые по своей силе далеко превышают те страдания, которые были у этого же субъекта при выходе камня гораздо больших размеров, так что поставить такое правило, что большой камень дает всегда и тяжелые припадки, мы не можем» [2].

«…Знаем случай, где камни, и иногда большого размера, проходят, не вызывая тяжелых припадков, а затем у того же больного и маленький камешек может вызвать тяжелые страдания» [2].

С.П. Боткин допускал развитие колики от «прохождения через каналы желчного песка», от «усиленного накопления в них слизи» [2]. Он также писал, что «предполагали возможность и нервной желчной колики, самостоятельное существование которой, по моему мнению, мало вероятно» [2].

Вероятно, «песок» — это эквивалент билиарного сладжа, при котором уже доказана возможность развития желчной колики, а «нервная колика» — это эквивалент дисфункции ЖП и сфинктера Одди, при которых развитие коликоподобной боли также возможно.

Вероятность возникновения желчной колики, интенсивность боли не зависят и от количества конкрементов в ЖП.

«…Без сомнения, вам представится случай убедиться, что иногда там, где вы нашли желчные камни, и нередко в большом количестве, в истории-то болезни не имеется никаких даже намеков на существование у больного симптомов, которые напоминали бы вам желчную колику» [2].

С.П. Боткин считал, что ЖКБ может протекать с малоинтенсивной болью или вообще без боли преимущественно у пациентов пожилого и старческого возраста: «…Мы имеем целый ряд случаев, где проход камня при самом тщательном клиническом наблюдении ровно ничем не выражается, несмотря на то, что ductus hepaticus или choledochus могут быть вполне забиты камнями, иногда большой величины. Вы имеете, положим, старика, умершего хотя бы от крупозной пневмонии, не дававшего до этого никаких симптомов желчнокаменной болезни, и поражаетесь на вскрытии, видя, положим, ductus choledochus сильно растянутым и забитым большим камнем, и если вы обобщите ваш материал, то легко убедитесь, что в таких случаях дело идет обыкновенно о людях старых, часто мало реагирующих на это страдание; потому ли это, что они уже привыкли, или же желчные протоки у них расширены (а что это так — это известно) и проход камня далеко не так болезнен — все равно, но самый факт движения камней по желчным протокам без вызова каких-либо резких симптомов стоит совершенно твердо» [2].

Характер боли, как правило, спастический: «Если вспомните характер болей, то, конечно, каждому из вас придет в голову картина так называемой колики» [2]. Однако в силу особенностей субъективного восприятия больные могут также характеризовать боль как раздирающую, колющую, режущую, реже — как тупую, давящую.

Иррадиация болей. Боли иррадиируют вправо и вверх: в правую лопатку и правую подлопаточную область, в правое плечо, в правую ключицу и/или в правую подключичную область, правую половину шеи, правую половину челюсти, иногда в правую лобную область, в правый глаз [7].

Кроме того, боли могут иррадиировать в левое подреберье, особенно в случаях билиарного панкреатита, приобретать характер правого «полупояса» или полного «пояса». Возможна также иррадиация в предсердечную область.

«Но возьмем хоть целый ряд случаев, где идет дело о быстром растяжении чем-либо желчных протоков, где часто в самой печени и не найдете ничего особенного, а встретитесь только с целым рядом отраженных явлений в органах, анатомически прямо с печенью не связанных, и главным образом в желудке, толстой кишке, сердце и т.д.» [2]. Иррадиация в предсердечную область может быть действительно иррадиацией или спровоцированным желчной коликой приступом рефлекторной стенокардии, которую С.П. Боткин называл «болевой стенокардией» [2]. Подробнее жалобы со стороны сердца будут описаны ниже при анализе клиники холецисто-кардиального синдрома (ХКС).

Начало приступа и длительность болей. Боль при ЖКБ, не осложненной инфекцией, как правило, возникает внезапно на фоне полного благополучия, а имеющие место перед ней диспептические нарушения: изменение аппетита, тошнота, чувство тяжести в правом подреберье и другие явления так называемой желчной диспепсии — свидетельствуют о приступе калькулезного холецистита [7]. С.П. Боткин так пишет об этом: «Мы слышали о… болях в форме приступов, продолжавшихся различное время, болях, наступавших быстро, неожиданно, доходивших до большой силы» [2].

Боль может продолжаться от двух часов до суток и более (редко). Боли быстро нарастают по интенсивности, затем наступает плато — период, когда боли достигают максимальной интенсивности (плато продолжается от 15 минут до нескольких часов), после чего боль постепенно стихает [16, 17]. Однако в рамках желчной колики боль может волнообразно изменяться по интенсивности [13–15].

Боли чаще возникают вечером и ночью, хотя развитие приступа днем, безусловно, не исключает диагноза ЖКБ и желчной колики. Наибольшая частота развития желчной колики в вечернее время подтверждена специальными исследованиями. Показано, что чаще всего приступ развивается в 21.30 [17].

«Больная, ложась спать совершенно здоровой, внезапно просыпается ночью от сильной боли… Затем наступает период облегчения, когда она болей не испытывает, но все-таки чувствует себя больной, а ночью опять начинаются те же явления… в течение наблюдения за ней боли повторяются каждодневно уже днем» [2].

Провоцирующие факторы. Следует учитывать, что «когда камень сидит в желчном пузыре или канале, то это не сопровождается припадками желчной колики, которая является большей частью только тогда, когда камень начинает двигаться по протокам, притом все равно по какому из них» [2]. Приступ провоцируется холекинетическими факторами, т.е. приемом жиров, пряностей и острых приправ, а также алкогольных напитков. Во всех этих случаях боли возникают обычно через 3–5 часов после еды [7]. Неслучайно С.П. Боткин отмечает, что желчная колика «возникает по преимуществу в классе людей богатых, обильно питающихся, ведущих жизнь сидячую, мало двигающихся, жирных, с избытком прихода над расходом» [2].

Во всех случаях боль возникает все же не в результате непосредственного раздражения камнем интерорецепторов желчных протоков, как это считали раньше, а вследствие того, что повышенная возбудимость желчевыводящей системы, в основном в области сфинктеров, вызывает спазм. При этом, согласно многим исследователям, причиной возникновения болей является не сам спазм гладких мышц ЖП или желчных путей, а растяжения стенок пузыря или протоков в результате застоя желчи выше спазма. Повышенное давление желчи и связанное с ним растяжение желчных путей вызывает раздражение механо- и барорецепторов и адекватную реакцию — ощущение боли. Конечно, в ряде случаев (но реже) механическое раздражение интерорецепторов желчными камнями при их перемещении обусловливает ту же болевую реакцию [7].

Хотя колика развивается обычно при движении камня, «иногда, несмотря на ущемление камня, на то, что он уже не двигается, а стоит, приступы колики в той или другой их форме все-таки могут развиваться» [2].

Желчную колику провоцируют резкие физические движения и, в особенности, сотрясения тела (прыжки, тряская езда). В отдельных случаях колика может возникнуть даже в результате того, что больной оступился или споткнулся во время ходьбы. Реже боль провоцируется длительной работой в наклонном положении тела [7].

Вот как об этом пишет С.П. Боткин: «Так, нередко бывает, что человек носит их (камни) месяцами и годами и они не трогаются с места, а потом вдруг начинают двигаться, иногда как будто под влиянием таких причин, как усиленное движение, верховая езда, нравственные потрясения, а иногда и без этого, да притом целым рядом, один за другим, давая, может быть, целую неделю каждодневные приступы, потом снова затихают, больной как будто выздоравливает, а через несколько времени снова повторяется та же история… в силу его постоянной физической работы, где притом сильно участвует брюшной пресс (косьба, пахота и т.д.), желчь более быстро и под более сильным давлением выводится, и камни эти, не достигая большой величины, выходят наружу» [2].

Однако С.П. Боткин отмечает возможность провокации колики и другими внешними факторами: «Нередко вы услышите, что ваш больной, страдавший желчной коликой, положим, 3–4 года назад, чувствовал себя потом все время хорошо, когда вдруг, под влиянием сильного горя или какого-нибудь нервного потрясения, стал чувствовать себя вообще нехорошо, а недели через две является форменный приступ желчной колики, и вы находите в испражнениях камни. Вы видите здесь пример того, что один и тот же субъект, поставленный в разные условия, под влиянием только изменившейся психики начинает реагировать иначе на свое страдание. В другом случае вы услышите, что больной ваш простудился, упал, положим, в холодную воду — и вновь появляются приступы, третий скажет вам, что стал вновь страдать после того, как должен был сильно и утомительно работать, и т.д.» [2].

Спровоцировать желчную колику может чрезмерное, необычное курение крепкого табака, сигар и др. [7].

Купирование боли. С.П. Боткин для купирования желчной колики советовал «компрессы на живот». Больные прибегают к прикладыванию тепла, например грелки, на область правого подреберья, а также к приему спазмолитиков (но-шпы и др.). В ряде случаев пациенты указывают на купирование приступов нитроглицерином [18]. В случае вызова скорой помощи больные знают, что предыдущие эпизоды болей купировались инъекциями атропина, но-шпы, папаверина, платифиллина и др. Часто эффективными оказываются баралгин, спазган и др.

Безусловно, желчная колика окружена целым «ореолом» связанных с ней симптомов — рвотой, тахикардией, лихорадкой, иктеричностью. Но о них пойдет речь ниже, так как они могут быть и самостоятельными «масками» ЖКБ.

Я.С. Циммерман пишет о том, что H. Fromm (1998) предлагает различать желчную (печеночную) колику и билиарную боль в узком смысле. Билиарная боль локализуется в эпигастрии и правом подреберье; возникает обычно в ночное время, сопровождается тошнотой, рвотой, повышенной потливостью; длится до 30 минут, после чего постепенно теряет свою интенсивность и наконец стихает. Возможно, билиарная боль — это абортивный вариант, облегченный эквивалент желчной колики; ее провоцируют грубые нарушения диеты, холодные газированные напитки, физическое напряжение, психоэмоциональные стрессовые ситуации и др. Ежегодный риск серьезных осложнений при этом не превышает 0,1–0,4 %; эпизоды билиарной боли также встречаются не так часто. У трети больных после первого эпизода билиарной боли она вообще не рецидивирует или возникает только через несколько лет [13–15].

Выделяют также холедохиальную колику (при холедохолитиазе, холангите, протоковой гипертензии). Приступ может сопровождаться тошнотой и рефлекторной рвотой, не приносящей облегчения. Пульс склонен к тахикардии, но АД существенно не изменяется. В отличие от приступа острого холецистита воспалительных явлений (лихорадки, озноба, лейкоцитоза, повышения СОЭ) нет [4].

Течение болевого синдрома при билиарной патологии

У 20–30 % пациентов первый приступ желчной колики оказывается единственным, но чаще приступы рецидивируют.

Приступ болей, который длится более 6 часов, может свидетельствовать о развитии острого холецистита [4].

В части случаев, особенно при наличии инфекции в ЖП, после приступа желчной колики наблюдаются озноб, субфебрилитет, субиктеричность склер, которые длятся 2–3 дня. Если лихорадка затягивается на более длительный срок, ознобы повторяются, следует думать об инфекционных осложнениях [15].

ЖКБ обычно протекает по типу перемежающейся боли в соответствии с кривой Б, изображенной на рис. 1, или в соответствии с кривыми Д, Е, Ж (рис. 2). Течение ЖКБ в соответствии с кривой Д (рис. 2) характерно для неосложненного варианта, редких колик, когда нет воспалительного процесса в ЖП, перихолецистита. В результате после прохождения камня в двенадцатиперстную кишку (ДПК) или его возврата в ЖП, т.е. после окончания приступа, больной чувствует себя здоровым до следующей колики. Аналогичное объяснение соответствует кривой Е (рис. 2).

Если заболевание протекает в соответствии с кривой Б (рис. 1) или с кривой Ж (рис. 2), т.е. без периодов полного отсутствия боли, то следует думать о камне в пузырном протоке или холедохе, продолжающемся воспалительном процессе в ЖП, о холангите, реактивном гепатите, панкреатите. Кроме того, такое течение заболевания может быть связано со стенозирующим папиллитом, стриктурой холедоха или с сохраняющимися ишемическими, эрозивными изменениями в ЖП или общем желчном протоке.

Если же болевой синдром протекает в соответствии с кривой А (рис. 1), то это свидетельствует о развитии тяжелых осложнений (флегмоны, гангрены, перфорации ЖП, перитонита).

В целом же количество и частота желчных колик очень варьируют. «Одним словом, можно носить и выводить камни, не представляя никаких ясных, резких явлений, и можно затем при изменившемся состоянии организма давать, под влиянием их выхода, тяжелые и опасные симптомы» [2].

С.П. Боткин писал, что «…приступы колик будут продолжаться до тех пор, пока камень не войдет в кишечник, или организм, наконец, не привыкнет к этому в силу приспособления нервных аппаратов или развития каких-либо процессов кругом камня, делающих его безвредным или менее раздражающим» [2].

Вот как С.П. Боткин описывает течение ЖКБ у больной, у которой он предполагал наличие камня в общем желчном протоке: «Больная внезапно просыпается ночью от сильной боли в левой стороне живота, распространяющейся затем на правое подреберье и весь живот и доходящей до такой степени, что она сильно страдает, обливаясь при этом холодным потом, тяжело дыша, с похолоделыми конечностями и не находя, так сказать, места в своей постели. Так мучается она около 3 часов, затем боли немного слабеют, но не прекращаются еще 12 часов, и все это время больная, человек простой и неизнеженный, проводит в постели. Затем наступает период облегчения, а ночью опять начинаются те же явления, только боль, пожалуй, полегче, но зато присоединяется рвота, озноб и жар. Опять боли облегчаются через 3 часа — вместе с появлением отрыжки, но без отхождения ветров, — и опять-таки совсем ее не оставляют еще часов 10–12. Затем наблюдается светлый промежуток в одни сутки, и с тех пор боли эти, хотя и не с такой степенью силы, повторяются каждодневно, держась часа по два и главным образом в подложечной области. На 2-й или 3-й день ее заболевания родные замечают, что она пожелтела, а в конце недели она поступает в клинику с ясной желтухой и присутствием желчных пигментов и кислот в моче. Здесь боли повторяются каждодневно уже днем, хотя держатся очень недолго, а желтуха довольно быстро и на наших глазах уменьшается. Получив прошлый раз перед лекцией ее испражнения, мы могли убедиться, что они нормальной окраски, но, как вы помните, мы не могли еще на этом основании сделать заключение: идет ли дело об абсолютной задержке желчи или нет, рассчитывая, что, может быть, дальнейшее наблюдение даст нам возможность увидеть испражнения также и неокрашенные. В течение последних 4 дней мы исследовали ее испражнения еще 4 раза, но все время они были довольно интенсивно окрашены, и потому мы должны признать, что абсолютной задержки желчи здесь нет. Очевидно, что выведение желчи было чем-то задержано, но задержка эта была неполная, часть желчи постоянно поступала в кишечник, и притом довольно равномерно, ибо цвет испражнений не менялся, не был то посветлее, то потемнее.

Все это дает нам право только сказать, что то препятствие, которое здесь имеется, вероятно, гнездится не в общем желчном протоке, не в ductus choledochus. Причина находится, по всей вероятности, в печеночном протоке — ductus hepaticus, что и дает возможность желчному пузырю опоражниваться, и тем более это предположение вероятно, что в стороне желчного пузыря, по продолженной правой сосковой линии, под ребрами, кнаружи от прямой мышцы, нет болезненности, и мы не прощупываем ничего такого, что бы давало нам право думать об его увеличении, наблюдающемся обыкновенно при закупорке общего желчного протока» [2].

Р.А. Иванченкова [10] выделяет следующие формы ЖКБ по характеру течения:
1. Торпидная форма:
— отсутствие приступов желчной колики, наличие жалоб на периодические ноющие боли в области правого подреберья, сопровождающиеся диспептическими явлениями;
— редкие и быстро купирующиеся приступы желчной колики (1 раз в несколько лет), длительные периоды ремиссии и отсутствие жалоб между приступами.

2. Болевая приступообразная форма:
— приступы редкие (1–3 раза в год), непродолжительные (не более 30–40 мин), легко купируются, но отмечаются постоянные, умеренные боли в межприступном периоде, сопровождающиеся диспептическими явлениями; приступы частые (1–2 раз в месяц), быстро купируются; приступы частые, продолжительные, трудно купирующиеся, сопровождающиеся вегетативными реакциями; в межприступном периоде остаются боли в правом подреберье, диспептические явления;
— приступы желчной колики, длящиеся часами, с короткими периодами ремиссии, сопровождаются ознобом, лихорадкой, желтухой.

Интересно, что некоторые авторы считают термин «желчная колика» неверным, так как, по их мнению, боли, связанные с патологией желчевыводящих путей, обычно носят постоянный характер, периодически нарастают, могут поддерживаться на максимальном уровне в течение нескольких часов и затем уменьшаются (крещендо/декрещендо). Хотя боль при патологии желчных путей различается по интенсивности, она не стихает и не возобновляется, как при кишечной непроходимости [11].

«Маски» ЖКБ

Этот раздел уместно начать с высказывания С.П. Боткина: «Проявления желчнокаменной болезни могут выражаться в органах, весьма отдаленных и не в животе лежащих. Причем больные носят нередко ярлык совершенно иного страдания» [2].

Диспептическая «маска». Во время желчной колики типичной является рефлекторная рвота: обычно вначале съеденной пищей, а затем желудочным содержимым уже без примеси пищи, небольшими количествами вязкой жидкости. Рвота обычно не приносит облегчения, она мучительна, может усиливать боль из-за напряжения брюшного пресса и сокращений диафрагмы.

«…Несколько раз была рвота простой водой, которой днем она очень много пила; рвота эта давала ей очень небольшое облегчение…» [2].

Во время колики может развиться парез кишечника и запор, метеоризм, урчание в животе. С.П. Боткин пишет об этом: «Живот может быть сильно вздут, а ветров не отходит… На животе всюду тимпанический тон» [2].

В межприступном периоде, конечно, развиваются и другие диспептические явления. Они неспецифичны, но в каждом конкретном случае практический врач должен попытаться разобраться в их патогенезе, от которого зависят лечебные действия. Остановимся кратко на этом вопросе. Диспептические явления могут быть обусловлены расстройствами поступления желчи в ДПК, в результате чего нарушается стул (чаще развиваются запоры), появляются метеоризм, урчание в животе. Эти явления обусловлены тем, что желчные кислоты существенно влияют на кишечную перистальтику, и с нарушением желчеотделения, естественно, нарушается стул. Кроме того, диспептические явления могут развиваться вследствие дуоденогастрального и гастроэзофагеального рефлюксов, которые часто имеют место при ЖКБ. Дело в том, что ЖП в числе множества функций выполняет и насосную, т.е. при его сокращении изменяется интрадуоденальное давление. При нарушении силы и ритма сокращений ЖП разлаживается гастродуоденальная моторика и возникает наклонность к различным рефлюксам. Отражением этого в клинике является горечь и металлический привкус во рту, отрыжка, тошнота, особенно при мысли о жирной, жареной пище, рвота, не приносящая облегчения. Кроме того, результатом гастроэзофагеального рефлюкса могут быть аритмии. Основой патогенеза диспепсии при ЖКБ могут быть патологические висцеро-висцеральные рефлексы из ЖП к желудку, кишечнику. Это также способствует нарушению их моторики, а у пациента возникают чувство тяжести, распирания в животе, метеоризм, нарушения стула. В связи с нарушением бактерицидных свойств желчи и/или панкреатического секрета в случае вторичного билиарного панкреатита формируются различные изменения микроэкологии кишечника. Это также может стать причиной нарушения стула и метеоризма. И наконец, билиарный панкреатит, развивающийся в подавляющей части случаев ЖКБ, является причиной целого комплекса диспептических явлений. Все же диспептические явления при ЖКБ хотя и многочисленны, разнообразны, но не специфичны. Несколько чаще других встречаются горечь во рту, тошнота после приема жирной пищи. Относительно специфичным считают наличие у больных плохого аппетита при отсутствии похудания [15].

Для ЖКБ характерен плохой аппетит, но существенной потери массы тела обычно не бывает [15].

Холецисто-кардиальный синдром. Клиника этого синдрома детально описана С.П. Боткиным, так как он сам с молодых лет страдал ЖКБ с частыми приступами желчной колики, сопровождавшейся стенокардитической болью. На этом основании С.П. Кушелевский предлагал именовать ХКС «синдромом Боткина», однако это название не получило широкого распространения [15].

Однако далеко не все гастроэнтерологи согласны с самим существованием ХКС. Например, академик РАМН В.Т. Ивашкин считает, что сочетание ЖКБ с ИБС является проявлением общего нарушения холестеринового обмена, т.е. результатом избыточного насыщения желчи холестерином и атеросклероза. Тот же автор высказывает мнение о том, что С.П. Боткин страдал не ЖКБ с ХКС, а сочетанием ЖКБ с ИБС. Все же доказать правоту того или иного автора до настоящего времени не удалось, и большинство исследователей признают существование ХКС [5, 7, 15]. Безусловно, С.П. Боткин верил в существование ХКС вообще и в частности у себя: «…Нередко cholelithiasis выражается в явлениях, сосредоточивающихся преимущественно в области сердца. Так, я заметил, что в особенности в тех случаях, где передвижение камня совершается в ductus cysticus, вы нередко не услышите жалоб на расстройство пищеварения, боль, вздутие живота и т.п., но больной будет жаловаться преимущественно на приступы болей в стороне сердца, идущие с ясным изменением его функции, аритмией, затруднением дыхания и т.д., одним словом, с ясной картиной стенокардии, обращающей на себя ваше внимание разве только тем, что такой приступ продолжается гораздо более долгое время, ну, 8–10 часов, вместо 1/2 часа или нескольких минут; а после нескольких таких приступов больной ваш вдруг пожелтеет. Но исследуйте его внимательно с самого начала, и вы убедитесь, что печень увеличена, желчный пузырь болезнен и т.д., а затем через некоторое время откроете и конкременты в испражнениях.

В этих случаях дело идет о болевой стенокардии, но бывает и так, что расстройство сердца не сопровождается болями, а только аритмией и сильным затруднением дыхания или явлениями так называемой кардиальной астмы, доходящей иногда до сильнейшей степени. И мне не раз уже приходилось терять больных во время этих приступов, где на вскрытии оказывался камень обыкновенно в ductus cysticus; подобные случаи вовсе не очень редки, и в один год я имел их 3 или 4 раза со вскрытием.

Бывает и так, что больного, чувствовавшего себя вполне здоровым, утром, положим, вырвало, он жаловался на небольшие боли под ложечкой, а потом лег в постель и умер; вскрываете и находите в ductus cysticus камень, иногда большой величины. Наконец, нередко вы и при ясных явлениях со стороны печени каждый раз все-таки наблюдаете во время приступов колики резкое ослабление сердца без аритмии или стенокардии, и больной вдруг погибает просто от паралича сердца; это наблюдается, повторяю, нередко, в особенности у старых людей, да и большая часть желчных колик, оканчивающихся летально, объясняется обыкновенно смертью от паралича сердца, что вам прямо уже указывает на то влияние, которое имеет раздражение желчных путей на нервные сердечные аппараты» [2].

Далее С.П. Боткин подчеркивает, что боли и другие изменения в сердце могут протекать без боли в животе:
«…Мы получили убеждение и о возможности смерти даже при таких явлениях, когда болей никаких нет, когда колика отсутствует, но где по строгому анализу всей картины не остается ни малейшего сомнения, что причина смерти лежала в конкременте, раздражавшем нервные аппараты, заложенные в протоках, и вызывавшем этим путем целый ряд рефлекторных изменений в сердце или центральной нервной системе» [2].

Следует также добавить, что во время желчной колики могут измениться свойства пульса и сердечного толчка: «Пульс довольно медленный, 70 в минуту, с волной небольшой и слабого напряжения, сердечного толчка сейчас не прощупываю» [2].

И все же четких критериев диагностики ХКС нет. ХКС можно заподозрить при отсутствии у больного самостоятельного заболевания сердца как нозологической формы. Однако убедительно подтвердить его наличие, по-видимому, возможно лишь после хирургического вмешательства по динамике жалоб со стороны сердечно-сосудистой системы, ЭКГ и т.д. после холецистэктомии [5].

Солярный синдром развивается в 60 % случаев ЖКБ. Для этого синдрома характерна соляралгия — боль по типу «солярного гвоздя» — в области пупка или чуть выше с иррадиацией в спину. Кроме боли, характерны также диспептические явления. Пальпацию проводят кончиками двух-трех пальцев правой руки на глубоком вдохе. При этом больной стоит слегка нагнувшись. При движении пальцев вглубь и кверху можно выявить болевые точки по средней линии живота между пупком и мечевидным отростком (болезненность может быть настолько сильной, что пальпацию следует проводить с осторожностью). Для солярного синдрома характерен симптом Пекарского — боль при надавливании на мечевидный отросток. Причем эта боль столь интенсивная и резкая, что больной вскрикивает от нее, на лице возникает гримаса боли [13–15].

Перихолецистит. С развитием спаечного процесса вокруг ЖП изменяется характер боли — она становится почти постоянной, тупой, распространенной. У больных ослабевает связь боли с приемом пищи, но становится более четкой ее зависимость от положения тела, физической нагрузки, резких движений, тряской езды. Все же иногда связь с приемом пищи, напротив, усиливается (когда при сокращении ЖП усиливается натяжение спаек). В этих случаях достаточно вероятно развитие ситофобии (боязнь принимать пищу из-за боли). При перихолецистите может иметь место упорный субфебрилитет, увеличивается вероятность ХКС, ипохондрического синдрома [6].

При перихолецистодуоденитах и перидуоденохолециститах, когда вокруг ДПК формируются спайки, нарушается пассаж химуса по ней, развивается хроническая дуоденальная непроходимость (дуоденостаз) с дуоденальной гипертензией. Опорожнение ЖП затрудняется, усугубляется стаз желчи, что способствует дуоденобилиарному рефлюксу и проникновению в ЖП бактериальной флоры [13–15]. Кроме того, для дуоденальной гипертензии характерен синдром дуоденальной мигрени, который проявляется пульсирующей головной болью, обильной рвотой зелено-черным содержимым, быстро приносящей облегчение; тошнотой со срыгиванием; хологенной диареей. Перед приступом дуоденальной мигрени в течение 1–4 дней нарастают диспептические явления; сама клиника дуоденальной мигрени удерживается в течение 1–3 суток. К головной боли и рвоте могут присоединиться вазомоторные расстройства, цианоз, симптомы со стороны глаз и носа [13–15].

Панкреатическая «маска». С учетом высокой частоты развития билиарного панкреатита при ЖКБ достаточно частой является ситуация, когда у больного желчных колик нет, а есть только малоинтенсивные боли в правом верхнем квадранте живота, но доминирует жестокая панкреатическая боль с присущими ей характеристиками [8]. Врачу всегда следует помнить, что панкреатит часто является вторичным заболеванием. И среди причин, вызывающих вторичный панкреатит, на первом месте — билиарная патология. Лечение такого вторичного панкреатита при игнорировании его причины (например, ЖКБ) абсолютно бесперспективно.

Продолжение следует