Газета «Новости медицины и фармации» 12(218) 2007

Острые кишечные инфекции (ОКИ) являются одними из самых актуальных инфекционных заболеваний в связи с повсеместной распространенностью и развитием у части больных состояния, представляющего непосредственную угрозу жизни. В развивающихся странах число заболевших достигает 3–5 млрд человек в год, при этом 5–10 млн больных умирают. Даже в такой развитой стране, как США, ежегодно регистрируется от 25 до 99 млн случаев заболевания, около 8 млн пациентов требуют госпитализации и около 10 тыс. человек погибают. Особую актуальность ОКИ приобретают летом.

Патогенетические механизмы ОКИ связаны с особенностями возбудителей, которые используют несколько механизмов для преодоления противомикробной защиты организма хозяина. Такими механизмами являются адгезия, инвазия, продукция энтеротоксинов и цитотоксинов.

С помощью адгезии микроорганизмы колонизуют кишечник и способны в нем находиться и размножаться, несмотря на наличие перистальтики и механизмов антимикробной резистентности. Адгезия способствует уменьшению расстояния между кишечной стенкой и микроорганизмом, продуцирующим энтеротоксин, что повышает эффективность достижения энтеротоксином цели — клеток кишечника. У некоторых микроорганизмов (энтеротоксигенная E.coli) механизм адгезии реализуется с помощью поверхностных структурных белков, у других (энтеропатогенная E.coli) — с помощью фактора адгезии.

В ходе реализации механизма инвазии вначале осуществляется адгезия, а затем инвазия слизистой оболочки кишечника возбудителем ОКИ, развивается воспалительная реакция, морфологическим результатом которой может быть гибель клеток эпителия, а клиническими проявлениями — лихорадка, спастические сокращения кишечника, боли в животе, клинические признаки дизентерии. Механизм инвазии характерен для шигелл, сальмонелл, кампилобактерий.

Продукция энтеротоксинов характерна для Vibrio cholerae. Она облегчается с помощью прикрепления возбудителя к клеткам слизистой кишечника. Энтеротоксин стимулирует внутриклеточную систему аденилатциклазы, что приводит к активной секреции электролитов и интерстициальной жидкости в просвет кишечника. Стенка кишечника остается морфологически интактной, однако значительный объем секретируемой жидкости в течение нескольких часов может приводить к выраженному жизнеугрожающему обезвоживанию.

Некоторые бактерии способны продуцировать цитотоксины. Шигеллы (Shigella dysenteriae) обладают способностью выделять классический тип цитотоксина, который называется токсином Шига. Энтерогеморрагические E.coli серотипа О157, энтеропатогенные E.coli и Vibrio parahemoliticus также способны продуцировать подобный токсин.

Таким образом, ОКИ имеют существенные различия в структуре возбудителей, механизмах патогенеза и способности к инвазии.

Фактором, снижающим вероятность ОКИ, является низкий уровень рН желудочного сока, который вызывает гибель попавших в желудок возбудителей ОКИ. Нормальная бактериальная флора также затрудняет размножение патогенной кишечной флоры в результате конкуренции за питательные вещества. Микроорганизмы, представляющие нормальную флору кишечника, способны выделять жирные кислоты с короткими цепями, приводящие к ингибированию роста патогенной флоры.

В настоящее время принято классифицировать кишечные инфекции по этиологическому фактору, подтвержденному на основании лабораторных методов диагностики, что позволяет выявлять нозологические формы ОКИ (шигеллез, сальмонеллез и др.). При отсутствии лабораторного подтверждения диагноз верифицируется по топической локализации патологического процесса (гастрит, энтерит, гастроэнтерит, колит и др.). В этом случае диагноз ОКИ устанавливается на основании клинико-эпидемиологических данных как «кишечная инфекция неустановленной этиологии» с обязательным указанием (как и при лабораторном подтверждении) локализации поражения (энтерит, колит и др.) и ведущего клинического синдрома, определяющего тяжесть заболевания (токсикоз с эксикозом, нейротоксикоз, инфекционно-токсический шок и др.). Для построения рациональной, этиопатогенетически обоснованной терапии ОКИ в начальном периоде заболевания (до получения результатов лабораторных исследований) рекомендуется использовать классификацию диарейных заболеваний ВОЗ. В соответствии с этой классификацией выделяют следующие типы диареи по единому пусковому механизму развития: инвазивные, секреторные, осмотические и смешанные (табл. 1).

В основе этиопатогенеза и пускового механизма диареи и инфекционного процесса при ОКИ бактериальной этиологии инвазивного типа лежат воспалительный процесс в любом отделе ЖКТ и эндотоксикоз (токсемия) секреторного типа — гиперсекреция воды и электролитов за счет продукции патогенами энтеротоксина — и дегидратация, осмотического — дисахаридазная (в основном лактазная) недостаточность, бродильный процесс (метеоризм) и дегидратация за счет нарушения всасывания воды и электролитов в кишечнике. Смешанный тип диареи имеет место, как правило, при микст-инфекции (бактериально- или вирусно-бактериальной).

Определение типа диареи не только может опосредованно указывать на возможный этиологический фактор, но и позволяет дифференцированно подходить к построению первоначальной терапевтической тактики даже при одной и той же нозологической форме кишечной инфекции. По данным многочисленных исследований, одни и те же возбудители ОКИ, перечень которых представлен в классификации (например, сальмонеллы, кампилобактер, стафилококк, клостридии и др.), могут вызывать в одних случаях инвазивный тип диареи с развитием воспалительного процесса в кишечнике, а при инфицировании штаммами этих же бактерий, способными продуцировать энтеротоксины, — секреторный или смешанный тип диареи. При построении терапевтической тактики при ОКИ следует также учитывать, что осмотический компонент (бродильный процесс в кишечнике) может развиться в динамике заболевания и при инвазивном типе диареи за счет ферментативной недостаточности в результате воспалительного процесса или недостаточности внешнесекреторной функции поджелудочной железы. Поэтому традиционно используемый в клинической практике только нозологический подход к построению терапевтической тактики в начальном периоде ОКИ следует считать не всегда оправданным.

Особой формой ОКИ является диарея путешественников. О ней говорят, если имеет место три и более случая неоформленного стула в сутки при перемене места постоянного жительства. Возбудителями диареи путешественников могут быть все известные кишечные патогены в зависимости от их превалирования в отдельных географических регионах.

В 25–60 % случаев причиной диареи путешественников является токсигенная и патогенная E.coli, способная выделять холероподобный токсин. Среди других бактериальных патогенов, прямо влияющих на эпителий кишечника, при диарее путешественников часто выделяют Salmonella spp., Shigella spp., Proteus spp., Klebsiella enterocolitica и энтероагрегативную E.coli.

Некоторые бактерии, такие как Staphylococcae, могут вызывать диарею путешественников без инфицирования желудочно-кишечного тракта. В этих случаях микроб активно развивается в пище, где и вырабатывает токсин, который, попадая в желудочно-кишечный тракт, вызывает симптомокомплекс пищевого отравления. Диарею с подобной клинической картиной могут также вызвать выделяющие экзотоксин палочки семейства Clostridia. Значительно реже причиной заболевания становятся простейшие микроорганизмы: Giardia lamblia, Entamoeba histolytica, Cryptosporidium jejuni и Cyclospora cayetanensis. В 10–40 % случаев диарея путешественников имеет вирусную этиологию.

Диарея путешественников редко представляет угрозу жизни или развития тяжелых осложнений для здоровья больного. Наиболее серьезный прогноз заболевания у пациентов так называемой группы риска неблагоприятного исхода диареи путешественников — лиц старше 65 лет и моложе 6 мес.; больных с приобретенным иммунодефицитом (СПИД, длительная терапия кортикостероидами, химиотерапевтическими средствами, алкоголизм и т.д.), c высоким риском генерализации инфекции и сепсиса; пациентов с онкологической патологией, сахарным диабетом, ИБС, почечной недостаточностью и другими хроническими заболеваниями в стадии декомпенсации.

Выраженность симптомов диареи путешественников варьирует от частого кровавого поноса с сильной болью в животе и развитием обезвоживания до относительно легко переносимой невыраженной водянистой диареи. Типичными клиническими признаками являются острая профузная диарея; обезвоживание; интоксикация; боль в животе; лихорадка; примесь крови в испражнениях.

Наиболее часто имеет место диарея без крови в стуле и выраженной дегидратации. Поскольку этот клинический вариант заболевания в большинстве случаев развивается при инфицировании E.сoli и заболевание протекает нетяжело, назначение антибактериальной терапии в типичных случаях не требуется и даже нежелательно до микробиологического исследования фекалий и выделения возбудителя. Тем не менее пациентам группы риска целесообразно назначить антибиотики вне зависимости от доступности микробиологического исследования стула.

При кровянистой диарее, напротив, во всех случаях целесообразно как можно раньше, не дожидаясь результатов клинического и микробиологического исследования фекалий, назначить эмпирическую антибиотикотерапию. Доказано, что назначение антибиотиков больным из группы риска приводит к сокращению длительности заболевания, периода носительства патогенов и уменьшает риск бактериемии и летального исхода.

Неэпидемическую водянистую диарею с обезвоживанием, или холероподобный вариант диареи путешественников, наиболее часто вызывает энтеротоксигенная E.coli. Обычно подобная диарея протекает легче, чем холера.

При вирусной этиологии диареи целостность слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта в большинстве случаев не нарушается и в процесс редко вовлекается толстая кишка. Острый вирусный гастроэнтерит обычно сопровождается выраженной тошнотой и рвотой, лихорадкой и нарушением общего состояния больного, однако редко приводит к тяжелой интоксикации, развитию выраженной воспалительной реакции и дегидратации организма больного. Продолжительность заболевания, как правило, не превышает 3 дней, и часто его трудно дифференцировать с острой пищевой интоксикацией.

Диарея путешественников редко может быть вызвана острой паразитарной инфекцией — амебиазом, лямблиозом, балантидиазом. Паразитарные инфекции редко манифестируют в течение такого короткого отрезка времени, как обычная туристическая поездка, поскольку инкубационный период при заражении Giardia или E.histolytica длится 7–14 дней. Таким образом, риск инфицирования простейшими возрастает пропорционально длительности поездки. В отличие от бактериальной начало и течение паразитарной диареи носят более плавный характер, без профузной диареи и выраженной отрицательной динамики состояния на протяжении ряда дней или даже недель. В развернутой фазе паразитарная диарея может протекать более тяжело. Так, амебный колит характеризуется сильнейшей болью в животе, лихорадкой и кровавой диареей, угрожающей перфорацией толстой кишки. Генерализация амебиаза сопровождается септикопиемией с образованием абсцессов печени, легких или головного мозга и крайне неблагоприятным прогнозом для жизни больного. Острый лямблиоз приводит к развитию острого энтероколита, сопровождающегося выраженной диареей. Доказано, что клиническая картина амебной дизентерии развивается приблизительно у 10 % инфицированных амебой и у 25–50 % инфицированных лямблией пациентов.

При осмотре и исследовании больного в первую очередь следует определить степень обезвоживания и угрожающее жизни нарушение жизненно важных функций (температура тела, ЧСС, АД, тургор кожи, сухость слизистых, «западание» глаз, диурез) и принять решение о необходимости госпитализации больного. Госпитализировать пациента с ОКИ нужно в том случае, если у него имеют место кровянистая диарея, выраженное и не поддающееся амбулаторному лечению обезвоживание, тяжелое состояние, критический возраст; имеются тяжелые сопутствующие заболевания; есть подозрение на острое хирургическое заболевание органов брюшной полости, требующее хирургического вмешательства; есть подозрение на неинфекционный генез диареи; имеется риск эпидемического заболевания или эпидемическая опасность.

Лечение кишечных инфекций должно быть комплексным и поэтапным. В остром периоде заболевания назначается диета с разгрузкой в питании на 30–50 % от физиологической потребности. При наличии частой рвоты у детей раннего возраста назначается дробное дозированное питание. У детей старшего возраста и взрослых из питания исключаются продукты, которые могут вызвать повышенное газообразование или обладают послабляющим действием (черный хлеб, цельное молоко, бобовые, свекла, мясные и рыбные бульоны и др.). При наличии частой рвоты эффективными являются разгрузка в питании и промывание желудка, особенно при пищевом пути инфицирования, а при отсутствии эффекта назначаются противорвотные препараты.

При наличии частого жидкого стула с первых часов заболевания независимо от типа диареи с целью предупреждения развития тяжелого обезвоживания организма обязательно проводится пероральная регидратация. При кишечных инфекциях инвазивного и секреторного типов эффективными, восполняющими дефицит и патологические потери жидкости и электролитов в организме являются специально разработанные ВОЗ глюкозо-солевые растворы — раствор Рингера или растворы, содержащие около 3,5 г NaCl, 40 г глюкозы, 2,5 г NaHCO 3 , 1,5 г KCl в 1000,0 г воды. Также можно использовать любой из готовых растворов для пероральной регидратации. Количество выпитой жидкости должно в 1,5 раза превышать ее потери с испражнениями и мочой. Компенсация обезвоживания сопровождается очевидным уменьшением жажды, нормализацией диуреза и улучшением общего состояния больного. Дегидратация III и IV степени, выраженная тошнота или рвота, а также бессознательное состояние больного требуют проведения неотложной инфузионной терапии.

Заместительная ферментотерапия проводится только при наличии показаний. Ферментный препарат выбирается с учетом типа диарейного синдрома, сопутствующей гастроэнтерологической патологии (язвенная болезнь, ферментопатия и др.), а также активности входящих в него ферментов (амилазы, липазы и др.). При инвазивном типе диареи необходимость назначения ферментных препаратов в большинстве случаев возникает лишь на 3–4-й день болезни и в период расширения диеты. При осмотическом типе диареи с первых дней болезни, а при инвазивном — с выраженным метеоризмом рекомендовано назначение панкреатических ферментов с низкой протеолитической, но высокой амилолитической активностью или комбинированных ферментных препаратов. При решении вопроса о необходимости назначения ферментных препаратов следует также учитывать, что пробиотики, используемые при лечении острых кишечных инфекций в качестве средств альтернативной этиотропной терапии, обладают ферментативной активностью (главным образом амилолитической). В этих случаях при легкой и умеренной диарее дополнительного назначения ферментов не требуется. В остром периоде заболевания и до стойкой нормализации частоты и характера стула ферментные препараты на основе панкреатина с компонентами бычьей желчи независимо от типа диареи назначать не следует, так как они могут усилить диарейный синдром и тяжесть заболевания.

Компоненты бычьей желчи (желчные кислоты и др.) стимулируют моторику кишечника, усиливают осмотическое давление кишечного содержимого (химуса) и нарушают всасывание воды из просвета кишечника. Желчные кислоты оказывают повреждающее действие на слизистую оболочку, особенно толстого отдела кишечника.

Таким образом, назначение ферментных препаратов с компонентами бычьей желчи в остром периоде ОКИ независимо от типа диареи следует считать противопоказанным.

Метеоризм может быть как первичным — при ротавирусной инфекции (осмотическом типе диареи), так и вторичным — при ОКИ инвазивного типа. В обоих случаях в его основе лежит ферментативная недостаточность пищеварительной функции тонкого кишечника или поджелудочной железы в отношении расщепления углеводов с последующим развитием бродильной диспепсии. Лечебные мероприятия, направленные на купирование явлений метеоризма, обязательно должны включать в себя рациональную диету.

В качестве лекарственных средств симптоматической терапии могут быть назначены пеногасители. Они не устраняют причины повышенного газообразования, однако снижают поверхностное натяжение и способствуют разрушению газовых пузырьков, которые могут поглощаться стенками или выводятся из кишечника с испражнениями, и, таким образом, они лишь временно устраняют не только метеоризм, но и связанный с ним болевой синдром. Энтеросорбенты уменьшают выраженность метеоризма и связанного с ним болевого синдрома за счет сорбции и элиминации газов из кишечника с испражнениями.

Причиной абдоминальных болей при кишечных инфекциях может быть воспалительный процесс, усиленная перистальтика кишечника или спазм гладкой мускулатуры, а также повышенное газообразование. При болевом синдроме, связанном с усиленной перистальтикой кишечника, эффективными могут быть симптоматические антидиарейные лекарственные средства, со спазмом гладкой мускулатуры кишечника — миотропные спазмолитики или блокаторы М-холинорецепторов. При выборе препаратов спазмолитического действия предпочтение следует отдавать препаратам, которые избирательно действуют на мускулатуру желудочно-кишечного тракта, так как они лишены побочного и общего гипотензивного действия, как дротаверин и папаверин.

Целесообразность проведения антимикробной терапии и ее характер полностью зависят от этиологии диареи и соответственно от особенностей диарейного синдрома. При «водянистой» диарее, вызванной бактериями, продуцирующими энтеротоксины, а также вирусами и простейшими, антибактериальная терапия не показана. В этом случае основу лечения составляет патогенетическая терапия, направленная на поддержание водно-электролитного баланса (пероральная или парентеральная регидратация). Антимикробные препараты показаны лишь при холере с целью сокращения периода бактериовыделения и предотвращения распространения возбудителя в окружающей среде.

Диарея с выраженными признаками воспаления (присутствие крови, гноя, слизи и лейкоцитов в фекалиях), сопровождающаяся лихорадкой, скорее всего, вызвана патогенами, в отношении которых назначение этиотропных препаратов может обеспечить клинический и бактериологический эффект. Антибактериальную терапию в данном случае необходимо назначить как можно раньше, не дожидаясь результатов микробиологического исследования.

Одним из классов антибактериальных средств, широко применяемых при острых кишечных инфекциях, являются нитрофураны. Являясь акцепторами кислорода, нитрофураны нарушают процесс клеточного дыхания бактерий, ингибируют биосинтез нуклеиновых кислот. В зависимости от концентрации препараты этой группы оказывают бактериостатический или бактерицидный эффект. Лекарственная резистентность микроорганизмов к нитрофуранам развивается редко. Среди препаратов группы нитрофуранов энтеральным действием отличается Нифуроксазид. Он практически не всасывается в кишечнике, то есть действует только в месте локализации возбудителя и не оказывает системного токсического действия на организм пациента. Этот факт подтвержден еще в 1986 году в исследовании, проводимом в Институте фармацевтической промышленности в Польше. Препарат активен в отношении большинства возбудителей кишечных инфекций, а также штаммов-мутантов, устойчивых к другим противомикробным средствам. В среднетерапевтических дозах Нифуроксазид действует бактериостатически, а в более высоких — бактерицидно, эффект препарата проявляется уже в первые часы с момента начала лечения. По данным исследования профиля безопасности и эффективности Нифуроксазида при лечении ОКИ у детей в возрасте от 2 месяцев до 14 лет, проводимого в рамках программы Государственного фармакологического центра МЗ Украины (С.А. Крамарев и соавт.), побочные эффекты препарата отмечались в 2 % случаев (кожные высыпания, тошнота) при приеме таблетированной формы и в 4,5 % случаев (кожные высыпания, рвота) при приеме суспензии. Однако эти эффекты были ожидаемыми и не требовали отмены или коррекции дозы препарата. При этом у 93,5 % пациентов, принимавших Нифуроксазид в таблетках, отмечена высокая эффективность препарата, а у 6,5 % — умеренная. Аналогичные результаты получены и в группе пациентов, которым Нифуроксазид назначался в форме суспензии.

Таким образом, в случае наличия показаний к назначению антибиотикотерапии при ОКИ Нифуроксазид является одним из препаратов выбора, что обусловлено его высокой безопасностью и эффективностью.

Подготовила Наталия Куприненко
«Новости медицины и фармации»